Un hombre de 74 años fue ingresado en este hospital debido a una pancitopenia persistente que había requerido múltiples transfusiones de glóbulos rojos.
Tres meses antes de la presentación actual, el
paciente se sometió a un trasplante de corazón después de una hospitalización
prolongada en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital.
Había sido ingresado por insuficiencia cardíaca descompensada debido a
miocardiopatía amiloide por transtiretina, para la cual recibió tratamiento con
infusiones de agentes inotrópicos y diuréticos. El curso preoperatorio se
caracterizó por anemia, para la cual recibió terapia con hierro intravenoso.
Además, el paciente presentó trombocitopenia persistente que motivó un cambio en
el tratamiento de heparina a un inhibidor directo de la trombina, a pesar de
que la prueba de anticuerpos contra el factor plaquetario 4 fue negativa. Las
pruebas serológicas realizadas antes del trasplante fueron positivas para IgG
del virus de Epstein-Barr (VEB), negativas para IgG del citomegalovirus (CMV) y
negativas para IgG de toxoplasma. Las pruebas serológicas en el donante fueron
positivas para IgG del VEB e IgG del CMV y negativas para IgG de toxoplasma.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Veintiocho días después del trasplante, el paciente
regresó al centro de trasplantes de este hospital para seguimiento ambulatorio.
El cateterismo cardíaco derecho de rutina posterior al trasplante reveló
presiones de llenado bajas-normales y un índice cardíaco de 4,1 litros por
minuto por metro cuadrado de superficie corporal (valor de referencia,
>2,4). Una biopsia endomiocárdica no mostró evidencia de rechazo del
aloinjerto. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. La dosis de tacrolimus se redujo para mantener la concentración
sérica mínima objetivo de 10 a 13 ng por mililitro; la dosis de prednisona se
redujo de acuerdo con el protocolo institucional.
Treinta y ocho días después del trasplante, el
paciente ingresó en la unidad de cirugía cardíaca debido a un nivel de
hemoglobina de 6,7 g/dL (rango de referencia: 13,5 a 17,5) y un nivel de
potasio de 5,3 mmol/L (rango de referencia: 3,4 a 5,0). Las pruebas de
detección de ADN del virus de la hepatitis B, ARN del virus de la hepatitis C y
ARN del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resultaron negativas. Los
resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
La radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró
volúmenes pulmonares bajos, junto con algunas opacidades retrocardíacas en
forma de banda en el lóbulo inferior izquierdo, hallazgos que probablemente
indicaban atelectasia. No había derrame pleural.
Figura 1. Radiografía
de tórax, frotis de sangre periférica y ecografía abdominal.
Una imagen obtenida en una radiografía de tórax
portátil el día 38 posterior al trasplante (Panel A) muestra volúmenes
pulmonares bajos con algunas opacidades retrocardíacas en forma de banda, que
probablemente indican atelectasia, y sin evidencia de derrame pleural. El
paciente había sido sometido previamente a una esternotomía media. Un frotis de
sangre periférica obtenido el día 70 posterior al trasplante (Panel B) muestra
anisopoiquilocitosis, con ausencia de reticulocitos. Las imágenes de una
ecografía abdominal limitada del cuadrante superior derecho obtenida al día
siguiente (Panel C) muestran esplenomegalia, con el bazo midiendo 16,7 cm en la
dimensión craneocaudal.
Se transfundieron dos unidades de concentrado de
glóbulos rojos y se administró tratamiento con ciclosilicato de zirconio sódico
oral. Las pruebas genéticas para las variantes H63D y C282Y en el gen HFE resultaron
negativas. La ecocardiografía transtorácica mostró una función biventricular
normal, dilatación del ventrículo derecho y la aurícula izquierda, un
cortocircuito interauricular mínimo y ausencia de derrame pericárdico. Se
suspendió el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol y se inició atovacuona
como profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii y
la toxoplasmosis. Se redujo la dosis de micofenolato mofetilo. El nivel de
potasio se normalizó y, al cuarto día de hospitalización, fue dado de alta.
Cincuenta y seis días después del trasplante, el
cateterismo cardíaco derecho mostró presiones de llenado normales y un índice
cardíaco de 3,8 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. Se
realizó una biopsia endomiocárdica y la muestra no mostró evidencia de rechazo.
Más tarde ese día en la clínica de trasplantes, el paciente parecía fatigado y
fue ingresado en el hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. El nivel de hormona paratiroidea era normal.
Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Se transfundieron dos unidades de
concentrado de glóbulos rojos leucorreducidos y una tercera unidad al día
siguiente. La prueba de ADN de CMV fue negativa. El tratamiento se cambió de
valganciclovir a famciclovir; se disminuyeron las dosis de micofenolato
mofetilo, prednisona y posaconazol. El nivel sérico mínimo objetivo de
tacrolimus se redujo para limitar el riesgo de nefrotoxicidad. Al quinto día de
hospitalización, el paciente fue dado de alta a su domicilio.
Nueve días después del alta y 70 días después del
trasplante, el paciente fue evaluado en el centro de trasplantes de este
hospital. Debido a una anemia clínicamente significativa persistente, se
pospusieron el cateterismo cardíaco derecho y la biopsia endomiocárdica
previstos, y el paciente fue readmitido en el hospital.
La revisión de los sistemas reveló fatiga persistente
y episodios de epistaxis. El paciente refirió temblor intermitente en ambos
brazos. No presentaba equimosis, petequias, sangrado gingival, hematoquecia ni
melena. Además, no tenía fiebre, sudoración nocturna, anorexia, tos, síntomas
gastrointestinales ni había tenido contacto con personas enfermas.
El historial cardíaco del paciente en el corazón
nativo incluía aterosclerosis coronaria, miocardiopatía amiloide por
transtiretina, insuficiencia cardíaca y disritmia auricular tratada con
ablación. Además, su historial médico incluía amiloidosis, hipertensión, hiperlipidemia,
accidente cerebrovascular isquémico tratado con trombectomía carotídea y
colocación de stent, enfermedad renal crónica, adenomas tubulares colónicos,
enfermedad por reflujo gastroesofágico y duodenitis, hiperparatiroidismo
primario que requirió paratiroidectomía, síndrome del túnel carpiano tratado
con cirugía de liberación bilateral del túnel carpiano, nódulos pulmonares y
apnea del sueño tratada con amigdalectomía y uvulopalatofaringoplastia. Los
medicamentos incluían tafamidis, prednisona, micofenolato mofetilo, tacrolimus,
atovacuona, famciclovir, famotidina, pravastatina, posaconazol, amlodipino y
torsemida. Los suplementos dietéticos incluían calcio y vitamina D. El
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina había
provocado tos.
El paciente era un consultor jubilado que vivía en la
costa de Massachusetts. Fumaba marihuana y consumía una cerveza casi a diario.
No consumía tabaco ni drogas ilícitas. No tenía actividad sexual. El paciente
había visitado California anteriormente, pero no había viajado en el último
año. Su padre había padecido una enfermedad coronaria.
En la exploración física, la temperatura temporal era
de 36,3 °C, la frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, la presión
arterial de 100/62 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100 % mientras el
paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 33,4.
Presentaba palidez conjuntival. La incisión quirúrgica esternal estaba bien
aproximada. La auscultación cardíaca reveló un ritmo regular sin soplos ni
roce. Presentaba edema en ambas piernas, más pronunciado en la derecha que en
la izquierda; no había sensibilidad en la pantorrilla. No se observó equimosis
ni erupción cutánea. El resto de la exploración fue normal.
Los niveles de tirotropina, el tiempo de protrombina,
el índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial
fueron normales. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1.
Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis de
glóbulos rojos y palidez central. Los glóbulos blancos parecían normales y las
plaquetas tenían características morfológicas y granularidad normales ( Figura
1B ).
Se realizó un electrocardiograma que mostró
taquicardia sinusal, retraso de la conducción intraventricular y artefactos en
la línea de base. El electrocardiograma también mostró cambios inespecíficos en
el segmento ST-T.
Además, la ecografía Doppler de la pierna derecha no
mostró trombosis venosa profunda. Todas las venas visualizadas eran totalmente
compresibles y presentaban un flujo normal
Se transfundieron dos unidades de concentrado de
glóbulos rojos leucorreducidos. El paciente fue evaluado por el hematólogo
consultor y se realizaron pruebas adicionales.
En el segundo día de hospitalización, el nivel de
ceruloplasmina sérica era normal. Los resultados de otras pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Una ecografía abdominal dirigida al cuadrante superior
derecho ( Figura 1C ) reveló esplenomegalia. El bazo medía 16,7 cm en
la dimensión craneocaudal (valor de referencia, <13).
