jueves, 25 de febrero de 2021

VARÓN DE 68 AÑOS CON DELIRIUM E INSUFICIENCIA RENAL..

Un hombre de 68 años fue trasladado a este hospital por deterioro neurológico, insuficiencia renal progresiva y leucopenia.

Siete meses antes de este ingreso, el paciente fue ingresado en otro hospital después de que las pruebas de laboratorio de rutina identificaron anomalías, incluido un nivel de creatinina de 3,2 mg/dl ( rango de referencia, 0,50 a 1,40 mg/dl), un nivel de nitrógeno ureico en sangre de 54/dl (rango de referencia, de 7 a 30 mg/dl) y un nivel de calcio de 12,1 mg/dl ( intervalo de referencia, 8,8 a 10,6 mg/dl). Doce meses antes, el nivel de creatinina había sido de 1,7 mg/dl. Al ingresar en el otro hospital, refirió pérdida de peso no intencional de 14 kg durante los 12 meses anteriores, malestar general, despertarse cada 2 horas para vaciar la vejiga, y nueva disnea de esfuerzo leve. La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 117/74 mm Hg y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 68 kg y el índice de masa corporal  de 23,5. El examen fue notable por caquexia y hepatoesplenomegalia (con el hígado y el bazo palpables 6 cm por debajo del borde costal) sin linfadenopatía. Según los informes, el resto del examen fue normal. Los niveles sanguíneos de magnesio, bilirrubina, globulina, creatina quinasa, ácido úrico y péptido natriurético N-terminal pro-tipo B fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente.; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales; La electroforesis de proteínas en orina reveló bandas policlonales de cadenas ligeras.

 

 





Tabla1.

 

La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló un engrosamiento focal nodular de los tejidos blandos a lo largo del arco aórtico, la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Se presentaron esplenomegalia y adenopatía paraaórtica izquierda. Se observaron pequeños nódulos pulmonares y consolidación parcheada, junto con un pequeño derrame pleural izquierdo.

 

Después del tratamiento con solución salina normal intravenosa y furosemida, el nivel de calcio se normalizó y el nivel de creatinina disminuyó a 2,3 mg por decilitro. El paciente fue dado de alta al cuarto día de hospitalización.

 

Una biopsia de médula ósea realizada 2 semanas después en el primer hospital reveló médula hipercelular y múltiples granulomas no necrotizantes. La tinción para bacilos acidorresistentes y hongos fue negativa. No se obtuvieron cultivos.

 

El nivel de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) fue de 89 U por litro (rango de referencia, 9 a 67). Se consideró el diagnóstico de sarcoidosis y se inició tratamiento con prednisona oral en dosis altas.

 

Un mes después, el nivel de ACE disminuyó a 41 U por litro y el nivel de energía y el apetito del paciente mejoraron. Los intentos de reducir la dosis de prednisona no tuvieron éxito debido al aumento de la fatiga y la disnea de esfuerzo.

 

Tres meses después, el paciente fue evaluado por un neumólogo en el primer hospital por sarcoidosis pulmonar. Se inició trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra neumocistis mientras el paciente continuaba recibiendo prednisona en dosis altas. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción leve, con una respuesta clínicamente significativa tras el uso de un broncodilatador, y restricción moderada, con capacidad de difusión del pulmón moderadamente reducida para el monóxido de carbono. Un segundo intento de disminuir gradualmente la dosis de prednisona no tuvo éxito debido al aumento de la fatiga y la disnea de esfuerzo.

 

Durante los siguientes 2 meses, se desarrolló confusión intermitente, debilidad progresiva en las piernas, pie derecho e inestabilidad creciente e inestabilidad de la marcha; el paciente comenzó a usar un andador para deambular. También tuvo al menos dos caídas. Necesitaba ayuda de su esposa para realizar las actividades de la vida diaria, como bañarse y vestirse.

 

El paciente fue evaluado por un reumatólogo en el primer hospital. Los niveles de complemento fueron normales, al igual que el nivel de factor reumatoide. Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y anticuerpos antipéptido citrulinado anticíclico fueron negativas. Se inició tratamiento semanal con metotrexato oral y ácido fólico por presunta sarcoidosis.

