Un hombre de 27 años fue ingresado al servicio médico de este hospital debido a comportamientos anormales y confusión.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta dos meses antes de la consulta actual, cuando su familia y los
profesionales de salud mental que lo atendían ambulatoriamente notaron
comportamientos anormales y un aumento de la paranoia y la confusión tras haber
interrumpido por su cuenta la medicación prescrita para el trastorno bipolar I.
Se observó que el paciente llamaba repetidamente a su madre; él manifestaba
sentirse perseguido, y su madre declaró que hablaba de forma incoherente y
críptica. El paciente no recordaba nada de la conversación poco después de cada
llamada. El día del ingreso, el paciente se agitó al intentar dormir, pidiendo
que se silenciara el ruido de los grillos en el exterior, por lo que su pareja
lo llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
En la evaluación en urgencias, la frecuencia cardíaca
del paciente era de 116 latidos por minuto y el resto de sus signos vitales
eran normales. La exploración del estado mental no mostró evidencia de delirios
ni respuesta a estímulos internos, pero sí un pensamiento desorganizado y
tangencial, con desorientación y falta de atención, así como una memoria a
corto y largo plazo limitada. Se administró solución de Ringer lactato por vía
intravenosa y se inició tratamiento con lorazepam oral. Fue trasladado al
servicio de psiquiatría aguda de este hospital, donde se inició tratamiento con
risperidona.
En la tarde del segundo día de hospitalización, el
paciente sufrió una crisis tónico-clónica presenciada por personal del
hospital. Se le administró midazolam intravenoso y las convulsiones cesaron. El
paciente fue trasladado al servicio de medicina interna de este hospital.
A su llegada, el paciente estaba somnoliento y sedado,
pero no refirió cefalea ni debilidad. La revisión por sistemas fue negativa
para pérdida de peso, palpitaciones, cambios en las heces, alteraciones
visuales, temblores, náuseas o antecedentes de actividad convulsiva.
En la exploración física, la temperatura oral era de
36,1 °C, la presión arterial de 144/70 mmHg, la frecuencia cardíaca de 129
latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y
la saturación de oxígeno del 99 % respirando aire ambiente. El paciente se
encontraba inquieto, pero no diaforético. No presentaba midriasis,
oftalmoparesia ni proptosis. La tiroides era palpable, sin nódulos ni aumento
de tamaño. La auscultación cardíaca solo reveló taquicardia, sin soplos. La
exploración neurológica mostró una marcha inestable; sin embargo, no se observó
debilidad motora, asimetría de los pares craneales, desviación pronadora,
dismetría ni temblor.
El historial psiquiátrico del paciente incluía
trastorno bipolar I y trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH). Había sido hospitalizado en múltiples ocasiones por episodios de manía
y autolesiones. En su historial médico constaba un historial de hipertiroidismo
remoto, tratado con betabloqueantes no selectivos y sin fármacos antitiroideos.
No tomaba ningún medicamento, pero anteriormente había recibido prescripciones
de carbonato de litio, propranolol, bupropión, clonazepam, buspirona y
gabapentina. Estaba desempleado y vivía con su pareja en un suburbio de
Massachusetts. El paciente bebía alcohol a diario y consumía marihuana con
frecuencia, pero no utilizaba estimulantes ni otras drogas recreativas. Su
padre padecía trastorno bipolar I.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina total y
fosfatasa alcalina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas
de función renal. El recuento de leucocitos fue de 12 600 por microlitro (rango
de referencia: 4000 a 11 000), con predominio de neutrófilos, y los niveles de
hemoglobina y el recuento de plaquetas fueron normales. El análisis de orina
reveló cetonuria y proteinuria leve. Los niveles séricos de litio fueron
inferiores al límite de detección. Las pruebas toxicológicas de sangre y orina
fueron positivas para benzodiazepinas; la alcoholemia fue indetectable. Las
pruebas de detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y sífilis fueron negativas. Los niveles de vitamina B12 y ácido fólico
fueron normales. Otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin alteraciones
del segmento ST ni de la onda T. Posteriormente, un electroencefalograma (EEG)
no mostró descargas epileptiformes, pero sí frecuencias beta predominantes
generalizadas.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal
sin la administración de contraste intravenoso. No se observaron signos de
hemorragia aguda, infarto territorial, efecto de masa ni desviación de la línea
media. El sistema ventricular cerebral y los espacios cisternales presentaban
un aspecto normal para la edad del paciente, sin evidencia de hidrocefalia ni
colecciones de líquido extraaxiales anormales. No se identificaron
calcificaciones, anomalías óseas ni hiperdensidades parenquimatosas ( Figura 1A
).