Se suspendió el tratamiento con famciclovir y
micofenolato mofetilo, y se inició el tratamiento con sirolimus (1 mg al día) y
ácido fólico.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 74 años se sometió a un trasplante
cardíaco ortotópico por insuficiencia cardíaca descompensada debida a
miocardiopatía amiloide por transtiretina. En las semanas posteriores al
trasplante, presentó diversas combinaciones de citopenias, entre las que
destacaba una anemia grave dependiente de transfusiones.Las citopenias de una o
varias líneas celulares ocurren en el 38 al 63 % de los pacientes después de un
trasplante de órgano sólido, generalmente dentro de los primeros 100 días
posteriores a la cirugía.1 La disminución del recuento
celular en receptores de trasplantes de órganos sólidos puede clasificarse
según el mecanismo fisiopatológico, la causa o la línea celular involucrada.
Mecanismos fisiopatológicos de las
citopenias
Los mecanismos fisiopatológicos de las citopenias no
son exclusivos de los receptores de trasplantes de órganos sólidos e incluyen
la disminución de la producción, el aumento de la destrucción y el secuestro
esplénico. Además, deben considerarse ciertos mecanismos específicos de linaje
celular, como la anemia por pérdida de sangre, la trombocitopenia dilucional en
el contexto de una transfusión masiva y, en el caso de la leucopenia, el
aumento del tráfico celular entre la sangre y los tejidos. La mayoría, aunque
no todas, las causas de las citopenias postrasplante se deben a una disminución
de la producción (es decir, mielosupresión).
Causas específicas de citopenias
Entre las causas específicas de citopenias que se
presentan después de un trasplante de órgano sólido se incluyen medicamentos,
infecciones, inflamación y procesos inmunomediados.1-3 Después
del trasplante, los pacientes pueden presentar una citopenia simple,
bicitopenia o pancitopenia. Cuando hay múltiples citopenias, un linaje celular
puede verse afectado preferentemente. Además, el patrón de citopenias puede
cambiar en el mismo paciente con el tiempo. En muchos casos, múltiples factores
contribuyen a la disminución de uno o más linajes celulares.
Reduciendo el enfoque
Consideraré tres aspectos de la presentación de este
paciente para acotar el diagnóstico diferencial. Primero, los glóbulos rojos se
vieron afectados preferentemente. En determinados momentos después de la
cirugía, presentó pancitopenia con disminución concomitante del recuento de
glóbulos blancos, el nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas. Sin
embargo, el recuento total de glóbulos blancos varió con el tiempo, con valores
que oscilaron entre normales y ligeramente por debajo de lo normal. Además, el
recuento diferencial de glóbulos blancos reveló linfocitopenia persistente, un
hallazgo común después del trasplante. El recuento absoluto de neutrófilos fue
normal hasta el segundo día de la hospitalización actual, cuando disminuyó
hasta situarse justo por debajo del límite inferior del rango normal. Un
recuento bajo de linfocitos puede causar leucopenia; sin embargo, los
mecanismos, las causas y las implicaciones clínicas de la linfocitopenia
difieren de las de la neutropenia, aunque comparten algunas características.4-6 En
un nivel práctico, el término pancitopenia se suele reservar para los casos en
los que se reducen los recuentos de los tres linajes mielopoyéticos (glóbulos
rojos, plaquetas y neutrófilos), un umbral que rara vez se alcanzó en este
paciente.
En segundo lugar, el momento de aparición de las
diferentes citopenias podría ser una pista importante en el caso de este
paciente. El recuento absoluto de linfocitos y, sobre todo, el de plaquetas,
disminuyeron antes de la cirugía. No se dispone de información suficiente sobre
la evolución preoperatoria del paciente para determinar con certeza la causa de
la trombocitopenia inicial. Entre las posibles causas se incluyen el efecto de
la medicación, una infección, la implantación de un dispositivo extracorpóreo o
un hiperesplenismo congestivo. Independientemente de la causa, la trombocitopenia
se manifestó antes del trasplante, mientras que la anemia grave empeoró después
del mismo. Lo más probable es que estas dos citopenias tengan mecanismos
distintos, al menos en parte.
Finalmente, la gravedad relativa de las diferentes
citopenias resulta instructiva en este paciente. A diferencia de la leve
disminución en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas, presentó una
marcada reducción en el nivel de hemoglobina, con un mínimo de 5,6 g/dL 56 días
después del trasplante. La gravedad de la anemia en este paciente es tan
desproporcionada con respecto a su leucopenia y trombocitopenia que sugiere un
proceso eritroide primario.
