Una mujer de 70 años fue evaluada en este hospital debido a taquicardia, fatiga, disnea y edema en las piernas.
Cinco meses antes del ingreso actual, un cardiólogo de
este hospital evaluó al paciente por episodios frecuentes de palpitaciones y
mareos que no remitían con la suspensión del consumo de alcohol y cafeína. La
monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco reveló taquicardia auricular
paroxística y episodios de fibrilación auricular que representaban una carga
total de taquicardia del 6 %, con frecuencias cardíacas de hasta 180 latidos
por minuto. Se inició tratamiento con apixabán y flecainida; sin embargo, los
síntomas persistieron y se suspendió la flecainida.
Un mes antes del ingreso actual, se realizó una
ablación percutánea con catéter bajo anestesia general. El procedimiento
incluyó ablación por campo pulsado para el aislamiento de las venas pulmonares
y de la pared posterior, así como ablación por radiofrecuencia en el seno
coronario, la vía lenta del nódulo auriculoventricular y el septo basal, ya que
se había observado que los latidos ectópicos en estas zonas provocaban fibrilación
auricular paroxística. La paciente fue dada de alta el mismo día.
Al día siguiente, la paciente llamó a su cardiólogo
para informarle de un aumento de peso de 2,0 kg desde el procedimiento y de un
nuevo edema en ambas piernas. Se le recetó furosemida oral. Once días después,
la paciente llamó a su cardiólogo para informarle de episodios intermitentes de
palpitaciones y dolor agudo, tipo cólico, en el lado izquierdo del pecho,
acompañado de sensación de acidez estomacal; se le recetó ibuprofeno. Al día
siguiente, desarrolló mialgias en el cuello, los brazos y el torso, junto con
una tos leve no productiva. La prueba rápida para detectar la infección por el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) dio positivo,
y la paciente tomó paracetamol para aliviar los síntomas.
Dieciséis días después del procedimiento de ablación y
dos semanas antes del ingreso actual, la paciente presentó fatiga extrema,
edema persistente en los pies, disnea progresiva con esfuerzos mínimos y un
aumento de peso de 2,8 kg. Se puso en contacto con su médico de cabecera y
posteriormente fue ingresada en otro hospital con diagnóstico de insuficiencia
cardíaca.
En la evaluación en el otro hospital, el paciente
estaba afebril, con una temperatura temporal de 36,6 °C. La frecuencia cardíaca
era de 90 latidos por minuto y regular, pero se produjo fibrilación auricular
paroxística con una frecuencia cardíaca de hasta 140 latidos por minuto. La
presión arterial era de 179/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras el
paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma (ECG) mostró, según
se informó, ritmo sinusal, depresión del intervalo PR y elevación del segmento
ST inferolateral.
Tabla 1. Datos
de laboratorio.
Una radiografía de tórax ( Figura 1A )
mostró derrames pleurales bilaterales moderados y agrandamiento de la silueta
cardíaca.
Figura 1 Radiografías de
tórax y electrocardiogramas iniciales.
Se realizó una ablación percutánea con
catéter un mes antes del ingreso actual. Una radiografía de tórax obtenida 20
días después del procedimiento (Panel A) muestra derrames pleurales moderados.
Las radiografías de tórax obtenidas 28 días después del procedimiento (Paneles
B y C), el día del ingreso actual, muestran un nuevo neumopericardio con
engrosamiento pericárdico difuso (flechas). Un electrocardiograma de 12 derivaciones
obtenido inmediatamente después del procedimiento de ablación (Panel D) muestra
ritmo sinusal y hallazgos normales en general. Un electrocardiograma de 12
derivaciones obtenido 28 días después del procedimiento (Panel E), el día del
ingreso actual, muestra fibrilación auricular con una respuesta ventricular
rápida, como lo evidencia una línea de base ondulante (asteriscos azules) con
intervalos RR irregularmente irregulares. En comparación con el trazado
obtenido un mes antes, este trazado muestra que la amplitud del QRS ya no
supera 1 mV en las derivaciones V1 a V6 , incluida la derivación V2 ( flechas
azules). Un voltaje bajo del complejo QRS, sobre todo cuando se desarrolla en
un período de tiempo relativamente corto (días o semanas), puede indicar
acumulación de líquido en el espacio pericárdico o pleural.
