Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:
Una mujer de 70 años hospitalizada por insuficiencia
cardíaca con edema en miembros inferiores, presenta dos lesiones negras en la
pantorrilla derecha. La paciente, que padece demencia, niega haberse caído ni
otro tipo de trauma en la zona. El edema está en regresión, la piel está seca y
la pierna ligeramente dolorosa, el pulso dorsal del pie es débil
simétricamente.
¿A qué podrían deberse estas dos lesiones necróticas?
¿Creen que puede ser úlcera venosa?
Opinión: Se observan dos lesiones ulceradas pequeñas en la
región anterior y lateral externa de la pierna, cubiertas por costras. Las
lesiones presentan leve eritema y son intensamente descamativas. Hay xerosis
generalizada. En relación a la pregunta de si podría tratarse de úlceras venosas,
la respuesta es, probablemente no, dado que en primer lugar no se observan
várices ni signos de insuficiencia venosa crónica como son la pigmentación de color
ocre características, no se ven várices, ni el manguito de lipodermatosclerosis
propio de la insuficiencia venolinfática crónica. Por otro lado, las úlceras
venosas se ven más en la cara medial o interna de las piernas, y suelen ser
profundas e indoloras. Por otro lado, aquí existe una causa alternativa del
edema que es la insuficiencia cardíaca. En la historia clínica no se hace
mención a si la paciente presenta hipertensión arterial, ya que LA ÚLCERA
HIPERTENSIVA
DE MARTORELL, suele verse en pacientes con
antecedentes de hipertensión arterial generalmente mal controlada, y estas
úlceras sí suelen ser dolorosas y en esta localización. En una paciente
demenciada no siempre es fácil descartar factores traumáticos, especialmente
lesiones por presión, como causa de lesiones, y, que en los pacientes añosos
pueden ser el origen de ÚLCERAS POR PRESIÓN, dado la capacidad de cicatrización
y reparación tisular alterada en este grupo etario. Las ÚLCERAS ISQUÉMICAS son
en general dolorosas, pero esta paciente tiene pulsos periféricos presentes aun
en el dorso del pie, por lo cual este diagnóstico se aleja de las
probabilidades.
Otros diagnósticos a considerar son las VASCULOPATÍAS
como las VASCULITIS de pequeños o medianos vasos cutáneos. A veces estas
vasculitis de vasos pequeños pueden ser idiopáticas o consecuencia de La vasculitis de pequeños vasos puede ser
idiopática o consecuencia de infecciones, fármacos, crioglobulinemia mixta,
trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, síndrome de sjögren) o neoplasias malignas (en particular,
neoplasias malignas hematológicas). Mientras que las vasculitis vasos de tamaño pequeño y mediano se asocia
con vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
que incluyen granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis (Churg-Strauss) y poliangeítis microscópica. La vasculitis de vasos
medianos ocurre en la poliarteritis nudosa cutánea y sistémica. Existen muchas
otras causas de úlceras en miembros inferiores, y hay que tener en cuenta que
el diagnóstico etiológico puede ser mucho más sencillo, aun teniendo en cuenta
la complejidad del tema, si partimos de una exhaustiva historia clínica, donde
se haga referencia a los antecedentes personales y familiares, epidemiología,
examen físico completo, laboratorio adecuado al caso clínico e imágenes cuando
estas estén indicadas, sobre todo la evaluación de circulación arterial y
venosa con eco Doppler, especialmente índice tobillo/brazo para descartar compromiso vascular arterial obstructivo..