Figura 1. Estudios de imagen de la cabeza.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal
sin la administración de contraste intravenoso. Una imagen axial representativa
(Panel A) muestra parénquima cerebral normal sin evidencia de hemorragia,
infartos ni lesiones ocupantes de espacio. Posteriormente, se realizó una
resonancia magnética (RM) craneal con contraste intravenoso. Una imagen axial
representativa de recuperación de inversión con atenuación de fluido (FLAIR)
(Panel B) no muestra lesiones ocupantes de espacio, edema ni infartos.
Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal tras
la administración intravenosa de contraste para investigar posibles anomalías
parenquimatosas sutiles, problemas vasculares y enfermedad desmielinizante. La
calidad diagnóstica general de la RM se vio limitada por artefactos de
movimiento, pero no se observaron signos de infarto agudo o crónico, trombosis
de los senos venosos, masas intracraneales ni realce anormal compatible con
neoplasia, infección o inflamación. No se observó restricción de la difusión en
las imágenes de difusión, y las secuencias de susceptibilidad magnética no
mostraron evidencia de microhemorragias ni señales anormales. No se observó
realce anormal ni señales en la sustancia blanca sugestivas de desmielinización
activa ( Figura 1B ).
Se realizó una punción lumbar como parte de la
evaluación de una nueva crisis convulsiva en este paciente. El líquido
cefalorraquídeo (LCR) era transparente y la presión de apertura era normal. El
análisis del LCR mostró niveles normales de proteínas y glucosa, con 1 célula
nucleada total por microlitro (rango de referencia: 0 a 5).
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 27 años con trastorno bipolar I,
antecedentes de hipertiroidismo y consumo diario de alcohol, presentó un cuadro
de dos meses de evolución caracterizado por confusión, comportamiento anormal,
paranoia, habla incoherente y déficits de memoria a corto plazo. En la
exploración física en urgencias se observó pensamiento desorganizado y
tangencial, desorientación y falta de atención, limitación de la memoria a
corto y largo plazo y taquicardia. Al segundo día de hospitalización, el
paciente sufrió una crisis tónico-clónica presenciada por el personal de
urgencias. Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales, el electroencefalograma,
los estudios de imagen y el análisis del líquido cefalorraquídeo fueron
prácticamente normales, salvo cetonuria y proteinuria leve. En la exploración
física se evidenció taquicardia y la aparición de hipertensión al segundo día
de hospitalización. Otros antecedentes relevantes incluyen tratamiento previo
con litio y un trastorno tiroideo para el que solo había recibido
betabloqueantes no selectivos.
Para explicar el cuadro clínico de este paciente,
integraré sus antecedentes psiquiátricos y médicos con los comportamientos
anormales, la confusión, la crisis convulsiva reciente y la cetonuria. Para
establecer un diagnóstico diferencial, me plantearé tres preguntas clave:
Primero, ¿está experimentando este paciente un episodio maníaco? Segundo, ¿está
experimentando abstinencia alcohólica? Tercero, ¿padece este paciente
tirotoxicosis?
Trastorno bipolar I
Dado el historial del paciente de trastorno bipolar I,
debemos considerar si este conjunto de hallazgos se debe a un episodio maníaco.
Según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, quinta edición (DSM-5), los pacientes con un episodio maníaco con
características psicóticas deben presentar al menos tres de los siguientes
síntomas (o cuatro si el estado de ánimo del paciente es solo irritable), lo
que resulta en un deterioro funcional marcado: distractibilidad, impulsividad,
grandiosidad, fuga de ideas, aumento de la actividad o agitación, disminución
de la necesidad de sueño y verborrea. Es importante señalar que estos fenómenos
no pueden atribuirse al consumo de sustancias ni a otra afección médica .
