Una mujer de 50 años ingresó en este hospital debido a confusión.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 5 meses antes de la presentación actual, cuando desarrolló
disfagia. Un mes después, fue evaluada por su médico de atención primaria.
Informó que tenía la sensación de que las pastillas y la comida se le atascaban
en la garganta cuando tragaba. No podía tomar sus medicamentos y su ingesta de
alimentos se había reducido a dos huevos por día. Estimó que su peso había
disminuido 5 kg durante el mes anterior. Fue remitida para una
esofagogastroduodenoscopia (EGD), que, según se informó, reveló ulceración de
la unión gastroyeyunal debido a un bypass gástrico en Y de Roux realizado 12
años antes, pero por lo demás la mucosa era normal. Según se informa, el examen
de las muestras de biopsia obtenidas durante el procedimiento reveló hallazgos
compatibles con esofagitis linfocítica.
Tres meses antes de la presentación actual, se
desarrolló hinchazón en las piernas y la paciente fue nuevamente evaluada por
su médico de atención primaria. Había dejado de usar fluticasona después de 1
semana de tratamiento porque no había notado ninguna disminución de la
disfagia. Su peso había disminuido 3 kg desde la evaluación del mes anterior.
Había edema con fóvea en las piernas. Se consideró el diagnóstico de
insuficiencia venosa crónica y se recomendaron medias de compresión.
Dos meses antes de la presentación actual, la
hinchazón de las piernas empeoró, se desarrolló hinchazón de los brazos y tuvo
problemas para realizar las actividades de la vida diaria. Fue ingresada en
otro hospital. Refirió disfagia persistente y reducción de la ingesta de
alimentos. Su peso había aumentado 3 kg desde la evaluación del mes anterior.
Había edema con fóvea en brazos y piernas. El nivel de albúmina en sangre fue
de 2,2 g por decilitro (rango de referencia, 3,5 a 4,8) y el nivel de zinc fue
de 0,36 μg por mililitro (rango de referencia, 0,66 a 1,10). Niveles sanguíneos
de vitamina B 2 , vitamina B 12, folato y metilmalonato fueron normales; el
nivel en sangre del propéptido natriurético tipo B N-terminal era normal para
la edad del paciente. El análisis de orina reveló trazas de cetonas, pero por
lo demás era normal. La relación albúmina:creatinina en una muestra de orina
aleatoria fue de 11,6 mg de albúmina por gramo de creatinina (valor de
referencia, <30,0). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Según los informes, la ecografía abdominal reveló un
hígado ecogénico, un hallazgo compatible con infiltración grasa, así como
escaso líquido libre. El edema con fóvea de brazos y piernas se atribuyó a la
hipoalbuminemia por ingesta oral limitada, que se relacionó con la disfagia por
esofagitis linfocítica no tratada. Se fomentó el uso de fluticasona y se
recomendaron bebidas nutricionales suplementarias, junto con un multivitamínico
y sulfato de zinc. Al cuarto día de hospitalización, fue dada de alta.
Un mes antes de la presentación actual, el paciente
ingresó en este hospital por confusión y una infección del tracto urinario (ITU)
por Escherichia coli. La confusión se resolvió con el tratamiento de la ITU. Su
peso había disminuido 2 kg desde el ingreso un mes antes. Refirió deposiciones
blandas sin sangre ni moco, que se habían producido durante 1 mes. Había edema.
El nivel de albúmina en sangre fue de 1,7 g por decilitro, el nivel de zinc de
0,3 μg por mililitro, el nivel de selenio de 34 ng por mililitro (rango de
referencia, 70 a 150), el nivel de vitamina A de 16,6 μg por decilitro (rango
de referencia, 32,5 a 78,0). y el nivel de vitamina C 0,2 mg por decilitro
(rango de referencia, 0,4 a 2,0). Niveles sanguíneos de vitamina B 1 y vitamina
B 3, eran normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1.