La ecocardiografía mostró función ventricular normal,
una cavidad ventricular izquierda pequeña, derrames pleurales, derrame
pericárdico moderado y dilatación de la vena cava inferior. Se administraron
amiodarona oral, colchicina oral, furosemida intravenosa, metoprolol
intravenoso y oral, y diltiazem intravenoso. Dos días después, la paciente
mantenía ritmo sinusal y había perdido 3 kg de peso; fue dada de alta del
hospital.
Cinco días después, la paciente dejó de tomar
colchicina debido a la diarrea. Tuvo una consulta por telemedicina con su
cardiólogo e informó que la disnea de esfuerzo había disminuido un poco, pero
también refirió dificultad y dolor al tragar.
Tres días después, el día de su ingreso actual, la
paciente fue evaluada en el servicio de urgencias del otro hospital por disnea
marcada con dificultad para respirar, taquicardia y fatiga. Estaba afebril, con
una temperatura temporal de 36,4 °C. La frecuencia cardíaca era de 131 latidos
por minuto e irregular, la presión arterial de 131/92 mm Hg, la frecuencia
respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 %
mientras respiraba aire ambiente. La exploración reveló disminución de los
murmullos respiratorios en las bases pulmonares y edema en las piernas. Los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Una radiografía de tórax obtenida al ingreso en el
otro hospital ( Figura 1B ) mostró un nuevo neumopericardio con
engrosamiento pericárdico y derrames pleurales persistentes.
Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo y se
administró tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam
intravenosas. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos
cardíacos (UCI) de este hospital.
Al ingresar a la UCI cardíaca, la revisión por
sistemas reveló edema en las piernas, disnea y anorexia. La paciente refirió
dificultad para tragar tras el procedimiento de ablación. No presentó fiebre,
escalofríos, vómitos, náuseas, dolor abdominal, dolor torácico, sangrado ni
mareos.
La paciente tenía antecedentes de enfermedad de la
arteria carótida (por la que se le practicó una endarterectomía carotídea
derecha), hiperlipidemia, tortícolis (por la que recibió inyecciones de toxina
botulínica), osteoartritis (por la que se le practicó una artroplastia de
cadera derecha) y ansiedad. Su medicación incluía apixabán, amiodarona,
colchicina, metoprolol, pravastatina y famotidina, además de paracetamol y
diazepam según necesidad. Las sulfonamidas le habían provocado náuseas y
vómitos. Había recibido la vacuna contra el SARS-CoV-2.
La paciente vivía en una zona costera de Massachusetts
con su esposo y estaba jubilada. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de
próstata y enfermedad coronaria en su padre, y un infarto de miocardio fatal en
su abuelo paterno. Había dejado de fumar hacía más de 50 años y no consumía
alcohol ni otras sustancias.
En la exploración física, la temperatura temporal era
de 36,6 °C, la frecuencia cardíaca de 113 latidos por minuto e irregular, la
presión arterial de 163/77 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94 % mientras
la paciente respiraba aire ambiente. Se mostraba ansiosa. La auscultación
torácica reveló taquicardia irregular, roce pericárdico, taquipnea y disminución
de los murmullos basales. Se observó edema en las piernas.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. La prueba de ARN del SARS-CoV-2 fue negativa.
Se realizaron radiografía de tórax y electrocardiograma.
Una radiografía de tórax realizada al ingreso en este
hospital ( Figura 1C ) mostró hallazgos consistentes con los
observados en el otro hospital.
A diferencia de un ECG obtenido inmediatamente después
de la ablación percutánea con catéter ( Figura 1D ), un ECG obtenido
durante el ingreso actual ( Figura 1E ) mostró fibrilación auricular
con una respuesta ventricular rápida, cambios inespecíficos del segmento ST y
cambios consistentes con un bajo voltaje del QRS en las derivaciones
precordiales.
Se realizó un diagnóstico y se tomaron decisiones
sobre el tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 70 años con una afección coexistente de
larga data (fibrilación auricular) se había sometido recientemente a una
intervención (ablación percutánea por catéter) y no obtuvo el beneficio
esperado. En cambio, al día siguiente del procedimiento, presentó retención de
líquidos, lo que desencadenó una serie de síntomas en las semanas posteriores
que culminaron con su ingreso a la UCI cardíaca aproximadamente 4 semanas
después del procedimiento.