Este paciente presenta un historial de dos meses de
síntomas compatibles con manía, incluyendo conductas anormales, un cambio
notable en su funcionamiento respecto a su estado basal y habla incoherente, lo
que podría reflejar fuga de ideas. Según los criterios del DSM-5, las
características psicóticas de un episodio maníaco del trastorno bipolar I
pueden incluir alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado y pérdida de
la conciencia de la realidad; muchas de estas características se observaron en
este paciente. Dado su historial de hospitalizaciones psiquiátricas y la
correlación temporal de los síntomas, que comenzaron después de suspender su
medicación, una descompensación afectiva de su trastorno bipolar I subyacente
es sin duda un diagnóstico posible. Sin embargo, los hallazgos de confusión,
déficit de atención, déficits de memoria a corto y largo plazo, convulsiones y
cetonuria no se explicarían por un episodio maníaco relacionado con el
trastorno bipolar I. Teniendo en cuenta todos estos factores, me pregunto si
una causa médica podría explicar mejor el cuadro clínico de este paciente.
Síndrome de abstinencia alcohólica
Se nos informa que este paciente tiene antecedentes de
consumo diario de alcohol y que, al llegar al hospital, se observó taquicardia,
por lo que se le administró lorazepam. Posteriormente, presentó una crisis
convulsiva tónico-clónica generalizada en las 48 horas siguientes a su ingreso,
un período crítico en el que los pacientes tienen un riesgo máximo de sufrir
convulsiones relacionadas con la abstinencia alcohólica debido a una
deficiencia relativa de ácido γ-aminobutírico (GABA).² El síndrome de abstinencia
alcohólica se presenta en pacientes con consumo diario, excesivo y constante de
alcohol, y suele comenzar entre 6 y 12 horas después de la última ingesta. Los
pacientes suelen presentar ansiedad, síntomas gastrointestinales y
manifestaciones autonómicas como diaforesis, taquicardia, temblor e
hipertensión. La abstinencia alcohólica complicada se caracteriza por la
aparición de convulsiones, alteraciones perceptivas, agitación, confusión,
desorientación y fiebre.³
Este paciente presentaba signos de delirio y
disautonomía, pero no temblor ni diaforesis. Además, se observó la ausencia de
los signos de laboratorio característicos asociados al consumo excesivo, diario
y constante de alcohol. Por ejemplo, en pacientes con hepatitis alcohólica, los
hallazgos característicos incluyen una relación 2:1 de AST/ALT, un volumen
corpuscular medio elevado debido a la diseritropoyesis y trombocitopenia
secundaria a mielosupresión. Si bien la cetonuria de este paciente podría ser
compatible con inanición y cetoacidosis alcohólica en el contexto de un consumo
excesivo, un síndrome de abstinencia alcohólica complicado no explicaría el
cambio subagudo en el comportamiento ni los dos meses de síntomas psicóticos
previos a la crisis convulsiva.
Tirotoxicosis
Se nos informa que el paciente tiene antecedentes de
hipertiroidismo y que, aparte de betabloqueantes no selectivos, no ha recibido
tratamiento con fármacos antitiroideos. Múltiples características de este caso
son compatibles con un diagnóstico de tirotoxicosis, incluyendo la duración de
la enfermedad, la presencia de síntomas manifiestos y deterioro cognitivo,
taquicardia sinusal persistente y convulsiones (un hallazgo poco frecuente).
Además, la disfunción tiroidea, particularmente el hipertiroidismo, se ha asociado
con cetonuria, la cual presenta este paciente, aunque se trata de un hallazgo
inespecífico en el contexto de una enfermedad prolongada con una ingesta dietética
poco clara. Asimismo, el resto de la evaluación diagnóstica no aportó información
relevante, incluyendo resultados normales en la resonancia magnética craneal,
el electroencefalograma y el análisis del líquido cefalorraquídeo; todos ellos
hallazgos esperables en un paciente con hipertiroidismo. La causa más común de
hipertiroidismo es la enfermedad de Graves 7 ; sin embargo, la exposición
crónica al litio merece consideración, ya que tiene una fuerte asociación con
múltiples enfermedades de la tiroides.
