lunes, 16 de noviembre de 2020

MUJER DE 45 AÑOS CON LARVA MIGRANS CUTÁNEA

Una mujer de 45 años presentó estas lesiones en el dedo índice de lamano izuqierda luego de haber estado trabajando en extracción de pastizales y musgo en su domicilio.





La lesión corresponde a larva migrans cutánea

 

 



 

 Gentileza de la

Dra. Martha Ramon Yumbla de Manabí Ecuador.

 

 




LARVA MIGRANS CUTÁNEA RELACIONADA CON ANCILOSTOMAS

 

INTRODUCCIÓN

La larva migrans cutánea (LMC) es un síndrome clínico que consiste en una trayectoria cutánea eritematosa migratoria lineal o serpiginosa; un término alternativo es erupción progresiva.

 

Ocurre con mayor frecuencia como resultado de una infección humana con las larvas de los ancilostomas de perros o gatos, Ancylostoma braziliense o Ancylostoma caninum ; también puede ser causado por larvas de otros parásitos animales que no son parásitos humanos naturales [ 1 ].

 

La LMC causada por una ancilostomiasis animal se conoce comúnmente como larva migrans cutánea relacionada con la ancilostomiasis (HrCLM) [ 2 ].

 

EPIDEMIOLOGÍA

Los ancilostomas responsables de la larva migrans cutánea (CLM) se distribuyen en todo el mundo; La infección es más frecuente en climas cálidos, especialmente en los países tropicales y subtropicales del sudeste de Asia, África, América del Sur, el Caribe y el sudeste de los Estados Unidos. Las larvas se encuentran en playas de arena, en cajas de arena y debajo de las viviendas.

 

Los individuos con mayor riesgo incluyen viajeros, niños, nadadores y trabajadores cuyas actividades ponen su piel en contacto con suelo contaminado [ 3,4 ]. La HrCLM es una causa común de enfermedad dermatológica entre quienes regresan de un viaje a regiones tropicales [ 5,6 ].

 

CICLO DE VIDA 

El ciclo de vida de la anquilostomiasis en el huésped definitivo es muy similar al ciclo de vida de la ancilostomiasis de la especie humana (Figura 2 y Figura 3).

 

 

 


Figura 2. Ciclo de vida de la ancilostomiasis intestinal

Los huevos se eliminan en las heces (1) y, en condiciones favorables (humedad, calor, sombra), las larvas eclosionan en uno o dos días. Las larvas rabditiformes liberadas crecen en las heces y / o el suelo (2) y después de 5 a 10 días (y dos mudas) se convierten en larvas filariformes (tercera etapa) que son infecciosas (3) . Estas larvas infecciosas pueden sobrevivir de tres a cuatro semanas en condiciones ambientales favorables. Al entrar en contacto con el huésped humano, las larvas penetran en la piel y son transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta el corazón y luego a los pulmones. Penetran en los alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y se tragan (4). Las larvas llegan al intestino delgado, donde residen y maduran hasta convertirse en adultos. Los gusanos adultos viven en la luz del intestino delgado, donde se adhieren a la pared intestinal con la consiguiente pérdida de sangre por parte del huésped (5) . La mayoría de los gusanos adultos se eliminan en uno o dos años, pero la longevidad puede alcanzar varios años. Algunas  larvas de Ancylostoma duodenale , después de la penetración de la piel del huésped, pueden volverse inactivas (en el intestino o el músculo). Además, la infección por A. duodenale probablemente también puede ocurrir por vía oral y transmamaria. Necator americanus , sin embargo, requiere una fase de migración transpulmonar.

 

 


Figura 3. Ciclo de vida cutáneo de la larva migrans

La larva migratoria cutánea (también conocida como erupción progresiva) es una infección zoonótica con especies de ancilostomas que no utilizan a los humanos como hospedador definitivo, siendo las más comunes Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum . Los huéspedes definitivos normales de estas especies son perros y gatos. El ciclo en el hospedador definitivo es muy similar al ciclo de la especie humana. Los huevos se eliminan en las heces (1) y, en condiciones favorables (humedad, calor, sombra), las larvas eclosionan en uno o dos días. Las larvas rabditiformes liberadas crecen en las heces y / o el suelo (2) , y después de 5 a 10 días (y dos mudas) se convierten en larvas filariformes (tercera etapa) que son infecciosas (3). Estas larvas infecciosas pueden sobrevivir de tres a cuatro semanas en condiciones ambientales favorables. Al contacto con el animal huésped (4) , las larvas penetran en la piel y son transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta el corazón y luego a los pulmones. Penetran en los alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y se tragan. Las larvas llegan al intestino delgado, donde residen y maduran hasta convertirse en adultos. Los gusanos adultos viven en la luz del intestino delgado, donde se adhieren a la pared intestinal. Algunas larvas se detienen en los tejidos y sirven como fuente de infección para las crías a través de rutas transmamarias (y posiblemente transplacentarias) (5) . Los seres humanos también pueden infectarse cuando las larvas filariformes penetran en la piel (6). Con la mayoría de las especies, las larvas no pueden madurar más en el huésped humano y migran sin rumbo fijo dentro de la epidermis, a veces hasta varios centímetros por día. Algunas larvas pueden persistir en tejidos más profundos después de terminar su migración cutánea.

