domingo, 30 de septiembre de 2018

GOTA TOFÁCEA CRÓNICA


El Dr. Alejo Mora envía estas imágenes y el siguiente texto:


Dr,  le envío fotos de un paciente con gota tofácea crónica mal controlada para que comparta a todos nuestros compañeros! Saludos desde Ambato Ecuador
Con la debida autorización del paciente para publicar.









Muchas gracias por compartir tu caso Alejo. Se puede ver tofos generalizados que provocan una notable deformidad especialmente en regiones articulares (tremendos tofos en ambos hallux)y periarticulares (particularmente notables en las bursas olecraneanas este caso) . Además uno imagina aun sin ver imágenes radiológicas, destrucción ósea ocasionada por los tofos.
Quisiera hacer alguna consideración respecto a esta entidad. En principio decir “gota tofácea crónica mal controlada” es algo así como una redundancia. Gota tofácea crónica es una metabolopatía que siempre está mal controlada, ya que se debe a un aumento impresionante del pool total de ácido úrico orgánico (en forma de cristales de ácido úrico, uratos amorfos etc), a veces de muchos gramos, que de lo contrario nunca se podría haber llegado a este punto. Una cosa que quiero agregar es que uno puede hacer mucho por estos pacientes y hasta se puede revertir totalmente el proceso tratando de hacer un balance negativo de ácido úrico durante años, es decir recorrer el camino inverso que el que llevó a esta situación. Pero también podemos hacer mucha iatrogenia en estos pacientes. Es muy común que estos pacientes  reciban AINES, diuréticos etc los cuales pueden causar mucho daño. Cuando uno ve pacientes con gota tofácea crónica debe pensar fundamentalmente en proteger un órgano: el riñón. Estos pacientes tienen el parénquima renal con sobresaturación de cristales de ácido úrico y urato monosódico  cuando no tienen además cálculos de ácido úrico en su sistema excretor es decir por un lado la nefropatía urática y por otro la urolitiasis. Podemos llevar a estos pacientes a una insuficiencia renal muchas veces irreversible con el uso de drogas de uso cotidiano como los antiinflamatorios no esteroideos (mucho más en estos pacientes que periódicamente injertan ataques agudos de gota) , especialmente en pacientes deshidratados.
No es mi intención abordar el tratamiento de esta entidad pero digamos que el mismo como dije antes se basa en realizar un balance negativo de ácido úrico basado en la inhibición de su síntesis con inhibidores de la xantinooxidasa (allopurinol ,febuxostat), aumentar la eliminación (uricosúricos como probenecid,  benzobromarona, lesinurad) o mediante la transformación de ácido úrico a alantoína (más soluble) con uricasa (rasburicasa,pegloticasa).













Presentó
Dr. Alejo Mora.
Ambato. Ecuador. 

sábado, 29 de septiembre de 2018

VARÓN DE 62 AÑOS CON PARESTESIAS, PÉRDIDA DE PESO, ICTERICIA Y ANEMIA.



Un hombre de 62 años  es internado debido a parestesias, pérdida de peso, ictericia y anemia.
El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 meses antes de la admisión, cuando  desarrolló entumecimiento, "hormigueos" y ardor en las manos; los síntomas se irradiaban de forma intermitente proximal al antebrazo medio.  También refirió dolor, rigidez y debilidad de las manos; notó disminución de la destreza de sus manos, sin hinchazón, y comenzó a soltar objetos que caían involuntariamente de sus manos. Tomó ibuprofeno, con una mínima mejoría sintomática. Su apetito disminuyó y se produjo una pérdida de peso no intencional de más de 6.5 kg.
Aproximadamente 6 semanas antes del ingreso, la familia del paciente notó que sus ojos y piel (más notoriamente sus palmas) gradualmente se volvieron pálidos y amarillentos. Dos semanas antes de la admisión, presentaba fatiga extrema, dificultad para respirar y debilidad con el esfuerzo, y ocurrieron episodios de dolor abdominal  en los cuadrantes inferiores. Una semana antes de la internación, su esposa notó un cambio en su marcha que le impresionó inestable. No podía subir cuatro escalones sin descansar y estaba inestable al pararse, con resolución después de caminar. Dos noches antes del ingreso, desarrolló disnea, debilidad y diaforesis. Durante el día, la presión irradiaba por sus brazos; esto se asoció con dolor abdominal difuso que irradiaba intermitentemente a las axilas.  Entonces apareció  “orina oscura”. El día de la admisión, calificó el dolor en sus articulaciones de 7 en una escala de 0 a 10, donde 10 indicaba el dolor más intenso. En ese momento, concurrió al departamento de emergencia del hospital.
Allí paciente refirió aumento de las secreciones respiratorias, con una tos de 2 semanas de duración que producía esputo blanco o amarillo, sin hemoptisis, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, hematoquecia, melena, diarrea, otros cambios en la función intestinal o síntomas en sus piernas o pies. Tenía antecedentes de  hipertensión e hipertrofia prostática benigna.
El paciente había tenido un buen examen de rutina 4 meses antes de la admisión. Los medicamentos que tomaba eran: lisinopril (diariamente) e ibuprofeno y paracetamol según  necesidad; no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposa y se retiró, después de trabajar en la industria alimenticia y en la manufactura, y anteriormente estuvo muy activo físicamente. Comía pollo, pescado y verduras con regularidad y raramente comía carne roja. Dejó de fumar (después de 40 paquetes de años) y bebió alcohol 26 años antes de la admisión, y no había usado drogas ilícitas. Cuatro años antes de la admisión, había visitado a su familia en Grecia. También había ido a pescar y a cazar ciervos en Nueva Inglaterra. Su padre estaba bien y su madre estaba postrada en la cama; ambos tenían más de 90 años. Una hermana había muerto de cáncer de mama y dos hermanos habían muerto de cáncer de pulmón; sus hijos estaban sanos.
En el examen, el paciente impresionaba pálido. La temperatura era de 37.5 ° C, la TA de 136/63 mm Hg, el pulso de 113 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba el aire ambiente. La lengua estaba hinchada y lisa, la conjuntiva era pálida e ictérica, y el paladar, la mucosa sublingual y la piel presentaban ictericia. El abdomen era blando, con sensibilidad leve a moderada en el epigastrio, sin rebote, defensa, organomegalia o masas. En el examen neurológico, había debilidad para la pronación bilateralmente. La sensibilidad superficial  estaba disminuida en  aproximadamente un 80% en las manos y los pies; la sensación de vibración y temperatura estaba disminuida  en ambas piernas en un patrón “en medias”,  y era normal en ambos brazos. Una prueba de Romberg fue positiva, con balanceo y caída cuando los ojos del paciente estaban cerrados; Los movimientos del dedo del pie, del talón y del talón a los pies eran normales. La fuerza muscular, los reflejos y el resto del examen fueron normales. El nivel sanguíneo de potasio fue de 3.2 mmol por litro y la globulina de 2.1 g por decilitro (rango de referencia, 2.3 a 4.1). Los niveles sanguíneos de otros electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, amilasa, lipasa, proteína total y albúmina fueron normales, al igual que las pruebas de función renal; las pruebas de isoenzimas de creatina cinasa y troponina I fueron negativas, y otros resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1





TABLA 1 Datos de laboratorio.



Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró cambios degenerativos de la columna torácica y, por lo demás, era normal. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta. Se administró un litro de solución de cristaloides por vía intravenosa, con una mejoría en la taquicardia. Tres horas después de la presentación, el paciente ingresó al hospital; Se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos.
Se recibieron los resultados de las pruebas de diagnóstico.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como en la mayoría de los casos complejos en medicina, este paciente tiene múltiples signos y síntomas en la presentación, y debemos decidir si intentamos ajustarlos a todos bajo un diagnóstico o asignarle a cada hallazgo individual una causa diferente pero igualmente importante. Me centraré en las anomalías más importantes en este caso: parestesias, marcha atáxica y anemia.

PARESTESIAS
Las parestesias involucran una sensación de hormigueo, entumecimiento,  y se sienten principalmente en las partes distales de las extremidades. Aunque en raras ocasiones pueden afectar el tálamo, se considera que las parestesias se originan principalmente en un trastorno de la médula espinal que probablemente sea el resultado de la descarga ectópica en los axones dañados de la columna dorsal y puede detectarse antes de que se detecten otras anomalías en el examen neurológico1,2. Aunque hay muchas causas posibles de parestesias (Tabla 2), la mayoría no son consideraciones en este caso.





Tabla 2 Causas de parestesias.





MARCHA ATÁXICA
Una segunda característica neurológica sobresaliente en este caso es la marcha inestable y atáxica que se desarrolló de manera insidiosa durante el curso de la enfermedad de este paciente. Nuestro paciente se sentía inestable al pararse, tenía dificultades para subir escaleras y parecía mejorar con la ambulación. El diagnóstico diferencial de la marcha atáxica es más concreto e incluye las causas cerebelosa, vestibular y sensorial.3 En este caso, no hay evidencia de disfunción cerebelosa, como ataxia troncal, andar de par en par,  palabra escandida, apraxia, falta de coordinación o dismetría . Tampoco hay evidencia de disfunción vestibular, como mareos, vértigo, náuseas o caídas a un lado.
La ataxia sensorial, que se caracteriza por disminución de la propiocepción, a menudo es causada por un proceso patológico que afecta las columnas dorsales o una polineuropatía de fibras grandes que puede dar como resultado una marcha atáxica. En este paciente, la ataxia sensorial que afecta las columnas dorsal se manifestó por un signo de Romberg, disminución de la propiocepción. El paciente se siente inestable porque el cerebro se ve privado de información sobre la posición de los pies y debe confiar en la información visual y la luz para ver el suelo. Es por eso que los pacientes a menudo tienen dificultades para subir escaleras o caminar en la oscuridad. La visión es capaz de compensar la pérdida de sentido de la posición en gran medida y, por lo tanto, minimiza la ataxia sensorial. Si la lesión afecta el cordón cervical, también hay ataxia de la extremidad superior.
La lista de posibles causas de ataxia sensorial es limitada (Tabla 3)





Tabla 3. Causas comunes de la ataxia sensorial.


Sobre la base de lo que sabemos a partir de la presentación clínica y la historia de este paciente, podemos descartar con seguridad las ataxias hereditarias, las polineuropatías sensoriales y la atrofia multisistémica. Si combinamos las dos características que hemos seleccionado, parestesias y marcha atáxica sensorial, el diagnóstico diferencial se reduciría a aquellos trastornos causados ​​por la disfunción de las columnas dorsales, que incluyen sífilis, enfermedades transmitidas por garrapatas, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), deficiencias de vitaminas (por ejemplo, deficiencias de vitamina B12, ácido fólico y vitamina E) y afecciones inflamatorias sistémicas (por ejemplo, neoplasia, síndromes paraneoplásicos y enfermedades autoinmunes). Aunque son menos probables, también se deben considerar la esclerosis múltiple y la amiloidosis. 2,3

ANEMIA
Este paciente presentó un hematocrito de 18.7%, lo que probablemente explica su fatiga, dificultad para respirar y palidez. Su esposa comentó que parecía pálido y amarillo, y estos hallazgos fueron corroborados por el examen médico de admisión, que confirmó que estaba pálido y con ictericia. La hemólisis es el mecanismo probable para explicar su anemia e ictericia. Si consideramos las causas de parestesias, ataxia y anemia, nuestro diagnóstico diferencial se estrecha considerablemente para incluir infecciones (enfermedad transmitida por garrapatas y VIH), deficiencias vitamínicas (de vitamina B12 o folato) y causas autoinmunes, neoplásicas y paraneoplásicas4,5.
No se nos ha dado un historial de exposición reciente a garrapatas, lo que hace improbable una enfermedad transmitida por garrapatas. Aunque no podemos descartar fenómenos autoinmunes o paraneoplásicos con la información que recibimos, una característica que tal vez hace que nuestro enfoque clínico sea más perspicaz es la descripción de la glositis (aspecto hinchado y liso de la lengua) en el examen físico.6 Además de las otras características clínicas citadas anteriormente, la presencia de glositis hace que sea muy probable que este paciente tenga una deficiencia severa de vitamina B12 que es responsable de la degeneración subaguda de las columnas dorsal de la médula espinal y la hemólisis. De hecho, podríamos hacer fácilmente el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 sobre la base de información clínica solamente, ya que este paciente presentó debilidad y fatiga, glositis y parestesias: la clásica tríada de hallazgos clínicos asociados con la deficiencia de vitamina B12. Además, otros hallazgos clínicos también estuvieron presentes, incluyendo anemia, torpeza y marcha inestable, síntomas gastrointestinales inespecíficos y pérdida de peso, lo que hace que la probabilidad de este diagnóstico sea más segura.
Aunque los hallazgos clínicos en este caso sugieren fuertemente una deficiencia profunda de vitamina B12, el diagnóstico debe confirmarse con una evaluación de laboratorio adecuada. El hemograma revela anemia profunda con un nivel de hemoglobina de 6.3 g por decilitro y un volumen corpuscular medio notablemente elevado de 124 fl. Además, encontramos que el paciente también tenía niveles elevados de bilirrubina total, la mayoría de la cual era no  conjugada, niveles de haptoglobina sérica casi inexistentes, y un nivel sérico de lactato deshidrogenasa notablemente elevado; todos estos hallazgos sugieren fuertemente la presencia de un proceso hemolítico como la causa probable de la anemia severa.
Al evaluar a un paciente con anemia, observe rápidamente tres estudios hematológicos básicos: los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración media de hemoglobina corpuscular y ancho de distribución de glóbulos rojos), el recuento de reticulocitos y el frotis de sangre periférica: es probable que arroje una lista manejable de posibles causas. Aunque no se muestra el frotis de sangre periférica, ciertamente se realizó en este caso y debe considerarse una "biopsia" de la sangre. Nos permite analizar visualmente el hemograma en su totalidad para el recuento, la forma y el tamaño de las células. Aunque lejos de ser perfecta, cuando se analizan juntas, la combinación de estos tres estudios tiene una precisión diagnóstica inicial bastante alta para la anemia.