 

Once días después, el paciente se presentó en un segundo hospital con una nueva desviación facial en el lado izquierdo, dificultad para hablar y confusión. La temperatura era de 36,4 ° C, la frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto, la presión arterial de 141/86 mm Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. El peso fue de 63 kg y el IMC de 21,9. El paciente estaba orientado en persona,  lugar y  tiempo.  El examen neurológico se destacó por una leve caída facial en el lado izquierdo, tono muscular levemente aumentado, pie derecho caído y debilidad simétrica leve en los brazos y la parte superior de las piernas. Se observaron caquexia, taquicardia y esplenomegalia. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

La resonancia magnética (MRI) de la cabeza reveló un higroma subdural derecho de 12 mm con un desplazamiento de la línea media de 10 mm, una malformación cavernosa cerebelosa derecha y numerosos focos puntiformes (en la protuberancia, cerebelo izquierdo, lóbulo occipital derecho y tálamo izquierdo) caracterizado por hiperintensidad en las imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y restricción de la difusión.

 

Se iniciaron clopidogrel y levetiracetam. La ecocardiografía no mostró trombos intracardíacos ni comunicaciones; la ecografía carotídea no mostró estenosis. La electromiografía reveló evidencia de radiculopatía leve L5-S1 y neuropatía cubital derecha y mediana, pero no había evidencia de miopatía o enfermedad de la neurona motora superior. Debido a la leucopenia progresiva (recuento de glóbulos blancos, 1390 por microlitro) y trombocitopenia (recuento de plaquetas, 51.000 por microlitro), se suspendieron el metotrexato, clopidogrel, levetiracetam y trimetoprim-sulfametoxazol; se inició cianocobalamina.

 

En el cuarto día de hospitalización, se desarrolló una fiebre con una temperatura de 38,3 ° C; Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo y se inició vancomicina y cefepima intravenosas. El nivel de proteína C reactiva fue de 101,8 mg por litro. Análisis de sangre para ANA, ANCA, factor reumatoide, antígenos de influenza tipo A y B, antígeno p24 del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos del núcleo del virus de la hepatitis B, ADN del citomegalovirus , El ADN del virus de Epstein-Barr y la IgM del parvovirus fueron negativos, al igual que las pruebas de orina para antígeno de legionella y antígeno de histoplasma. Una prueba rápida de reagina plasmática fue negativa y un ensayo de liberación de interferón-γ para la detección de Mycobacterium tuberculosis se informó como indeterminado.

 

La tomografía computarizada del tórax, abdomen y pelvis, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló opacidades en vidrio esmerilado dispersas en los pulmones, opacidades nodulares y consolidativas en los pulmones, ganglios linfáticos mediastínicos levemente agrandados, pequeños derrames pleurales y esplenomegalia (con el bazo midiendo 16 cm en la dimensión cefalocaudad; longitud normal, menos de 13 cm). También se observó engrosamiento focal de los tejidos blandos a lo largo del arco aórtico y la aorta torácica descendente y  prominencia del tejido blando que rodea la aorta abdominal infrarrenal.

 

Al día siguiente se realizó una angiografía por resonancia magnética. Una imagen con saturación grasa ponderada en T2 ( Figura 1A ) mostró hiperintensidad de señal en el tejido blando alrededor de la aorta infrarrenal y en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos adyacentes que era indicativa de adenopatía, con un pseudoaneurisma aórtico abdominal focal observado en las imágenes de tiempo de vuelo imágenes ( Figura 1B ).

 

 


Figura 1. Estudios de imagen inicial de abdomen y tórax.

Una imagen de saturación grasa ponderada en T2 de la resonancia magnética abdominal realizada en el segundo hospital antes de este ingreso muestra una lesión hiperintensa  a lo largo de la aorta torácica descendente (Panel A, flecha) e hiperintensidad en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos que es indicativa de adenopatía. (Panel A, punta de flecha). Una imagen de tiempo de vuelo muestra un pseudoaneurisma focal a lo largo de la pared posterior de la aorta descendente. (Panel B, flecha). Imágenes de tomografía por emisión de positrones y TC de tórax y abdomen tras el ingreso en este hospital muestran pequeños nódulos pulmonares (Panel C, flecha derecha), consolidación parcheada en el pulmón (Panel C, flecha izquierda) y un pequeño derrame pleural izquierdo. Hay avidez de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en los sitios de nodularidad de los tejidos blandos a lo largo de las paredes del arco aórtico (Panel D, flecha), aorta torácica descendente (Panel E, flecha) y aorta abdominal (Panel F, flecha) y en los sitios de erosión ósea en el manubrio y en el cartílago costal anterior izquierdo (Panel D, puntas de flecha), así como en los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos (Panel F, punta de flecha).

