domingo, 2 de agosto de 2020

ONICOPATÍA PSORIÁSICA ASOCIADA A ARTRITIS DE LA PRIMERA INTERFALÁNGICA.





Paciente con artritis psoriásica.

En la foto, compromiso ungueal y artritis de la primera interfalángica.



 

Gentileza     

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires.

Argentina


sábado, 1 de agosto de 2020

MUJER DE 52 AÑOS CON FIEBRE Y RASH CUTÁNEO DESPUÉS DE UN TRASPLANTE CARDÍACO...




Una mujer de 52 años que se había sometido a un trasplante ortotópico de corazón por miocardiopatía dilatada ingresó en este hospital con lesiones rojas,  dolorosas en el brazo y la pierna izquierdos.
Ocho años antes de esta admisión, la paciente había presentado episodios continuos de dolor en el pecho y el brazo izquierdo, así como palpitaciones ocasionales. Fue vista inicialmente en otro hospital Se realizaron una electrocardiografía y una prueba de esfuerzo, y los resultados fueron anormales. Fue derivada a cardiología de este hospital para evaluación adicional.
En el examen clínico de cardiología en dicha oportunidad, el pulso era de 83 latidos por minuto, y la presión sanguínea 92/60 mm Hg; El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio, calcio, ferritina y lípidos fueron normales, como fueron los resultados de las pruebas de función renal, hepática y tiroidea y la velocidad de sedimentación globular. El nivel de sangre del péptido natriurético N-terminal pro-B fue de 536 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 450). Los anticuerpos antinucleares eran positivos en un título de 1:40 con un patrón moteado y una prueba para factor reumatoide negativo. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal norma con pobre progresión de la onda R, bloqueo fascicular anterior izquierdo y frecuentes extrasístoles ventriculares. Una prueba de estrés farmacológico reveló excelente capacidad de ejercicio y una pequeña región fija de isquemia inferolateral. La ecocardiografía reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipocinesia difusa, una fracción de eyección ventricular izquierda fue del 37% con regurgitación mitral leve. Se le aconsejó una angiografía coronaria pero fue rechazada por la paciente; una tomografía computarizada (TC) del tórax con imágenes angiográficas de los vasos coronarios no reveló placas o estenosis radiográficamente significativa en las arterias coronarias. Se prescribió tartrato de metoprolol, lisinopril, pravastatina y aspirina.
Durante el año siguiente, los episodios de dolor en el brazo cesaron pero las palpitaciones persistieron. Un registro de monitoreo Holter de 48 horas mostró actividad ectópica ventricular frecuente sin taquicardia ventricular. Cinco años antes de esta admisión, un ecocardiograma reveló que la fracción de eyección ventricular izquierda estimada había disminuido a 30%, y se colocó un cardiodesfibrilador automático implantable.
Cuatro años antes de esta admisión, la paciente comenzó a tener ingresos hospitalarios frecuentes por disnea y sobrecarga de volumen. Una ecocardiografía mostró dilatación  ventricular izquierdo progresiva, una fracción de eyección estimada del ventrículo izquierdo del 21%, insuficiencia mitral severa, y una presión sistólica del ventrículo derecho de 75 mm Hg.
Tres años antes de esta admisión, la paciente se sometió a reparación quirúrgica de la válvula mitral con colocación de una prótesis valvular mecánica, después de lo cual su disnea mejoró.
Un año antes de esta admisión, la paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital debido a una historia de palpitaciones de 1 hora, mareos, presión en el pecho, náuseas, y fatiga; una evaluación reveló taquicardia ventricular con shock cardiogénico. La taquicardia ventricular cedió con la administración de amiodarona intravenosa y cardioversión eléctrica externa, pero el shock persistió. Infusiones continuas de noradrenalina y milrinona fueron administrados, y una bomba intravascular microaxial fue colocada. Antes del alta, se colocó un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo. Durante el procedimiento, se realizó una escisión central del ápex del ventrículo izquierdo, cuyo resultado en el examen histopatológico mostró miocarditis necrotizante activa  con infiltrado compuesto principalmente de linfocitos, eosinófilos, e histiocitos, con células plasmáticas y mastocitos  dispersos (Fig. 1A). Miocitos cardíacos hipertróficos estaban presentes. Una tinción tricrómica mostró fibrosis intersticial severa (Fig. 1B).
Se comenzó una evaluación para determinar la elegibilidad para el trasplante cardíaco
El análisis de sangre de rutina detectó anticuerpos IgG contra el  antígeno de la cápside viral del virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). El cribado fue positivo para anticuerpos IgG contra sarampión, paperas, rubéola, varicela y hepatitis A, así como los anticuerpos contra el antígeno d superficie del virus de la hepatitis B (VHB); estos hallazgos indican infección previa o inmunidad inducida por la vacuna.
La detección serológica fue negativa para anticuerpos contra Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, y virus de la hepatitis C (VHC). Pruebas de ácidos nucleicos fueron negativas para el ADN del VHB, el ARN del VHC y el ARN del VIH tipo 1. Los niveles de anticuerpos reactivos al panel fueron elevados, con perfiles que muestran un alto grado de sensibilización HLA. Cuatro meses antes de esta admisión, se administraron infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y rituximab para desensibilización y se realizó  plasmaféresis en previsión del trasplante.
Cuarenta días antes de esta admisión, la paciente fue ingresada para trasplante ortotópico de corazón.
El donante tenía antecedentes de trastornos de consumo de sustancias y se había realizado tatuajes  recientemente. Las pruebas de la sangre del donante reveló anticuerpos IgG al antígeno de la cápside viral EBV; la prueba serológica no era reactiva para anticuerpos contra CMV, T. gondii, T. pallidum, VIH tipos 1 y 2, y VHC, y  fue negativa para antígeno de superficie del VHB, anticuerpos del núcleo del VHB, ADN del VHB, ARN de VHC  y ARN del VIH tipo 1. Durante la operacion, glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas  se transfundieron  y metilprednisolona, micofenolato de mofetilo, vancomicina y levofloxacina fueron adeministrados.
El examen general del corazón explantado reveló cardiomegalia y marcada dilatación ventricular izquierda (Fig. 1C y 1D). La evaluación histopatológica, mostró  miocarditis activa con un infiltrado a predominio de linfocitos (Fig. 1E). Había numerosos histiocitos, que ocasionalmente formaban áreas de inflamación granulomatosa y células gigantes multinucleadas (Fig. 1F). Un discreta granuloma no caseoso fue identificado. Había menos eosinófilos en el corazón explantado que en la muestra de escisión inicial, pero el grado de fibrosis intersticial fue similar en las dos muestras. La enfermedad arterial coronaria era insignificante.