ÍNDICES DE CÉLULAS ROJAS
Quizás la anormalidad más sobresaliente  en los índices de glóbulos rojos de este paciente es el volumen corpuscular medio notablemente elevado de 124 fl (rango normal, 80 a 100) en contraste con el recuento de reticulocitos (0.8%), que es bajo para el grado de anemia. El volumen corpuscular medio da el tamaño aproximado (volumen) de una población de glóbulos rojos en la sangre de un paciente. Podemos determinar rápidamente por el volumen corpuscular medio de 124 fl que nuestro paciente tiene anemia macrocítica. Sobre la base de la patogénesis, las diferentes causas de anemia macrocítica pueden clasificarse como derivadas de células inmaduras o de estrés (p. Ej., Reticulocitosis, aplasias y anemia de Fanconi), metabolismo anormal del ADN (p. Ej., Vitamina B12 y deficiencia de folato y fármacos o toxinas ), metabolismo lipídico anormal (por ejemplo, enfermedad hepática e hipotiroidismo), un trastorno de la médula ósea (p. ej., síndromes mielodisplásicos, leucemia y anomalías congénitas) y un mecanismo desconocido (p. ej., alcoholismo y discrasias plasmáticas) .8,9
Aunque es relativamente breve, esta lista es demasiado larga para ser de mucha ayuda. El examen de la hemoglobina corpuscular media, la concentración media de hemoglobina corpuscular y el ancho de distribución de los glóbulos rojos pueden ayudarnos a caracterizar aún más la anemia de nuestro paciente. La hemoglobina corpuscular media describe la cantidad de hemoglobina por eritrocito en una población de células. La hemoglobina corpuscular media de este paciente es de 41.7 pg (rango de referencia, 26.0 a 34.0) y nos dice que el paciente, aunque anémico, tiene glóbulos rojos que contienen más hemoglobina de lo esperado; esto argumenta contra una hemoglobinopatía como la causa de la anemia. Sin embargo, la concentración media de hemoglobina corpuscular es normal a 33,7 g por decilitro (rango de referencia, 31,0 a 37,0), lo que indica que los eritrocitos del paciente, aunque son grandes y abundantes en contenido de hemoglobina, son normocrómicos. Además, los glóbulos rojos se pueden describir de acuerdo con la frecuencia relativa con la que se producen formas variadas en una población de células. El ancho relativo de distribución de glóbulos rojos, que en este paciente está elevado al 21.8% (rango de referencia, 11.5 a 14.5), sugiere que una gran proporción de las células son de formas y tamaños muy variados. Sobre la base de los índices de glóbulos rojos, podemos concluir que la anemia de este paciente es macrocítica y normocrómica, con un contenido elevado de hemoglobina por eritrocito y una amplia variedad de formas y tamaños en la población global de glóbulos rojos. ¿Cómo pueden estos hallazgos ayudarnos a distinguir aún más la anemia de nuestro paciente entre las causas de la macrocitosis?
Volviendo a nuestra lista de mecanismos de macrocitosis, podemos excluir la presencia de células inmaduras como un posible culpable, dado que el recuento de reticulocitos en el suero de este paciente era normal. También podemos descartar los trastornos de la médula ósea, el consumo excesivo de alcohol y las discrasias de células plasmáticas como causas probables, dado que otras líneas celulares, glóbulos blancos y plaquetas están intactos. Nos quedamos con un metabolismo anormal del ADN que causa anemia megaloblástica o un metabolismo lipídico anormal de la pared celular debido a enfermedad hepática o hipotiroidismo como los posibles mecanismos etiológicos para la macrocitosis en este paciente. El nivel marcadamente elevado de lactato deshidrogenasa, el bajo nivel de haptoglobina y la hiperbilirrubinemia no conjugada apuntan a un proceso hemolítico como causa de anemia. Al condensar todas estas variables en una explicación unificadora para la anemia de este paciente, nos queda la anemia megaloblástica causada por la vitamina B12 o la deficiencia de folato como diagnóstico probable.
Una característica distintiva de la anemia megaloblástica es la eritropoyesis ineficaz debido al ADN defectuoso y la maduración nuclear y la consecuente destrucción intramedular o hemólisis de precursores eritroides megaloblásticos frágiles y anormales. Dicha eritropoyesis ineficaz, si persiste y es grave, puede mermar las reservas de hierro, lo que lleva a la coexistencia de anemia por deficiencia de hierro. Esto explica la ausencia de alta reticulocitosis periférica en pacientes con deficiencia profunda de vitamina B12 a pesar de la destrucción ávida de glóbulos rojos4,7,9. Además, una eritropoyesis ineficaz y abrumadora con hemólisis grave también puede dar como resultado niveles reducidos de potasio sérico, que probablemente sea el caso en este paciente. El elevado ancho de distribución de glóbulos rojos es una evidencia más de poblaciones mixtas de células anémicas y puede explicarse por la coexistencia de deficiencia de vitamina B12 y anemia por deficiencia de hierro.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
En este caso, los signos clínicos y la evaluación de laboratorio nos llevan al diagnóstico de una deficiencia profunda de vitamina B12. Dada la edad de este paciente al inicio de la enfermedad, la presentación clínica, la evaluación de laboratorio y los antecedentes de mantener una dieta normal, la causa más probable de su deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa. En el sentido clásico, la anemia perniciosa es causada por la producción inadecuada del factor intrínseco por las células parietales, impidiendo así la absorción adecuada de la vitamina B12 en el íleon. Se cree que es una enfermedad autoinmune, con una alta proporción de pacientes que tienen anticuerpos contra las células parietales y anticuerpos contra el factor intrínseco en comparación con las personas sanas.4,8,9
Para hacer un diagnóstico firme de anemia perniciosa en este paciente, examinaría cuidadosamente el frotis de sangre periférica y obtendría los niveles de folato de vitamina B12 y glóbulos rojos. Para diferenciar entre la deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de folato, obtendría niveles de ácido metilmalónico y homocisteína. El nivel de ácido metilmalónico está elevado tanto en la anemia debido a la deficiencia de vitamina B12 como en la anemia debida a la deficiencia de folato. Por el contrario, el nivel de homocisteína se eleva solo en la deficiencia de folato y es normal en la deficiencia de vitamina B12. Aunque ha caído en desgracia, la prueba de Schilling revelaría la causa de la deficiencia de vitamina B12, y las pruebas serológicas para anticuerpos contra el factor intrínseco señalarían la causa de la anemia perniciosa. Para completar el estudio, sería prudente obtener estudios de hierro en suero, dada la alta sospecha de deficiencia de hierro concomitante.
Cuando inicialmente vimos a este paciente, nos impresionó el inicio gradual de los síntomas, los hallazgos neurológicos, la pérdida de peso y la extensión de la macrocitosis, con un volumen corpuscular medio de 124 fl . La hemólisis asociada y la anemia por deficiencia de hierro hacen que la deficiencia de vitamina B12 de la producción de autoanticuerpos que conduce a la anemia perniciosa sea el diagnóstico más probable.
También consideramos las infecciones asociadas con la deficiencia de vitamina B12, incluyendo Helicobacter pylori y la tenia del pescado Diphyllobothrium latum. Sin embargo, este paciente no tenía factores de riesgo obvios para estas infecciones. También consideramos síndromes mielodisplásicos, dado el elevado volumen corpuscular medio, pero no tenía displasia de las tres líneas, neutropenia, leucopenia o trombocitopenia para invocar síndromes mielodisplásicos. Finalmente, el alcoholismo severo puede conducir a una anemia macrocítica. Sin embargo, con el alcoholismo, generalmente se observa un volumen corpuscular medio entre 100 y 110 fl. Sería extremadamente raro que el alcoholismo solo cause un volumen corpuscular medio de 124 fl, independientemente de cualquier otro síntoma.