 

Al octavo día de hospitalización se realizó una biopsia de médula ósea. Al noveno día, el paciente fue trasladado a este hospital.

A la llegada del paciente, la revisión de los sistemas fue limitada debido al delirio y los antecedentes se obtuvieron en parte de la familia del paciente. La revisión fue notable por meses de fatiga, malestar general, debilidad de la pierna, pie derecho caído, confusión creciente y menguante, disnea de esfuerzo e incapacidad para caminar y realizar actividades de la vida diaria. Palpitaciones, tos seca, moretones fáciles y vejiga irritable estaban presentes, pero no tenía escalofríos, anorexia, dolor articular, eritema, erupciones, nódulos, mialgia, dolor en el pecho, mareos, tos productiva, hemoptisis, ortopnea, sibilancias, síntomas gastrointestinales, disuria, hematuria, síntomas oculares o nasales, cambios en la piel o las uñas o dolor de cabeza.

La historia clínica del paciente se destacaba por hipotiroidismo, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad renal progresiva, enfermedad articular degenerativa de la columna lumbar, escoliosis, adenoma tubular y leucopenia. Ocho años antes de este ingreso, se observó en la ecografía una masa en la vejiga que medía 4,5 cm por 4,0 cm, que se había realizado para la evaluación de la hematuria. La resección transuretral del tumor de vejiga se realizó en otro hospital, pero al parecer la resección fue incompleta. El examen histológico reveló carcinoma urotelial papilar no músculo invasivo. Se repitió la cistoscopia y la resección transuretral, realizadas 3, 8 y 16 meses después de los procedimientos iniciales, cada una reveló fragmentos de carcinoma urotelial papilar no músculo invasivo y se administró bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical.

 

Los medicamentos ambulatorios incluían prednisona, metotrexato, ácido fólico, aspirina, levotiroxina, simvastatina, tamsulosina, colecalciferol, bicarbonato de sodio, carbonato de calcio, omeprazol, trimetoprim-sulfametoxazol, fluticasona-salmeterol y albuterol inhalado según sea necesario. La penicilina había provocado una reacción desconocida.

 

El paciente era farmacéutico jubilado y vivía con su esposa. Tenía un historial remoto de fumar medio paquete de cigarrillos al día durante 2 años y bebía alcohol con poca frecuencia. No había viajado recientemente y no había tenido exposiciones ambientales, animales o tóxicas. No había antecedentes familiares de trastornos autoinmunitarios, neurológicos, infecciosos o pulmonares.

 

La temperatura era de 36,8 ° C, la frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, la presión arterial de 122/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una tasa de 2 litros por minuto. El peso era de 54 kg y el IMC de 18,8. Estaba ansioso, caquéctico y parecía tener una enfermedad crónica. Informó correctamente su nombre, ubicación, hora y fecha; sin embargo, no pudo seguir órdenes simples de dos pasos. El examen de los pares craneales reveló una sutil caída facial en el lado izquierdo. Había temblores en brazos y piernas en reposo y con movimiento, así como pie derecho caído y tono aumentado difusamente. La prueba dedo-nariz-dedo mostró dismetría. Se escucharon crepitantes bibasilares (mayores en el pulmón izquierdo que en el derecho) en la auscultación pulmonar. Estaba presente hepatoesplenomegalia. Había equimosis difusas en tronco, brazos y piernas. El resto del examen era normal.

 

El RIN y los niveles sanguíneos de amoníaco, bilirrubina, creatina quinasa, ácido fólico, globulina, haptoglobina, lactato deshidrogenasa, ácido láctico y magnesio fueron normales. El nivel de ACE fue de 36 U por litro (rango de referencia, 8 a 53). La electroforesis de proteínas séricas no mostró bandas, pero se observó una disminución leve y difusa de la globulina. El nivel de cadena ligera kappa libre en orina fue 134,2 mg por decilitro (rango de referencia, 0,4 a 15,1), y el nivel de cadena ligera lambda libre en orina fue 35,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,8 a 10,1), con una relación normal ( 3,77; rango de referencia, 0,50 a 4,00). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron cultivos de sangre, orina y esputo. Durante los primeros 3 días de esta admisión, el paciente se volvió letárgico; cuando se despertó, su discurso era incoherente y disártrico.