La EGD mostró ulceración de la anastomosis
gastroyeyunal pero por lo demás mucosa normal. Las muestras de biopsia de
esófago, estómago y yeyuno mostraron mucosa normal. Una biopsia de la
anastomosis gastroyeyunal mostró mucosa del intestino delgado con erosión y
características morfológicas inespecíficas; La tinción con ácido peryódico de
Schiff fue negativa para microorganismos, la tinción con rojo Congo fue
negativa para amiloide y la tinción inmunohistoquímica fue negativa para
citomegalovirus. La enterografía por resonancia magnética del abdomen y la
pelvis, realizada con y sin la administración de material de contraste
intravenoso, no reveló evidencia de enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Se recomendó una dieta rica en proteínas, junto con un multivitamínico, sulfato
de zinc y selenio. Al octavo día de hospitalización, fue dada de alta.
Después del alta, inicialmente se sintió bien. El
edema disminuyó y su apetito mejoró. Comenzó a tomar seis comidas pequeñas y
tres batidos de proteínas al día. Dos semanas después del alta y una semana
antes de la presentación actual, desarrolló confusión y la marcha se volvió
inestable; comenzó a usar un andador para deambular. Durante la semana
siguiente, la confusión aumentó y se cayó mientras caminaba. Su familia la
llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
Cuando la paciente llegó al servicio de urgencias, no
pudo responder preguntas sobre su historia. Su familia informó que había tenido
dificultad para hablar y hablar con dificultad durante la semana pasada y
dificultades cada vez mayores para prestar atención, incluida dificultad para
mantener una conversación. Otros antecedentes médicos incluyeron dolor de
espalda crónico, trastorno bipolar, trastorno convulsivo y colitis ulcerosa.
Los medicamentos incluyeron carbamazepina, ergocalciferol, fluticasona,
gabapentina, mesalamina, metocarbamol, mirtazapina, un multivitamínico,
olanzapina, omeprazol, oxicodona-acetaminofeno, selenio, sucralfato, tiamina,
topiramato y sulfato de zinc. No se conocían alergias a medicamentos. Recibía
prestaciones por incapacidad y no trabajaba debido a un dolor de espalda
crónico. Había fumado dos paquetes de cigarrillos al día durante 35 años. No
bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía cáncer de endometrio
y su padre tenía cáncer de pulmón.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C,
la presión arterial de 89/52 mm Hg, el pulso de 132 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa
corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros) fue de 28,9. Su peso había disminuido 6 kg desde el ingreso un mes
antes. Parecía una enferma crónica y estaba letárgica, pero se levantaba en
respuesta a una voz. Movía brazos y piernas pero no participó en un examen
neurológico detallado. Había edema con fóvea en brazos y piernas. El recuento
de glóbulos blancos fue de 17.150 por microlitro (rango de referencia, 4.500 a
11.000), con predominio de neutrófilos. El nivel de zinc en sangre fue de 0,35
μg por mililitro, el nivel de cobre de 0,28 μg por mililitro (rango de
referencia, 0,75 a 1,45),6 nivel inferior a 2 μg por litro (rango de
referencia, 5 a 50). El análisis de orina reveló trazas de cetonas y de 50 a
100 glóbulos blancos por campo de alta potencia (valor de referencia, <10).
Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
La radiografía de tórax fue normal, sin evidencia de
neumonía o edema pulmonar. Se obtuvieron muestras de orina, sangre y heces para
cultivo. Se administraron tres litros de solución de Ringer lactato por vía
intravenosa y la presión arterial sistólica aumentó a 100 mm Hg. Tres horas
después de la llegada de la paciente al servicio de urgencias, se volvió más
letárgica y no respondía a la voz; ella reaccionó al ser sacudida pero no abrió
los ojos ni respondió preguntas. Se realizaron estudios de imagen adicionales.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin la administración de material de contraste, no mostró anomalías.
La TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1 ), realizada después de la
administración de material de contraste intravenoso, reveló esteatosis hepática
difusa, así como hiperrealce de la mucosa y edema submucoso que afectaba
porciones del intestino delgado y grueso, con relativa preservación del
intestino. yeyuno distal, íleon proximal, colon descendente y colon sigmoide.
Figura 1. TC de Abdomen y Pelvis.