Figura 1. Muestras de la  escisión central del ápice ventricular izquierdo y del explante cardíaco.
La tinción con hematoxilina y eosina de un espécimen de escisión central del ápice ventricular izquierdo (Panel A) muestra miocarditis activa en curso,  con un infiltrado inflamatorio mixto que incluye numerosos eosinófilos (punta de flecha), así como  miocitos hipertróficos (flecha). La tinción de tricromo (Panel B), que tiñe de azul al colágeno, muestra fibrosis intersticial difusa que afecta el tejido cardíaco. Una muestra macroscópica (Panel C) muestra el explante cardíaco cardiomegalico. Una fijación con  formalina del corazón explantado en una sección transversal del explante cardíaco (Panel D) muestra dilatación ventricular izquierda y miocardio fibrótico pálido. La tinción con hematoxilina eosina del explante cardíaco (paneles E y F) muestra miocarditis linfocítica (panel E) y áreas con células gigantes multinucleadas (Panel F, flecha).

Después del trasplante, la paciente tuvo un cross-match positivo en la citometría de flujo positiva para células B, por lo que se administraron globulina antitimocítica de conejo,  IgIV, y se realizó plasmaféresis.
Se prescribió prednisona oral, tacrolimus, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir. Se llevaron a cabo biopsias semanales del endomiocardio ventricular derecho que no mostraron  signos de rechazo celular agudo en el examen histopatológico.
La paciente fue dada de alta en el día 15 de postoperatorio.
Veintitrés días después del trasplante (17 días antes de esta admisión), la paciente fue vista en el departamento de emergencias de este hospital debido a dolor en las piernas. En el examen,  las piernas dolían en forma difusa sin presentar edema. Una ultrasonografía mostró trombosis venosa oclusiva de las venas del gastrocnemio de ambas piernas. Una TC de tórax con angio-TC después de la administración de contraste EV reveló un pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia subsegmentaria en el lóbulo inferior izquierdo y no mostró embolias pulmonares. Se prescribieron inyecciones subcutáneas de enoxaparina sódica.
Dieciocho días después del trasplante (12 días antes de esta admisión), la paciente tuvo un episodio de rechazo celular, que se diagnosticó en examen de una muestra de biopsia obtenida durante un cateterismo del lado derecho del corazón, que se realizó como parte de la rutina de trasplante en detección de rechazo temprano. El  episodio fue tratado con un aumento de la inmunosupresión.
El día de la admisión, la paciente estaba siendo vista por una consulta de seguimiento en el consultorio de cardiología. Ella refirió que 5 días antes, presentó una placa circular  eritematosa y caliente de 10 cm de diámetro  en la parte inferior de la pierna izquierda y en la mañana de la consulta clínica, habían aparecido placas similares similares tuvieron en el muslo izquierdo y el antebrazo. Las lesiones se asociaron con ardor y dolor, prurito y escalofríos. La  paciente tenía antecedentes de reflujo gastroesofágico, ansiedad, y depresión Los medicamentos incluían aspirina, furosemida, prednisona, tacrolimus, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir, nistatina, omeprazol, colecalciferol, y óxido de magnesio. Ella era alérgica a la penicilina, que había causado una erupción Ella informó no picaduras recientes de insectos, exposiciones a animales, contactos enfermos, o uso de nuevos productos para el cuidado de la piel. Ella había nacido en América Central y había emigrado a Estados Unidos 31 años antes. Vivía con su esposo y sus cuatro hijos en una zona urbana de Nueva Inglaterra; ella ya no trabajaba por discapacidades médicas, pero ella había trabajado en una tienda minorista. Ella bebía vino socialmente y no fumaba cigarrillos ni usaba drogas ilícitas. Su padre había muerto de un trauma a los 50 años de edad, y su madre había muerto de enfermedad renal a los 75 años de edad. No habia antecedentes familiares de enfermedad coronaria, miocardiopatía, o muerte súbita cardíaca.
