Casos Clínicos: Mujer de 50 años con úlcera en región anterior de muslo de 10 días de evolución

 

50 y/o female with no chronic medical conditions. The area in the pictures is of her left thigh. She’s currently out of the country, when seeking medical help she was diagnosed by a physician with anthrax. What do you think? Lesion is 10 days old, and smell bad.

 Traducción: 

Mujer de 50 años sin condiciones médicas crónicas. El área en las fotos es de su muslo izquierdo. Actualmente se encuentra fuera del país, cuando buscaba ayuda médica, un médico le diagnosticó ántrax. ¿Qué opinas? La lesión tiene 10 días y huele mal.

 

Licenciada. Mileisy Rodríguez.

Enfermera Diplomada

Miami. Fl. EEUU.

 

 

Opinión: Se trata de una lesión de aspecto numular, de bordes elevados, ulceración central, con fondo granulante, cubierto de fibrina y restos necróticos. Existe inflamación perilesional amplia, caracterizada por eritema sin lesiones satélites evidentes. En este tipo de lesiones, es muy importante saber algunos datos epidemiológicos como por ejemplo la procedencia del paciente, viajes realizados, exposiciones a potenciales vectores, lugar de vivienda (zonas rurales, selváticas, urbanas etc), así como la mayor cantidad de datos posibles (trabajo, hobbies, contacto con enfermos, antecedentes traumáticos, si recuerda haber sido picado por insectos en dicha zona, contacto con agua de piscinas o acuarios etc). De esa manera, sólo con el interrogatorio se pueden descartar muchas entidades, o seguir pensando en otras. Para dar un ejemplo, la leishmaniasis cutáneomucosa es propia de determinadas zonas geográficas y no existe en otras. Yendo directamente a las posibilidades diagnósticas se podrían hacer algunas consideraciones. Si efectivamente tiene diez días de evolución, leishmaniasis cutánea es poco probable, aunque no se puede descartar en absoluto,  ya que suele comenzar como una pápula rosada que se agranda para evolucionar a nódulo o una lesión de aspecto de placa, y consecuentemente con reblandecimiento central que da origen a la ulceración indolora en un proceso de varias semanas y no tan poco como 10 días. El muslo, tampoco es una zona prevalente de las lesiones por leishmania sobre todo si está cubierta con vestimenta, y el olor tampoco es una característica de la enfermedad excepto por supuesto, que exista una sobreinfección agregada. Por supuesto que no es fácil descartar leishmaniasis frente a una lesión de estas características y creo que amerita un estudio bacteriológico y parasitológico de la lesión así como estudios serológicos ad hoc. Al paciente se le diagnosticó ántrax, para lo cual sería importante saber si al comprimir la lesión, aparecen más de una boca de drenaje purulento. Por lo que se puede ver en la imagen, no parece haber orificios que supuren, pero es importante el examen físico directo para asegurarlo. Diagnósticos diferenciales como pioderma gangrenoso, miasis, sarcoidosis, picaduras de araña, frambesia, nocardiosis, actinomicosis, lesiones fúngicas (blastomicosis, esporotricosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis), cromoblastomicosis, micobacterianas (tuberculosis y micobacterias atípicas), lepra, granuloma de las piscinas ulcerado y aun, cáncer de piel, deben ser considerados.

La biopsia de los bordes y del lecho, para estudios bacteriológicos, parasitológicos con sus respectivos cultivos, estudios de ácidos nucleicos, y anatomía patológica pueden resolver el diagnóstico.

Casos Clínicos: Varón de 64 años con lesiones pigmentadas en la cavidad oral

 

Buenos días Dr. Macaluso,  le quiero compartir un caso para pedir opiniones en el rincón

Paciente de 64 años de origen indígena de Amazonas Colombia , sin antecedentes patológicos, quien presenta cuadro de 2 años de evolución con este tipo de lesiones en la superficie dorsal de la lengua, la paciente niega estar en tratamiento con algún antibiótico, sin conductas de riesgo para VIH+, ELISA negativo, se revisa historia clínica se encuentra al examen microbiológico hace 10 meses candida albicans se inició tratamiento con fluconazol tabletas VO, por 14 días,  nistatina sin mejoría fue tratada con peróxido de hidrógeno, agua oxigenada con el cepillado , no ha presentado mejoría ahora consulta con pérdida progresiva de peso, odinofagia con aumento de máculas que ya llegan a nivel de labio y paladar de características negras , no se cuenta con más laboratorios dado a que es una zona de difícil acceso se ha pensado en  carcinoma de células escamosas , leucoplasia vellosa oral , se solicitó valoración por medicina interna y dermatología , pido opiniones y que estudio de caso. 

Con la debida autorización del paciente.

 

Dr. Moises Ramírez Sierra.

Florencia. Colombia.

 

Opinión: Lo primero que pensé fue al ver las imágenes, fue síndrome de Peutz-Jeghers pero creo que no explica la afectación de la lengua. Un diferencial interesante podría ser el síndrome de Laugier-Hunziker que es un trastorno adquirido, que cursa con máculas melanóticas orales y ocasiona hiperpigmentación intraoral en los labios, paladar y mucosa bucal. A diferencia del Peutz-Jeghers el síndrome de Laugier-Hunziker puede aparecer en la edad adulta.

De los trastornos sistémicos se me ocurre Addison, ocronosis, hemocromatosis…

A pesar de que la historia dice que no toma medicamentos yo volvería a interrogar sobre uso de drogas que puedan producir pigmentación como amiodarona, tetraciclinas, bismuto, arsénico, plata, enjuagues bucales de clorhexidina , quinacrina, cloroquina , hidroxicloroquina , quinidina , zidovudina , minociclina , clofazimina , clorpromazina , anticonceptivos orales, ciclofosfamida , busulfán , bleomicina y fluorouracilo. El prolongado tiempo de evolución sin cambios, alejan la posibilidad de melanoma mucoso. Habría que llevar a cabo un examen exhaustivo de toda la piel buscando entre otras cosas, compromiso de pliegues, sugestivos de acantosis nigricans, sobre todo por el síndrome de repercusión general que ha empezado a presentar la paciente. Buscar melanoniquia longitudinal en uñas de manos y pies que de existir sugerirían síndrome de Laugier-Hunziker. La odinofagia de la que se queja, creo que amerita un estudio endoscópico de fauces, y faringoesofágica para descartar patología neoplásica a este nivel. Tal vez una biopsia de alguna de las lesiones mucosas, como última instancia de estudios, podría servir en primer lugar para determinar si la pigmentación obedece a depósito de melanina o bien otros pigmentos exógenos o endógenos, y en segundo lugar descartar el peor escenario como es el melanoma de las mucosas. Creo que en este caso, el melanoma mucoso no es un diagnóstico fuerte a considerar basado en la distribución de las lesiones, alejadas entre sí (lengua, labios, paladar).