Partiendo de estas consideraciones, me centraré en las
causas de la anemia postrasplante.
Anemia postrasplante
Después de un trasplante de corazón, la prevalencia de
anemia varía entre el 20 y el 51 % en diferentes momentos, con una prevalencia
de alrededor del 40 % al año de la intervención. 1 La
anemia puede ser consecuencia de la pérdida de sangre tras la cirugía,
hemólisis mediada por el sistema inmunitario o no inmunitario, eritropoyesis
reducida o, con menos frecuencia, secuestro esplénico ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Causas
de anemia después de un trasplante de órgano sólido.
Al evaluar a un paciente con anemia, el primer punto
clave es determinar si el recuento de reticulocitos es anormalmente bajo
(anemia hipoproliferativa) o anormalmente elevado (anemia hiperproliferativa).
Un recuento de reticulocitos anormalmente elevado en el contexto de la anemia
casi siempre indica sangrado o hemólisis. En este paciente, el recuento de
reticulocitos era extremadamente bajo. Si bien la reticulocitopenia en un
paciente con anemia indica un problema con la producción de glóbulos rojos o la
eritropoyesis, no descarta sangrado o hemólisis concomitantes. Sin embargo,
este paciente no tenía antecedentes que sugirieran sangrado, y los marcadores
de hemólisis —principalmente, el nivel de haptoglobina— eran normales. En
general, la presentación clínica de este paciente es más compatible con aplasia
de glóbulos rojos, un tipo grave de anemia hipoproliferativa.
Aplasia pura de glóbulos rojos
La aplasia pura de glóbulos rojos es un síndrome
caracterizado por anemia normocítica normocrómica aislada (aunque también puede
presentarse anemia macrocítica), reticulocitopenia grave y marcada reducción o
ausencia de precursores eritroides en la médula ósea. La definición
implica que se han descartado otras causas de eritropoyesis reducida, como
deficiencia nutricional, hipotiroidismo y enfermedad renal crónica. Este
paciente recibió hierro intravenoso antes de la cirugía, por lo que es
improbable que presentara deficiencia de hierro después de la misma. Además,
los niveles de vitamina B12 y tirotropina eran normales, y
el nivel de creatinina solo estaba ligeramente elevado.
Durante la fase aplásica de la aplasia pura de
glóbulos rojos, los niveles de ferritina sérica y eritropoyetina se elevan, con
una saturación casi completa de la capacidad de fijación de hierro, medida
mediante la saturación de transferrina, que se calcula multiplicando el nivel
de hierro sérico por 100 y dividiendo el resultado por la capacidad total de
fijación de hierro. La
anemia profunda provoca una elevación de la eritropoyetina mediada por hipoxia.
El mecanismo de sobrecarga de hierro puede implicar la supresión de la
expresión de hepcidina mediada por eritroferrona. En este paciente, el nivel de
ferritina aumentó con el tiempo y la saturación de transferrina fue cercana al
100%. Además, el nivel de eritropoyetina se elevó notablemente en la única
ocasión en que se midió. En general, los resultados de las pruebas de
laboratorio de este paciente sugieren aplasia pura de glóbulos rojos.
La aplasia pura de glóbulos rojos puede ser congénita
o adquirida. La aplasia pura de glóbulos rojos adquirida —el diagnóstico más
probable en este paciente— puede ser primaria (es decir, idiopática) o
secundaria. Las causas de la aplasia pura de glóbulos rojos secundaria incluyen
enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico o artritis
reumatoide), trastornos linfoproliferativos (en particular leucemia linfocítica
crónica y leucemia linfocítica de células T grandes granulares), ciertos
tumores sólidos (principalmente timoma), infecciones y medicamentos ( Tabla
3 ). 8 Este paciente no tenía antecedentes de
enfermedad autoinmune. El frotis de sangre periférica mostró características
morfológicas normales de los glóbulos blancos sin evidencia de una población
linfoide anormal, y el nivel de lactato deshidrogenasa fue normal, lo que
apunta en contra de la presencia de un trastorno linfoproliferativo. Aunque es
una posibilidad en este paciente, un trastorno linfoproliferativo postrasplante
generalmente se manifiesta con afectación de múltiples líneas celulares en
lugar de una aplasia pura de glóbulos rojos. No se sospechó timoma en este
paciente. Se descartó la infección por VIH y CMV. Las causas posibles restantes
incluyen otras infecciones (p. ej., parvovirus B19 o EBV) o medicamentos (p.
ej., micofenolato mofetilo, 9 tacrolimus, 10 o
rimetoprim-sulfametoxazol 11 ).De
todas las causas infecciosas, la infección por parvovirus B19 es la causa más
común de aplasia pura de glóbulos rojos.