DIAGNOSTICO CLINICO
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (ANEMIA PERNICIOSA).




DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis con macrocitos ovales y abundante hipersegmentación de neutrófilos; no hay esquistocitos o esferocitos presentes (Figura 1).






FIGURA 1 Frotis de sangre periférica
Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis con macrocitos ovalados (puntas de flecha) y abundante hipersegmentación de neutrófilos (igual o más de 6 lóbulos, flecha). No hay esquistocitos o esferocitos presentes.



Se obtuvieron estudios de anemia. El nivel de vitamina B12 fue muy bajo a 61 pg por mililitro (rango de referencia,> 250 pg por mililitro) y el nivel de folato fue normal a 17,2 ng por mililitro(rango de referencia, 3.1 a 17.5 ng por mililitro). Los estudios con hierro revelaron un bajo nivel sérico de hierro de 19 μg por decilitro (rango de referencia, 45 a 160 μg por decilitro), una capacidad de fijación de hierro total ligeramente baja de 221 μg por decilitro  (rango de referencia, 230 a 404 μg por decilitro), y un nivel elevado de ferritina de 340 ng por mililitro (rango de referencia para hombres, 30 a 300). La saturación de transferrina calculada (calculada como el nivel de hierro dividido entre la capacidad total de unión al hierro) fue del 8,6%, lo que sugiere una deficiencia de hierro. Está bien descrito que la deficiencia de hierro y los niveles elevados de ferritina pueden desarrollarse en pacientes con anemia perniciosa.10,11
Dado que la evaluación inicial de laboratorio sugirió anemia perniciosa, se buscaron pruebas de laboratorio adicionales para el diagnóstico. La presencia de deficiencia celular de vitamina B12 se evaluó mediante la medición de ácido metilmalónico, cuyo metabolismo requiere vitamina B12 como cofactor. El nivel de ácido metilmalónico sérico fue muy elevado a 19,78 nmol por litro (rango de referencia, <0 100="" 12="" 24="" 28="" 40="" 60="" a="" al="" anemia="" anti-factor="" anti-intr="" anticuerpos="" apoyar="" aproximadamente="" asociados="" atr="" ayunas="" b12.="" bloqueantes="" celular="" centros="" cercana="" cl="" con="" confirma="" consistentes="" cuerpo.="" cuerpo="" dado="" de="" deficiencia="" del="" detecci="" diagn="" disponible="" el="" elevado="" en="" encontr="" era="" especificidad="" est="" evidencia="" existe="" factor="" fica="" fueron="" gastrina="" gastritis="" geno="" hallazgos="" i="" incluyen="" intr="" la="" lo="" los="" mago="" mayor="" menos="" midieron="" mililitro="" n="" ng="" nivel="" no="" nseco.="" nseco="" o:p="" paciente="" pacientes="" para="" pepsin="" perniciosa.="" perniciosa="" pg="" por="" positividad="" positivo.="" presencia="" proporciona="" prueba="" puede="" que="" rango="" reducido="" referencia="" schilling="" se="" sicos="" stico="" un="" una="" utilizar="" vitamina="" y="" ya="">
Los pacientes con anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de carcinoma gástrico y tumores carcinoides.13 El paciente se sometió a una endoscopia para evaluar el tracto gastrointestinal superior e inferior para evaluar una afección neoplásica y descartar la posible hemorragia gastrointestinal contribuyente a la deficiencia de hierro del paciente. Las superficies de la mucosa del fondo gástrico y el cuerpo parecían atróficas, y el muestreo histológico confirmó la atrofia de la mucosa con metaplasia pseudopilórica  e intestinal, en consonancia con la gastritis autoinmune. No hay evidencia de carcinoma gástrico o carcinoide (Figura 2A y 2B)





FIGURA 2: muestra endoscópica de evaluación y biopsia.).
El examen endoscópico del estómago reveló una atrofia difusa de la mucosa gástrica (Panel A). Una muestra de biopsia del cuerpo gástrico muestra focos irregulares de metaplasia intestinal (flechas) y metaplasia pseudopilórica (puntas de flecha) en el fondo de  gastritis crónica inactiva, hallazgos compatibles con gastritis autoinmune (Panel B, hematoxilina y eosina). No hay evidencia de hiperplasia neuroendocrina, carcinoide o adenocarcinoma.