Mi principal preocupación es que la paciente haya
sufrido una complicación tras la ablación percutánea con catéter, lo que parece
ser el detonante. Las complicaciones posteriores a la ablación pueden incluir
lesión vascular aguda (hemorragia o accidente cerebrovascular), perforación
cardíaca (taponamiento cardíaco), estenosis de la vena pulmonar, insuficiencia
cardíaca, nuevas arritmias y daño a estructuras cercanas como el esófago, el
nervio vago o el nervio frénico. Dado que la paciente acude a consulta un mes
después del procedimiento, nuestra lista se reduce a complicaciones que no son
evidentes de inmediato durante el mismo.
El paciente está afebril, presenta taquicardia e
hipertensión arterial, y refiere disfagia. El electrocardiograma muestra
fibrilación auricular y bajo voltaje del complejo QRS en las derivaciones
precordiales. La radiografía de tórax revela aire en el pericardio,
cardiomegalia y derrames pleurales, con mayor cantidad de líquido en el lado
izquierdo que en el derecho. Para elaborar un diagnóstico diferencial que
explique los síntomas de este paciente, consideraré seis posibles diagnósticos:
síndrome de insuficiencia cardíaca, perforación esofágica, barotrauma, hernia
paraesofágica, fístula atrioesofágica y fístula esofagopericárdica.
Síndrome de insuficiencia cardíaca
Cuando esta paciente ingresó por primera vez en el
otro hospital, su cuadro sintomático incluía fatiga, edema en los pies, disnea
de esfuerzo progresiva y aumento de peso. Todos estos signos y síntomas son
compatibles con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aparición de dificultad
para tragar tras el procedimiento y los hallazgos de la radiografía de tórax
realizada al ser trasladada a este hospital no son compatibles con un
diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Perforación esofágica
La perforación esofágica es una complicación poco
frecuente pero bien conocida de los procedimientos de ablación y debe
considerarse como un posible diagnóstico en esta paciente, especialmente dada
su dificultad para tragar. En pacientes con perforación esofágica, las imágenes
torácicas suelen mostrar derrames pleurales bilaterales, que estaban presentes
en esta paciente. Sin embargo, los pacientes también suelen presentar sepsis,
que no parecía ser una característica inicial del caso de esta paciente.
Barotrauma
El barotrauma es otra complicación poco frecuente pero
bien conocida de los procedimientos de ablación. El barotrauma suele causar un
neumotórax clínicamente significativo, que generalmente es fácil de identificar
en las imágenes torácicas y que no se observó en este paciente. Además, los
síntomas derivados del neumotórax, como la dificultad para respirar, se
desarrollarían durante o inmediatamente después del procedimiento.
Hernia paraesofágica
Una hernia paraesofágica puede aparecer en las
imágenes torácicas como una masa u opacidad retrocardíaca, que puede contener
un nivel hidroaéreo y, en ocasiones, una zona de baja densidad llena de gas. En
este paciente, una radiografía de tórax obtenida 20 días después del
procedimiento de ablación mostró derrames pleurales bilaterales moderados y una
silueta cardíaca agrandada, y la radiografía obtenida en el ingreso actual, 8
días después, mostró evidencia de progresión. En ausencia de traumatismo, una
hernia paraesofágica no se asociaría con una progresión tan rápida en las
imágenes y, por lo tanto, es un diagnóstico improbable en este paciente.
Fístula atrioesofágica
Una fístula atrioesofágica suele aparecer entre 2 y 6
semanas después de una ablación. Sin embargo, los síntomas son bastante
graves e incluyen dolor torácico, disfagia, hematemesis y melena. Aunque esta
paciente tenía dificultad para tragar, no presentaba otros síntomas en el
momento de la evaluación actual que sugirieran una fístula atrioesofágica. No
obstante, es importante considerar este diagnóstico, ya que se trata de una
emergencia médica con alta mortalidad.
Fístula esofágica-pericárdica
Finalmente, debe considerarse la posibilidad de una
fístula esofagopericárdica derivada del procedimiento. La presentación clínica
del paciente se caracterizó por una combinación de síntomas esofágicos y
cardíacos, en particular disnea, dificultad para tragar y presencia de aire en
el saco pericárdico, signo clásico de una fístula esofagopericárdica. Basándome
en estos hallazgos, considero que el diagnóstico más probable en este paciente
es una fístula esofagopericárdica. Recomiendo realizar una tomografía
computarizada (TC) con contraste de tórax y abdomen para confirmar el
diagnóstico.