Se realizó TC de abdomen y pelvis tras la
administración de material de contraste intravenoso. Una imagen axial de la
parte superior del abdomen (Panel A) muestra hallazgos típicos en pacientes
sometidos a bypass gástrico en Y de Roux: clips quirúrgicos (asterisco) que
separan la bolsa gástrica (punta de flecha) del estómago excluido (flechas). La
baja densidad homogénea (medida en unidades Hounsfield [HU]) del hígado, en
comparación con el bazo, refleja esteatosis. Una imagen axial de la pelvis
(Panel B) y una imagen de reformación oblicua coronal (Panel C) muestran un
engrosamiento mural leve del segmento largo y edema del colon ascendente y del
recto (flechas), así como hiperrealce de la mucosa y engrosamiento mínimo del
yeyuno e íleon (puntas de flecha). La presencia de grasa acumulada en la pared
del cuerpo indica edema.
Se inició tratamiento con vancomicina, cefepima y metronidazol intravenosos. Seis horas después de la llegada del paciente al servicio de urgencias, la presión arterial disminuyó a 85/45 mm Hg y la frecuencia cardíaca aumentó a 132 latidos por minuto. No hubo respuesta a los estímulos dolorosos. Se observaron movimientos espasmódicos mioclónicos. Se inició tratamiento con noradrenalina y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Se intubó la tráquea para proteger la vía aérea y se inició sedación con propofol y dexmedetomidina. Se continuó tratamiento con vancomicina, cefepima y metronidazol; Se administraron medicamentos prescritos de carbamazepina, un multivitamínico, omeprazol, selenio, sucralfato, tiamina, topiramato y sulfato de zinc.
El primer día de hospitalización, la presión arterial
aumentó y se suspendieron los vasopresores y los sedantes. El paciente no tuvo
interacción espontánea ni producción de habla. No siguió órdenes ni hizo muecas
en respuesta a estímulos nocivos. Las pupilas eran iguales y reactivas a la
luz. Los reflejos corneales estaban intactos, al igual que los reflejos de tos
y náuseas. No hubo movimiento espontáneo de brazos ni piernas, sino que se
retiraron en respuesta al dolor; los reflejos tendinosos profundos eran normales.
Los resultados de la TC de cabeza fueron normales. No se reanudó la sedación y
se realizaron exámenes neurológicos seriados.
En el segundo día de hospitalización, la leucocitosis
se había resuelto, pero el estado mental del paciente no había mejorado. La
electroencefalografía (EEG) con monitorización a largo plazo reveló descargas
periódicas generalizadas casi continuas con características morfológicas
trifásicas, a menudo con actividad rítmica superpuesta. Los resultados de la
resonancia magnética (MRI) de la cabeza fueron normales, al igual que los
resultados de la angiografía por resonancia magnética de la cabeza y el cuello.
Se realizó punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
mostró niveles normales de proteínas y ausencia de células nucleadas. En el
urocultivo creció Klebsiella pneumoniae. Los cultivos de sangre y heces fueron
negativos, al igual que la prueba de heces para Clostridioides difficile.y un
examen de las heces en busca de huevos y parásitos. Se suspendió tratamiento
con vancomicina, cefepima y metronidazol y se inició tratamiento con
ciprofloxacino.
Al tercer día de hospitalización, el estado mental del
paciente no había mejorado. La EGD mostró una pequeña cicatriz en la
anastomosis gastroyeyunal pero por lo demás mucosa normal. Los resultados de la
sigmoidoscopia flexible fueron normales. Las muestras de biopsia de yeyuno y
colon descendente mostraron mucosa normal.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 50 años con antecedentes de bypass
gástrico en Y de Roux, colitis ulcerosa, trastorno bipolar y trastorno
convulsivo inicialmente presentó desnutrición y anasarca y luego tuvo una
encefalopatía rápidamente progresiva. Una revisión de los antecedentes, el
medio y el primer plano de su presentación informará la selección de “guiones
de enfermedad” a considerar en este caso.
FONDO
Cinco meses antes de la presentación actual, desarrolló
disfagia y comenzó a perder peso. Las muestras de biopsia obtenidas durante la
EGD mostraron hallazgos consistentes con esofagitis linfocítica, una entidad
patológica que se sabe que causa disfagia pero que no se comprende
completamente. 1 La esofagitis linfocítica es más común entre las personas
mayores y puede ser desencadenada por la enfermedad de reflujo gastroesofágico,
que podría haberse desarrollado en este paciente después de una cirugía de
bypass gástrico.