 

 

 

Los huevos se eliminan en las heces del huésped definitivo (perro o gato adulto). En condiciones favorables (humedad, calor, sombra), las larvas rabditiformes eclosionan en 1 a 2 días. Después de 5 a 10 días (y dos mudas), se convierten en larvas filariformes (tercera etapa), que son infecciosas y pueden sobrevivir de 3 a 4 semanas en condiciones ambientales favorables.

 

Al entrar en contacto con el animal huésped no humano, las larvas filariformes penetran en la piel y son transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta los pulmones, donde penetran en los alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y son tragadas. Las larvas llegan al intestino delgado, donde residen y maduran hasta convertirse en adultos, que se adhieren a la pared intestinal. Algunas larvas se detienen en los tejidos y sirven como fuente de infección para cachorros o gatitos a través de rutas transmamarias (y posiblemente transplacentarias).

 

Los seres humanos pueden infectarse cuando las larvas filariformes del suelo penetran parcialmente en la piel. Las larvas de la mayoría de las especies no pueden madurar dentro del huésped humano ya que los humanos son huéspedes intermediarios accidentales. Las larvas migran dentro de la epidermis y carecen de la colagenasa necesaria para atravesar la membrana basal [ 13 ]. Las larvas producen una reacción inflamatoria a lo largo del tracto cutáneo de su migración, que puede continuar durante semanas.

 

Algunas larvas pueden acceder a tejidos más profundos. En raras ocasiones, se produce afectación pulmonar, ya sea por invasión directa o secundaria a una reacción inmunológica sistémica [ 14 ].

 

ENFERMEDAD CUTÁNEA

La HrCLM ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores [ 7,15 ]. En un informe de 98 viajeros, las lesiones afectaban con mayor frecuencia a las extremidades inferiores (73 por ciento); las nalgas y la región anogenital, el tronco y las extremidades superiores estaban afectadas en el 13, el 7 y el 7 por ciento, respectivamente [ 16 ].

 

Inicialmente, puede desarrollarse una pápula eritematosa pruriginosa en el sitio de cada penetración larvaria; muchos pacientes desconocen el sitio de penetración. Con la exposición a suelos muy contaminados, pueden desarrollarse hasta varios cientos de pápulas pruriginosas. Pocos días después, aparecen huellas intensamente pruriginosas, elevadas, serpiginosas, de color marrón rojizo a medida que las larvas migran a una velocidad de varios milímetros (hasta unos pocos centímetros) por día (imagen 4) [ 17 ]. Las lesiones miden aproximadamente 3 mm de ancho y pueden tener hasta 15 a 20 mm de longitud [ 18 ], y la larva en sí se encuentra generalmente 1 a 2 cm por delante de la erupción [ 15 ]. Por lo general, están presentes de una a tres lesiones.

 

 


Figura 4. Larva migrans cutánea.

 

 

Las lesiones serpiginosas suelen aparecer de dos a seis días después de la exposición, pero pueden aparecer semanas o incluso muchos meses después de la exposición [ 19-22 ]. En una revisión, las lesiones cutáneas aparecieron después del regreso de un viaje con un tiempo medio de aparición de 5 a 16 días [ 18 ]. Las lesiones vesiculobullosas se desarrollan en alrededor del 10% de los casos [ 19,23 ], y la presencia de lesiones nodulares y ampollosas puede retrasar el diagnóstico [ 24 ]. Las lesiones pueden volverse vesiculadas, incrustadas o infectadas de forma secundaria. El prurito puede ser tan intenso que provoca trastornos del sueño [ 8,19,25]. Eventualmente, las lesiones se resuelven espontáneamente incluso en ausencia de una terapia específica. Esto suele ocurrir en dos a ocho semanas, aunque se ha informado de una mayor duración de la infección y los síntomas cutáneos pueden reaparecer días o meses después. En una serie, el 29 por ciento de los pacientes tenían lesiones que persistieron durante un mes [ 16 ]. Ocasionalmente, las larvas persisten en los folículos y causan enfermedades hasta por dos años [ 26,27 ].

 

La foliculitis por ancilostomas es una forma poco común de HrCLM, que ocurre en menos del 5 por ciento de los casos; consta de numerosas pápulas y pústulas foliculares, eritematosas y pruriginosas [ 2 ]. Las huellas serpiginosas pueden estar ausentes o ser relativamente cortas [ 15,28,29 ].