 

En el tercer día de hospitalización, la resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ) con angiografía por resonancia magnética reveló un higroma subdural derecho estable con un desplazamiento de la línea media de 10 mm, así como una malformación cavernosa cerebelosa derecha estable. Había focos puntiformes y parcheados caracterizados por hiperintensidad en las imágenes FLAIR y difusión restringida en el mesencéfalo, la protuberancia, la médula, el cerebelo izquierdo, el lóbulo occipital derecho y el tálamo izquierdo; los focos habían aumentado de tamaño y extensión desde el estudio anterior.

 

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

Las imágenes ponderadas en difusión obtenidas el tercer día de hospitalización muestran focos hiperintensos puntiformes en la médula (Panel A, flecha), cerebelo izquierdo (Panel B, punta de flecha), protuberancia (Paneles B, C y D, flechas), lóbulo occipital derecho (Panel E, punta de flecha), mesencéfalo (Panel E, flecha) Y tálamo izquierdo (Panel F, flecha).

 

 

La tomografía por emisión de positrones (PET) -TC ( Figura 1D a 1F ) reveló múltiples focos de captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en tejidos blandos periaórticos y ganglios linfáticos paraaórticos, en el esqueleto axial (cuerpo vertebral cervical, costillas). , manubrio y sacro) y en el testículo izquierdo.

 

Los análisis de sangre para alfa-fetoproteína, 1,3-β- d -glucano, anticuerpos coxiella, citomegalovirus IgM e IgG, antígeno criptocócico, gonadotropina coriónica humana y anticuerpos contra Treponema pallidum fueron negativos, al igual que una prueba antígeno en orina para histoplasma.  La monitorización electroencefalográfica mostró descargas frecuentes delta y theta irregulares y agudas; Se inició tratamiento con levetiracetam.

 

Al cuarto día de hospitalización, la temperatura era de 38,3 ° C. Las imágenes ecográficas mostraron testículos de tamaño normal y ecotextura sin lesiones focales, pero los epidídimos estaban agrandados y heterogéneos. Los riñones eran de tamaño normal, con parénquima ecogénico difuso y un cálculo vesical de 19 mm. Un ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular normal, sin evidencia de enfermedad valvular clínicamente significativa y una aorta levemente dilatada. La citometría de flujo mostró un recuento de células T CD4 + notablemente reducido (11 por microlitro; rango de referencia, 348 a 1456). Las pruebas de anticuerpos para bartonella y brucella fueron negativas.

 

La somnolencia progresó y, al quinto día de hospitalización, se observó que la pupila derecha era un poco más grande que la izquierda y el paciente había aumentado el temblor. Se inició tratamiento con fosfenitoína y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos neurológicos. La saturación de oxígeno se redujo al 90% mientras estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto, y se observó un patrón de respiración de Cheyne-Stokes. Se intuba la tráquea y se inicia la ventilación mecánica.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el transcurso de casi 2 años, este hombre de 68 años perdió casi el 35% de su masa corporal; sufrió graves daños en sus pulmones, cerebro, bazo, hígado, médula ósea, testículos, sistema vascular y huesos; y se volvió incapaz de pensar con claridad, comunicarse con eficacia y cuidar de sí mismo. Este deterioro sin duda lo alarmó a él, a su familia y a sus médicos y generó una urgente necesidad de establecer el diagnóstico correcto.

 

Un enfoque eficaz para la abrumadora tarea de establecer un diagnóstico en un paciente con una enfermedad tan complicada es seleccionar primero la característica única que tiene el diagnóstico diferencial más limitado y luego considerar cómo la otra información clínica proporcionada en la historia clínica afecta la probabilidad de los diagnósticos que se están considerando. Creo que el hallazgo de aortitis proporciona el mejor punto focal para construir mi diagnóstico diferencial y espero que sea la clave para desentrañar este desafiante caso.