Impresión clínica
La perforación esofágica con o sin fístula a la
aurícula (fístula atrioesofágica) o al pericardio (fístula
esofágico-pericárdica) es una complicación rara de la ablación para la
fibrilación auricular realizada con energía de radiofrecuencia o criotérmica,
con una incidencia del 0,10 al 0,25 %. 1 El riesgo
de lesión esofágica proviene de la proximidad anatómica del esófago a los
objetivos de ablación comunes en la aurícula izquierda, la aurícula derecha y
el seno coronario ( Figura 2 ). Los síntomas suelen ser inespecíficos
y pueden incluir fatiga, malestar general, fiebre, náuseas, molestias en el
pecho, disfagia, odinofagia, hematemesis y déficits neurológicos. Debido a que
la perforación y la fistulización subsiguiente parecen desarrollarse en el
contexto de una ulceración esofágica en evolución, el inicio de los síntomas es
algo tardío, ocurriendo típicamente de 1 a 6 semanas después de un
procedimiento de ablación.
Figura 2. Relación
entre el esófago y las dianas utilizadas en la ablación para la fibrilación
auricular.
Se muestran los objetivos comunes (símbolos X rojos)
utilizados en la ablación de la fibrilación auricular y su relación anatómica
típica con el trayecto habitual del esófago en una proyección oblicua anterior
izquierda aproximada. La relación del esófago con la aurícula izquierda varía
sustancialmente, sobre todo en el plano coronal. Los factores que afectan al
calentamiento (radiofrecuencia) o enfriamiento (crioterapia) del esófago son
múltiples y complejos. Además de la proximidad anatómica, estos factores
incluyen el volumen de grasa pericárdica; el número, la duración y la secuencia
de las aplicaciones de energía; la fuerza de contacto; y la estabilidad del
catéter.
La mortalidad asociada a la perforación esofágica tras
la ablación es del 80 al 90 % sin corrección quirúrgica, por lo que un alto
índice de sospecha y una consulta inmediata con cirugía cardiotorácica son
fundamentales. Se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico de amplio
espectro, dado el potencial de infección sistémica. Hasta que se haya
descartado una fístula atrioesofágica, la manipulación e instrumentación
esofágica, incluyendo la ecocardiografía transesofágica y la endoscopia
digestiva alta, están contraindicadas, ya que dichos procedimientos pueden
provocar una embolia gaseosa masiva. Cabe destacar que la ablación por
campo pulsado es una modalidad emergente de administración de energía para la ablación
cardíaca que parece ser selectiva para el tejido miocárdico; en informes
recientes que incluyeron más de 17.000 procedimientos, no se asoció con
lesiones esofágicas clínicamente aparentes .²
En el caso de este paciente, dada la combinación de
síntomas que podrían atribuirse a una afección esofágica (p. ej., disfagia) y
signos en las imágenes compatibles con afectación pericárdica (p. ej.,
neumopericardio), junto con el momento en que se produjo el evento en relación
con el procedimiento de ablación con energía de radiofrecuencia, asumimos un
diagnóstico de lesión esofágica con fístula hasta que se demostrara lo
contrario. Se realizó una tomografía computarizada con contraste para confirmar
el diagnóstico.
Diagnóstico clínico
Fístula esofágica-pericárdica.
Estudios de imagen
La tomografía computarizada con contraste realizada en
el otro hospital el día del ingreso a este hospital ( Figura 3 )
reveló derrames pleurales bilaterales moderados e hidroneumopericardio moderado
con engrosamiento pericárdico difuso. Se observó engrosamiento circunferencial
del esófago adyacente a la aurícula izquierda, a la altura de las venas
pulmonares superior e inferior en su entrada a la aurícula izquierda.
Figura 3. Imágenes
de tomografía computarizada de tórax.
Las imágenes de la tomografía computarizada de tórax
obtenidas tras la administración de contraste intravenoso muestran derrames
estratificados moderados y atelectasia basilar. Se observa hidroneumopericardio
moderado (panel A, flechas blancas) con engrosamiento pericárdico difuso. Se
aprecia engrosamiento circunferencial del esófago (paneles A, B y C; flechas
amarillas) adyacente a la aurícula izquierda (AI), a la altura de las venas
pulmonares superior e inferior (V) en su entrada a la aurícula izquierda. No se
observa aire en las cavidades cardíacas ni en el mediastino.