En el examen, la paciente parecía estar bien. La temperatura era de 37.4 ° C, el pulso 105 por minuto, y la presión arterial 130/78 mm Hg. Había una incisión esternal curada sin exudado, eritema circundante o induración.
Había nódulos eritematosos, pobremente demarcados, que se blanqueaban a la vitropresión, en la parte inferior de la pierna izquierda, muslo izquierdo medial y brazo izquierdo lateral (Fig. 2); no había necrosis o ulceración asociada.





Figura 2. Fotografías de la piel.
Se muestran los nódulos mal delimitados, con vitropresión positiva, eritematosos de piel en la parte inferior izquierda de la pierna y medial izquierda del muslo (Panel A, rodeado) y en el brazo lateral izquierdo (Panel B, rodeado).


El resto del examen era normal. El recuento de plaquetas, la brecha aniónica, el tiempo de protrombina, el RIN, y ls niveles sanguíneos de electrolitos, proteínas totales, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de pruebas de función renal y hepática; otros  resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.





Tabla 1


El análisis de orina reveló orina ligeramente turbia y amarilla, con una densidad de 1.029 y un pH de 5.0.
La radiografía de tórax reveló cardiomegalia estable y opacificación irregular del lóbulo inferior izquierdo, hallazgos consistentes con atelectasia. Ultrasonido trombosis persistentes reveladas de las venas gastrocnemias y sin trombosis venosa profunda de los brazos Cateterismo de rutina de la se realizó el lado derecho del corazón y fueron medidos las presiones de llenado y el gasto cardíaco que fueron normales; se envió una muestra de biopsia del ventrículo derecho para examen histopatológico. La  paciente fue ingresada en el hospital. Poco después del ingreso, la paciente refirió  dolor de cabeza y fiebre subjetiva. En el examen, la temperatura era 38.4 ° C, y una nueva lesión eritematosa apareció en la cara interna  de la rodilla derecha. El resto del examen no había cambiado
Se arribó a un diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque es posible que los síntomas de esta paciente tengan una causa no infecciosa, como trombosis venosa profunda, vasculitis o reacción por drogas, la infección sigue siendo la causa más probable en el diagnóstico diferencial. Desde que los síntomas, probablemente relacionados con infección comenzaron el día 23 después del trasplante, una infección nosocomial temprana es una gran posibilidad. Los infecciones nosocomiales tempranas más comunes que ocurren después de un trasplante son la infección del sitio quirúrgico y la colitis por Clostridium difficile, seguida de las infecciones del  tracto urinario, las  infección del torrente sanguíneo y la neumonía. 1 Aunque los síntomas de ésta paciente podrían ser consistentes con  celulitis, la afectación del brazo y la pierna simultáneamente  hacen que este diagnóstico sea poco probable. Bacteriemia y  fungemia son las infecciones nosocomiales que tienen más probabilidades de causar eventos embólicos y conducir a las manifestaciones cutáneas vistas en ésta paciente, pero la mayoría de las infecciones del torrente sanguíneo se desarrollan dentro de los 21 días posteriores al trasplante, por lo que el momento sería algo tardío en este caso. Dado el momento (timing), y las características clínicas de esta presentación, una infección nosocomial postrasplante es una causa poco probable de los síntomas actuales.

