Un colega envió este resumen de historia clínica:
Doctor, a ver qué opinan de este casito
Mujer de 77 años, con todos los factores de riesgo del
mundo… Dolor torácico constante intermitente, “muy isquémico” al
interrogatorio: opresivo, con presión, que se irradia al brazo y requiere
reposo. Docenas de derivaciones con troponina negativa, ECG normal ,
posiblemente con taquicardia leve. Ecocardiograma transtorácico completamente
normal, cateterismo cardíaco para imágenes coronarias: ¡normal! Sin
irregularidades superiores al 50 %. Le hemos explicado varias veces que su
corazón está normal, pero está preocupada y estresada: «Esta vez es real»,
aunque se supone que las imágenes deben tranquilizarnos a nosotros y a ella.
¿Cómo seguimos? ¿No la mandamos a urgencias para que le hagan marcadores
cardíacos? Ayúdenme a salir de este círculo vicioso.
Opinión: La descripción del cuadro me recordó a una entidad que
antes llamábamos “SÍNDROME X”, y que hoy se conoce como ANGINA MICROVASCULAR,
caracterizado por angina de pecho con coronarias normales. Las mujeres añosas
como tu paciente son el grupo etario más afectado por este cuadro. Hoy se sabe
que hay pacientes que tienen dolor de pecho anginoso con coronarias normales
con o sin isquemia. Cuando es angina sin isquemia demostrable en las pruebas de
esfuerzo y coronarias normales se lo denomina ANOCA, mientras que si hay angina con coronarias normales pero con
isquemia demostrable, se lo llama INOCA. En este último cuadro hay un desbalance
o desajuste entre el aporte sanguíneo y la demanda miocárdica de oxígeno que
puede deberse a una disfunción coronaria microvascular o a un espasmo de la
arteria coronaria epicárdica (también conocido como angina vasoespástica)
generalmente en el contexto de una aterosclerosis coronaria no obstructiva. Estos
pacientes con INOCA tienen isquemia en las pruebas de esfuerzo. A su vez hay
pacientes que tienen infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria
obstructiva o con estenosis de menos de50% y a ellos se los llama MINOCA. En
general, el mecanismo fisiopatológico común a estos cuadros son la DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL (con menor capacidad vasodilatadora de la microvasculatura), la
vasoconstricción microvascular, asociado a vasoconstricción paradójica cuando aumentan las demandas de
oxígeno del miocardio. Algunos culpan a ENFERMEDAD VIRAL, también a MECANISMOS HORMONALES, como
deficiencia de estrógenos (se ve más en mujeres postmenopáusicas), INFLAMACIÓN,
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA, ANSIEDAD etc. Lógicamente al diagnóstico de angina
microvascular se llega después de una evaluación completa no invasiva como ECG,
pruebas de esfuerzo con o sin imágenes de perfusión, ecocardiografía o
angiografía coronaria por tomografía computarizada, e invasiva como la angiografía
coronaria convencional. Si la angiografía convencional muestra coronarias
normales u obstrucciones no significativas en algunos pacientes se puede llevar
a cabo pruebas invasivas adicionales como la MEDICIÓN DE LA RESERVA DE
FLUJO CORONARIO durante la angiografía coronaria invasiva, pruebas
intracoronarias con acetilcolina, la cual en presencia de endotelios sanos
produce vasodilatación habiendo vasoconstricción paradójica en presencia de
disfunción endotelial, la PRUEBA DE ADENOSINA etc.
En cuanto al manejo de estos
pacientes, si hay evidencia de enfermedad microvascular
coronaria, se consideraron aspirina ,
estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
bloqueadores del receptor de angiotensina II como terapia de base. Un
betabloqueante se considera como terapia de primera línea y un bloqueador de
los canales de calcio como terapia de segunda línea para efectos antianginosos.
En el caso de angina vasoespástica o espasmo microvascular, un bloqueador de
los canales de calcio se consideró como terapia de primera línea y nitratos
como terapia de segunda línea. Durante la crisis anginosa a todos los
pacientesse les prescribe nitroglicerina
sublingual. Ranolazina, Ivabradina son bloqueadores
selectivos de los canales del sodio que se utilizan en ocasiones.