Un intento de tratamiento con fluticasona ingerida no
aumentó la ingesta oral del paciente. El hecho de que la pérdida de peso se
produjera a pesar del edema progresivo de las piernas sugiere pérdida de masa
muscular. Dos meses antes de la presentación actual, el paciente ingresó en el
hospital por anasarca. Se planteó la hipótesis de que la ingesta oral
deficiente debido a la esofagitis linfocítica había provocado desnutrición
proteico-calórica e hipoalbuminemia.
Una característica destacada de este caso es la
hipoalbuminemia, que puede deberse a una disminución en la producción de
proteínas o a una pérdida anormal de proteínas. 2,3El hígado adulto promedio
sintetiza aproximadamente 15 g de albúmina por día; la vida media sérica de la
albúmina es de aproximadamente 20 días. La disfunción sintética en el hígado
puede provocar hipoalbuminemia. Sin embargo, esta paciente no tenía ninguna
otra evidencia bioquímica que sugiriera disfunción hepática sintética. La
analbuminemia congénita es un trastorno autosómico recesivo causado por
defectos en el gen que codifica la albúmina, pero es extremadamente raro. El
síndrome nefrótico puede provocar una pérdida anormal de albúmina, pero esta
posibilidad se descartó con análisis de orina realizados durante el primer
ingreso hospitalario. La inflamación profunda puede provocar un aumento de la
permeabilidad vascular y la extravasación de albúmina del espacio intravascular
al espacio extravascular; tal inflamación no se observó en este paciente.
MEDIO TÉRMINO
Un mes antes de la presentación actual, surgieron más
pistas. Se encontró que el paciente tenía deficiencias de nutrientes
adicionales y presentaba heces blandas. Investigaciones adicionales para la
enteropatía perdedora de proteínas, incluida la EGD y la enterografía por
resonancia magnética, no fueron reveladoras. En este punto, la enteropatía
perdedora de proteínas parecía poco probable y la hipoalbuminemia se atribuyó a
una ingesta oral deficiente. Es importante reconocer que el hígado puede
aumentar la producción de albúmina para compensar una deficiencia, lo que
sugiere que otro proceso, además de la ingesta oral deficiente, puede haber
contribuido a la hipoalbuminemia.
PRIMER PLANO
Una semana antes del ingreso actual, la paciente tuvo
una encefalopatía rápidamente progresiva y una marcha inestable que provocó una
caída. Se diagnosticó una ITU con K. pneumoniae. La hipotensión disminuyó
después de la administración de vasopresores y antibióticos sistémicos, pero el
estado mental alterado persistió.
ESTADO MENTAL ALTERADO
El diagnóstico diferencial de alteración del estado
mental en este paciente es amplio. Un esquema diagnóstico útil clasifica las
enfermedades infecciosas y no infecciosas según la afectación intracraneal o
extracraneal.
Las infecciones intracraneales (como encefalitis,
neurosífilis y enfermedad priónica adquirida) son poco probables en esta
paciente, dado que obtuvo resultados normales en el análisis del LCR. Se le
diagnosticó una ITU, pero la alteración del estado mental empeoró a pesar del
tratamiento con antibióticos. Se descartaron otras infecciones extracraneales
con hemocultivos y heces y estudios adicionales de heces; Las imágenes
abdominales no mostraron signos de infección intraabdominal.
Los procesos intracraneales no infecciosos, como el
ictus hemorrágico o isquémico, se descartaron mediante TC y RM. Este paciente
tenía un trastorno convulsivo subyacente, pero los hallazgos del EEG fueron
consistentes con un proceso metabólico tóxico, en lugar de actividad
convulsiva. La encefalitis autoinmunitaria o paraneoplásica, la vasculitis y la
enfermedad priónica esporádica son poco probables, dados los resultados
normales del análisis del LCR. La demencia rápidamente progresiva sigue siendo
un diagnóstico posible. Sin embargo, esta paciente tenía varios factores de
riesgo que hacen más probable una causa extracraneal no infecciosa de
alteración del estado mental. 4
Este paciente estaba tomando varios medicamentos que
pueden causar alteración del estado mental, incluidos carbamazepina,
gabapentina, metocarbamol, olanzapina, oxicodona-acetaminofeno y topiramato. 5
Sin embargo, ninguno de estos medicamentos fue recetado recientemente. Aunque
los cambios en su peso podrían haber dado lugar a una farmacocinética alterada
de la medicación, la presentación clínica no es consistente con un toxidrome
específico de clase y el estado mental alterado no disminuyó con el tiempo.
