Buenos días un saludo desde Nicaragua
Quería saber si podía apoyarme con la revisión de un
caso
Paciente masculino de 48 años con antecedentes de 10
años de ingesta alcohólica el cual desde hace 2 meses presenta estado de
sobriedad, sin otro antecedente patológicos, el cual acude al servicio de
emergencias posterior de auto administrarse dexametazona 8mg intramuscular en
región glútea derecha y asociado a complejo B12 al igual autoadministrada,
acude por dolor en el área de aplicación, no se evidenciaban lesiones ni
eritema no tumefacción 48 horas presenta área equimotica de rápida evolución con aumento de calor local y estado de shock
con TA 80/50 el cual mejoró con el uso de vasopersores y líquidos con Hartman
2mil cc, se evidencia rápido extensión de lesiones, a la cual adjunto foto si
podría orientar el diagnóstico probable.
Dr. Victor Lagos.
San Juan de Río Coco. Nicaragua.
Opinión: Indudablemente se trata de una infección
necrotizante de partes blandas. La presencia de dolor, edema notable con cambio
de coloración con aspecto cianótico/equimótico, en el contexto de shock, en un
paciente con antecedentes de alcoholismo, quien se autoadministró una inyección
intramuscular en la región glútea homolateral, hacen el diagnóstico de
infección necrotizante de partes blandas. Estas pueden incluir afectación de la
epidermis, del tejido subcutáneo, la fascia y los músculos. Me ha tocado ver en
tres oportunidades (dos episodios de fascitis necrotizante y una gangrena
gaseosa), como consecuencia de inyecciones intramusculares. En este caso, sin
duda se trata de FASCITIS NECROTIZANTE (infección necrotizante de la fascia
muscular y la grasa subcutánea suprayacente), la cual puede ser polimicrobiana
(Tipo I), o monomicrobiana (Tipo II), o de MIOSITIS NECROTIZANTE (infección
necrotizante muscular por estreptococo beta hemolítico o por anaerobios como es
la gangrena gaseosa). Esta diferenciación es difícil clínicamente, y si bien
las imágenes pueden ayudar a discriminar entre ellas o mostrar colecciones o
aire dentro del músculo (por ejemplo en la mionecrosis por anaerobios), lo que
efectivamente hace el diagnóstico del cuadro son los hallazgos quirúrgicos. Siempre que exista eritema sin márgenes
definidos con edema más allá del eritema visible, dolor intenso (al principio
desproporcionado respecto de los hallazgos clínicos), fiebre, crepitación,
formación de ampollas, necrosis, o equimosis, especialmente en un paciente
febril, con signos de enfermedad y toxicidad. Hay que decir que frente a este
tipo de situaciones, la única conducta posible es la exploración quirúrgica de
los tejidos blandos en el quirófano, para la confirmación del cuadro y para la
resección amplia de todos los tejidos involucrados en el proceso, desbridamiento amplio de los tejidos
desvitalizados. El soporte hemodinámico con fluidos, el manejo de la
ventilación y la oxigenación adecuados así como la instauración de un régimen
antibiótico adecuado, son necesarios obviamente pero nunca confiar en que por
sí solos, sin la ayuda de la cirugía, pueden revertir el curso inexorable a la
muerte. Se deben enviar muestras
intraoperatorias para tinción de Gram y cultivo (además de histología). El
esquema antibiótico empírico inicial (que se modificará o no de acuerdo a la
evolución y sobre todo al rescate microbiológico de los cultivos), incluye un
carbapenem (imipenem, meropenem,
ertapenem), piperacilina-tazobactam, más un agente con actividad contra S. aureus
resistente a meticilina como vancomicina), más clindamicina , por sus efectos antitoxina
y otros efectos contra cepas de estreptococos beta-hemolíticos y S. aureus
productoras de toxinas.
Para ampliar el tema de infecciones necrotizantes de
partes blandas agrego el siguiente link:
https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2021/06/infecciones-necrotizante-de-partes.html