INFECCIÓN DERIVADA DEL DONANTE
La infección derivada del donante se define como cualquier infección presente en un receptor de trasplante que tiene ocasionada por una infección presente en el donante y transmitida por el órgano donado2. Las infecciones derivadas de donantes son muy comunes y la profilaxis antimicrobiana, tratamiento preventivo, o el monitoreo microbiológico se usa típicamente para reducir el riesgo de enfermedad clínicamente significativa en el receptor. Transmisiones esperadas o infecciones presentes en el destinatario que había sido documentada en el donante al momento de la donación, puede incluir CMV, EBV, toxoplasmosis y bacteriemia.  La mayoría de los focos de infección derivados del donante,son transmisiones inesperadas,oinfecciones presentes en el receptor que no habían sido sospechadas en el donante en el momento de la donación.   Estimaciones de los Estados Unidos y Francia sugieren que las transmisiones inesperadas son poco comunes, ocurriendo en menos del 0.1% de todos los receptores de trasplantes, y la tasa es excepcionalmente baja cuando el órgano es de un donante vivo. En los Estados Unidos, entre  las infecciones derivadas del donante, la clase más común de agentes transmitidos son bacterias(23%), virus (21%), hongos (18%) y parásitos (11%). 3 Es posible que los síntomas de ésta paciente sean causadas por una infección derivada del donante. El donante tenía antecedentes de abuso de drogas, lo que aumenta la probabilidad de bacteriemia oculta y fungemia, pero el momento de la presentación de este paciente es algo tardío para estas infecciones del torrente sanguíneo.
Sin embargo, la hepatitis derivada de donantes y las infecciones fúngicas, como la criptococosis y micosis endémicas, pueden tener períodos de incubación más largos y por lo tanto, todavía son consideraciones en este caso.

INFECCIONES DE ORIGEN EN EL RECEPTOR
Otras complicaciones  infecciosa son las que tienen origen en el receptor del trasplante, que se define como cualquier infección que se está incubando o  que está presente en un receptor de trasplante en el momento del trasplante.  Los tipos más comunes de infección cuyo origen es el receptor son las infección del torrente sanguíneo, infecciones virales respiratorias, y las infecciones latentes  o crónicas. El fallo cardíaco de ésta paciente, causado por un proceso que resultó en miocarditis activa con granulomas y eosinófilos, y el hecho de que ella era nativa de América Central inicialmente sugiere la posibilidad de infección parasitaria, enfermedad micobacteriana o fúngica de origen en el receptor. Un enfoque para reducir la frecuencia de infecciones  de origen en el receptor es las pruebas de screening.  La mayoría de los centros realizan pruebas de detección de CMV, EBV, VHB, VHC, VIH, sífilis, toxoplasma y tuberculosis. Las guías  recomiendan pruebas adicionales sobre la base del riesgo de enfermedades limitadas regionalmente. La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos que son referidos para una evaluación adicional son de América Central, el Caribe o la India. El patógeno más comúnmente identificado entre los candidatos para  trasplante hispanos son Mycobacterium tuberculosis (en 20%) y strongyloides (en 7%) .5 No se nos informó sobre ninguna prueba de cribado adicional que se haya realizado en ésta paciente, aunque pruebas de estrongiloidiasis, coccidioidomicosis, infección por Trypanosoma cruzi y leishmaniasis normalmente se consideraría en candidatos para trasplante provenientes de Centroamérica.

