“VIRUS ANDES: UNA REVISIÓN CLÍNICA”

Resumen

El virus Andes (VAND) es el único ortohantavirus con transmisión documentada entre humanos. Resumimos la epidemiología y las características clínicas de la infección por VAND y revisamos las mejores prácticas en su manejo clínico, basándonos en las guías de consenso de expertos publicadas, la experiencia de campo y los ensayos clínicos. Asimismo, evaluamos los tratamientos disponibles y en investigación (incluido el uso de agentes antivirales), analizamos las terapias emergentes con anticuerpos monoclonales y describimos las perspectivas para el desarrollo de vacunas. Finalmente, abordamos importantes medidas de prevención y control de la infección.

El virus Andes (ANDV) pertenece a la especie Orthohantavirus andesense y es el único ortohantavirus con transmisión documentada de persona a persona. Los ortohantavirus son virus de ARN monocatenario, de sentido negativo y trisegmentados.¹  Los roedores son el principal reservorio natural, aunque el virus también se ha encontrado en otros pequeños mamíferos, como topos y musarañas. Al igual que otros ortohantavirus en el hemisferio occidental, la infección por ANDV puede causar el síndrome pulmonar por hantavirus (anteriormente conocido como síndrome cardiopulmonar por hantavirus), que se asocia con una alta tasa de letalidad (del 25 al 40%). La supervivencia depende de factores del huésped y del virus; la identificación temprana del síndrome pulmonar por hantavirus, seguida del inicio de una atención de soporte óptima, se ha asociado con mejores resultados en casos graves. ^1-7 Esta revisión resume la epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico, las consideraciones para la prevención de la infección y las terapias emergentes para la infección por ANDV.

Epidemiología

Los primeros casos conocidos de infección por ANDV en humanos se documentaron en Argentina y Chile en 1995, tras lo cual el síndrome pulmonar por hantavirus se reconoció como una zoonosis endémica en el Cono Sur de Sudamérica. ^7-9 Los casos de infección humana se agrupan en áreas focales donde el ANDV es hiperendémico, pero la mayoría de los casos de síndrome pulmonar por hantavirus en Argentina y Chile parecen ser causados ​​por otros ortohantavirus. ^1,7,10–13 La infección humana ocurre principalmente por inhalación de excrementos de roedores en aerosol o por contacto directo con materiales contaminados ( Figura 1 ). Los casos se han asociado tradicionalmente con la exposición a viviendas o estructuras rurales infestadas de roedores, vertederos, basureros o espacios mal ventilados donde puede ocurrir la aerosolización de polvo contaminado. Las vías menos comunes de infección humana incluyen la inoculación durante mordeduras de roedores y la transmisión de persona a persona. ³

Figura 1

Ecología del virus de los Andes.

Puntos clave

Virus de los Andes

• El virus de los Andes (ANDV) es el único ortohantavirus con transmisión demostrada de persona a persona y tiene un período de incubación prolongado de hasta 6 a 8 semanas.
• El virus ANDV causa el síndrome pulmonar por hantavirus, una enfermedad con una alta tasa de letalidad (del 25 al 40%) que progresa rápidamente desde una enfermedad febril hasta una insuficiencia respiratoria grave y shock en cuestión de horas o días.
• Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de ANDV en cualquier paciente que presente fiebre y una enfermedad respiratoria grave de rápida progresión junto con antecedentes relevantes de viajes o exposición; las señales de diagnóstico tempranas incluyen leucocitosis marcada, trombocitopenia y la presencia de inmunoblastos.
• Actualmente no existe ninguna terapia antiviral dirigida ni vacuna autorizada; el tratamiento se centra en la detección temprana y en cuidados intensivos de apoyo intensivos.
• Las medidas estrictas de prevención y control de infecciones son esenciales para reducir el riesgo de transmisión e incluyen el aislamiento inmediato, el uso de equipos de protección personal adecuados y la notificación urgente a las autoridades de salud pública.