 

AORTITIS Y ANEURISMA MICÓTICO

Este paciente tiene aortitis, hallazgo respaldado por múltiples estudios de imagen ( Figura 1). Las pistas de imágenes de aortitis causada por infección incluyen afectación excéntrica en lugar de circunferencial de la aorta, múltiples "áreas salteadas" (“skip áreas”), o focos de inflamación aórtica (en lugar de tramos continuos de enfermedad aórtica), efusiones saculares en la aorta, captación intensa focal de FDG en PET y masas de tejidos blandos o inflamación alrededor de la aorta. Todas estas características ocurrieron en este paciente. Otros indicios de imágenes de aortitis causada por infección, que no se observan en todos los casos, incluyen la rápida progresión de la aortitis y la presencia de aire paraaórtico. Aunque estas últimas características estaban ausentes en este paciente, los hallazgos de imagen extensos indican fuertemente que tiene una aortitis causada por una infección y que las efusiones aórticas observadas en este paciente representan aneurismas micóticos.Tabla 2 ). 1

 

 


Tabla 2. Clasificación de la aortitis.

 

Algunos médicos reservan el término "aneurisma micótico" para los aneurismas infectados asociados con la endocarditis, mientras que otros usan el término de manera más general, como yo, para cualquier aneurisma infectado. Micótico es un nombre inapropiado, ya que las bacterias, en lugar de los hongos, causan la mayoría de los aneurismas micóticos. Antes del uso generalizado de la terapia antimicrobiana, la sífilis era la causa más común de aneurisma aórtico infectado; ahora, el estafilococo y la salmonela son las causas más comunes. Las infecciones causan aneurismas aórticos micóticos a través de la siembra de ulceraciones ateroscleróticas, la producción de una endarteritis obliterante de los vasa vasorum o la diseminación contigua desde un ganglio linfático paraaórtico infectado o desde un cuerpo vertebral.

 

HIPERCALCEMIA

El hallazgo de hipercalcemia ayuda a estrechar aún más el diagnóstico diferencial en este caso. Aproximadamente el 90% de los pacientes con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo o cáncer. Sin embargo, el bajo nivel de hormona paratiroidea de este paciente hace que sea poco probable el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Aunque la ligera elevación en su nivel de proteína relacionada con la hormona paratiroidea sugiere que puede tener hipercalcemia humoral de malignidad, los niveles normales altos de fósforo y 1,25-dihidroxivitamina D indican que su hipercalcemia es probablemente causada por la presencia de macrófagos activados capaces de acelerar la conversión de 25-hidroxivitamina D en 1,25-dihidroxivitamina D. Los macrófagos activados y la hipercalcemia se pueden observar en casos de sarcoidosis, linfoma e infecciones granulomatosas.

 

SARCOIDOSIS

En casos muy raros, el linfoma y la sarcoidosis pueden causar aortitis; sin embargo, ninguna condición da como resultado aneurismas aórticos micóticos, que se observaron en este paciente. La sarcoidosis fue la explicación inicial de su enfermedad pulmonar, hipercalcemia y granulomas no caseificantes encontrados en la muestra de biopsia de médula ósea. La sarcoidosis también podría haber explicado su enfermedad del sistema nervioso central (SNC). Además de los aneurismas micóticos, otros hallazgos en este paciente no son consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis. Estos incluyen la resistencia a dosis altas de prednisona y la presencia de derrames pleurales, que no ocurren en la sarcoidosis en ausencia de granulomatosis sarcoide necrotizante; la biopsia de médula ósea no mostró evidencia de granulomatosis sarcoide necrotizante. Juntos, los hallazgos descartan la sarcoidosis.

 

INFECCIÓN POR MICOBACTERIAS

Los hemocultivos negativos y las pruebas serológicas negativas para infecciones fúngicas indican que la causa probable de la aortitis de este paciente fue una infección por micobacterias. El candidato más probable es BCG, una cepa viva atenuada de M. bovis que se administra con mayor frecuencia durante la infancia como vacuna para prevenir la tuberculosis. También se usa comúnmente, como lo fue para este paciente, como terapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de vejiga superficial. Las complicaciones locales y sistémicas de la instilación intravesical de BCG ocurren en menos del 5% de los pacientes que reciben dicho tratamiento. En una serie grande, el 96% de los pacientes con complicaciones del tratamiento con BCG eran hombres y la edad promedio fue de 67 años. 2Los aneurismas aórticos micóticos se desarrollaron en casi el 6% de los pacientes evaluados en esta serie. La aorta abdominal estaba más comúnmente afectada que la aorta torácica, pero puede haber afectación de ambas regiones de la aorta, como se vio en este paciente; la arteria ilíaca también puede verse afectada. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones sistémicas se desarrollan dentro de un año después del tratamiento con BCG, pero se han informado retrasos de casi una década. La presentación de este paciente de aneurisma aórtico micótico 7 años después de la instilación de BCG se encuentra dentro del intervalo de tiempo informado. En la serie descrita anteriormente, el 3,5% de los pacientes con aortitis asociada a BCG también tenían epididimitis-orquitis, similar a este paciente. 2