El resto de la evaluación endoscópica no fue notable. El papel de H. pylori en la patogenia de la anemia perniciosa es un área de investigación activa.14 El paciente fue evaluado por la presencia de H. pylori; tanto las pruebas serológicas de H. pylori IgG como las pruebas de antígeno en heces fueron negativas.
En el departamento de emergencia, el paciente recibió 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos. Consultamos con el servicio de hematología y se inició un régimen de vitamina B12 intramuscular y la administración de hierro por vía intravenosa. Tuvo una mejoría en su neuropatía periférica, y el hematocrito al alta fue del 23%. Desde su alta, ha recibido inyecciones mensuales de vitamina B12. Un año después del alta, el hematocrito es del 44%, el nivel de vitamina B12 es de 581 pg por milímetro y el nivel de hierro es normal. Continúa teniendo entumecimiento y hormigueo en las manos bilateralmente, así como algo de entumecimiento en la parte distal de los dedos de los pies.

DIAGNOSTICO ANATOMICO
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 DEBIDO A ANEMIA PERNICIOSA.



Traducción de: A 62-Year-Old Man with Paresthesias, Weight Loss, Jaundice, and Anemia”
Alberto Puig, M.D., Ph.D., Mari Mino-Kenudson, M.D., and Anand S. Dighe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 366:1626-1633April 26, 2012



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miércoles, 26 de septiembre de 2018

VARÓN DE 53 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN, DIARREA, FIEBRE Y BACTERIEMIA.



Un hombre de 53 años con enfermedad de Crohn que estaba recibiendo terapia inmunosupresora ingresó al hospital debido a diarrea, fiebre y bacteriemia.
El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 2 días antes de la admisión, cuando despertó con malestar general y dolor de cabeza. Sus síntomas mejoraron transitoriamente hasta el final de la tarde, cuando se produjo dolor abdominal agudo y fluctuante y cuatro episodios de diarrea urgente, incontrolable y sin sangre. Esa noche, el malestar general empeoró y su temperatura subió a 39.8 ° C. A las 5 a.m., tomó paracetamol (500 mg). Más tarde esa mañana, llamó a su médico quien le aconsejó que fuera al hospital.
En la evaluación en elhospital, afirmó que sus síntomas habían mejorado y que no tenía dolor. La temperatura era 36.1 ° C, la presión sanguínea 107/71 mm Hg, y el pulso 85 latidos por minuto. El resto del examen era normal. Los niveles de plaquetas y amilasa en sangre, lipasa, fosfatasa alcalina y aspartato aminotransferasa fueron normales; otros resultados de prueba se muestran en la Tabla 1





Tabla 1 Datos de laboratorio



Se obtuvieron cultivos de sangre y el paciente regresó a casa. Más tarde esa misma tarde, su temperatura subió a 38.3 ° C. Llamó a su gastroenterólogo que le recetó amoxicilina-clavulánico. Al día siguiente, se informó que los cultivos de sangre eran positivos. Le dijeron que regresara al hospital y fue admitido.
Al ingreso, el paciente informó un dolor de garganta leve que atribuyó a alergias; no tenía rigidez de nuca, fotosensibilidad, náuseas, vómitos, tos o síntomas urinarios. Había tenido la enfermedad de Crohn desde la edad de 15 años, para lo cual se había realizado una hemicolectomía derecha y una resección del íleon terminal (incluido el ciego) 20 años antes. Sus brotes o exacerbaciones de la enfermedad de Crohn sintomáticas le producían ocasionalmente  fiebres subjetivas de bajo grado. La frecuencia de las deposiciones había aumentado recientemente de 4 a tanto como 12 por día. Había estado tomando adalimumab durante aproximadamente 6 años y metotrexato durante 3 meses. Ocho semanas antes del ingreso, mientras el paciente tomaba estos medicamentos, el examen mediante sigmoidoscopia flexible reveló un área difusa de mucosa moderadamente eritematosa y friable en el colon sigmoide proximal, con ulceraciones lineales superficiales. El examen patológico del tejido colónico obtenido mediante biopsia reveló una colitis crónica gravemente activa con ulceración extensa. Se suspendieron adalimumab y metotrexato, y se administró un ciclo de prednisona (40 mg diarios, disminuyendo a 10 mg diarios el día del ingreso), acompañado de dos infusiones intravenosas de 300 mg de natalizumab (administrado 5 semanas y 1 semana antes del ingreso) . Este régimen produjo una mejoría notable en los síntomas y una reducción en la frecuencia de las heces, a cuatro o cinco por día. El tratamiento previo para la enfermedad de Crohn incluyó infliximab, ciclos intermitentes de glucocorticoides (por vía oral y por el recto) y tabletas y supositorios de mesalamina. El paciente también tenía la enfermedad de Parkinson, osteopenia del cuello femoral,  rinitis alérgica,  insomnio e hipertrigliceridemia. Los medicamentos que recibía incluía rasagilina, mupirocina, ácido fólico, alendronato, minociclina, pramipexol, carbidopa y levodopa en combinación, difenoxilato con atropina y ergocalciferol. Según los informes, era alérgico a la 6-mercaptopurina, que había causado pancreatitis. Estaba casado, tenía hijos y trabajaba en una oficina. Bebía alcohol con moderación y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Mantenía una dieta normal y con frecuencia comía melón y otras frutas, algunas de las cuales las compraban en puestos de granja. Informó que su esposa estaba sintiendo algo de malestar también pero que no tenía fiebre ni diarrea. No había antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
En el examen, la presión arterial era 120/65 mm Hg, el pulso 88 latidos por minuto, la temperatura 37.2 ° C, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los ruidos intestinales eran normales; el abdomen estaba ligeramente sensible en el cuadrante inferior derecho, sin rebote, defensa u organomegalia, y tenía materia fecal de color marrón en el recto. El resto del examen era normal. Los niveles de electrolitos en sangre, calcio, magnesio, proteína total, albúmina y globulina fueron normales, al igual que las pruebas de la función renal y un electrocardiograma; otros resultados de prueba se muestran en la Tabla 1.
Se recibió un resultado de prueba de diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre inmunosuprimido de 53 años con enfermedad de Crohn y una colectomía parcial previa presenta diarrea, dolor abdominal y una temperatura de 39.8 ° C. Dado su grado de inmunosupresión, una temperatura tan alta no es probable que sea causada por un brote de enfermedad inflamatoria del intestino y justifica una investigación exhaustiva de enfermedades infecciosas graves.