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que
produce una activación tiroidea mediada por autoanticuerpos, lo que conduce a
la tirotoxicosis. Los síntomas neuropsiquiátricos de la enfermedad de Graves
pueden incluir ansiedad, depresión, irritabilidad, labilidad emocional y
disfunción cognitiva, como problemas de memoria y concentración. En algunos
pacientes pueden desarrollarse manifestaciones neuropsiquiátricas más graves,
como psicosis, delirio y convulsiones, aunque son poco frecuentes y suelen
observarse en aquellos con tirotoxicosis grave. La exploración física puede
revelar bocio y diversas manifestaciones oftalmológicas, como proptosis y
diplopía.
Este paciente presentó síntomas neuropsiquiátricos
subagudos compatibles con la enfermedad de Graves, incluyendo disfunción
cognitiva, síntomas manifiestos y psicosis. Sin embargo, la psicosis y el
delirio suelen observarse en la enfermedad avanzada, lo cual es improbable en
este paciente dada la ausencia de hallazgos relevantes en la exploración
física. Además, a pesar del diagnóstico de hipertiroidismo, este paciente no
había recibido tratamiento con fármacos antitiroideos, como metimazol o
propiltiouracilo, que son tratamientos estándar para la enfermedad de Graves.
Al considerar los subtipos de hipertiroidismo para los que los antagonistas
beta-adrenérgicos podrían utilizarse como monoterapia para controlar
eficazmente los síntomas, la tiroiditis es una opción a considerar. Si bien
existen diversos tipos de tiroiditis, dado el historial de exposición de este
paciente al litio, me gustaría explorar específicamente la tiroiditis inducida
por fármacos.
Tiroiditis inducida por litio
La tiroiditis inducida por litio se manifiesta
típicamente como una tiroiditis indolora caracterizada por un curso trifásico.
En primer lugar, se presenta una fase tirotóxica, durante la cual el tejido
tiroideo se inflama y libera hormonas tiroideas preformadas, lo que conduce a
un hipertiroidismo transitorio. Esta fase puede ser asintomática o
relativamente leve y durar de semanas a meses, con síntomas como pérdida de
peso, taquicardia, intolerancia al calor y temblor debido a la elevación de los
niveles de hormonas tiroideas. Los síntomas neuropsiquiátricos de la fase
tirotóxica de la tiroiditis son similares a los observados en otras causas de
hipertiroidismo e incluyen alteraciones del estado de ánimo, cambios
cognitivos, trastornos del sueño, síntomas manifiestos, delirio, inquietud y,
en casos raros, psicosis o convulsiones. La fase tirotóxica suele ir seguida de
la fase hipotiroidea, más evidente clínicamente, que se observa una vez que la
glándula se agota de hormonas o se daña. La mayoría de los pacientes entran
entonces en la fase de recuperación, durante la cual la función tiroidea suele
normalizarse en un plazo de 12 meses. 13,14
La presentación clínica de este paciente es compatible
con tiroiditis inducida por fármacos. Aunque la tiroiditis inducida por litio
suele presentarse durante el tratamiento con litio, puede aparecer una
tiroiditis destructiva tardía semanas o incluso meses después de suspenderlo.
El litio se acumula y concentra en la glándula tiroides durante el tratamiento;
por lo tanto, el litio almacenado en el tejido tiroideo puede seguir ejerciendo
sus efectos dañinos incluso después de haberlo interrumpido. 15,16
Las pruebas diagnósticas para la tiroiditis inducida
por litio suelen incluir evaluaciones de la función tiroidea, como la medición
de los niveles de tirotropina (T4), tiroxina libre (T4L) y triyodotironina
libre (T3L). Tras la confirmación de un estado de tirotoxicosis, la medición de
anticuerpos tiroideos indicativos de enfermedad tiroidea autoinmune, como la
inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) y la inmunoglobulina
inhibidora de la unión de la tirotropina (TB-Ig), puede ayudar a distinguir
entre enfermedades tiroideas mediadas por anticuerpos, como la enfermedad de
Graves, y la tiroiditis inducida por fármacos. Además, las pruebas de imagen, como la
gammagrafía tiroidea con medición de la captación de yodo radiactivo, pueden
ser muy útiles para determinar la causa del hipertiroidismo, al establecer o
descartar la presencia de una glándula tiroides difusamente activa o un nódulo
tiroideo autónomo (también conocido como nódulo tóxico).
