martes, 6 de junio de 2017

Una espiral diagnóstica...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 22 años se presentó al servicio de urgencias el día de Navidad con un cuadro de  5 días de mialgias, tos, disnea, emesis no biliar y diarrea no sanguinolenta. Aunque había estado enfermo durante varios días, finalmente buscó tratamiento porque los  vómitos eran incontrolables.  Informó que se sentía febril, aunque no había medido su temperatura, y notó un episodio de hemoptisis.

PONENTE
La presentación subaguda de fiebre, tos, mialgia y síntomas gastrointestinales en una persona joven durante la temporada de virus respiratorios lo más probable es que sea indicativo de  influenza u otras infecciones virales o bacterianas, como Legionella pneumophila o Mycoplasma pneumoniae. Si la hemoptisis ha ocurrido realmente, esto sería una manifestación inusual de estas infecciones, particularmente en ausencia de una tos productiva. La presencia hemoptisis debe ampliar el diagnóstico diferencial para incluir patógenos que podrían causar neumonía necrotizante y síntomas sistémicos, tales como Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, y menos comúnmente, Leptospira Interrogans El paciente debe ser interrogado acerca de l comportamientos de riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),  por  viajes y exposición a animales. La combinación de fiebre y hemoptisis también aumentan la posibilidad de enfermedades inflamatorias no infecciosas, como el síndrome de Goodpasture, que causan hemorragia alveolar y que a su vez pueden ser desencadenados por una infección.


EVOLUCIÓN
El paciente no había recibido la vacuna anual contra la influenza. Era sexualmente activo con una pareja femenina. Había fumado marihuana y medio paquete de cigarrillos diariamente durante varios años. No bebía alcohol ni usaba otras drogas. Vivía  en Baltimore con su abuela y no informó de ningún viaje reciente. También informó que no tenía antecedentes de  encarcelamiento.


PONENTE
El domicilio estable del paciente y la falta de encarcelamiento previo son importantes antecedentes para estimar el riesgo de exposición a la tuberculosis, aunque el ritmo de la actual enfermedad no sugiere que ese diagnóstico. La posibilidad de infección de VIH subyacente debe ser considerada en todos los pacientes sexualmente activos y debe ser abordada temprano, ya que la inmunosupresión afecta profundamente el diagnóstico diferencial de los procesos. El tabaquismo también puede conferir una predisposición a las infecciones  broncopulmonares. La inhalación de marihuana puede causar colonización de especies de aspergillus y otros mohos, que pueden ser particularmente problemáticos en inmunocomprometidos.



EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente era  36,4 ° C , la TA 102/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 17 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente. Él parecía estar bien. Los pulmones estaban claros a la auscultación. El abdomen era blando, sin náuseas, y sin organomegalia. No tenía dolor en el ángulo costovertebral. El recuento de glóbulos blancos fue de 12.650 por milímetro cúbico, con 63% de neutrófilos, 26% de bandas y 6% de linfocitos. El nivel de hematocrito fue del 40%, el volumen corpuscular medio 82 fl, y la plaquetas de 129.000 por milímetro cúbico. El nivel de sodio sérico  fue de 128 mmol por litro, potasio 3,7 mmol por litro, cloruro 83 mmol por litro, bicarbonato 21 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 34 mg por decilitro, creatinina 3,9 mg por decilitro, y de  1,0 mg por decilitro 4 años antes. Glucosa 110 mg por decilitro, Magnesio 1,6 mg por decilitro, y calcio 10,1 mg por decilitro. El nivel de aspartato aminotransferasa fue
43 U por litro (intervalo de referencia, 0 a 37), alanina aminotransferasa 31 U por litro, bilirrubina total 1,9 mg por decilitro (referencia 0 a 1,2 mg por decilitro), fosfatasa alcalina 92 ​​U por litro, y lactato 2,8 mmol por litro (intervalo de referencia, 0,5 a 2.2). Tiempo de protrombina y tromboplastina parcia  normales. Los virus respiratorios no se detectaron en la investigación de PCR de hisopado nasal.  Una prueba para el VIH fue negativo. Un análisis de orina reveló, orina amarilla turbia con un pH de 5,5, densidad de 1,011,  proteínas 2+, y  eritrocitos 4 y glóbulos  blancos 21 por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 5), aunque el paciente no informó disuria ni dolor en flanco. Una prueba de detección toxicológica de orina fue positiva para  cannabinoides.