CAUSAS PARASITARIAS DE MIOCARDITIS
Este paciente está en riesgo de varias causas parasitarias de infecciones con origen en el receptor, incluido organismos como tripanosoma, toxoplasma, cysticercus y trichinella, que han sido asociados con miocarditis o pancarditis.6 El donante y la  pacientes fueron seronegativos para toxoplasmosis y la paciente recibió profilaxis con  trimetoprima-sulfametoxazol después del trasplante; por lo tanto, la toxoplasmosis es un diagnóstico poco probable en este caso.
La infección por T. cruzi causa la enfermedad de Chagas aguda, con fiebre, inflamación, edema subcutáneo, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, miocarditis, y en casos raros, meningoencefalitis que típicamente se resuelve en 4 a 8 semanas. La enfermedad de Chagas crónica se desarrolla en 30 a 40% de los pacientes con infección por T. cruzi y típicamente tiene manifestaciones cardíacas (arritmias y alteraciones de la  conducción, insuficiencia cardíaca, aneurismas apicales, y muerte súbita) o manifestaciones gastrointestinales (megaesófago y megacolon).
Los pacientes con manifestaciones cardíacas  enfermedad de Chagas crónica casi siempre tiene evidencia de miocarditis y fibrosis en el examen histopatológico de tejido cardíaco; la mayoría tienen granulomas no caseosos (62%) y células gigantes (38%). Los amastigotes intracelulares se identifican solo en un minoría de pacientes (15%) 7.
Los  receptores de trasplantes que tienen enfermedad de Chagas debido a la reactivación de la infección latente por T. cruzi, que puede transmitirse desde el donante o estar presente en el receptor, clásicamente presente con fiebre, paniculitis inflamatoria, y nódulos cutáneos, hallazgos que son características muy similares a la presentación descritas  de este caso. Con menos frecuencia, estos pacientes tienen meningoencefalitis o miocarditis que pueden progresar rápidamente al rechazo de aloinjerto y a insuficiencia cardíaca congestiva si no se trata.8,9 En  América del Sur, la reactivación de la infección latente por T. cruzi ocurre en 20 a 90% de los receptores de trasplante quienes tienen una historia conocida de enfermedad de Chagas, con reactivación que ocurre principalmente de 11 a 23 semanas después del trasplante.8,10 En laserie de casos  más grande que involucran a receptores de trasplantes con historia de  enfermedad de Chagas en los Estados Unidos, 19 de los 31 pacientes (61%) con evidencia serológica de T. cruzi tuvieron reactivación de la infección, y 14 de los 31 pacientes (45%) eran del mismo país de origen que ésta paciente.8 La mayoría de estos pacientes fueron monitoreados prospectivamente por reactivación, y la reactivación se observó un promedio de 2 semanas después del trasplante.
Entre los receptores de trasplantes, los factores de riesgo para la reactivación de la infección latente por T. cruzi incluye rechazo del trasplante (razón de riesgo para reactivación con vs. sin hazard ratio, 1.31); el desarrollo de cáncer postrasplante (hazard ratio, 5.07), particularmente trastorno linfoproliferativo post trasplante; y el uso de micofenolato para inmunosupresión (hazard ratio, 3.14) .10 En los Estados Unidos, se recomienda que los pacientes que tienen antecedentes conocidos de enfermedad de Chagas o ha recibido un órgano de un donante con  enfermedad de Chagas  monitoreo por medios de prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el desarrollo de parasitemia. Las pruebas comienzan dentro de las 2 semanas posteriores al trasplante y se realiza semanalmente durante los primeros 2 meses, luego cada 2 semanas o mensualmente hasta el mes 6; es típicamente realizado por los CDC 8,11.
Sospecho que, en este caso, la miocarditis por enfermedad de Chagas debido a la infección por T. cruzi que la paciente habría adquirido en América Central causó la insuficiencia cardíaca congestiva que condujo al trasplante. Los hallazgos en el examen histopatológico del  explante cardíaco son consistentes con este diagnóstico. Además, los pacientes con reactivación precoz de infección latente por T. cruzi comúnmente se presentan  con
paniculitis inflamatoria y nódulos cutáneos. Para confirmar este diagnóstico, recomendaría una biopsia de piel, que puede proporcionar un resultado rápidamente, junto con pruebas de PCR para la detección de T. cruzi en la sangre.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
REACTIVACIÓN DE LA INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA CRUZI DE ORIGEN EN EL RECEPTOR DEL TRASPLANTE


