domingo, 28 de febrero de 2021

VARÓN DE 65 AÑOS CON DOLOR OCULAR Y DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN

Presentación de caso

Un hombre de 65 años ingresó en este hospital debido a dolor ocular bilateral y disminución de la visión.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 días antes de este ingreso, cuando apareció un dolor constante en el ojo izquierdo y el lado izquierdo de la cabeza. Durante los días siguientes, la visión en el ojo izquierdo se volvió borrosa gradualmente. Tres días antes de esta admisión, apareció enrojecimiento en el ojo derecho. El paciente utilizó gotas oftálmicas de tetrahidrozolina, pero los síntomas no remitieron. Un día antes de esta admisión, desarrolló un dolor en el ojo derecho similar al dolor en el ojo izquierdo. El paciente solicitó la evaluación de su médico de atención primaria, quien le recomendó que se presentara al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

A su llegada, el paciente calificó el dolor ocular y el dolor de cabeza en 2 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más severo). El dolor no empeoraba con el movimiento de los ojos ni se acompañaba de luces intermitentes, floaters o secreciones. El paciente no refirió trauma pero notó una pérdida de peso de 4,5 kg en las últimas 2 semanas, así como dolor al masticar alimentos. No tenía sensibilidad en el cuero cabelludo, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, entumecimiento, debilidad o dificultad para hablar.

 

El paciente tenía antecedentes de macroglobulinemia de Waldenström, que había sido diagnosticada 2 años antes de este ingreso y tratada con plasmaféresis, dexametasona y cuatro ciclos de bortezomib (con suspensión de bortezomib a los 4 meses por neuropatía periférica), así como seis ciclos de bendamustina. Durante los 9 meses que siguieron a la finalización del tratamiento con bendamustina, hubo una vigilancia activa del nivel de IgM en sangre. Un mes antes de esta admisión, el nivel de IgM era de 1001 mg por decilitro (rango de referencia, 53 a 334) y la biopsia de médula ósea reveló enfermedad persistente. Una semana antes de este ingreso, el paciente tomó su primera dosis de ibrutinib, que le habían recetado 3 meses antes.

 

Otros antecedentes médicos incluyeron tuberculosis latente, depresión, ansiedad, prediabetes, deficiencia de folato y alergias estacionales. Los medicamentos incluían ibrutinib, isoniazida, piridoxina, sertralina, citalopram, hidroxicina, cetirizina, aerosol nasal de fluticasona y un multivitamínico. Rituximab había provocado anafilaxia. El paciente no fumaba tabaco, no consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. Era originario de Centroamérica y había emigrado a Estados Unidos 50 años antes; Un mes antes, se había mudado de la costa oeste a un área urbana de Nueva Inglaterra. Vivía en un departamento con su sobrina y primos y trabajaba en la construcción. Se desconoce su historia familiar.

 

En el examen, la temperatura era de 36,3 ° C, la presión arterial de 104/69 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La agudeza visual fue 20/20 en el ojo derecho y 20/100 en el ojo izquierdo con corrección. En la prueba de confrontación, los campos visuales del ojo izquierdo eran deficientes en los aspectos temporal inferior y nasal. En la prueba de color de Ishihara, todas las placas se identificaron con el ojo derecho, pero solo la placa de control se identificó con el ojo izquierdo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz; había un defecto pupilar aferente en el ojo izquierdo. No había proptosis. Había hemorragia subconjuntival en el ojo derecho; pterigión estaban presentes en ambos ojos. En el examen funduscópico, el disco óptico del ojo izquierdo estaba edematoso.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

El nivel de hemoglobina en sangre fue de 12.5 g por decilitro (rango de referencia, 13.5 a 17.5), el hematocrito 39.8% (rango de referencia, 41.0 a 53.0), el recuento de glóbulos blancos 8090 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11,000) y el recuento de plaquetas 131.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000). El nivel de IgM fue de 540 mg por decilitro; el nivel del componente IgM kappa M en la región gamma fue de 0,36 g por decilitro. Los niveles de electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática. Las pruebas para enfermedad de Lyme, sífilis, toxoplasmosis y bartonelosis fueron negativas. Las pruebas para el antígeno p24 del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y los anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2 fueron negativas. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

 

 

ESTUDIOS DE IMAGEN.