Tabla 3. Causas
de la aplasia pura de glóbulos rojos.
Infección por parvovirus B19
El parvovirus B19 es un virus de ADN monocatenario que
infecta preferentemente a los eritroblastos. 12 Ingresa
a la célula progenitora eritroide a través del receptor del antígeno P del
eritrocito. La replicación viral produce un efecto citopático característico,
que puede observarse mediante microscopía óptica en la médula ósea y se
caracteriza por la presencia de proeritroblastos gigantes. El parvovirus B19
humano es ubicuo; infecta aproximadamente a la mitad de la población a los 15
años de edad.13
En huéspedes inmunocompetentes, la infección por
parvovirus B19 suprime la eritropoyesis durante aproximadamente 1 semana, lo
que conduce a una reducción del recuento de reticulocitos y una disminución de
la hemoglobina a niveles bajos-normales o ligeramente bajos. 12 La
viremia es seguida por la aparición de anticuerpos IgM específicos del virus
dentro de los 10 a 12 días posteriores a la infección, y luego anticuerpos IgG
a las 2 semanas. 12 En adultos, la infección por
parvovirus B19 puede ser asintomática o sintomática, con fiebre y malestar
general seguidos de artralgia y erupción cutánea.
En pacientes inmunocomprometidos, incluidos los
receptores de trasplantes de órganos sólidos, es improbable una respuesta
inmune humoral robusta al parvovirus B19. Por lo tanto, la infección por
parvovirus B19 en estos pacientes suele provocar viremia persistente, supresión
indefinida de la eritropoyesis y el desarrollo de anemia crónica grave o
aplasia pura de glóbulos rojos. 12
En los estudios publicados, las estimaciones de la
incidencia de la infección por parvovirus B19 entre los receptores de
trasplantes de órganos sólidos varían ampliamente, lo que dificulta la
determinación del riesgo real. Entre los receptores de trasplantes de órganos
sólidos seronegativos, la tasa de incidencia estimada es de 1,2 casos por cada
100 receptores durante el primer mes posterior al trasplante y de 0,21 casos
por cada 100 receptores al mes desde el segundo hasta el sexto mes.14
Las manifestaciones clínicas de la infección por
parvovirus B19 en pacientes trasplantados de órganos sólidos pueden ser
atípicas. Fiebre, artralgia y erupción cutánea se presentan en una minoría de
estos pacientes. La anemia es una característica común que se manifiesta
no solo por reticulocitopenia profunda, sino también por falta de respuesta a
la eritropoyetina.
En una revisión, se informaron 16 casos de anemia
grave inducida por parvovirus B19 en receptores de trasplante cardíaco en un
amplio rango de edad. 15 El nivel medio de hemoglobina
antes del diagnóstico fue de 5,9 g/dL, y la mayoría de los casos requirieron
transfusiones. Los autores concluyeron que se debe considerar la infección por
parvovirus B19 en receptores de trasplante cardíaco que presenten anemia grave
de causa desconocida. 15
En ocasiones, la infección por parvovirus B19 puede
manifestarse con pancitopenia en pacientes trasplantados de órganos sólidos. Si
bien he restado importancia a la pancitopenia en este paciente y me he centrado
en la anemia en lugar de en las otras líneas celulares, reconozco que los
resultados de las pruebas de laboratorio realizadas durante su ingreso actual
apuntan a un proceso panmielopoyético en evolución, con una disminución no solo
en los niveles de hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y el recuento de
plaquetas, sino también neutropenia de nueva aparición y empeoramiento de la
trombocitopenia.
Está bien establecida la idea de que la infección por
parvovirus B19 puede causar pancitopenia en pacientes sometidos a trasplante.