Las observaciones de brotes de infección por ANDV en hogares y hospitales han implicado el contacto prolongado o extenso con una persona infectada con ANDV como factor de riesgo para la transmisión de persona a persona. ³ La transmisión de persona a persona de ANDV se ha documentado tanto en Argentina (en particular el brote de Epuyén en 2018 y 2019) como en Chile (brotes en hogares y hospitales). La transmisión humana también se ha vinculado al genotipo relacionado de Buenos Aires (HU39694), pero el efecto de las diferentes variantes en la transmisión no está claro. ^3,4 Sin embargo, se cree que la transmisión de persona a persona es generalmente poco común y se asocia con la exposición en el hogar, el contacto íntimo, el cuidado sin el equipo de protección personal (EPP) adecuado y la exposición prolongada en entornos mal ventilados o concurridos. No existe evidencia que respalde una transmisión comunitaria eficiente de ANDV. ^3–7,12

Ferres et al. monitorearon 476 contactos de 76 pacientes índice con infección por ANDV confirmada en Chile durante 5 semanas y observaron una tasa de infección secundaria de aproximadamente 3%, siendo el riesgo más alto identificado la pareja sexual. ¹⁵ De los 16 pacientes en su informe que tuvieron infección secundaria por ANDV, se informó que 6 tenían ARN viral detectable en sangre periférica antes del inicio de los síntomas; el ARN viral se detectó en algunos pacientes hasta 2 semanas antes de la aparición de los síntomas. En un informe separado de Ferres et al., las muestras obtenidas de sangre y surcos gingivales después del inicio de los síntomas dieron positivo para ARN de ANDV en la mayoría de los pacientes. ⁵ Las muestras de saliva, nasofaringe y orina fueron positivas en una minoría de pacientes, con algunas pruebas positivas hasta 3 semanas después del inicio de los síntomas.

Quizás el grupo de casos humanos mejor analizado ocurrió en Epuyén, Argentina, durante 2018 y 2019. La investigación de dicho grupo mediante técnicas de genética molecular reveló tres eventos de superpropagación distintos que involucraron transmisión de persona a persona, algunos de los cuales ocurrieron en entornos sociales con contacto casual durante un corto período de tiempo. Además, el riesgo de transmisión pareció ser mayor durante los primeros 1 a 2 días de síntomas en los pacientes índice. No se documentó ninguna infección en trabajadores de la salud durante ese brote, a pesar de 82 exposiciones y un cumplimiento inconsistente de las prácticas recomendadas de prevención y control de infecciones. ³

Patogenia

Después de la inhalación, ANDV infecta el epitelio respiratorio y las células endoteliales. ^9,12,14 El aumento de la permeabilidad vascular pulmonar debido a la disfunción endotelial es el sello distintivo del síndrome pulmonar por hantavirus y se asocia con altas cargas virales y mediadores inflamatorios desregulados, como el factor de necrosis tumoral, la interleucina-6 y el interferón-γ. ^2,9,12 Los estudios patológicos muestran una necrosis celular pulmonar mínima a pesar del marcado edema alveolar e intersticial y hemoconcentración con considerable infiltración de células inflamatorias. ^2,9,12 Una vez que se pierde la integridad de la barrera endotelial, el volumen intravascular disminuye, un factor que es un importante contribuyente a la hipotensión, el shock y la hipoxemia.

Características clínicas

La insuficiencia respiratoria grave o de rápida progresión en una persona previamente sana con una exposición epidemiológica relevante debe generar sospecha clínica de infección por ANDV. La evolución clínica del síndrome pulmonar por hantavirus —la forma más grave de la enfermedad causada por la infección por ANDV— se muestra en la Figura 2. El síndrome pulmonar por hantavirus tiene varias fases y comienza con un período de incubación potencialmente prolongado (rango: 1 a 6 semanas; mediana: 2 a 3 semanas). ^15-19 Los síntomas generalmente comienzan con un pródromo febril que puede durar de 1 a 7 días. El pródromo suele asociarse con cefalea y mialgias intensas y carece de características respiratorias prominentes. A medida que la enfermedad progresa, se desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda franco junto con choque circulatorio; el colapso cardiorrespiratorio y la muerte pueden ocurrir en 24 a 48 horas sin una atención de soporte agresiva optimizada para el síndrome pulmonar por hantavirus. La tasa de letalidad varía entre el 20 y el 40 %. ^15-20 La trombocitopenia rápidamente progresiva y el aumento del porcentaje de inmunoblastos (>10%) son marcadores de laboratorio tempranos que sugieren síndrome pulmonar por hantavirus. Los signos de mal pronóstico para los pacientes que necesitan cuidados intensivos incluyen un nivel alto de lactato (>4,0 mmol por litro), un índice cardíaco bajo (<2,2 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal) y un empeoramiento de la hemoconcentración. También se ha sugerido la proteinuria como factor pronóstico de peores resultados. ²⁰ Los pacientes que sobreviven a la fase de convalecencia a menudo muestran una mejoría rápida con diuresis espontánea. ^16,17 La recuperación completa entre los sobrevivientes ocurre de 2 a 3 semanas después de la resolución de la fase cardiopulmonar de la infección. ^16–19,21