 

DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico de HrCLM se basa en la historia clínica y los hallazgos físicos. Los pacientes infectados suelen tener antecedentes de exposición a tierra o arena contaminadas (caminar descalzo o tumbarse en la arena) y la característica lesión serpiginosa en la piel (imagen 4). La eosinofilia es poco común.

 

Hay informes emergentes de uso de dermatoscopia para facilitar el diagnóstico de LMC; las características incluyen áreas translúcidas, marrones, sin estructura correspondientes a los cuerpos larvarios y vasos con puntos rojos correspondientes a una madriguera vacía [ 30 ].

 

La ecografía puede demostrar estructuras subepidérmicas e intrafoliculares que son pequeñas, lineales, hiperecoicas e hiperrrefringentes (sugestivas de fragmentos de larvas) [ 31 ]. Los hallazgos adicionales pueden incluir túneles hipoecoicos dérmicos e hipodérmicos con inflamación, lo que refleja la dilatación del conducto linfático.

 

TRATAMIENTO 

La  terapia antihelmíntica para HrCLM es útil para aliviar los síntomas y reducir la probabilidad de sobreinfección bacteriana.

 

Las opciones de tratamiento incluyen ivermectina o albendazol . El tratamiento preferido es la ivermectina (200 mcg / kg por vía oral una vez al día durante uno o dos días) [ 32-34 ]. Una sola dosis de ivermectina produce tasas de curación del 94 al 100 por ciento [ 18 ]. Los pacientes con foliculitis por anquilostomas deben tratarse con dos dosis de ivermectina [ 35,36 ]. El albendazol (400 mg por vía oral con comida grasosa durante tres días) es un tratamiento alternativo aceptable. Para los pacientes con lesiones extensas o múltiples, se puede administrar un ciclo de siete días de albendazol [ 37 ]. Los síntomas generalmente desaparecen una semana después del tratamiento; con frecuencia, el prurito se asienta antes que la dermatitis [ 15 ].

 

El tratamiento de la foliculitis por anquilostomas puede ser difícil y pueden ser necesarios ciclos repetidos de agentes antihelmínticos orales [ 15 ].

 

Los agentes tópicos son una opción de tratamiento alternativa, aunque pueden ser difíciles de obtener. El tiabendazol tópico (15% en una base higroscópica durante cinco días) es eficaz para aliviar el prurito y detener la progresión de las lesiones, normalmente en dos días [ 16,32 ]. También se ha informado que una pomada tópica de albendazol al 10% , preparada triturando tres comprimidos de 400 mg de albendazol en 12 g de vaselina, es eficaz cuando se administra tres veces al día durante 10 días [ 38 ].

 

Además de los agentes antiparasitarios, los antihistamínicos son útiles para el tratamiento del prurito. En pacientes con reacciones alérgicas graves, se puede administrar un tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos. .

 

 

 FUENTE:UPTODATE

REFERENCES

Monsel G, Caumes E. Recent developments in dermatological syndromes in returning travelers. Curr Opin Infect Dis 2008; 21:495.

Le Joncour A, Lacour SA, Lecso G, et al. Molecular characterization of Ancylostoma braziliense larvae in a patient with hookworm-related cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg 2012; 86:843.

Sherman SC, Radford N. Severe infestation of cutaneous larva migrans. J Emerg Med 2004; 26:347.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of cutaneous larva migrans at a children's camp--Miami, Florida, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:1285.

Lederman ER, Weld LH, Elyazar IR, et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler: an analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infect Dis 2008; 12:593.

Herbinger KH, Alberer M, Berens-Riha N, et al. Spectrum of Imported Infectious Diseases: A Comparative Prevalence Study of 16,817 German Travelers and 977 Immigrants from the Tropics and Subtropics. Am J Trop Med Hyg 2016; 94:757.

Blackwell V, Vega-Lopez F. Cutaneous larva migrans: clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveller. Br J Dermatol 2001; 145:434.

Kincaid L, Klowak M, Klowak S, Boggild AK. Management of imported cutaneous larva migrans: A case series and mini-review. Travel Med Infect Dis 2015; 13:382.

Sow D, Soro F, Javelle E, et al. Epidemiological profile of cutaneous larva migrans in travelers returning to France between 2003 and 2015. Travel Med Infect Dis 2017; 20:61.

Baple K, Clayton J. Hookworm-related cutaneous larva migrans acquired in the UK. BMJ Case Rep 2015; 2015.

Del Giudice P, Hakimi S, Vandenbos F, et al. Autochthonous Cutaneous Larva Migrans in France and Europe. Acta Derm Venereol 2019; 99:805.

Blaizot R, Goiset A, Caumes E, et al. Cutaneous larva migrans: a case in Bordeaux, France and a systematic review of locally acquired cases in Europe. Eur J Dermatol 2017; 27:426.