Discusión sobre la gestión
Los hallazgos de imagen y la presentación clínica del
paciente indicaron una fístula esofagopericárdica con o sin conexión a la
aurícula izquierda. No se visualizó aire dentro de la aurícula izquierda en la
tomografía computarizada, y el paciente no presentó síntomas neurológicos
sugestivos de una fístula activa a la aurícula izquierda. Una fístula
entre la aurícula izquierda o el pericardio y el esófago puede desarrollarse
después de una lesión térmica en el esófago, cuando dicha lesión produce una
ulceración esofágica que evoluciona a perforación y posterior
fistulización. La erosión comienza en la mucosa esofágica lesionada y
progresa hacia afuera en dirección a la aurícula izquierda, afectando el
pericardio, las venas pulmonares o la propia aurícula izquierda. Las lesiones
esofágicas son más frecuentes en los procedimientos de ablación que implican
anestesia general debido a la reducción de la motilidad esofágica, el posible
contacto prolongado del catéter con el tejido y la incapacidad del paciente
para expresar molestias durante el procedimiento.
Entre los pacientes con fístula atrioesofágica después
de ablación transcatéter, el pronóstico sigue siendo reservado. Un metaanálisis
extenso que incluyó a 219 pacientes mostró una supervivencia global del
47,0%. 3 La
supervivencia fue del 71,9% entre los pacientes que se sometieron a reparación
quirúrgica, en comparación con el 11,0% entre los que no se sometieron a
cirugía. Entre los pacientes que sobrevivieron después de la cirugía, la
intervención incluyó reparación con parche de la aurícula izquierda (en el
61,1%), reparación primaria del esófago (en el 68,3%) o reparación con un
colgajo de interposición de tejido colocado entre el esófago y la aurícula
izquierda (en el 84,6%). Aunque existen múltiples abordajes quirúrgicos
disponibles, se realizó toracotomía derecha en el 45,1% de los pacientes que
sobrevivieron después de la cirugía. Además, se utilizó circulación
extracorpórea en el 84,8%.
La toracotomía derecha permite la mejor exposición del
esófago intratorácico y es el abordaje quirúrgico más común utilizado para una
fístula atrioesofágica o una fístula esofagopericárdica.La toracotomía
izquierda permite el mejor acceso a la vena pulmonar inferior izquierda, que es
el sitio más común de fistulización. 4,5 La
esternotomía media proporciona el mejor acceso para la canulación central en la
derivación cardiopulmonar; sin embargo, la exposición esofágica es limitada con
este abordaje, y se indica un procedimiento en dos etapas. Para la prevención
del accidente cerebrovascular embólico por insuflación de dióxido de carbono o
aire, es fundamental evitar la endoscopia digestiva alta hasta que no haya
conexión entre el esófago y la aurícula izquierda o hasta que se aplique una
pinza aórtica para la derivación cardiopulmonar.
Esta paciente fue sometida a una reparación quirúrgica
realizada por un equipo de cirujanos de los servicios de cirugía torácica y
cardíaca. Se le realizó una intubación con un tubo endotraqueal de doble luz,
que permite la ventilación de un solo pulmón, y se la colocó en decúbito
lateral izquierdo. No se realizó ecocardiografía transesofágica, dada la
posibilidad de una fístula esofágica. Antes de acceder al tórax, se colocaron
vainas arteriales y venosas femorales en la ingle derecha para poder iniciar la
circulación extracorpórea si fuera necesario. Se realizó una toracotomía
derecha y se extrajo el quinto músculo intercostal durante la entrada para su
posterior uso en el refuerzo de la reparación esofágica. No se observó material
purulento en el tórax ni fístula evidente, aunque el esófago estaba adherido al
pericardio a la altura de la vena pulmonar inferior. Se movilizó el esófago
proximal y distalmente a esta región; sin embargo, la disección adicional del
sitio de la presunta fístula fue precaria debido a las densas adherencias. Por
lo tanto, se abrió el pericardio para identificar el trayecto fistuloso.