PONENTE
Dado  que no hay antecedentes conocidos de enfermedad renal, la lesión renal es probablemente aguda y relacionada a la enfermedad actual. El vómito precedente y la diarrea puede haber llevado a azotemia prerrenal; sin embargo, la densidad de la orina no está elevada. La necrosis tubular aguda como complicación de la sepsis también es posible pero no se informó de cilindros  tubulares  en el sedimento de orina. La hemoptisis asociada a  lesiones renales agudas aumenta la preocupación por la posibilidad de enfermedad inflamatoria  no infecciosa. Procesos tales como enfermedad por anticuerpos anti- membrana basal glomerular , lupus eritematoso sistémico, y vasculitis, son posibles pero el paciente no tienen hematuria apreciable. En cambio, el sedimento contiene un número elevado de leucocitos, pero ni el examen ni sus síntomas sugieren pielonefritis o infecciones de transmisión sexual. Con exclusión de otras causas, la combinación de piuria y lesión renal aguda conduce a la consideración de nefritis  tubulointerstitial, que puede ser causada por una variedad de drogas, procesos inflamatorios, y menos comúnmente, infecciones, de las cuales la leptospirosis es una.

EVOLUCIÓN
Nueve horas más tarde, la presión arterial del paciente disminuyó a 59/31 mm Hg, a pesar del volumen de resucitación agresivo. Su temperatura era de 38,3 ° C, la frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto,  20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire. Se obtuvieron hemocultivos y se comenzó con vancomicina, cefepima, metronidazol, azitromicina y oseltamivir, así como norepinefrina. La tomografía computarizada de tórax, abdomen y  pelvis sin contraste mostró difusa
Espesamiento de la pared bronquial difuso  y nodularidad en “ árbol en  brote” (Figura 1).





Figura 1. Tomografía axial computarizada de tórax, mostrando nodularidad y nódulos Centrilobulares  en “árbol en brote” (“Tree in-Bud” pattern ) .
Una tomografía axial computarizada (TC) del tórax muestra nodularidad en árbol en brote difuso y centrilobular y nódulos que involucran los lóbulos superiores derecho e izquierdo (Panel A) y los lóbulos inferiores (Panel B).



PONENTE
Un patrón de árbol en brote sugiere enfermedad bronquial, con los restos y deshechos inflamatorios llenando las vías aéreas. Las más comunes causas son la infección y la aspiración, que dan cuenta de más del 80% de los casos. A pesar de que las infecciones indolentes por micobacterias y hongos patógenos están entre las posibles causas, la infección viral o bacteriana es mucho más compatible con el tiempo de curso de la enfermedad de este paciente. Un ensayo de PCR viral respiratoria fue negativo, pero los resultados falsos negativos para la gripe ocurren en hasta un 10% de los casos; En un paciente cuya condición es inestable, es justificable continuar tratamiento empírico con un inhibidor de neuraminidasa. Entre los patógenos respiratorios bacterianos, organismos piógenos, tales como Streptococcus pneumoniae, son poco propensos a causar sepsis grave sin neumonía obvia. Las bacterias "atípicas", incluyendo Bordetella pertussis, L. pneumophila y M. pneumoniae, puede causar bronquitis y radiografías con hallazgos similares a los de este paciente y ocasionalmente causan este grado de efectos tóxicos. Los dos últimos patógenos también se asocian con nefritis intersticial aguda. Aunque la leptospirosis encaja mejor con  el cuadro clínico de este paciente,   como enfermedad severa asociada con hemoptisis,  hiperbilirrubinemia, lahemoptisis en pacientes con leptospirosis es el resultado de hemorragia alveolar difusa, que la imagen de tórax no sugiere.



