Dr. Macaluso buenos días. Soy Álvaro Daniel Patiño, residente
2do año medicina interna. Le escribo desde Bogotá para solicitar ayuda con este
caso.
Paciente masculino de 43 años de edad con antecedente
de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años,
el manejo ambulatorio con insulina glargina 42 unidades e insulina lispro 12
unidades preprandiales. Paciente con muy mala adherencia a la terapia
farmacológica y nutricional, con complicaciones microvasculares dados por
neuropatía diabética, por lo cual se llevó amputación del ortejo del pie
derecho hace unos meses. En este momento consulta por síntomas de
descompensación aguda de diabetes y se encuentra en la unidad de cuidados
intensivos en manejo con insulina humana 10 unidades sc hora, reposición de
potasio e hidratación con lactato de ringer. Nos llama la atención presencia de
lesiones cutáneas a nivel de cuatro extremidades, tipo úlcera indoloras de
bordes limpios algunas ya cicatrizadas otras en fase costrosa (ver imagen
adjunta) en este momento sin ningún signo de infección localizada en alguna de
estas lesiones. El paciente no se queja de prurito ni dolor en las lesiones.
Quisiera solicitar apoyo para plantear diagnósticos
diferenciales de estas lesiones en paciente diabético.
Mil gracias y un abrazo desde Colombia.
El paciente narra que las lesiones aparecen de forma
espontánea sin relación con trauma medicación reciente o viajes a zonas
endémicas.
Dr. Alvaro Daniel Patiño.
Bogotá. Colombia.
Opinión: Lesiones que, por las imágenes mostradas,
afectan los cuatro miembros, no sabemos si el tronco está afectado. Algunas
lesiones maculares son erosivas, con hiperqueratosis, e hiperpigmentación post
inflamatoria. Hay también hipopigmentación post inflamatoria en una lesión de
localización baja de la pierna. Se nota asimismo, importante xerosis
generalizada.
Lo primero que a uno se le ocurre pensar, en un
paciente con diabetes desde los 33 años (DBT1? MODY?), de 10 años de evolución,
mal controlada, con lesiones microvasculares, neuropatía y amputaciones, es
relacionar su dermopatía con su enfermedad metabólica de base. En ese sentido,
sabemos que la diabetes es causa de muchas manifestaciones cutáneas, tanto en
forma directa, como indirecta. La BULOSIS DIABÉTICA O “BULOUS DIABETICORUM), se
caracteriza por la aparición de ampollas de características no inflamatorias de
forma espontánea, súbita y sin historia de trauma. La localización más
frecuente es en la zona distal de los miembros inferiores, aunque puede verse
en miembros superiores. Son ampollas tensas de 0,5 a 5 cm y que contienen
líquido estéril claro. No asientan en una base inflamada, son autolimitadas y
pueden desaparecer en 6 semanas aunque pueden reaparecer por brotes. Al
romperse, generan erosiones que podría corresponder a lo que presenta el
paciente ahora. Se sospecha que la microangiopatía y la denervación simpática
son el sustrato fisiopatológico de esta entidad, generando déficit de
perfusión, agregado a trauma local. Se ve generalmente en diabéticos tipo 1 y 2
de larga data mal controlados. Habría que preguntarle al paciente si antes de
la aparición de estas lesiones presenta ampollas en la zona. En contra de esta
entidad es que generalmente no cura dejando cicatrices como en este caso.
Las infecciones de piel son altamente prevalentes en
diabéticos, tanto sea por bacterias como hongos principalmente, y, por lo
tanto, siempre hay que estar atentos ante cualquier dermopatía, a la toma de
muestras de las lesiones para estudios microbiológicos. La ausencia de
prurito, o dolor, aleja la probabilidad de PRURIGO NODULAR, o de DERMOPATÍAS
PERFORANTES, ambas con alta prevalencia en diabéticos, especialmente la primera, y que pueden dar lesiones
similares a las que presenta este paciente. También la ausencia de prurito
descarta en principio, las EXCORIACIONES PSICOGÉNICAS, que es una entidad vista
en forma prevalente en diabéticos juveniles. Interrogar y, sobre todo, observar
si existen actitudes como pellizcarse la piel, o tics de rascarse, o lesionarse
la piel en forma inconsciente, o DERMATOTILOMANÍA, todo lo cual puede formar
parte de un TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL. Nunca dejar de evaluar la
posibilidad de DROGADICCIÓN, y de FACTORES DE RIESGO PARA VIH, especialmente en
pacientes jóvenes con lesiones cutáneas.
Por supuesto, hay que interrogar específicamente sobre la presencia de
prurito, ya que muchas veces, en prurito crónico, el paciente puede incorporar
el síntoma como normal y solo revela su presencia cuando se le pregunta. Digo
esto último, porque varias de las entidades que menciono, deberían descartarse
en ausencia de prurito. Además, este paciente está internado en este momento en
una unidad de cuidados intensivos por una descompensación metabólica, ámbito
donde sabemos que el interrogatorio sobre aspectos no relacionados con la causa
de la internación, no suele ser muy exhaustivo. Tampoco olvidarse nunca de
parasitosis cutáneas como ESCABIOSIS, para lo cual la búsqueda en lesiones
básicas, como túneles o surcos, si está disponible, con dermatoscopio es fundamental.