Al analizar detenidamente las posibilidades de
diagnóstico —trastorno bipolar I, síndrome de abstinencia alcohólica complicado
e hipertiroidismo— parece que un estado de hipertiroidismo podría explicar
mejor la presentación de este paciente, siendo la tiroiditis inducida por litio
y la enfermedad de Graves las principales opciones en mi diagnóstico
diferencial.
Impresión clínica
En nuestra primera evaluación de este paciente, el
diagnóstico diferencial inicial incluyó el trastorno bipolar I, debido a su
diagnóstico previo; sin embargo, su habla era fluida y, aunque sus pensamientos
estaban desorganizados, no presentaba fuga de ideas. También se consideró la
posibilidad de otro trastorno del pensamiento, dado el reciente inicio de
paranoia y la preocupación por el bloqueo del pensamiento, a pesar de que el
paciente negó haber tenido alucinaciones al preguntársele directamente. Dado
que el paciente tenía antecedentes de consumo de alcohol y benzodiazepinas, se
consideró seriamente la posibilidad de un síndrome de abstinencia,
especialmente debido a su taquicardia e hipertensión; sin embargo, en la
exploración física no se observó diaforesis ni temblor. También se sospechó
delirio, ya que no podía responder preguntas relacionadas con la orientación o
la atención, pero no mostró signos de fluctuaciones en el estado de ánimo ni
distractibilidad, y no se observó conducta condicionada por estímulos.
Finalmente, también consideramos la posibilidad de una sobredosis de bupropión,
que puede tener efectos estimulantes y provocar convulsiones, ya que el
paciente había recibido previamente una receta para este medicamento. Sin
embargo, sus síntomas persistieron durante su estancia hospitalaria, lo que
hace que esta explicación sea improbable.
En general, la presentación del paciente fue inusual,
ya que no se ajustaba perfectamente a ninguna de las categorías diagnósticas
mencionadas. No presentaba un cuadro maníaco manifiesto; sin embargo, las
evaluaciones seriadas arrojaron hallazgos consistentes, atípicos del delirio
clásico. Si bien este episodio podría representar una descompensación de su
trastorno del estado de ánimo subyacente, sus antecedentes de hipertiroidismo
constituían un indicio potencialmente importante, por lo que se realizaron
pruebas de función tiroidea.
El paciente presentaba un nivel de tirotropina
inferior a 0,01 mUI/L (rango de referencia: 0,40 a 5,00), un nivel de tiroxina
total de 21,2 μg/dL (rango de referencia: 4,5 a 10,9) y un nivel de tiroxina
libre de 3,7 ng/dL (48 pmol/L; rango de referencia: 0,9 a 1,8 ng/dL [12 a 23
pmol/L]), hallazgos compatibles con un diagnóstico de tirotoxicosis. Desde el
punto de vista psiquiátrico, los síntomas del paciente eran más compatibles con
un diagnóstico de trastorno psicótico secundario a otra afección médica.21 Los criterios diagnósticos incluyen delirios o
alucinaciones prominentes y evidencia de laboratorio que confirme que la
alteración conductual es consecuencia directa de otra afección médica. Además,
la alteración del comportamiento no puede explicarse mejor por otra afección
psiquiátrica, no ocurre exclusivamente durante el delirio y produce un malestar
o deterioro significativo; todas estas características estaban presentes en
este paciente.
Diagnóstico clínico
Tirotoxicosis en el contexto de una exposición previa
al litio.
Debate sobre la gestión
Se consultó al servicio de endocrinología debido al
diagnóstico de trastorno psicótico en el contexto de tirotoxicosis. La
tirotoxicosis con niveles bajos de tirotropina puede deberse a la producción
autónoma de hormona tiroidea, la liberación de hormona preformada o la
administración de hormona exógena. La autonomía tiroidea puede ser consecuencia
de un nódulo tiroideo autónomo, en el que una población clonal de células en la
tiroides produce hormona independientemente de la tirotropina, o de la
enfermedad de Graves, en la que los autoanticuerpos estimulan directamente el
receptor de tirotropina y provocan la producción de hormona tiroidea
independiente de tirotropina en toda la glándula tiroides. Alternativamente,
dado que la glándula tiroides almacena cantidades sustanciales de hormona
tiroidea, la liberación de hormona tiroidea preformada debido a una tiroiditis
destructiva, generalmente por daño directo al tejido tiroideo, produce un
exceso de tiroxina circulante con la consiguiente supresión de la tirotropina.