EVOLUCIÓN

La orina y los hemocultivos siguieron siendo negativos. Un cultivo de esputo reveló flora respiratoria; las tinciones de  esputos expectorados fueron negativos para bacilos ácido alcohol resistentes.  Las pruebas de heces fueron negativas para patógenos, huevos y parásitos. Pruebas de anticuerpos antinucleares (FAN), anticuerpos IgG contra  la membrana basal, mononucleosis y sífilis (Prueba treponémica) fueron todos negativos, al igual que pruebas de anticuerpos IgG e IgM contra parvovirus,  fiebre Q, e IgM contra la leptospira. Las pruebas para los anticuerpos contra hepatitis A y C y para antígeno de superficie de hepatitis B y anti-core fueron todos negativos. IgG e IgM contra la influenza tipo A fueron detectados por medio de complemento.  Prueba de fijación a un título de 1:16 (referencia menos de 1: 8); Pruebas de anticuerpos contra la influenza Tipo B fueron negativos. Una prueba de orina para antígeno de legionella y un cultivo de esputo para legionella ambos negativos. Un ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) para la tuberculosis fue positivo.


PONENTE
En un paciente desesperadamente enfermo, es común que se soliciten una amplia gama de pruebas, pero los resultados deben ser interpretados críticamente, teniendo en cuenta la probabilidad de pretest de una enfermedad dada y el rendimiento y cracterísticas de las pruebas elegidas. En este caso, dado que el ensayo de PCR respiratoria viral fue negativo, los hallazgos serológicos débilmente positivos para anticuerpos contra la gripe tipo A probablemente representen un resultado positivo falso debido a un reciente infección incidental de influenza o una respuesta prolongada a una infección o inmunización  remota. Por el contrario, los resultados serológicos para las infecciones pueden ser negativos si los títulos se miden en el curso agudo de la enfermedad. Dado  que la tuberculosis puede causar sepsis con cultivos negativos, la interpretación de la prueba  IGRA positiva es crucial. Un IGRA positivo no distingue entre tuberculosis latente y activa. La rápida progresión de la enfermedad de este paciente, y  la ausencia de inmunodeficiencia conocida no apoyan la tuberculosis activa como causa de la presentación actual. Aunque la tuberculosis es una causa clásica de patrón en  árbol-en-brote, estos casi siempre ocurren conjuntamente con una infección pulmonar parenquimatosa.



EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en la unidad  de cuidados intensivos donde desarrolló distress respiratorio; su frecuencia respiratoria fue de 30 por minuto, y la saturación de oxígeno 85% con 4 litros de suplemento de Oxígeno administrado a través de una cánula nasal. El recuento de glóbulos blancos fue de 14.500 por milímetro cúbico (Con un 73% de neutrófilos, un 14% de bandas y un 3% Linfocitos), el hematocrito al 31% y la plaquetas  84.000 por milímetro cúbico. El frotis de sangre periférica  mostró anemia normocrómica con equinocitos, trombocitopenia y aumento  de neutrófilos inmaduros, con cuerpos de Dohle, granulaciones tóxicas y vacuolas citoplasmáticas. El nivel de potasio fue 3,4 mmol por litro, Bicarbonato 15 mmol por litro, creatinina 3,5 mg por decilitro, lipasa 1171 U/L (16 a 63), ferritina 841 \ mu g por litro (rango de referencia, 30 a 400), y lactato 2 mmol por litro. La TGO fue de 65 U por litro (rango de referencia, 0 a 37), y la TGP 34 U por litro y bilirrubina total  3,0 mg por decilitro (directa, 2,9 mg por decilitro). Una radiografía del tórax reveló cambios notables con aumentos significactivos de los infiltrados en ambos pulmones (Figura 2)