Figura 2

Evolución clínica del síndrome pulmonar por hantavirus.

Durante la fase cardiopulmonar, en pacientes con la forma progresiva más grave del síndrome pulmonar por hantavirus se presentan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y shock, lo que puede requerir oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial en pacientes seleccionados. PCR significa reacción en cadena de la polimerasa.

 

Pruebas de diagnóstico

Durante la fase prodrómica de la enfermedad, se debe sospechar ANDV en pacientes con trombocitopenia, leucocitosis marcada e inmunoblastos circulantes, solos o en combinación, y una exposición compatible con las características epidemiológicas de la transmisión de ANDV. La hemoconcentración es un hallazgo común en las etapas posteriores de la enfermedad. ¹⁶ Los médicos deben notificar a los funcionarios de salud pública sobre los casos sospechosos para coordinar la realización de pruebas de ortohantavirus. Los síntomas tempranos de la infección por ANDV se superponen con los de muchas enfermedades tropicales y estacionales, y los diagnósticos diferenciales deben incluir influenza, infección por betacoronavirus, infección por legionela, infección por micoplasma, fiebre Q, leptospirosis, malaria grave, rickettsiosis y dengue.

Un diagnóstico definitivo de infección por ANDV se basa en pruebas moleculares y serológicas, que generalmente se realizan en laboratorios de referencia designados. Debido a que la viremia es más alta durante la última parte de la fase prodrómica y la parte temprana de la fase cardiopulmonar, el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa puede detectar ARN de ANDV en muestras de sangre total tan pronto como 2 semanas antes del inicio de los síntomas y es más sensible en la primera semana de la enfermedad. ^15–19,21 Los ensayos inmunoenzimáticos y los ensayos de inmunofluorescencia para IgM e IgG específicas de ANDV (contra la proteína de la nucleocápside) tienen alta sensibilidad y especificidad y son herramientas de diagnóstico fundamentales, especialmente en regiones donde ANDV es endémico. La IgM generalmente aparece durante la primera semana de la enfermedad y puede persistir durante semanas. En la Tabla 1 se resumen ^{15 criterios de vigilancia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Un diagnóstico definitivo de infección por ANDV también debe considerar la posibilidad de exposición a una persona con infección por ANDV sospechada o confirmada.}

Gestión

Actualmente no existen vacunas autorizadas ni terapias dirigidas para el síndrome pulmonar por hantavirus asociado al ANDV, y ningún fármaco o terapia inmunomoduladora específica cuenta con evidencia suficiente para respaldar su uso rutinario. La evidencia publicada sobre terapias específicas para la infección por ANDV consiste en dos ensayos controlados aleatorizados —uno que evaluó la ribavirina y otro que evaluó la metilprednisolona— con resultados negativos, un estudio abierto no aleatorizado de plasma de convalecientes y varios informes de casos pequeños y series de casos de agentes más recientes. Por lo tanto, dado que el síndrome pulmonar por hantavirus puede progresar rápidamente en cuestión de horas o días, el reconocimiento temprano y la atención de apoyo inmediata en una unidad de cuidados intensivos (UCI) son esenciales para la supervivencia. De hecho, la única intervención con una recomendación positiva clara es la atención de apoyo avanzada, que incluye enfoques juiciosos y a menudo restrictivos para el manejo de líquidos, monitorización y evaluación cardiovascular precisas y el uso de agentes vasoactivos. Se recomienda un manejo juicioso de líquidos porque una reposición demasiado agresiva puede exacerbar el edema pulmonar. ^16,17 En pacientes seleccionados, la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO) temprana se ha asociado con una alta supervivencia en series de casos. ^{20,21,23–26} No hay evidencia sobre la ECMO venovenosa. ^{16,20,25–27} La intubación puede precipitar un colapso hemodinámico debido a una disfunción diastólica profunda y una función miocárdica suprimida. ^16,17