La guía de 2019 de la Comunidad de Práctica de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Americana de Trasplantes sobre el parvovirus B19 humano recomienda
encarecidamente que se sospeche la infección por parvovirus B19 en receptores
de trasplantes de órganos sólidos con pancitopenia. 16
Linfohistiocitosis hemofagocítica
El desarrollo de pancitopenia y niveles elevados de
ferritina en un paciente que ha sido sometido a un trasplante aumenta la
posibilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). 17-19 Estudios
previos mostraron que el 40% de los casos de HLH asociados con trasplante de
órgano sólido ocurrieron dentro de los primeros 3 meses después del trasplante,
y aproximadamente el 67% ocurrieron dentro del primer año. 17 En
muchos casos, las infecciones, incluida la infección por parvovirus B19, 17,20 se
identifican como posibles desencadenantes. No existe una sola característica
clínica o de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para
diagnosticar definitivamente la HLH. Los sistemas de puntuación clínica no han
sido validados en pacientes con HLH asociada con trasplante de órgano sólido.
Este paciente presentó hallazgos inespecíficos de citopenias, niveles elevados
de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, y esplenomegalia. Sin
embargo, otros marcadores de HLH fueron negativos o no se informaron. Además,
el nivel elevado de ferritina se asoció con una mayor saturación de
transferrina, un hallazgo que sugiere una sobrecarga de hierro en lugar de una
causa inflamatoria de hiperferritinemia. En general, mi sospecha de
linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es baja.
Resumen
Sospecho que este paciente tiene aplasia pura de
glóbulos rojos debido a una infección por parvovirus B19. Solicitaría pruebas
serológicas (IgG e IgM) y pruebas cuantitativas de ácidos nucleicos en suero
para detectar parvovirus B19. 16 Las pruebas
serológicas pueden ser menos útiles que las pruebas de ácidos nucleicos en
receptores de trasplantes de órganos sólidos porque a menudo no hay respuesta
de anticuerpos. 14 Se debe realizar una biopsia de
médula ósea si las pruebas serológicas y de ácidos nucleicos en receptores de
trasplantes de órganos sólidos son negativas.
Impresión clínica
Inicialmente, se pensó que las citopenias de este
paciente eran consecuencia del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, las
citopenias continuaron empeorando a pesar de los ajustes en la medicación.
Mientras se consideraban otras causas, se realizó una biopsia de médula ósea
para descartar un proceso intrínseco de la médula ósea y facilitar ajustes
seguros de la dosis de los medicamentos inmunosupresores en el futuro.
Diagnóstico clínico
Aplasia pura de glóbulos rojos debida a la infección
por parvovirus B19.
Pruebas de diagnóstico
El frotis del aspirado de médula ósea ( Figura 2A )
mostró hematopoyesis trilinaje, con megacariocitos, elementos mieloides y
elementos eritroides detenidos en la etapa de proeritroblasto. Había numerosos
proeritroblastos grandes, con citoplasma profundamente basófilo, núcleos
redondos, cromatina fina e inclusiones nucleares eosinofílicas, hallazgos
sugestivos de infección por parvovirus B19. Los eritroides en etapas
precursoras más diferenciadas estaban ausentes. El examen de una muestra de
biopsia de médula ósea ( Figura 2B ) mostró una médula normocelular
con maduración mieloide completa a neutrófilos segmentados. Los megacariocitos
eran adecuados en número y tenían formas morfológicamente normales. La
maduración eritroide estaba marcadamente desplazada a la izquierda, con escasez
de formas maduras. Había numerosos proeritroblastos gigantes con inclusiones
intranucleares eosinofílicas bien delimitadas. Aunque estas inclusiones son
raras en pacientes inmunocompetentes con infección por parvovirus B19, son
abundantes en adultos y fetos inmunodeprimidos debido a la falta de producción
efectiva de anticuerpos IgG, lo que conduce a una infección persistente. 21
Figura 2. Muestra
de aspirado de médula ósea y muestra de biopsia por punción.
La tinción de Wright-Giemsa del frotis del aspirado de
médula ósea (Panel A) muestra un proeritroblasto gigante con una inclusión
intranuclear eosinofílica (flecha), un hallazgo que indica infección por
parvovirus B19. La tinción de hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de
médula ósea (Panel B) revela hematopoyesis trilinaje con elementos mieloides en
maduración, megacariocitos y elementos eritroides marcados con desviación a la
izquierda, que incluyen muchos proeritroblastos gigantes con inclusiones
intranucleares eosinofílicas (flechas). La tinción inmunohistoquímica para
E-cadherina realizada en la muestra de biopsia (Panel C) resalta los
progenitores eritroides, que están aumentados en número y muestran agrupamiento
frecuente. La tinción inmunohistoquímica para parvovirus B19 (Panel D) es
fuertemente positiva en muchos de los precursores eritroides.