Figura 2. Radiografía anteroposterior del tórax, mostrando infiltrados parcheados.
Una radiografía anteroposterior del tórax, obtenida con equipos portátiles poco después de la admisión del paciente a la unidad de cuidados intensivos, muestra infiltrados irregulares con el pulmón derecho mostrando mayor compromiso que el izquierdo




PONENTE
Durante un curso hospitalario complicado, puede ser difícil determinar si los nuevos hallazgos obedecen a empeoramiento o progresión de la propia enfermedad de base,   o bien representan complicaciones del tratamiento. El diagnóstico diferencial  en un paciente que presenta  agravamiento de la hipoxemia con progresión de la enfermedad del espacio aéreo en  ambos pulmones incluye:   empeoramiento de un supuesto cuadro infeccioso de base, neumonitis por aspiración, sobrecarga de líquidos debido a la reanimación volumétrica agresiva, y lesión pulmonar aguda por sepsis. El tiempo de aparición de estas nuevas manifestaciones es demasiado temprano para considerar neumonía asociada al cuidado médico (neumonía intrahospitalaria). Desde el momento de la internación, el paciente ha tenido un ligero aumento en el nivel de aspartato aminotransferasa  y un aumento del nivel de bilirrubina, que podría ser resultado de una infección directa del hígado o de colestasis asociada a sepsis. Mientras  que el antibiótico macrólido puede causar un patrón similar de alteraciones en el hepatograma , estos efectos tóxicos típicamente ocurren más tarde durante el curso de la terapia. Dado que el nivel elevado de bilirrubina es principalmente  a expensas de la fracción conjugada , esto no apoya un diagnóstico de anemia hemolítica para explicar la disminución en el nivel de hematocrito. El hallazgo clínico más sorprendente es el marcadamente elevado nivel de lipasa. La ausencia de factores de riesgo (por ejemplo, uso de alcohol o enfermedad biliar), y la falta de dolor abdominal en el momento de la presentación, además de que el cuadro estuvo precedido por  pródromos como fiebre, tos y mialgias, hacen que sea poco probable  la presencia de pancreatitis aguda grave. La pancreatitis puede ser parte del proceso multisistema que está ocurriendo en este paciente. Las infecciones y los procesos  inflamatorios  como las vasculitis o el lupus, pueden causar una enfermedad febril subaguda que involucra el pulmón, páncreas, tracto gastrointestinal y riñones. En este hombre previamente sano, las  posibilidades más probables incluyen una infección viral inusualmente grave, tal como adenovirus o uno de los patógenos  "atípicos  ya mencionados - L. pneumophila, M. pneumoniae, o L. interrogans. La Legionelosis (“enfermedad de los legionarios”) raramente se presenta de manera tan severa de entrada en un paciente joven sin condiciones preexistentes. La  leptospirosis severa (“enfermedad de Weil'),   se manifiesta generalmente con hiperbilirrubinemia y aminotransferasa con elevaciones más marcadas que las observadas en este paciente. A menos que una historia convincente de exposición a roedores, la infección por M. pneumoniae sería más común dada su edad.


EVOLUCIÓN
En el transcurso de los 3 días siguientes, la condición del paciente mejoró sustancialmente. Él no
Requirió más vasopresores, oxígeno, y la insuficiencia renal se resolvió. Todos los cultivos  permanecieron negativos. Las pruebas de anticuerpos contra  M. pneumoniae mostró un nivel de IgG de 2,01 (Valor negativo, menos de 0,90), pero el nivel de IgM fue de 101 U por mililitro (valor negativo, menos de 770). El tratamiento con vancomicina, cefepima y oseltamivir fue interrumpido. Se comenzó con  ceftriaxona se inició azitromicina continuó. El recuento de plaquetas aumentó a 226.000 por milímetro cúbico, el recuento de glóbulos blancos ascendió a 18.000 por milímetro cúbico, y la bilirrubina  total a 13,3 mg por decilitro, con una bilirrubina directa de 11,4 mg por decilitro. El re-interrogatorio al paciente durante su internación, reveló  que recientemente había evadido a un oficial de policía corriendo por un callejón, donde cayó y tuvo una abrasión en su muslo.


