Un colega envió esta consulta:
Una mujer de 58 años sin antecedentes médicos padece
necrosis isquémica seca del segundo dedo del pie izquierdo, que no cicatriza
bien. No presenta traumatismo ni frío. Tiene pulsos, índice tobillo brazo 1,1 y
dúplex normal. Los análisis de sangre tampoco son muy útiles. La HbA1c, el
perfil lipídico, la VSG/PCR, el cribado de vasculitis y el cribado
reumatológico dieron resultados negativos. El cribado de hipercoagulabilidad
también fue negativo. ¿Qué buscaría a continuación? Es un poco raro que sea
idiopático.
Opinión: Lo primero que hay que decir es que hubiese sido de
mucha ayuda tener una fotografía del pie y del dedo con una buena cámara, a
falta de poder examinar a la paciente. Una imagen a veces, dice más que mil
palabras. Aun así, por la descripción, el cuadro tiene características
isquémicas, probablemente crónicas, al menos en el dedo comprometido. Hacer un
análisis de las probables o posibles causas de isquemia de miembros inferiores
es un tema demasiado amplio para desarrollar, así que creo que sería más costo
efectivo analizar el capítulo del SÍNDROME VASCULAR ACRAL o ISQUEMIAS Y
NECROSIS DIGITALES. En este caso, se han descartado diabetes, isquemia como
consecuencia de enfermedad arterial periférica dado la presencia de todos los
pulsos y un índice tobillo/brazo de 1,1. También se han descartado factores
traumáticos, trombofilias, enfermedades inflamatorias como vasculitis dado la
normalidad de los reactantes de fase aguda y la VSG y PCR normales. Por lo
tanto, desde el punto de vista fisiopatológico se podría explicar por
mecanismos de microembolismo, o patología microvascular o factores
mecánicos/locales. No se han descartado sin embargo, algunas causas que podrían
explicar una necrosis isquémica digital como por ejemplo la presencia de una
aneurisma aórtico con FENÓMENO TROMBOEMBÓLICO A DISTANCIA, o bien una
enfermedad aterosclerótica de vasos importantes como aorta que generen un
cuadro de ATEROEMBOLISMO (deprendimiento de cristales de colesterol o microtrombos
desde placas ateromatosas proximales (aorta, ilíacas o femorales). Es cierto
que ateroembolismo se presenta casi siempre en pacientes sometidos a
procedimientos endovasculares recientes o inicio de anticoagulación, pero
ocasionalmente es espontáneo. En el
ateroembolismo la gangrena seca va precedida del llamado dedo azul (blue toe),
además de manifestaciones sistémicas que son expresión de la “lluvia de
cristales de colesterol” en otros parénquimas. EMBOLISMO
de cualquier origen como por ejemplo ENDOCARDITIS que puede producir
fenómenos embólicos a partir de microémbolos sépticos de vegetaciones
desprendidas. Otro mecanismo fisiopatológico a considerar son los fenómenos
vasoespáticos como el SÍNDROME DE RAYNAUD (siempre con una condición de base de
la que es manifestación), o bien la ENFERMEDAD DE RAYNAUD cuando es de origen
idiopático. Por eso es importante preguntar al paciente el antecedente de
fenómeno de Raynaud. Importante también es interrogar sobre uso de fármacos
como ERGOTAMÍNICOS, y BETABLOQUEANTES, capaces de producir fenómenos
vasespásticos. Interrogar sobre antecedentes de CONGELAMIENTO, el cual puede
llevar a la gangrena digital. Por lo
tanto, propongo llevar a cabo una historia clínica más completa, un
interrogatorio y un examen físico detallados, en la búsqueda de pistas que
ayuden a programar los estudios adecuados para confirmar o descartar las hipótesis diagnósticas que surjan de este
proceso, y si fuera necesario, repetir algunos de los estudios realizados poniendo
especial énfasis en los de TROMBOFILIAS, que a veces deben ser realizados por
laboratorios especializados