La tomografía computarizada (TC) de cabeza, realizada con y sin la administración de contraste intravenoso, reveló un leve engrosamiento y realce perineural a lo largo de toda la longitud del nervio óptico izquierdo ( Figura 1A y 1B ). Había una deformidad de la lámina papirácea izquierda con desviación medial del músculo recto interno y superior, así como cambios postoperatorios en los senos. La resonancia magnética (RM) de la cabeza y las órbitas, realizada con y sin la administración de contraste, estaba limitada por artefactos, pero reveló una mayor intensidad de la señal y un posible realce focal dentro del segmento retrobulbar del nervio óptico izquierdo ( Figura 1C y 1D ) .

 

 



Figura 1. Estudios de imagen.

Las imágenes coronales y axiales de la TC de la cabeza con contraste (paneles A y B, respectivamente) muestran engrosamiento y realce del nervio óptico izquierdo (paneles A y B, flechas) y edema del disco óptico izquierdo (panel B). Las imágenes de resonancia magnética coronales con contraste de la cabeza (paneles C y D) muestran realce del nervio óptico izquierdo (Panel C, flecha) y realce perineural (Panel D, flecha).

 

El paciente fue admitido en este hospital y se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este paciente es un hombre de 65 años que se presenta con pérdida de visión subaguda, progresiva y dolorosa en el ojo izquierdo y dolor en el ojo derecho. Otras características clave de su historia incluyen macroglobulinemia de Waldenström resistente al tratamiento, uso reciente de quimioterapia inmunosupresora y tuberculosis latente tratada con isoniazida. El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es localizar la fuente anatómica de la pérdida de visión del paciente.

 

LOCALIZACIÓN NEUROOFTALMOLÓGICA DE LA PÉRDIDA DE VISIÓN

Las causas de pérdida de la visión monocular incluyen anomalías en la córnea, el cristalino, el cuerpo vítreo, la retina y el nervio óptico. Una anomalía visualmente significativa en la córnea o el cristalino sería obvia para el examinador, porque la visión mejoraría sustancialmente con la corrección de orificios (pinole correction),  o la anomalía oscurecería la visión del fondo de ojo por parte del examinador. Así, estas causas de pérdida de visión pueden descartarse en este paciente, al que se le realizó  una exploración adecuada.

 

La enfermedad de la retina podría ser una consideración, ya que el paciente tenía una agudeza visual por debajo de lo normal a pesar de la corrección y a pesar del hecho de que había una visión clara del fondo de ojo en el examen. Sin embargo, su pérdida de visión tenía las cinco características cardinales de la neuropatía óptica: agudeza visual subnormal con corrección, discromatopsia, pérdida del campo visual en un patrón compatible con enfermedad del nervio óptico, un defecto pupilar aferente relativo y una apariencia anormal del disco óptico. La presencia de edema del disco óptico ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial asociado con la neuropatía óptica. Varias categorías amplias de enfermedad abarcan la mayoría de las entidades que causan neuropatía óptica con edema del disco óptico.

 

NEUROPATÍA ÓPTICA CON EDEMA DEL DISCO ÓPTICO

Hipertensión intracraneal

El término papiledema se define como edema del disco óptico debido a hipertensión intracraneal. En pacientes con papiledema, la agudeza visual por debajo de lo normal y la discromatopsia (características observadas en este paciente) no suelen ocurrir hasta que el papiledema está muy avanzado, momento en el que el edema monocular del disco óptico (también observado en este paciente) sería extremadamente poco común. 1 El edema del disco óptico monocular puede ocurrir en pacientes con papiledema temprano, pero el déficit del campo visual asociado es típicamente un agrandamiento del punto ciego debido al edema del disco en sí mismo o la pérdida del campo visual periférico, a menudo nasal. 2,3 En pacientes con papiledema, a menudo se presenta cefalea debido a hipertensión intracraneal, pero el dolor ocular es menos común. No se esperaría que la resonancia magnética de las órbitas revele realce de los nervios ópticos.