Con base en un ensayo controlado aleatorizado de metilprednisolona e informes anecdóticos sobre el manejo de infecciones por hantavirus no ANDV, no se han recomendado los glucocorticoides. ^16,28,29 En un ensayo chileno de metilprednisolona intravenosa en dosis altas en pacientes con síndrome pulmonar por hantavirus asociado a ANDV, los glucocorticoides no produjeron un beneficio clínico significativo ni una diferencia en la mortalidad en comparación con el placebo (intervalo de confianza del 95 %, 0,32 a 1,39). ³⁰ Las guías de 2007 incluyen explícitamente los glucocorticoides entre los agentes contraindicados en pacientes con exposición al hantavirus. ^30,31

Ribavirina

La ribavirina es un análogo de nucleósido que se ha utilizado en el tratamiento de muchas infecciones virales, incluyendo la fiebre de Lassa, la hepatitis C, la infección por el virus sincitial respiratorio y el sarampión, y ha mostrado actividad antiviral contra el ANDV. ³² La ribavirina produjo una inhibición dosis-dependiente de la replicación viral in vitro y la prevención del síndrome pulmonar por hantavirus en modelos animales cuando se administró tempranamente y como profilaxis postexposición. ³⁰ Sin embargo, ningún ensayo clínico de alta calidad de ribavirina ha demostrado eficacia en humanos con infección por ANDV o síndrome pulmonar por hantavirus. ^33-35 El ensayo metodológicamente más riguroso —un ensayo doble ciego controlado con placebo de ribavirina intravenosa en el síndrome pulmonar por hantavirus norteamericano (causado por el virus Sin Nombre)— no mostró diferencias significativas en la supervivencia o la necesidad de ECMO entre la ribavirina y el placebo y se terminó prematuramente por futilidad. ³⁶ Algunas series de casos pequeñas en Argentina han sugerido que la administración temprana de ribavirina durante la fase prodrómica de la infección por ANDV puede estar asociada con una progresión reducida a la fase cardiopulmonar. Estos hallazgos preliminares subrayan la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados. ^36,37

Otros agentes terapéuticos y en fase de investigación

Otras terapias en investigación para el tratamiento de la infección por ANDV incluyen plasma de convalecientes, anticuerpos monoclonales, favipiravir, baloxavir, molnupiravir, enfoques de interferencia de ARN y terapias dirigidas al huésped. Los anticuerpos monoclonales (JL16 y MIB22) que se dirigen a las glicoproteínas de ANDV mostraron resultados prometedores en modelos de hámster, y el favipiravir (un inhibidor de la ARN polimerasa) produjo una reducción clínicamente significativa de la carga viral y un aumento de la supervivencia en pruebas preclínicas. ^8,38–45 Un ensayo no aleatorizado sugirió que el plasma de convalecientes redujo la mortalidad en casi un 50 % en comparación con los casos de control. ³⁸

Hasta la fecha, no se han iniciado ni completado ensayos clínicos que evalúen la eficacia o seguridad de anticuerpos monoclonales, plasma inmune o agentes de molécula pequeña para la infección por ANDV o el síndrome pulmonar por hantavirus en humanos.⁴⁵  Todos los candidatos terapéuticos avanzados permanecen en etapas preclínicas o de investigación temprana. Se necesitan urgentemente estudios adicionales, incluidos ensayos controlados y aleatorizados de estos agentes.