Al acceder al pericardio anterior al nervio frénico
derecho, se encontró inmediatamente abundante líquido purulento. Se enviaron
muestras del líquido pericárdico para cultivo microbiológico, que servirían de
base para la terapia antimicrobiana posterior. Se abrió ampliamente el saco
pericárdico y se irrigó con abundante solución antibiótica y antifúngica. Se
eliminó la corteza fibrinosa de las porciones visceral y parietal del
pericardio. Al inspeccionar la aurícula izquierda, no se observó fístula activa
hacia el corazón. En ese momento, se realizó una esofagoscopia para identificar
la ubicación de la fístula hacia el saco pericárdico. La endoscopia mostró un
defecto de 2 cm en la pared esofágica ( Figura 4A ). El saco
pericárdico se llenó con solución salina. Con la insuflación de dióxido de
carbono en la luz esofágica, se observaron burbujas en la parte inferior del
pericardio, lo que indicaba el sitio de la fístula. Tras identificar la
ubicación de la fístula esofagopericárdica, se procedió a su sección. Se
inspeccionó la totalidad de la aurícula izquierda posterior y se identificó una
zona de tejido atrofiado cerca de la entrada de la vena pulmonar inferior
izquierda. Se realizó una reparación primaria en esta zona con suturas de
polipropileno, reforzada posteriormente con tejido pericárdico. Se colocaron
drenajes en las caras inferior y anterior del saco pericárdico.
Figura 4. Imágenes
intraoperatorias.
Una imagen endoscópica intraoperatoria, obtenida tras
descartar una fístula a la aurícula izquierda o a las venas pulmonares, muestra
una fístula clara desde la luz esofágica hasta el saco pericárdico (Panel A,
flecha). Una fotografía intraoperatoria, obtenida una vez separado el esófago
del pericardio, muestra un defecto de 2 cm que afecta a todo el espesor de la
pared esofágica con una capa fibrótica (Panel B).
Una vez dividida la fístula, se abordó el defecto
esofágico ( Figura 4B ). Se realizó una reparación primaria en dos
capas y luego se reforzó con un colgajo de músculo intercostal colocado entre
el esófago y el pericardio. Antes de cerrar el esófago, se colocó una sonda
nasogástrica para drenaje intraluminal. Se colocaron drenajes adicionales en
todo el lado derecho del tórax. Posteriormente se realizó una laparotomía para
la colocación de una sonda de drenaje y alimentación gastroyeyunal, utilizando
el puerto gástrico para el drenaje y el puerto yeyunal para la alimentación
enteral. La paciente se encontraba en estado crítico con intubación continua y
fue trasladada a la UCI quirúrgica para tratamiento postoperatorio.
Pruebas de laboratorio
Cuando el paciente llegó a este hospital, se le
administró un tratamiento empírico que incluía vancomicina intravenosa,
piperacilina-tazobactam y fluconazol; se envió una muestra de sangre para
cultivo.Se inició terapia antibiótica de amplio espectro para cubrir la flora
orofaríngea, dada la sospecha clínica de perforación esofágica con posible
fístula al pericardio o la aurícula izquierda. El grupo bacteriano más común en
la flora orofaríngea son los estreptococos viridans.⁶ Las especies
bacterianas en la boca son más diversas que las que se encuentran en el esófago
superior o inferior; cabe destacar que la prevalencia de lactobacilos y bacilos
entéricos es mayor en el esófago distal, probablemente debido a la acidez del
contenido gástrico.⁶ En una amplia serie de casos de pacientes con fístula
atrioesofágica tras ablación por fibrilación auricular, los microorganismos
aislados más comunes fueron subespecies de estreptococos viridans, seguidas de
microorganismos como Mycoplasma salivarium , enterococos
y Candida albicans , hallazgos que subrayan la necesidad de un
tratamiento empírico amplio que incluya la cobertura de bacterias grampositivas
y hongos en estos casos.⁷
Los hemocultivos realizados en el otro hospital
desarrollaron subespecies de estreptococos viridans ( Streptococcus
mitis y S. oralis ) y el anaerobio Prevotella
buccae en los cuatro frascos. Los cultivos de líquido pleural
desarrollaron especies de Pseudomonas. Los cultivos de líquido pericárdico
realizados con muestras obtenidas en el quirófano de este hospital
desarrollaron flora variada, predominantemente subespecies de estreptococos
viridans ( S. anginosus , S. intermedius , S.
constellatus , S. mitis y S. oralis ),
así como lactobacillus, Escherichia coli y Rothia
dentocariosa . Los cultivos de tejido pericárdico también
desarrollaron múltiples subespecies de estreptococos viridans. Después de
recibir estos resultados, el régimen antimicrobiano se cambió a un ciclo de 4
semanas de cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem intravenosos.