 

La única característica que fue prominente en este paciente pero, hasta donde sabemos, no se ha descrito previamente en pacientes con aneurisma aórtico micótico relacionado con BCG es la enfermedad del parénquima cerebral. Es posible que 6 meses de terapia con prednisona facilitaran la diseminación de la infección a su cerebro. Aunque faltan informes sobre la presencia de afectación del SNC en otros pacientes con aortitis relacionada con BCG, tales manifestaciones pueden ocurrir con BCG y con otras infecciones micobacterianas. De hecho, recientemente se describió un caso de vasculitis del SNC por BCG. 3 La infección por BCG también puede explicar fácilmente el curso lento de la enfermedad, la hepatoesplenomegalia, las lesiones óseas, los granulomas (que no siempre son caseificantes en la infección por micobacterias) y la hipercalcemia de este paciente.

 

No puedo descartar la posibilidad de que el paciente tuviera tuberculosis. Había trabajado como farmacéutico y podría haber tenido una exposición ocupacional a un paciente con tuberculosis. Aunque tal exposición es posible, su exposición al BCG es definitiva. Por esa razón, creo que lo más probable es que el paciente tuviera una infección diseminada como resultado del tratamiento con BCG. Para establecer el diagnóstico de infección por BCG diseminada, recomendaría el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de evidencia de infección por micobacterias.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

El patrón de pancitopenia marcada, esplenomegalia, aortitis multinivel, avidez de FDG en la masa testicular en PET, opacidades en vidrio esmerilado en los pulmones y posible meningitis basilar y rombencefalitis con progresión a pesar de la terapia inmunosupresora despertó preocupación sobre un proceso granulomatoso infeccioso diseminado. Dada la exposición confirmada del paciente a BCG y enfermedad extrapulmonar prominente, la infección por BCG diseminada fue más alta en nuestro diagnóstico diferencial.

 

La infección por BCG diseminada a menudo es paucibacilar, lo que da lugar a un diagnóstico microbiológico basado en un frotis de bacilos acidorresistentes, un cultivo de micobacterias o ensayos basados ​​en la reacción en cadena de la polimerasa que se realizan sólo en 37,8% de los casos. 2,4 Dada la dificultad del diagnóstico combinada con la rapidez del declive clínico, seguimos un enfoque diagnóstico agresivo. En paralelo, se obtuvieron muestras de esputo, orina y sangre para pruebas microbiológicas; se consultó al servicio de urología para considerar la orquiectomía diagnóstica; y se solicitó una nueva biopsia de médula ósea. Una punción lumbar se consideró insegura, dado el riesgo de hernia del tronco encefálico. Por lo tanto, se solicitó al servicio de neurocirugía que obtuviera LCR a través de un agujero de trépano.

 

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

INFECCIÓN DISEMINADA POR BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN.