Ma DL, Vano-Galvan S. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Creeping Eruption--Cutaneous Larva Migrans. N Engl J Med 2016; 374:e16.

Tan SK, Liu TT. Cutaneous larva migrans complicated by Löffler syndrome. Arch Dermatol 2010; 146:210.

Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med 2007; 14:326.

Jelinek T, Maiwald H, Nothdurft HD, Löscher T. Cutaneous larva migrans in travelers: synopsis of histories, symptoms, and treatment of 98 patients. Clin Infect Dis 1994; 19:1062.

Caumes E, Danis M. From creeping eruption to hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis 2004; 4:659.

Hochedez P, Caumes E. Common skin infections in travelers. J Travel Med 2008; 15:252.

Heukelbach J, Feldmeier H. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. Lancet Infect Dis 2008; 8:302.

Archer M. Late presentation of cutaneous larva migrans: a case report. Cases J 2009; 2:7553.

Siriez JY, Angoulvant F, Buffet P, et al. Individual variability of the cutaneous larva migrans (CLM) incubation period. Pediatr Dermatol 2010; 27:211.

Chris RB, Keystone JS. Prolonged incubation period of Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med 2016; 23:tav021.

Veraldi S, Çuka E, Pontini P, Vaira F. Bullous cutaneous larva migrans: case series and review of atypical clinical presentations. G Ital Dermatol Venereol 2017; 152:516.

Yap FB. Cutaneous larva migrans in Hospital Kuala Lumpur, Malaysia: rate of correct diagnosis made by the referring primary care doctors. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:405.

Jackson A, Heukelbach J, Calheiros CM, et al. A study in a community in Brazil in which cutaneous larva migrans is endemic. Clin Infect Dis 2006; 43:e13.

Opie KM, Heenan PJ, Delaney TA, Rohr JB. Two cases of eosinophilic pustular folliculitis associated with parasitic infestations. Australas J Dermatol 2003; 44:217.

Caumes E, Ly F, Bricaire F. Cutaneous larva migrans with folliculitis: report of seven cases and review of the literature. Br J Dermatol 2002; 146:314.

Feldmeier H, Schuster A. Mini review: Hookworm-related cutaneous larva migrans. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:915.

Rivera-Roig V, Sánchez JL, Hillyer GV. Hookworm folliculitis. Int J Dermatol 2008; 47:246.

Prickett KA, Ferringer TC. What's eating you? Cutaneous larva migrans. Cutis 2015; 95:126.

Ogueta I, Navajas-Galimany L, Concha-Rogazy M, et al. Very High- and High-Frequency Ultrasound Features of Cutaneous Larva Migrans. J Ultrasound Med 2019; 38:3349.

Drugs for Parasitic Infections, 3rd ed, The Medical Letter, New Rochelle, NY 2013.

Albanese G, Venturi C, Galbiati G. Treatment of larva migrans cutanea (creeping eruption): a comparison between albendazole and traditional therapy. Int J Dermatol 2001; 40:67.

Schuster A, Lesshafft H, Reichert F, et al. Hookworm-related cutaneous larva migrans in northern Brazil: resolution of clinical pathology after a single dose of ivermectin. Clin Infect Dis 2013; 57:1155.

Monsel G, Caumes E. What's New in Travel-Associated Dermatology? J Travel Med 2015; 22:221.

Vanhaecke C, Perignon A, Monsel G, et al. The efficacy of single dose ivermectin in the treatment of hookworm related cutaneous larva migrans varies depending on the clinical presentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:655.

Veraldi S, Rizzitelli G. Effectiveness of a new therapeutic regimen with albendazole in cutaneous larva migrans. Eur J Dermatol 1999; 9:352.

Caumes E. Efficacy of albendazole ointment on cutaneous larva migrans in 2 young children. Clin Infect Dis 2004; 38:1647.

Wang S, Xu W, Li LF. Cutaneous Larva Migrans Associated With Löffler's Syndrome in a 6-Year-Old Boy. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:912.

Gao YL, Liu ZH. Cutaneous Larva Migrans with Löeffler's Syndrome. Am J Trop Med Hyg 2019; 100:487.

Podder I, Chandra S, Gharami RC. Loeffler's Syndrome Following Cutaneous Larva Migrans: An Uncommon Sequel. Indian J Dermatol 2016; 61:190.

MUHLEISEN JP. Demonstration of pulmonary migration of the causative organism of creeping eruption. Ann Intern Med 1953; 38:595.

Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, et al. Loeffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. Br J Dermatol 2002; 147:386.

Drago F, Ciccarese G, Brigati C, Parodi A. Strongyloides Autoinfection Manifesting as Larva Currens in an Immunocompetent Patient. J Cutan Med Surg 2016; 20:617.