INFECCIONES VIRALES
El recuento de leucocitos y el recuento diferencial del paciente son normales y no son muy sugestivos de un proceso bacteriano. ¿Podría ser una enfermedad viral habitual adquirida en la comunidad, como la infección por enterovirus o norovirus? ¿Podría ser el citomegalovirus (CMV) o la infección por adenovirus relacionada con la inmunosupresión? El inicio abrupto de la enfermedad del paciente es consistente con la infección por norovirus, que se caracteriza por vómitos, diarrea y fiebre moderada en aproximadamente la mitad de los casos. La mayoría de los pacientes realizan una recuperación rápida y completa en 1 a 2 días. Este virus generalmente se asocia con grandes brotes de enfermedad y, al momento de la presentación de este paciente, no se sabía que circulara en nuestra comunidad, aunque hubo un aumento en la actividad de norovirus en el año anterior.
El paciente tiene un riesgo considerable de infección por CMV, aunque su enfermedad parece algo aguda para reactivación de CMV, que generalmente es de inicio más gradual y a menudo causa leucopenia. Había recibido terapia con natalizumab, un agente biológicamente activo aprobado para el tratamiento de la esclerosis múltiple refractaria y la enfermedad de Crohn. El natalizumab se ha asociado con leucoencefalopatía multifocal progresiva, una infección neurológica potencialmente mortal causada por el virus JC, un poliomavirus humano, pero generalmente ocurre mucho más tarde en el curso de la terapia (después de muchas infusiones mensuales). El virus JC no causa síntomas gastrointestinales o diarrea y, por lo tanto, no es una consideración en este caso. Finalmente, las infecciones por enterovirus pueden tener manifestaciones proteiformes más allá de los síntomas gastrointestinales, que incluyen manifestaciones neurológicas, pleurales, cardíacas, oculares y cutáneas, y pueden ser especialmente graves y potencialmente mortales en personas que tienen agammaglobulinemia, que se han sometido a un trasplante de médula ósea, aquellos con defectos de las células-B , o quienes están recibiendo terapia con rituximab. Los enterovirus serían dignos de consideración en este paciente.

INFECCIONES BACTERIANAS
Se informó que los hemocultivos de este paciente fueron positivos para  bacterias después de 1 día. Al considerar las infecciones bacterianas que causan enfermedades gastrointestinales, primero se debe pensar en las enfermedades transmitidas por los alimentos mediadas por toxinas como la toxina preformada de Bacillus cereus, toxinas estafilocócicas o incluso toxinas transmitidas por peces o mariscos. Tales toxinas marinas son poco probables en este caso, ya que este paciente tenía fiebre alta y ausencia de otros síntomas característicos, como enrojecimiento, dolor de cabeza y síntomas neurológicos.
Las salmonelas no tifoideas y Campylobacter son las causas más comunes de enteritis bacteriana en los Estados Unidos y son consideraciones serias en este paciente. Ambos organismos están asociados con las aves de corral, y las salmonelas también están asociadas con los huevos. Los serotipos de Salmonella varían considerablemente según la ubicación, pero Salmonella enterica serotipo Enteritidis y S. enterica serotipo Typhimurium son los más comunes y pueden causar enfermedad sistémica con bacteriemia. Este paciente es un candidato ideal para la infección con salmonela, que es con mucho la causa más probable de enteritis con bacteriemia, ya que comúnmente contamina la cadena alimentaria mundial.
Campylobacter jejuni y Campylobacter. coli son las especies más comunes de Campylobacter, que tienen menos probabilidades que las salmonelas de causar bacteriemia. Hay otras especies de Campylobacter menos comunes, como C. fetus, que tiene un tropismo vascular y puede causar infección vascular, endocarditis o tromboflebitis séptica, a veces en huéspedes inmunocomprometidos.
¿Podría ser este un caso de infección por Clostridium difficile o posiblemente infección con C. difficile y otra bacteriemia secundaria de origen intestinal en un huésped inmunocomprometido? La infección por C. difficile adquirida en la comunidad en ausencia de tratamiento antibiótico previo es posible pero no probable. Las personas con inmunidad humoral disminuida, incluidos los enfermos en general y los ancianos, pueden tener más probabilidades de adquirir la infección por C. difficile. También es importante recordar que las bacteriemias con estafilococos o neumococos pueden presentar síntomas diarreicos inespecíficos, por lo que siempre es importante buscar cuidadosamente otros sitios de infección o puertas de entrada que podrían no ser obvios en un huésped inmunocomprometido.
Al considerar las enfermedades transmitidas por los alimentos, puede ser útil obtener un historial cuidadoso de las exposiciones a los alimentos y los animales. Cada año, una de cada seis personas en los Estados Unidos tiene una enfermedad transmitida por los alimentos y alrededor de 3000 personas mueren a causa de las enfermedades transmitidas por los alimentos (www.cdc.gov/foodborneburden). La infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga causa diarrea con sangre y fiebre y, a veces, insuficiencia renal mediada por toxinas. El reciente brote en Europa de un serotipo de E. coli no-O157 toxigénico, 1 nos recuerda que varios alimentos aparentemente frescos y saludables, como los brotes de soja, son los principales sospechosos de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos y también destaca el hecho de que este tipo de los brotes ahora están ocurriendo en una escala global. La leche no pasteurizada, los quesos blandos y los alimentos delicatessen pueden ser una fuente de enfermedades transmitidas por los alimentos, particularmente por Listeria monocytogenes. Infliximab, que este paciente había recibido anteriormente, es un factor de riesgo conocido para listeriosis. Según los informes, el paciente comió fruta fresca pero no había estado expuesto a leche no pasteurizada.
L. monocytogenes es responsable de una serie de síndromes infecciosos discretos que también pueden ocurrir juntos. Los adultos sanos no gestantes que están infectados con L. monocytogenes pueden presentar síntomas o solo diarrea leve y autolimitada, mientras que las mujeres embarazadas suelen tener síntomas parecidos a la influenza con fiebre que a veces, aunque no siempre, va precedida de síntomas gastrointestinales, ya que el organismo entra por el tracto gastrointestinal. El síndrome de gastroenteritis febril aguda, caracterizada por fiebre, diarrea y, con relativa poca frecuencia, vómitos, generalmente ocurre después de la ingestión de alimentos que contienen una gran cantidad de organismos (10 7 a 10 9 unidades formadoras de colonias por gramo) .2 Diarrea asociada a estos los brotes no son sanguinolentos. La bacteriemia, la sepsis y la meningitis son más frecuentes en los muy jóvenes, los ancianos, las mujeres embarazadas y las personas inmunodeprimidas, como este paciente. Se ha observado que la enfermedad gastrointestinal, y específicamente la enfermedad inflamatoria intestinal, es un factor de riesgo de infección listerial severa y prolongada del tracto gastrointestinal, así como de enfermedad sistémica.3 Las anomalías intestinales pueden causar motilidad alterada y una vida más prolongada del organismo en el tracto gastrointestinal, que podría dar lugar a un mayor riesgo de invasión sistémica. Este paciente tenía varios factores de riesgo de infección listerial sistémica severa, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal, uso de glucocorticoides y anticuerpos monoclonales inmunomoduladores (Tabla 2).