Vacunas y profilaxis postexposición

En el primer ensayo de una vacuna contra el síndrome pulmonar por hantavirus en humanos que ha mostrado resultados prometedores (un ensayo de fase 1), una vacuna intramuscular de ADN contra el ANDV fue segura y generó respuestas robustas de anticuerpos neutralizantes en voluntarios sanos que se mantuvieron durante más de 330 días.⁹ ^{Otras plataformas} de vacunas (vacunas de virus inactivados y vacunas de vectores virales) permanecen en desarrollo preclínico. Algunos expertos recomiendan la ribavirina para la profilaxis postexposición al ANDV, pero esta recomendación no se basa en evidencia sólida.⁴⁶

Prácticas de prevención y control de infecciones

La prevención primaria de la infección por ANDV implica la eliminación de la exposición a vectores roedores y sus excrementos, así como el uso de medidas de higiene ambiental y EPP para reducir el riesgo. ⁴ Las áreas infestadas de roedores deben limpiarse con desinfectantes a base de lejía por personal que utilice EPP, incluidos respiradores N95 (o de nivel superior) y protección ocular, en condiciones bien ventiladas. ⁴⁷ Dado el riesgo de transmisión de persona a persona, las medidas de prevención y control de infecciones son fundamentales para la atención de pacientes con infección por ANDV. ⁴ Los CDC recomiendan la admisión de pacientes en una habitación de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire y el uso de bata, guantes, protección ocular y un respirador N95 o de alto nivel. ⁴⁷ Aunque la mayoría de los eventos de transmisión de persona a persona reconocidos ocurren después de un contacto cercano o prolongado y la transmisión asociada a la atención médica parece ser poco común, los eventos de superpropagación y la incertidumbre sobre el momento y la vía de infecciosidad respaldan un enfoque escalonado, basado en el riesgo, para la prevención y el control de infecciones. En Chile, se recomiendan precauciones contra la transmisión por gotitas durante la atención rutinaria de casos sospechosos o confirmados, reservándose las precauciones contra la transmisión aérea (p. ej., el uso de respiradores N95 o de mascarilla con filtro de nivel 2 [FFP2]) para procedimientos que generan aerosoles. ⁴⁸ En Argentina, la guía nacional actual recomienda el aislamiento respiratorio, incluyendo el aislamiento de los pacientes en una habitación individual, el uso de respiradores N95 o FFP2 dentro de la habitación, el uso de EPI adicionales para prevenir la exposición a secreciones o fluidos, y el uso de respiradores N100 o FFP3 durante procedimientos invasivos de las vías respiratorias. ^49,50 Es importante señalar que se ha documentado la transmisión nosocomial del ANDV, pero sigue siendo poco común, y que la mayoría de los eventos de transmisión de persona a persona han ocurrido entre contactos cercanos o convivientes. ^4,6,15,50,51

Conclusiones

El ANDV es un patógeno emergente importante capaz de causar una enfermedad de rápida progresión y alta mortalidad. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha en cualquier paciente que presente fiebre y una enfermedad respiratoria grave y de rápida progresión, y que haya estado expuesto al virus o tenga antecedentes de viaje a una región donde el ANDV es endémico. La aparición rápida de leucocitosis, un aumento del porcentaje de inmunoblastos y la trombocitopenia son importantes indicios tempranos. Es fundamental notificar a las autoridades de salud pública para coordinar las pruebas y el aislamiento de los casos sospechosos y confirmados. La piedra angular del tratamiento sigue siendo principalmente de soporte e incluye atención inmediata y adecuada con soporte circulatorio en la UCI para el síndrome pulmonar por hantavirus; el soporte circulatorio puede incluir ECMO venoarterial. Se están desarrollando contramedidas médicas experimentales que solo deben administrarse en entornos de investigación. Las medidas de prevención y control de infecciones son cruciales para reducir la transmisión comunitaria y persistente de la enfermedad.

 

 

 

 

Traducido de

“Virus de los Andes: una revisión clínica”

Autores : Gavin H. Harris , MD https://orcid.org/0009-0007-6988-1204Anabel Sinchi , MD , James Lawler , MD y Maria Frank , MD. Información y afiliaciones de los autores .

Publicado el 15 de julio de 2026

N Engl J Med 2026 ; 395 : 1310 – 1317 DOI: 10.1056/NEJMra2606651. VOL. 395 NÚM. 13

 

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2606651

 

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