¿Podría el coma mixedematoso explicar la alteración
del estado mental en esta paciente con edema progresivo? Tenía edema con fóvea,
mientras que en un paciente con mixedema se esperaría un edema sin fóvea.
Además, no hubo evidencia de hipotermia, bradicardia, hipoventilación,
hiponatremia o hipoglucemia, características que apoyarían un diagnóstico de
mixedema. 6
En este paciente con antecedentes de derivación
gástrica en Y de Roux y colitis ulcerosa con desnutrición reciente e
hipoalbuminemia, las deficiencias nutricionales y la encefalopatía metabólica
son causas extracraneales no infecciosas importantes de alteración del estado
mental a considerar.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Las deficiencias nutricionales asociadas con la
colitis ulcerosa incluyen deficiencias de hierro, vitamina B 12, vitaminas
liposolubles y zinc. La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar
alteraciones del estado mental. 7 Sin embargo, la colitis ulcerosa de este
paciente no parecía estar activa en la enterografía por resonancia magnética y
el nivel de vitamina B 12 era normal. Los pacientes sometidos a bypass gástrico
en Y de Roux pueden tener deficiencias de macronutrientes y micronutrientes que
se relacionan con una ingesta oral deficiente y alteraciones en las superficies
de absorción críticas. 8 Este paciente tenía varias deficiencias asociadas con
un bypass gástrico en Y de Roux previo, incluidas deficiencias de vitamina C,
vitamina B 6, vitamina A y oligoelementos (zinc, cobre y selenio). Sin embargo,
las deficiencias nutricionales más comunes que causan alteración del estado
mental después del bypass gástrico en Y de Roux son las deficiencias de
vitaminas B 1 y B 3, y estos niveles eran normales en este paciente. Aunque la
desnutrición probablemente tenga un papel en la presentación de este paciente,
el cuadro clínico no se ajusta a un síndrome de deficiencia de un solo
nutriente.
HIPERAMONEMIA
Todos los tejidos producen amoníaco como subproducto
del metabolismo de los aminoácidos. La ruta principal de excreción de amoníaco
es a través del ciclo de la urea, siendo la excreción urinaria de amoníaco en
forma de urea. La encefalopatía hiperamonémica puede ocurrir cuando las
perturbaciones en el metabolismo del amoníaco conducen a un nivel elevado de
amoníaco. 9 Aunque un nivel elevado de amoníaco puede sugerir este diagnóstico
en presencia de factores de riesgo y hallazgos clínicos apropiados, las pruebas
de amoníaco pueden arrojar notoriamente resultados falsos elevados. 10,11
La encefalopatía hepática es un síndrome clínico que
se puede encontrar en pacientes con cirrosis cuando la derivación
portosistémica hace que el amoníaco evite el metabolismo hepático. Los
pacientes con encefalopatía hepática pueden presentar diversas manifestaciones
de estado mental alterado y hallazgos asociados, como asterixis. Esta paciente
tenía un estado mental alterado progresivo y sacudidas mioclónicas, pero no
tenía antecedentes de cirrosis. Además, no presentó hallazgos en el examen
físico ni en pruebas de laboratorio que sugirieran cirrosis. Sin embargo, tenía
varios factores de riesgo de hiperamonemia no cirrótica.
HIPERAMONEMIA NO CIRRÓTICA
No había signos que sugirieran que esta paciente
tuviera hiperamonemia debido a insuficiencia hepática aguda. La hiperamonemia
puede ser causada por un aumento de la carga de proteínas de origen oral o
parenteral o por una hemorragia gastrointestinal. La paciente había aumentado
sustancialmente su ingesta de proteínas una semana antes de la aparición de la
alteración del estado mental. La hiperamonemia también puede ser causada por un
estado catabólico, como la desnutrición grave. 12 La pérdida de peso de la paciente a pesar del desarrollo de edema progresivo sugería pérdida muscular y
sarcopenia. El músculo es un sitio extrahepático importante del metabolismo del
amoníaco y la sarcopenia grave puede provocar hiperamonemia. 13
Ciertos fármacos y toxinas, incluidos los agentes
antiepilépticos como el valproato, pueden provocar disfunción del ciclo de la
urea e hiperamonemia. Hay informes de casos de asterixis inducida por
carbamazepina con hiperamonemia, pero es extremadamente raro. 14,15 La hiperamonemia
también puede deberse a infecciones con bacterias productoras de ureasa,
incluida K. pneumoniae . En esta paciente se consideran trastornos hereditarios
y adquiridos del ciclo de la urea, pero sus antecedentes de derivación gástrica
en Y de Roux sugieren la posibilidad de otro síndrome clínico.