Los hallazgos sugestivos de infección por parvovirus B19 en la biopsia de médula ósea fueron inesperados; sin embargo, en retrospectiva, explicaron el cuadro clínico de este paciente. Se realizaron pruebas serológicas y de ácido nucleico para detectar el parvovirus B19.
Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos
contra el parvovirus B19 detectaron anticuerpos IgM, pero no anticuerpos IgG.
También se realizó una prueba cuantitativa de ácidos nucleicos para medir la
cantidad de ADN del parvovirus B19 en la sangre del paciente, la cual superó el
límite superior del ensayo (>100.000.000 copias de ADN por mililitro).
Se realizó tinción inmunohistoquímica en la muestra de
biopsia. La tinción inmunohistoquímica para E-cadherina resaltó precursores
eritroides, que estaban aumentados en número y mostraron agrupamiento frecuente
( Figura 2C ). La inmunotinción específica para parvovirus B19 fue
fuertemente positiva en muchos precursores eritroides ( Figura 2D ),
lo que confirmó que la anemia grave y persistente del paciente fue causada por
la infección por parvovirus B19. Debido a los antecedentes de pancitopenia
crónica y la presencia de algunos megacariocitos pequeños con núcleos
hipolobulados en la biopsia de médula ósea, se consideró la posibilidad de
síndrome mielodisplásico. Sin embargo, el análisis citogenético del aspirado de
médula ósea mostró un cariotipo normal y la secuenciación del ADN no detectó
mutaciones patogénicas. Por lo tanto, no había evidencia de una neoplasia
hematopoyética.
Diagnóstico patológico
Infección por parvovirus B19.
Discusión sobre la gestión
No existen agentes antivirales de acción directa
contra el parvovirus B19. El tratamiento en receptores de trasplantes de
órganos inmunocomprometidos consiste principalmente en una cuidadosa reducción
de la dosis de los medicamentos inmunosupresores relacionados con el
trasplante, terapia con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y cuidados de apoyo
con transfusiones de glóbulos rojos; estos fueron los pilares del tratamiento
de este paciente.
Tras cinco dosis de IVIG, la carga viral del
parvovirus B19 disminuyó de 100 millones de copias de ADN por mililitro a
665 200 copias de ADN por mililitro. Si no se hubiera observado respuesta
al primer ciclo de IVIG, se habrían considerado ciclos adicionales. No se
recomienda el uso preventivo rutinario de ciclos adicionales de IVIG para
prevenir recaídas. 16
La infección por parvovirus B19 puede reaparecer en
pacientes inmunocomprometidos; en una serie de casos, el 25 % de los receptores
de trasplantes de órganos presentaron una recidiva. 22 Dado
el riesgo de recidiva, monitorizamos los niveles cuantitativos de ADN del
parvovirus B19 en este paciente, junto con el hemograma completo, incluido el
recuento de reticulocitos. Varios meses después del tratamiento inicial del
paciente, presentó una recidiva. Recibió tratamiento con un ciclo adicional de
inmunoglobulina intravenosa (IVIG), lo que resultó en la normalización del
recuento de reticulocitos y una disminución de su nivel cuantitativo de ADN del
parvovirus B19.
Siete meses después del trasplante cardíaco
ortotópico, se suspendió el tratamiento con sirolimus para reducir aún más la
inmunosupresión. El paciente continúa recibiendo tacrolimus con una
concentración mínima objetivo más baja y una dosis baja de prednisona. Hasta la
fecha, no se ha producido rechazo del injerto y la función cardíaca se ha
mantenido normal.
Diagnóstico final
Infección por parvovirus B19.
Traducido de:
A 74-Year-Old Man with Pancytopenia
Authors: William C. Aird, M.D., Van-Khue Ton, M.D.,
Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-8287-2571, Sadia Sultana, M.B., B.S., Sharl
S. Azar, M.D., Camille N. Kotton, M.D., and Lisa D. Yuen, M.D., Ph.D.
https://orcid.org/0000-0002-3900-416XAuthor Info & Affiliations
Published June 17, 2026. N Engl J Med
2026;394:2357-2368 DOI: 10.1056/NEJMcpc2517867 VOL. 394 NO. 23
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