Tabla 2 Factores de riesgo para la listeriosis.

Cuando este paciente se presentó a la consulta, un brote grande de  infección por L. monocytogenes estaba en curso en los Estados Unidos que se asoció con la ingestión de melón. En ausencia de una epidemia de listeria, la causa más probable de gastroenteritis febril con bacteriemia, antes de que se conozcan las características morfológicas del organismo, sería la salmonella. Sin embargo, su enfermedad gastrointestinal subyacente, presentación con diarrea aguda, fiebre posterior y hemocultivos positivos son consistentes con  listeriosis, especialmente a la luz de la epidemia nacional concurrente.

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
GASTROENTERITIS FEBRIL Y BACTERIEMIA EN UN HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO, PROBABLEMENTE DEBIDO A UNA INFECCIÓN POR SALMONELLA  O  LISTERIA MONOCYTOGENES.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se recogieron dos muestras de hemocultivos para aeróbicos y anaeróbicos del paciente cuando se lo vio en la unidad médica. Dentro de las 24 horas, ambos  dieron positivo en el sistema automatizado de cultivo de sangre. La tinción de Gram reveló pequeños bacilos grampositivos, que no forman esporas, individualmente y en pares y cadenas cortas de botellas de hemocultivo aeróbico y anaeróbico, que sugieren fuertemente especies de listeria (Figura 1A).








Figura 1. Microbiología.
Los hemocultivos (Panel A, tinción de Gram) revelaron bacilos grampositivos pequeños, no formadoras de esporas, que aparecían solos y ocasionalmente en cadenas cortas, características de la listeria. L. monocytogenes puede mostrar una zona estrecha de β-hemólisis en placas de agar sangre (Panel B) pero puede distinguirse de otros organismos con el mismo fenotipo de colonia por su actividad de catalasa y su motilidad en medios semisólidos (no mostrado). La espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo) (Panel C) es una tecnología emergente utilizada en la identificación rápida de organismos bacterianos directamente de hemocultivos. Los picos de color en la parte superior pertenecen al organismo presente en los hemocultivos positivos del paciente; estos picos se han combinado con una cepa de referencia de L. monocytogenes presente en la base de datos espectral, con un alto grado de confianza.





Se realizó una identificación presuntiva de L. monocytogenes sobre la base del aspecto morfológico característico del organismo y una reacción positiva en el medio de esculina biliar.
El crecimiento de colonias después de 18 a 24 horas de incubación permitió realizar pruebas confirmatorias incluyendo catalasa positiva, observación de motilidad en agar semisólido, crecimiento en caldo de cloruro sódico al 6,5% y una zona angosta de β-hemólisis en una placa de agar con sangre (Figura 1B) . El organismo fue identificado definitivamente como L. monocytogenes por nuestro sistema de identificación automática (VITEK 2, bioMérieux).
Simultáneamente con los métodos de prueba fenotípicos, aprovechamos un instrumento de espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo) para identificar el organismo en los hemocultivos positivos como L. monocytogenes (puntuación de confianza, 2.395 (es decir, identificación de especie altamente probable)) (Figura 1C). Esta tecnología utiliza la espectrometría de masas para medir los picos de iones que corresponden a la firma de proteína única de un organismo, que luego se puede comparar con organismos de referencia conocidos para generar una probable identificación de especie y género. Después de cargar la placa objetivo, la identificación del organismo lleva menos de 5 minutos. Este resultado, con la calificación de que la identificación se realizó en un instrumento de uso de investigación, se informó al equipo primario dentro de las 4 horas posteriores a los hallazgos iniciales sobre la tinción de Gram, en contraste con las tradicionales más de 30 horas para las pruebas fenotípicas.
En vista del brote nacional de listeria asociado con el melón cantalupo distribuido desde una granja en Colorado, enviamos el organismo cultivado al Instituto Estatal de Laboratorio del Departamento de Salud Pública de Massachusetts para que lo tipifique mediante electroforesis en gel de campo pulsado (Figura 2A).




Figura 2 Electroforesis en gel de campo impulsado).
El Instituto Estatal de Laboratorio del Departamento de Salud Pública de Massachusetts realizó la tipificación por tensión en el aislado del paciente mediante electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE), con el uso de dos enzimas de restricción. El aislado del paciente se muestra en los carriles 3 y 7 (Panel A). La cepa del paciente de L. monocytogenes (Panel B, carril superior) no era compatible con el brote de cepas de L. monocytogenes asociadas a melón cantalupo de Colorado, lo que coincidía con el hecho de que no se sabía que ningún melón contaminado se hubiera enviado a Massachusetts.  PFGE se realizó con la enzima de restricción AscI.