Finalmente, la levotiroxina exógena se mide directamente en los análisis de
tiroxina. Si la dosis de levotiroxina es demasiado alta, el nivel de tiroxina
aumenta y provoca la supresión de la tirotropina.
Estas posibilidades pueden distinguirse entre sí
mediante un estudio sencillo ( Figura 2 ). La enfermedad de Graves se asocia
tanto con un aumento de la secreción intratiroidea de triyodotironina como con
un aumento de la conversión de tiroxina a triyodotironina 22; por lo tanto, una
relación triyodotironina:tiroxina superior a 20 (con la triyodotironina y la
tiroxina medidas en nanogramos por decilitro y microgramos por decilitro,
respectivamente) sugiere la presencia de la enfermedad de Graves. Los niveles
elevados de anticuerpos dirigidos contra el receptor de tirotropina (inmunoglobulina
estimulante de la tiroides o inmunoglobulina inhibidora de la unión a la
tirotropina) indican la presencia de la enfermedad de Graves. 23 Finalmente, la
gammagrafía tiroidea con medición de la captación de yodo radiactivo permite
identificar la localización de la producción activa de hormona tiroidea. Cuando
la tirotropina es indetectable, una alta captación de yodo radiactivo es
compatible con un nódulo tiroideo autónomo (si la captación es localizada) o
con la enfermedad de Graves (si la captación se produce en toda la glándula).
Si la tirotoxicosis se debe a la liberación de hormonas preformadas por una
tiroiditis destructiva o a la administración exógena de hormona tiroidea, la
producción de esta hormona se suprime y no se detecta captación de yodo
radiactivo. Solo la historia clínica del paciente permite distinguir entre la
tiroiditis destructiva y la administración exógena de hormona tiroidea. Si bien
no es imprescindible realizar una ecografía tiroidea completa para determinar
la causa de la tirotoxicosis, puede ser útil si se observa un aumento del flujo
sanguíneo (un hallazgo sugestivo de enfermedad de Graves) o si se visualiza un
nódulo que corresponde a una zona de mayor captación en la gammagrafía con yodo
radiactivo.
Figura 2. Identificación de la causa del
hipertiroidismo.
Las causas del hipertiroidismo se pueden distinguir
entre sí en función de la relación entre los niveles sanguíneos de
triyodotironina total (T3, medida en nanogramos por decilitro) y tiroxina (T4,
medida en microgramos por decilitro), los resultados de la gammagrafía tiroidea
con medición de la captación de yodo radiactivo y la presencia o ausencia de
inmunoglobulina estimulante de la tiroides e inmunoglobulina inhibidora de la
unión de la tirotropina
A esta paciente se le realizó una ecografía de tiroides, que no mostró nódulos, quistes ni masas focales. La glándula tiroides presentaba una ecotextura homogénea y un tamaño normal, sin evidencia de anomalías estructurales ni flujo sanguíneo excesivo en la ecografía Doppler color ni Doppler de potencia ( Figura 3 ).
Figura 3. Imagen de ultrasonido de tiroides.
Una captura de pantalla representativa de una
ecografía transversal de la tiroides muestra un parénquima tiroideo homogéneo
sin nódulos tiroideos definidos.
La gammagrafía tiroidea con yodo-123 mostró una supresión difusa y uniforme, con una captación del 1,2 % ( Figura 4A ). En el contexto del hipertiroidismo clínico, la disminución uniforme de la captación es compatible con un exceso de hormona tiroidea debido a su liberación o al uso de hormonas exógenas. Esto contrasta con los hallazgos típicos en pacientes con enfermedad de Graves (en quienes una gammagrafía de captación de yodo-123 mostraría una captación uniformemente aumentada de este elemento) y en aquellos con un nódulo tiroideo autónomo (en quienes la gammagrafía mostraría una captación focal elevada de yodo-123 con una supresión uniforme de la captación en el resto de la glándula tiroides) ( Figuras 4B y 4C ).