HIPERAMONEMIA DESPUÉS DEL BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Existe una asociación cada vez más reconocida entre la
hiperamonemia no cirrótica y los antecedentes de derivación gástrica en Y de
Roux, y algunos expertos han propuesto denominar este fenómeno como “síndrome
de hiperamonemia de derivación gástrica”. 16 Los informes de casos describen
pacientes con encefalopatía hiperamonémica que generalmente son mujeres de
mediana edad y no tienen enfermedad hepática clínicamente significativa. La
encefalopatía hiperamonémica puede desarrollarse en varios puntos después de la
cirugía de bypass gástrico, con hallazgos característicos que incluyen
hipoalbuminemia, deficiencias nutricionales, un nivel elevado de glutamina en plasma
y un nivel bajo de zinc. Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento pueden
dar lugar a un mal pronóstico con un alto riesgo de muerte. 16-18
La hiperamonemia asociada con el bypass gástrico en Y
de Roux es más común en mujeres que en hombres. Se ha planteado la hipótesis de
que variantes patogénicas hemicigóticas no diagnosticadas en el gen que
codifica la ornitina transcarbamilasa ( OTC ) en mujeres podrían contribuir a
un riesgo elevado de disfunción del ciclo de la urea. También se ha planteado
la hipótesis de un papel de la deficiencia de zinc en la disfunción enzimática
del ciclo de la urea. El aumento de la producción de amoníaco, la derivación
portosistémica, un microbioma intestinal alterado y un profundo estado
catabólico después del bypass gástrico en Y de Roux pueden contribuir a la
patogénesis de este síndrome, aunque se necesita más investigación para
comprender esta enfermedad rara y única. 17,19
Sospecho que este paciente tenía hiperamonemia no
cirrótica después de un bypass gástrico en Y de Roux y que la prueba
diagnóstica fue la medición del nivel de amoníaco sérico. No está claro hasta
qué punto ciertos aspectos de su presentación (incluida la dieta rica en
proteínas, la sarcopenia, los efectos metabólicos de la carbamazepina y la ITU
por K. pneumoniae ) contribuyeron a su rápido deterioro. Éstas son
consideraciones importantes.
Diagnóstico presuntivo de la Sala:
Hiperamonemia no cirrótica después de bypass gástrico
en Y de Roux.
Pruebas de diagnóstico
La prueba de diagnóstico fue la medición del nivel de
amoníaco en suero. La muestra de suero debe obtenerse mediante punción venosa
de flujo libre sin el uso de torniquete, almacenarse en hielo y enviarse
inmediatamente al laboratorio; las desviaciones de este proceso pueden conducir
a resultados falsamente elevados. El nivel de amoníaco sérico de este paciente
era de 90 μmol por litro (rango de referencia, 12 a 48) y permaneció elevado en
mediciones repetidas, con un nivel máximo de 107 μmol por litro. Tuvo encefalopatía
durante el tiempo en que se obtuvieron estos niveles. El siguiente paso fue una
evaluación de las causas de la hiperamonemia no cirrótica, incluidos los
trastornos metabólicos hereditarios y las perturbaciones adquiridas del ciclo
de la urea. 20
Los niveles de aminoácidos en plasma obtenidos durante
la hospitalización del paciente fueron bajos, un hallazgo compatible con
desnutrición. Los niveles de carnitina plasmática libre y total, el perfil de
acilcarnitina plasmática, el nivel de creatina quinasa sérica y los niveles de
ácido orgánico en orina obtenidos después de la hospitalización fueron
normales. Se encontró que tenía un nivel de ácido orótico en orina levemente
elevado, que puede estar asociado con una disfunción del ciclo de la urea
proximal. Sin embargo, las mediciones repetidas de los niveles de aminoácidos
en plasma no han mostrado características de un defecto del ciclo de la urea proximal,
como un nivel elevado de glutamina o un nivel bajo de citrulina (Figura 2) .).