La cepa del paciente no coincidió con las cepas asociadas con ninguno de los brotes recientes de L. monocytogenes (Figura 2B). Además, Massachusetts, New Hampshire y Vermont no se encontraban entre los estados que recibieron envíos de melones de la granja identificada como la fuente del brote. En conclusión, el diagnóstico es gastroenteritis por L. monocytogenes con bacteriemia, no relacionada con la cepa en la reciente epidemia asociada al melón.

EPIDEMIOLOGÍA Y MANEJO
El período de incubación varía según los factores del huésped y la dosis de inóculo. Los alimentos implicados en la listeriosis incluyen artículos que se encuentran en vitrinas de delicatessen, quesos blandos y productos lácteos no pasteurizados, así como pescados, mariscos y carnes, pero las verduras y frutas también pueden transportar el organismo, que está ampliamente presente en el medio ambiente. Listeria es psicrófílica, lo que significa que puede replicarse, aunque lentamente, a 4 ° C. Las muertes causadas por la infección por listeria probablemente se deben en parte a que la listeria afecta a los huéspedes afectados, tiene un tropismo en el sistema nervioso central y puede descubrirse tardíamente o puede que inicialmente no esté cubierta por antibióticos empíricos. Este paciente no parece tener meningitis, pero los médicos deben considerar L. monocytogenes como un organismo causal en un huésped adecuado e iniciar la terapia antibiótica temprana en pacientes que tienen síntomas de meningitis. En general, recomiendo la punción lumbar en casos como este, ya que puede ser útil para controlar la duración de la terapia con antibióticos, incluso si los pacientes no presentan signos y síntomas de meningitis. La resonancia magnética de la cabeza después de la administración de material de contraste también puede ser útil.
El tratamiento de elección es la ampicilina intravenosa a dosis completa y, en pacientes que pueden tolerarla, gentamicina. La adición de gentamicina se ha vuelto un tanto controvertida, 4,5, pero generalmente se la proporciono al menos desde el principio. Las cefalosporinas de tercera generación no son activas contra L. monocytogenes. La bacteriemia en un huésped inmunológicamente normal requiere 2 semanas de terapia intravenosa. La enfermedad del sistema nervioso central requiere al menos 21 días de terapia; se requiere más terapia si hay un absceso o una cerebritis o si un paciente está muy inmunosuprimido, como en este caso, y no hay un conocimiento definitivo de la situación en el sistema nervioso central. Afortunadamente, L. monocytogenes no parece estar ganando resistencia antimicrobiana en el tiempo.6,7
Al ingreso, el paciente recibió una combinación de ampicilina y sulbactam. Para cuando los asesores en enfermedades infecciosas lo evaluaron, sabíamos que probablemente tenía listeriosis. Dado que él era un huésped inmunocomprometido y tenía una bacteriemia de alto grado, agregamos gentamicina y cambiamos la combinación de ampicilina-sulbactam a ampicilina sola. Consideramos realizar una punción lumbar para evaluar la afectación del sistema nervioso central. Sin embargo, no procedimos con la punción lumbar, ya que el paciente no tenía signos clínicos de meningitis. Nuestro plan fue tratarlo con 4 semanas de ampicilina intravenosa con gentamicina por adelantado en base a su historial de inmunosupresión. El paciente recibió este tratamiento, la bacteriemia se aclaró rápidamente y sus síntomas mejoraron; fue dado de alta el cuarto día de hospital. Completó 1 semana de terapia con ampicilina y gentamicina y recibió ampicilina sola durante 3 semanas adicionales. Tomamos un extenso historial dietético, pero no pudimos determinar la fuente de su infección; no pudimos encontrar un laboratorio que pudiera cultivar los restos del melón que había comido unos días antes de enfermarse.
¿Dado que este paciente tiene la enfermedad de Crohn activa, ¿cuándo es seguro reanudar la inmunosupresión?
La listeriosis es curable, y con terapia efectiva, un paciente generalmente no tiene una recaída. Después de completar la terapia con ampicilina, no debiera  preocupar reinstituir la inmunosupresión. El paciente debe ser aconsejado sobre las infecciones transmitidas por los alimentos.
Después de que el paciente fue dado de alta, se informó una prueba para el anticuerpo del virus JC como positiva. La prueba se realizó antes de la admisión como parte del examen de rutina para los pacientes que comenzaron la terapia con natalizumab. Debido al aumento del riesgo de desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada con natalizumab, las infusiones de natalizumab se suspendieron y se sustituyó por ustekinumab. Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la interleucina-12 y la interleucina-23 y no se conoce que confiera el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva que causa el natalizumab.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
INFECCIÓN POR LISTERIA MONOCYTOGENES CON GASTROENTERITIS Y BACTERIEMIA.

Traducción de
A 53-Year-Old Man with Crohn's Disease, Diarrhea, Fever, and Bacteremia
Elizabeth L. Hohmann, M.D., and JiYeon Kim, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012; 366:1039-1045March 15, 2012

Referencias

1) Buchholz U, Bernard H, Werber D, et al. German outbreak of Escherichia coli O104:H4 associated with sprouts. N Engl J Med 2011;365:1763-1770
Full Text | Web of Science | Medline
2) Ooi ST, Lorber B. Gastroenteritis due to Listeria monocytogenes. Clin Infect Dis 2005;40:1327-1332
CrossRef | Web of Science
3) Schlech WF III, Schlech WF IV, Haldane H, et al. Does sporadic Listeria gastroenteritis exist? A 2-year population-based survey in Nova Scotia, Canada. Clin Infect Dis 2005;41:778-784
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4) Amaya-Villar R, Garcia-Cabrera E, Sulleiro-Igual E, et al. Three-year multicenter surveillance of community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. BMC Infect Dis 2010;10:324-324
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5) Mitja O, Pigrau C, Ruiz I, et al. Predictors of mortality and impact of aminoglycosides on outcome in listeriosis in a retrospective cohort study. J Antimicrob Chemother 2009;64:416-423
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7) Reis CM, Barbosa AV, Rusak LA, Vallim DC, Hofer E. Antimicrobial susceptibilities of Listeria monocytogenes human strains isolated from 1970 to 2008 in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2011;44:173-176
CrossRef | Web of Science