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Sobre la base de los hallazgos patológicos  identificados en este caso, el diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Chagas. La miocardiopatía de la enfermedad  de Chagas de larga data  se caracteriza por cardiomegalia con dilatación ventricular y puede incluir aneurisma apical del ventrículo izquierdo.12 Aunque la miocarditis linfocítica es una característica clásica, a menudo hay una mezcla, de componente inflamatorio no neutrofílico con un número variable de eosinófilos.7,12 Células gigantes y  granulomas no caseificantes pueden estar presentes.7 El examen del miocardio revela fibrosis intersticial generalizada y miocitos hipertróficos.7,12,13 En este caso, el examen histológico de rutina no reveló amastigotes en tejido, que solo se encuentran raramente en la enfermedad de Chagas crónica7,12.
Después del examen del explante cardíaco, se realizaron estudios serológicos para la detección de anticuerpos contra T. cruzi. Este tipo de prueba es preferido para la enfermedad de Chagas crónica porque la enfermedad a menudo se asocia con una carga  parasitaria baja que puede no ser detectable por prueba de PCR o examen microscópico de preparaciones de sangre.14 Actualmente no hay ensayos serológicos disponibles que tengan una sensibilidad y especificidad suficientemente altas como para ser usados solos; dos pruebas positivas que difieren con respecto a la técnica o antígeno son necesarios para  establecer el diagnóstico de enfermedad de Chagas crónica 14,15 En ésta paciente, un inmunoensayo enzimático y un ensayo de transferencia Western fueron concordantemente positivos, estableciendo un diagnóstico de crónica de enfermedad de Chagas crónica. Poco después de la recepción de las pruebas serológicas la paciente presentó paniculitis, un hallazgo que despertó preocupación sobre la reactivación aguda de la infección latente por T. cruzi.
Una tinción de Wright-Giemsa se realizó en una tinción fina  de sangre del paciente con microscopía de luz reveló numerosos tripomastigotes con forma de media luna, un hallazgo consistente con T. cruzi (Fig. 3A).





Figura 3. Muestras de sangre y piel.
Tinción de Wright-Giemsa de una delgada muestra fina de sangre de la paciente (Panel A) muestra un tripomastigote, que tiene un flagelo que está parcialmente unido a lo largo del cuerpo celular, formando una membrana ondulante; un núcleo relativamente central está presente, junto con un cinetoplasto prominente en el extremo posterior (flecha). La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por punción (paneles B y C) muestra numerosos amastigotes en una distribución perivascular (Panel B, flecha) e infiltrarse en el arrector pili músculos (Panel C, flecha). La tinción de Giemsa (paneles D y E) muestra amastigotes en un histiocito agrandado, con cinetoplastos en forma de barra (Panel D, flecha), también como un agregado de tripomastigotes que fueron liberados de una célula huésped moribunda en el subcutis, con redondo, cinetoplastos posteriores (Panel E, flecha). Transmisión de microscopía electrónica (Panel F) muestra un histiocito grande que contiene numerosos amastigotes intracitoplasmáticos. A mayor aumento (paneles G y H), los cinetoplastos de los amastigotes (Panel G, flecha) parecen ser electrondensos, y un tripomastigote contiene un cinetoplasto redondo (Panel H, flecha) en la base del flagelo, que se ve en orientación longitudinal (Panel H, punta de flecha).



Una característica distintiva del organismo es el cinetoplasto prominente en el extremo posterior, que contiene ADN mitocondrial cerca de la base del flagelo16,17 Además, la tinción de naranja de acridina se realizó en una muestra de sangre entera fresca y la microscopía de fluorescencia permitió  la visualización directa de parásitos vivos
En el momento de la presentación de ésta paciente, se obtuvo una muestra de biopsia por punción de la erupción en la pierna como parte de la evaluación dermatológica. El examen microscópico reveló una escasa mezcla de infiltrado inflamatorio que involucraba la dermis y se extendía al tejido subcutáneo en un patrón que era consistente con paniculitis lobular. Se observaron parásitos en macrófagos y también en una distribución extracelular. La  vasculatura, músculos retractores pili y la grasa del subcutáneo estaban ampliamente infiltradas por organismos (Fig. 3B, 3C y 3D). Aunque el amastigote predominaba la forma de T. cruzi, agregados de parásitos que habían sido liberados de morir las células huésped incluyeron numerosos tripomastigotes (Fig. 3E). Después de que se estableció el diagnóstico, la microscopía electrónica de transmisión de una muestra de biopsia fijada en formalina con inclusión en parafina  dio una imagen detallada de los parásitos (Fig. 3F, 3G y 3H).