PONENTE
El historial adicional y la información clínica sugieren un diagnóstico de leptospirosis. La leptospirosis puede adquirirse mediante varias vías, incluyendo la inoculación mucosa o cutánea, y posiblemente ingestión del organismo. En este caso, el momento de su lesión en el callejón, que probablemente haya estado estaba infestada de ratas, despierta la sospecha de inoculación cutánea como la posible vía de transmisión. La rápida reducción de los síntomas con antibióticos y eventual desarrollo de ictericia colestática severa son consistentes con el diagnóstico.


EVOLUCIÓN

Después de recibir cefalosporinas intravenosas durante 7 días, el paciente fue dado de alta a su  casa con instrucciones para completar 14 días de doxiciclina por presunta leptospirosis severa. Una repetición de la prueba de hemaglutinación indirecta para anticuerpos contra la leptospira que fue enviada al hospital el día  4 fue positivo a un título de 1: 200 (positivo Valor, igual o mayor1: 100). En una cita de seguimiento 3 semanas después de su presentación inicial, estaba libre de síntomas.La prueba del suero convaleciente obtenido en el momento de la cita mostró títulos de 1: 3200 contra L. interrogans (serogrupos icterohaemorrhagiae Y Australia), que es diagnóstico de leptospirosis. Él rechazó el tratamiento de tuberculosis  latente que se le propuso