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La prueba de diagnóstico en este caso fue el examen de un frotis de esputo inducido, que reveló bacilos acidorresistentes poco frecuentes. Las pruebas de confirmación de ácido nucleico del esputo identificaron una micobacteria sensible a la rifampicina del complejo M. tuberculosis , un grupo de micobacterias que incluye tanto M. bovis como M. tuberculosis . Se enviaron 5 muestras de esputo a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para su especiación definitiva mediante pruebas de balizas (sondas)moleculares.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El tratamiento de la infección por BCG diseminada consiste en el tratamiento con fármacos antituberculosos y la supresión de la respuesta inmunitaria. El régimen farmacológico suele incluir rifampicina, isoniazida y etambutol, teniendo en cuenta un fármaco de la clase de fármacos fluoroquinolónicos. A diferencia de la tuberculosis, la infección por BCG es intrínsecamente resistente a la pirazinamida; por tanto, la resistencia aislada a pirazinamida en una micobacteria dentro del complejo M. tuberculosis debe despertar sospechas de infección por BCG. Los glucocorticoides se utilizan de forma rutinaria en casos menos graves de infección por BCG en los que se cree que la respuesta inmunitaria desempeña un papel importante en la patogenia de la enfermedad. 2Los ensayos controlados aleatorizados en los que participaron pacientes con meningitis tuberculosa han demostrado que el uso de glucocorticoides reduce la mortalidad. 6 Faltan datos sobre el uso de glucocorticoides en pacientes con afectación del SNC asociada a infección por BCG; sin embargo, se cree que dicho tratamiento es beneficioso. Por último, la reparación quirúrgica suele ser necesaria en casos de aneurismas aórticos micóticos debidos a una infección por BCG para evitar la rotura. 7

 

En este paciente, dado que no se podía descartar tuberculosis sin estudios microbiológicos adicionales, se inició rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida con glucocorticoides adyuvantes. Se consultó al servicio de cirugía vascular y se aplazó la reparación del aneurisma aórtico debido al mal estado clínico general del paciente y la ausencia de características de imagen que sugirieran una ruptura inminente.

 

A pesar de la terapia, no hubo mejoría en el estado mental del paciente. Se aumentaron las dosis de glucocorticoides para tratar una posible respuesta inmune paradójica a la terapia. Cinco días después del aumento de la dosis, la resonancia magnética repetida reveló la evolución de la hiperintensidad de la señal en la sustancia gris profunda, incluido el tallo cerebral, en las imágenes FLAIR. La familia decidió centrarse en la comodidad y el paciente fue extubado. Murió 2 días después. Con permiso de la familia, se realizó una autopsia.

 

AUTOPSIA

En el examen visual del cuerpo, el paciente parecía caquéctico; su peso era de 66 kg. El examen macroscópico de los órganos ( Figura 3A, 3B y 3C ) reveló innumerables lesiones de color blanco tostado que contenían material necrótico, compatibles con abscesos, en el corazón, pulmones, páncreas, riñones, próstata, testículo izquierdo, tejido blando periaórtico, protuberancia y corteza occipital. El examen microscópico de los abscesos ( Figura 3D y 3E ) reveló necrosis con inflamación mixta histiocítica y neutrofílica. La tinción acidorresistente mostró abundantes bacilos acidorresistentes en los histiocitos dentro de las áreas de necrosis que eran compatibles con micobacterias ( Figura 3F). También estaban presentes pequeños granulomas no necrotizantes dispersos, que no contenían microorganismos. No hubo evidencia de carcinoma de vejiga previo del paciente.

 

 



Figura 3. Muestras de autopsia.

El epidídimo izquierdo está reemplazado principalmente por necrosis (Panel A, flechas). Se observan hallazgos generales similares en muchos otros órganos. Se identifica un aneurisma aórtico infrarrenal (Panel B, flecha), con necrosis del tejido blando adyacente. La protuberancia  muestra áreas de coloración de color verde tostado, abultadas y mal definidas (panel C, flechas) que corresponden a las imágenes premortem. La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de protuberancia muestra focos irregulares de necrosis (Panel D, flecha) dispersos por todo el tejido pontino (punta de flecha). A mayor aumento, las regiones necróticas contienen un infiltradoinflamatorio que consiste predominantemente en histiocitos y neutrófilos (Panel E). Granulomas bien formados no se ven en esta sección pero estaban presentes en otros órganos. La tinción acidorresistente muestra innumerables bacilos acidorresistentes en histiocitos, un hallazgo consistente con micobacterias (Panel F).

 

Se informó que la causa de la muerte fue una infección micobacteriana diseminada. Después de la autopsia, se cultivaron micobacterias de sangre periférica, orina y LCR. Las pruebas de balizas moleculares realizadas en el CDC confirmaron posteriormente la identidad de la micobacteria como M. bovis .

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

INFECCIÓN DISEMINADA POR MYCOBACTERIUM BOVIS .

 

Traducción de

“A 68-Year-Old Man with Delirium and Renal Insufficiency”

David B. Hellmann, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Jacob H. Johnson, M.D., and Rory K. Crotty, M.B., B.Ch.

 

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1913474



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