Diagnóstico de laboratorio
Fístula esofágica-pericárdica.
Seguimiento
Durante las dos primeras semanas posteriores al
procedimiento, el paciente permaneció en estado crítico en la UCI quirúrgica.
Los intentos de extubación no tuvieron éxito y se realizó una traqueostomía,
con la consiguiente interrupción del soporte ventilatorio. El drenaje se
realizó a través de la sonda nasogástrica y el puerto gástrico de la sonda
gastroyeyunal, y se administró nutrición enteral total a través del puerto
yeyunal. Los drenajes torácico y pericárdico se retiraron secuencialmente.
Tres semanas después del procedimiento, la paciente
fue trasladada de la UCI quirúrgica a la planta de cirugía, donde recibió
fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje para su rehabilitación. Se le
retiró la cánula y la sonda nasogástrica. Un estudio de deglución con bario
realizado 8 semanas después del procedimiento no mostró evidencia de fuga en el
sitio quirúrgico. Se inició la dieta oral gradualmente y se taponó la sonda
gastroyeyunal.
La paciente completó el tratamiento de cuatro semanas
con cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem para la sepsis y el empiema.
Continuó recibiendo apixabán, amiodarona y metoprolol para la fibrilación
auricular. Fue dada de alta a un centro de cuidados especializados durante una
semana y luego regresó a su domicilio. En una visita de seguimiento, doce
semanas después del procedimiento, podía mantener una dieta de alimentos blandos
y caminar sin ayuda, y se le retiraron todos los tubos y catéteres. En una
visita de seguimiento posterior, había recuperado su estado funcional basal y
su estilo de vida activo.
Diagnóstico final
Fístula esofágica-pericárdica tras ablación percutánea
con catéter para la fibrilación auricular.
Traducido de:
Case 10-2026: A 70-Year-Old Woman with a Racing Heart,
Fatigue, and Dyspnea
Authors: Thomas K. Varghese, Jr., M.D., Eliza D.
Hompe, M.D., Shaan S. Khurshid, M.D., M.P.H.
https://orcid.org/0000-0002-2840-4539, Jo-Anne O. Shepard, M.D., Eriberto
Michel, M.D., and Uma M. Sachdeva, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations
Published April 8, 2026
N Engl J Med 2026;394:1431-1441 DOI:
10.1056/NEJMcpc2513542
VOL. 394 NO. 14
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513542
Referencias
1.
Kapur S, Barbhaiya C, Deneke T, Michaud GF. Lesión
esofágica y fístula atrioesofágica causadas por ablación para fibrilación
auricular. Circulation 2017;136:1247-1255.
2.
Ekanem E, Neuzil P, Reichlin T, et al. Seguridad de la
ablación por campo pulsado en más de 17 000 pacientes con fibrilación
auricular en el estudio MANIFEST-17K. Nat Med 2024;30:2020-2029.
3.
Amirkhosravi F, Azimuddin A, Nguyen DT, et al.
Tratamiento quirúrgico de la fístula atrioesofágica: una revisión sistemática. Ann
Thorac Surg 2023;116:421-428.
4.
John RM, Kapur S, Ellenbogen KA, Koneru JN. La
formación de fístulas atrioesofágicas con ablación por criobalón se relaciona
con mayor frecuencia con la vena pulmonar inferior izquierda. Heart
Rhythm 2017;14:184-189.
5.
Martinek M, Meyer C, Hassanein A, et al.
Identificación de una población de alto riesgo de lesión esofágica durante la
ablación por catéter de radiofrecuencia de la fibrilación auricular:
consideraciones procedimentales y anatómicas. Heart Rhythm 2010;7:1224-1230.
6.
Norder Grusell E, Dahlén G, Ruth M, et al. Flora
bacteriana de la cavidad oral humana y del esófago superior e inferior. Dis
Esophagus 2013;26:84-90.
7.
Han HC, Ha FJ, Sanders P, et al. Fístula
atrioesofágica: presentación clínica, características del procedimiento,
investigaciones diagnósticas y resultados del tratamiento. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2017;10(11):e005579-e005579.