Figura 4. Captación de yodo radiactivo y gammagrafía
tiroidea.
Se realizó una gammagrafía tiroidea con medición de la
captación de yodo radiactivo mediante el uso de yodo-123. El panel A muestra
una disminución uniforme de la captación de yodo-123 en la tiroides, lo que
podría deberse a la liberación de hormona tiroidea o al consumo de hormona
tiroidea exógena. El panel B muestra un aumento uniforme de la captación del
trazador en toda la glándula tiroides y la visualización del lóbulo piramidal
tiroideo (flecha), hallazgos compatibles con la enfermedad de Graves en el
contexto de hipertiroidismo. El panel C muestra un nódulo tiroideo autónomo
hiperfuncionante solitario, también conocido como nódulo tóxico (flecha negra),
en el lóbulo tiroideo derecho, con supresión del tejido tiroideo circundante;
también se observa un marcador en la horquilla esternal (flecha blanca).
Este paciente presentó una relación
triyodotironina:tiroxina de 9,9, pruebas negativas para inmunoglobulina
estimulante de la tiroides (TSI) e inmunoglobulina inhibidora de la unión de la
tiroxina (TB-Ig), y captación indetectable de yodo-123 en la gammagrafía
tiroidea. Todos estos hallazgos son compatibles con un exceso de hormona
tiroidea exógena o con la liberación de hormona tiroidea preformada debido a
una tiroiditis destructiva. Si bien la historia clínica de este paciente podría
ser poco fiable, no tenemos indicios claros de administración de hormona
tiroidea exógena, y presenta antecedentes de hipertiroidismo previo
autolimitado. En conjunto, estos hallazgos son compatibles con un diagnóstico
de tiroiditis subaguda indolora.
¿El uso previo de litio por parte de este paciente
contribuyó a su cuadro clínico actual? Por lo general, la exposición al litio
conlleva un alto riesgo de bocio e hipotiroidismo. Además, el hipertiroidismo,
específicamente la tiroiditis subaguda indolora, se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con exposición previa al litio. No está claro si el riesgo de hipertiroidismo
disminuye con el tiempo tras la suspensión del tratamiento con litio, y se
desconoce el mecanismo subyacente. Por lo tanto, si bien es posible que su
tiroiditis subaguda indolora esté relacionada con el uso de litio, esto no es
seguro.
Recomendamos que el paciente continuara el tratamiento
con betabloqueantes, aumentando la dosis según lo permitiera su frecuencia
cardíaca, para controlar los síntomas causados por el hipertiroidismo. En
pacientes con tiroiditis subaguda indolora, se espera que el hipertiroidismo se
resuelva a medida que disminuye la hormona tiroidea preformada. Los fármacos
antitiroideos, como el metimazol y el propiltiouracilo, interfieren con la
producción de hormona tiroidea mediada por la tirotropina. Dado que la hormona
tiroidea preformada es la responsable de los síntomas y que la producción de
hormona tiroidea adicional está suprimida en la tiroiditis indolora, estos
fármacos no tienen cabida en el tratamiento.
Ante la disminución de la hormona tiroidea circulante,
puede desarrollarse un hipotiroidismo transitorio, ya sea por una recuperación
tardía de la supresión de la tirotropina o por la incapacidad del tejido
tiroideo dañado para producir niveles hormonales adecuados. Cuando se presenta
hipotiroidismo en pacientes con tiroiditis subaguda indolora, suelo iniciar el
tratamiento con levotiroxina. Tras seis meses, suspendo el tratamiento con
levotiroxina y evalúo si el paciente presenta una función tiroidea normal.
Seguimiento
El estado mental y el comportamiento del paciente
mejoraron durante los siguientes cinco días de hospitalización en el servicio
de medicina interna, y no se observaron más convulsiones. Recomendamos un
seguimiento estricto en las consultas externas de endocrinología y psiquiatría
para monitorizar los resultados de las pruebas de función tiroidea y evaluar la
posible aparición de hipotiroidismo, así como para tratar su trastorno del
estado de ánimo subyacente. Lamentablemente, el paciente no acudió a las citas
de seguimiento tras el alta.
Diagnóstico final
Tiroiditis subaguda indolora.