Los resultados de las pruebas moleculares para 76 trastornos monogénicos
asociados con la hiperamonemia fueron normales, lo que hace que el diagnóstico
de un trastorno metabólico hereditario, como una deficiencia de ornitina
transcarbamilasa, sea poco probable.
Figura 2. Pruebas de laboratorio para detectar
disfunción del ciclo de la urea heredada o adquirida.
El amonio, el bicarbonato y el trifosfato de adenosina
(ATP) forman carbamoil fosfato, que se combina con la ornitina para generar
citrulina en una reacción catalizada por la ornitina transcarbamilasa (OTC).
Después de una serie de reacciones bioquímicas conocidas colectivamente como
ciclo de la urea, el amoníaco se desintoxica y se excreta en la orina como
urea. En los defectos del ciclo de la urea proximal, tanto heredados como
adquiridos, la concentración de citrulina puede ser baja y un exceso de carbamoil
fosfato conduce a una concentración elevada de ácido orótico a través de una
vía metabólica alternativa. En la hiperamonemia no cirrótica, el nivel de
glutamina suele estar elevado como resultado de un proceso de desintoxicación
de amoníaco que ocurre fuera del hígado.
La razón más probable de la hiperamonemia no cirrótica
en esta paciente es su antecedente de bypass gástrico en Y de Roux. La
desnutrición, seguida del inicio rápido de una dieta rica en proteínas, podría
haber conducido a una disfunción adquirida del ciclo de la urea que resultó en
hiperamonemia no cirrótica.
Diagnóstico clínico y de laboratorio.
Hiperamonemia no cirrótica después de bypass gástrico
en Y de Roux.
Discusión de la gestión
El tratamiento para la hiperamonemia no cirrótica en
este paciente se centró en reducir el nivel de amoníaco sérico e incluyó la
administración de rifaximina y lactulosa por vía oral. Se continuó con el uso de
multivitamínico y suplementos de zinc y selenio, y se inició tratamiento con
suplemento de cobre oral. Se consideró la terapia de reemplazo renal, pero
después de 1 semana de terapia médica, el nivel de amoníaco se normalizó y el
estado mental del paciente volvió a la normalidad. Se obtuvo una consulta
quirúrgica sobre la necesidad de revertir el bypass gástrico, dado el riesgo de
hiperamonemia recurrente y la alta mortalidad reportada con el síndrome de
hiperamonemia del bypass gástrico.
Esta paciente tuvo una complicación rara y
potencialmente fatal del bypass gástrico. Aunque el diagnóstico de
hiperamonemia es extremadamente infrecuente, el escenario general no es
inusual. Los pacientes con complicaciones del bypass gástrico en Y de Roux
pueden presentar síntomas vagos y atípicos, como náuseas, erupción cutánea o
manifestaciones neurológicas. Estos síntomas pueden ser benignos y no estar
relacionados con la cirugía, pero también se deben considerar deficiencias
graves de micronutrientes o complicaciones metabólicas. También pueden ocurrir
complicaciones de la reversión del bypass, por lo que la cirugía a menudo se
pospone hasta que se hayan agotado las estrategias de tratamiento no
quirúrgico.
Tres meses después del diagnóstico, la hipoalbuminemia
y la hiperamonemia recurrieron en este paciente a pesar del tratamiento con
rifaximina y lactulosa.
Se colocó una sonda de gastrostomía y se proporcionó
apoyo nutricional con alimentación por sonda. Los niveles de albúmina y
amoníaco volvieron a la normalidad. Sin embargo, 2 años después, reaparecieron
la hipoalbuminemia y la hiperamonemia. En ese momento se realizó la reversión
del bypass gástrico. Desde entonces, la paciente ha necesitado varias dilataciones
endoscópicas de su anastomosis gastrogástrica pero por lo demás le ha ido bien.
Diagnostico final
Hiperamonemia no cirrótica después de bypass gástrico
en Y de Roux.
Traducido de:
Case 30-2023: A 50-Year-Old Woman with Confusion
Amulya Nagarur, M.D., Theodore T. Pierce, M.D.,
M.P.H., Andrew Z. Fenves, M.D., Elan R. Witkowski, M.D., and Nina B. Gold, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300907?query=featured_home
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