COMENTARIO
La leptospirosis es endémica en todo el mundo, aunque  más prevalente en ambientes tropicales y rurales.1 Sus reservorios más importantes son los roedores  y amíferos pequeños por  el contacto con sus orinas, y a menudo a través del agua contaminada son las principales vías de transmisión.2 Leptospira entra al cuerpo a través de las vías mucosas, por la vía cutánea directa o transmisión por aerosolización.2 De los aproximadamente 1 millón de casos anuales en todo el mundo, se estima que hay 13.000 en los Estados Unidos y Canadá.3 En los Estados Unidos, la leptospirosis es más comúnmente diagnosticada entre los viajeros que han regresado de zonas en las que la enfermedad es endémica (particularmente Asia sudoriental, América Central y el Caribe) y entre residentes de regiones tropicales o semitropicales, con Hawai teniendo la incidencia más alta. La exposición al agua  es un riesgo clave, tanto a nivel doméstico como en ambientes abiertos alaire libre, con múltiples brotes notificados asociados con carreras de aventura y ecoturismo.4,5  Un factor de riesgo menos conocido es la residencia en una ciudad con una gran población de roedores; un estudio en Baltimore mostró que el 65% de las ratas tenían anticuerpos contra L. interrogans.1,6,7 Múltiples casos de infección por leptospirosis urbana, cuyo  presunto mecanismo de infección  fue una lesión en piel y contacto con excretas de roedores en ámbitos domiciliarios o en callejones como sucedió en este paciente. 8,9 La leptospirosis tiene una amplia gama de manifestaciones, desde la enfermedad subclínica  auto-limitada (Aproximadamente el 90% de las infecciones), hasta la Enfermedad de Weil, que se caracteriza por insuficiencia renal, ictericia y hemorragia y que iene una tasa de mortalidad del 5 al 15 %.2 Los síntomas se desarrollan después de un período de incubación de 5 a 14 días.2 Las infecciones leves son a menudo indistinguibles de otras enfermedades febriles. La manifestación de enfermedad puede ser variable; algunos pacientes tienen una fase septicémica inicial, seguida de una reducción de los síntomas, y luego una fase inmune,  potencialmente crítica, mientras que otros pacientes tienen síntomas que progresan directamente a  enfermedad fulminante. Este paciente mostró muchas características cardinales de leptospirosis grave: insuficiencia renal no-oligúrica; hiperbilirrubinemia marcada (nivel de bilirrubina deHasta 30 a 40 mg por decilitro en algunos casos), con elevaciones menos severas de los niveles de aminotransferasa; trombocitopenia y  afectación pulmonar.1 El espectro de la afectación pulmonar es amplia, pero las manifestaciones serias son hemorragia alveolar difusa y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 9 Síntomas comunes ausentes en este caso son la sufusión conjuntival (conjuntivitis extrema enrojecimiento sin exudado), sensibilidad muscular y meningitis aséptica. Los síntomas inespecíficos, fiebre, malestar gastrointestinal, dolor de cabeza, tos, y faringitis, también son comunes.1,4,5 La infección con serogrupos icterohemorrhagiae ha sido asociadas a un mayor riesgo de enfermedad grave o muerte.1,10 Existe controversia sobre si los antibióticos pueden disminuir la gravedad de la leptospirosis. Una revisión de siete ensayos aleatorios mostraron que la evidencia a favor o en contra de la terapia con antibióticos en la leptospirosis es insuficiente; la duración de la enfermedad parece ser más corta entre los pacientes tratados con antibióticos que entre los que no recibieron antibióticos, pero las diferencias en un estudio observacional retrospectivo mostró que el retraso en el inicio de los antibióticos (Por 2 días o más) se asoció con más enfermedad grave.10 Directrices y opinión de expertos apuntan al tratamiento inmediato con antibióticos en casos sospechosos y  casos confirmados.12,13 Doxiciclina oral se utiliza para tratar la enfermedad leve, y la penicilina vía intravenosa se utiliza para tratar una enfermedad grave. Un ensayo que comparó ceftriaxona (1 g diario) con Penicilina (1,5 millones de unidades cada 6 horas) 7 días no mostraron diferencias significativas en el tiempo hasta la resolución de la fiebre. El diagnóstico de leptospirosis puede ser un reto de confirmar. El organismo requiere medios de cultivo especializados  y crece en un período de semanas.  Las pruebas serológicas son a menudo negativas temprano en el curso de la enfermedad.4 Pruebas basadas amplificación por PCR de  ácidos nucleicos de sangre, orina o  líquido cefalorraquídeo son mucho más sensibles que el cultivo y se puede realizar temprano en el curso de la enfermedad, pero tales pruebas no  están ampliamente disponibles.1 Dadas estas limitaciones, la mayoría de los diagnósticos todavía son confirmados por pruebas serológicas. Un título único de hemaglutinación indirecta de al menos 1: 200 pero menos de 1: 800 es sugestivo de una infección por leptospirosis; Se confirma una infección por un título único de al menos 1: 800 o por un título de muestra de suero de convaleciente de al menos cuatro veces más alto que el título de una fase aguda en suero.15 En este caso, los impedimentos para hacer el diagnóstico incluía un retraso en la historia de la exposición; la ausencia de algunos de los síntomas más reconocibles de la leptospirosis, particularmente la sufusión conjuntival; y las pruebas  serológicas que fueron inicialmente negativas. sin embargo, el reconocimiento de que la leptospirosis puede causar enfermedad en un adulto sano, junto con hallazgos específicos de hiperbilirrubinemia marcada y hemorragia pulmonar, condujo finalmente al diagnóstico correcto y un resultado favorable.


Fuente
NEJM

Spiraling Out of Control
Sara Mixter, M.D., M.P.H., R. Sedighi Manesh, M.D.,
Sara C. Keller, M.D., M.P.H., M.S.H.P., Laura Platt, M.D.,
and Harry Hollander, M.D.

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