Discusión del manejo
Todos los receptores de trasplantes que reciben un diagnóstico de reactivación infección latente por de T. cruzi, independientemente de los síntomas, debe puntualmente recibir terapia antitripanosomal, porque incluso parasitemia de bajo grado pero persistente puede conducir a lesión a través de la activación de una respuesta inflamatoria. 18 Actualmente, solo hay dos aprobados medicamentos para el manejo de la enfermedad de Chagas: nifurtimox y benznidazol. Benznidazol es el agente preferido porque tiene un mejor perfil de seguridad.11 Un metaanálisis mostró una efecto beneficioso del tratamiento con benznidazol en comparación con placebo o ningún tratamiento.19
La terapia con benznidazol se inició en este paciente, y ella no tuvo ningún efecto adverso.
Al final de la primera semana de terapia, las lesiones de su piel habían mejorado notablemente y al final de la segunda semana, se habían resuelto por completo.
Los resultados de las pruebas de PCR en sangre para la detección de parasitemia por T. cruzi se habían convertido en equívocos  después de 2 semanas de terapia, y la parasitemia fue indetectable para la cuarta semana.
La paciente completó un curso de 60 días de benznidazol sin ningún efecto adverso clínicamente significativo.
Entre los 30 y los 365 días después del trasplante de corazón, la principal causa de muerte es infección. Hay un delicado equilibrio entre el riesgo de rechazo de aloinjerto cardíaco y el riesgo de infección. En este caso, hubo un alto riesgo de rechazo. La paciente tuvo un panel de anticuerpos reactivos en el preoperatorio que indicaban incompatibilidad con 89% de corazones. Ella se sometió a desensibilización agresiva ante el trasplante de corazón.  Tuvo un cross match positivo retrospectivo en la citometría de flujo de células B, que la llevó a  recibir globulina antitimocítica de conejo, asociada a plasmaféresis para la eliminación de anticuerpos. Ella tuvo un episodio de rechazo celular en el día 28 de postoperatorio, solo 12 días antes de la actual presentación con fiebre. Como resultado, ella estaba en un alto riesgo de rechazo y alto riesgo de infección debido a la inmunosupresión agresiva requerida. Dado este delicado equilibrio, una de las claves los problemas con los que lidiamos era cómo manejar mejor el régimen de inmunosupresión de la paciente. Algunos estudios apoyan la reducción de la inmunosupresión y alterándolo intercambiando micofenolato con azatioprina21. Dado que la paciente tenía anticuerpos específicos de donantes y habían tenido recientemente un episodio de rechazo celular, el régimen no fue cambiado por azatioprina. Sin embargo, la dosis de micofenolato de mofetilo se redujo en un 33%, la dosis de prednisona disminuyó en 5 mg, y el nivel objetivo de tacrolimus fue reducido de 10 a 13 mg por decilitro a 8 a 10 mg por decilitro.
En conversaciones con colegas en medicina de trasplante que tienen experiencia en el cuidado para pacientes con reactivación de infección latente por T. cruzi, discutimos la posibilidad de administrar alopurinol, que es metabolizado por T. cruzi en un metabolito que es tóxico para el parásito. Aunque hay información limitada con respecto al beneficio del alopurinol, pensamos que había poco riesgo asociado con agregar esta medicación junto con benznidazol.
La función de aloinjerto cardíaco del paciente se ha mantenido intacto, aunque ella ha tenido transitorias escaladas de inmunosupresión para rechazo recurrente de grado 2R (moderado). Después del tratamiento de un evento de rechazo que ocurrió 7 meses después del trasplante, hubo evidencia de parasitemia por T. cruzi en pruebas de PCR. La terapia con benznidazol fue reiniciada, y después de 7 días de terapia, la parasitemia por T. cruzi ya no era detectable. La paciente ha completado recientemente un curso de 60 días de benznidazol y continúa siendo monitoreada por una mayor reactivación de la infección. Ella camina 5 millas al día y tiene un estilo de vida activo.

DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA CON REACTIVACIÓN DE INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA CRUZI.


Traducción de:
A 52-Year-Old Woman with Fever and Rash after Heart Transplantation
Michael G. Ison, M.D., Taylor A. Lebeis, M.D., Nicolas Barros, M.D., Gregory D. Lewis, M.D., and Lucas R. Massoth, M.D.
NEJM


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