Traducido de:
Authors: Nadia V. Quijije, M.D., Pedram Heidari, M.D.,
Michelle Rengarajan, M.D., and Caitlin Adams, M.D.Author Info &
Affiliations
Published November 19, 2025
N Engl J Med 2025;393:2036-2045
VOL. 393 NO. 20
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412523
References
1.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Table 12, DSM-IV to DSM-5 bipolar I disorder comparison. June 2016
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519712/table/ch3.t8/).
2.
Chang PH, Steinberg MB. Alcohol withdrawal. Med Clin
North Am 2001;85:1191-1212.
3.
Munda SK, Khess CRJ, Bhattacharjee D, Singh NK.
Clinical manifestations of complicated alcohol withdrawal and uncomplicated
alcohol withdrawal: a comparative study. Ment Health Subst Use 2014;7:243-255.
4.
Conigrave KM, Davies P, Haber P, Whitfield JB.
Traditional markers of excessive alcohol use. Addiction 2003;98:Suppl 2:31-43.
5.
Wood ET, Kinlaw WB. Nondiabetic ketoacidosis caused by
severe hyperthyroidism. Thyroid 2004;14:628-630.
6.
Valencia-Sanchez C, Pittock SJ. Brain dysfunction and
thyroid antibodies: autoimmune diagnosis and misdiagnosis. Brain Commun
2021;3(2):fcaa233-fcaa233
(https://academic.oup.com/braincomms/article/3/2/fcaa233/6064134).
7.
Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: a review. JAMA
2023;330:1472-1483.
8.
Bunevicius R, Prange AJ Jr. Psychiatric manifestations
of Graves’ hyperthyroidism: pathophysiology and treatment options. CNS Drugs
2006;20:897-909.
9.
Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and
classification of Graves’ disease. Autoimmun Rev 2014;13:398-402.
10.
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American
Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism
and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343-1421.
11.
Bartels PD, Kristensen LO, Heding LG, Sestoft L.
Development of ketonemia in fasting patients with hyperthyroidism. Acta Med
Scand Suppl 1979;624:43-47.
12.
Knudson PB. Hyperthyroidism in adults: variable
clinical presentations and approaches to diagnosis. J Am Board Fam Pract
1995;8:109-113.
13.
Czarnywojtek A, Zgorzalewicz-Stachowiak M, Czarnocka
B, et al. Effect of lithium carbonate on the function of the thyroid gland:
mechanism of action and clinical implications. J Physiol Pharmacol 2020;71:191-199.
14.
Churilov LP, Sobolevskaia PA, Stroev YI. Thyroid gland
and brain: enigma of Hashimoto’s encephalopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab 2019;33:101364-101364.
15.
Dang AH, Hershman JM. Lithium-associated thyroiditis.
Endocr Pract 2002;8:232-236.
16.
Burch HB. Drug effects on the thyroid. N Engl J Med
2019;381:749-761.
17.
Carvalho GA, Perez CLS, Ward LS. The clinical use of
thyroid function tests. Arq Bras Endocrinol Metabol 2013;57:193-204.
18.
Dwivedi SN, Kalaria T, Buch H. Thyroid autoantibodies.
J Clin Pathol 2023;76:19-28.
19.
Fröhlich E, Wahl R. Thyroid autoimmunity: role of
anti-thyroid antibodies in thyroid and extra-thyroidal diseases. Front Immunol
2017;8:521-521.
20.
Expert Panel on Neurological Imaging. ACR
appropriateness criteria thyroid disease. J Am Coll Radiol
2019;16(5):Suppl:S300-S314.
21.
American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders: DSM-5-TR. 5th ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association Publishing, 2022.
22.
Laurberg P, Vestergaard H, Nielsen S, et al. Sources
of circulating 3,5,3′-triiodothyronine in hyperthyroidism estimated after
blocking of type 1 and type 2 iodothyronine deiodinases. J Clin Endocrinol
Metab 2007;92:2149-2156.
23.
Smith TJ, Hegedüs L. Graves’ disease. N Engl J Med
2016;375:1552-1565.
24.
Miller KK, Daniels GH. Association between lithium use
and thyrotoxicosis caused by silent thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf)
2001;55:501-508.