 

Neuritis óptica

La neuritis óptica suele causar pérdida de visión subaguda, progresiva y dolorosa con realce del nervio óptico en la resonancia magnética de las órbitas. Puede ser idiopático o estar asociado con un trastorno neuroinflamatorio como esclerosis múltiple, trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) (neuromyelitis optica spectrum disorder), o trastorno de anticuerpos de glicoproteína oligodendrocitaria de mielina (MOGAD) (myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disorder). 4-10

 

La edad, el sexo y el origen étnico de este paciente son atípicos para la neuritis óptica idiopática y la neuritis óptica asociada a la esclerosis múltiple; El edema del disco óptico está presente solo en aproximadamente un tercio de los pacientes con neuritis óptica atribuible a estas afecciones. 5 Además, la edad y el sexo de este paciente son atípicos para un nuevo diagnóstico de NMOSD, pero la NMOSD paraneoplásica puede ocurrir en el contexto de un cáncer sólido o hematológico; por lo tanto, en este caso debe descartarse la neuritis óptica asociada a NMOSD. 11-14La pérdida de visión de este paciente sería inusualmente leve para un episodio de neuritis óptica asociada a NMOSD, ya que el 80% de estos episodios resultan en una disminución de la agudeza visual a 20/200 o peor; además, no parece tener un realce longitudinal extenso del nervio óptico en la resonancia magnética de las órbitas, lo que sugeriría esta condición. 6,7,11,15 El edema del disco óptico es una característica frecuente de la neuritis óptica asociada a MOGAD, pero otras características que sugieren esta afección, que incluyen neuritis óptica bilateral, pérdida de visión severa y neuritis óptica extensa longitudinalmente con engrosamiento del nervio óptico, están ausentes en este paciente, y su edad y sexo son atípicos. 8,9

 

Otras afecciones inflamatorias del nervio óptico relacionadas con el sistema inmunitario, específicamente las causadas por el anticuerpo anti-proteína ácida fibrilar fibrilar (GFAP) (anti–glial fibrillary acidic protein  antibody), y por el anticuerpo anti-proteína mediadora de la respuesta colapsina 5 (CRMP-5) (anti–collapsin response mediator protein 5  antibody), son poco probables en este paciente. El anticuerpo GFAP generalmente se asocia con edema simétrico del disco óptico con función visual aferente preservada y realce radial periventricular en la resonancia magnética de la cabeza. 16-18 El anticuerpo CRMP-5 generalmente se asocia con inflamación intraocular sin realce del nervio óptico en la resonancia magnética de las órbitas. 19,20

 

Neuropatía óptica infecciosa

La neuropatía óptica infecciosa causa pérdida de la visión subaguda, progresiva y a menudo indolora. A excepción de la neuropatía óptica treponémica (que se ha descartado en este caso), la neuropatía óptica infecciosa suele ir acompañada de al menos un hallazgo intraocular, como uveítis, retinitis, estrella macular compatible con neurorretinitis o vasculitis retiniana. Ninguno de estos hallazgos está presente en este paciente, pero es plausible que la inmunosupresión pueda modificar la presentación esperada de la neuropatía óptica infecciosa.

 

La neuropatía óptica tuberculosa es una consideración importante en este paciente, que tiene tuberculosis latente. El edema del disco óptico está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes con neuropatía óptica tuberculosa; La uveítis concomitante está presente en aproximadamente el 90% de los pacientes. 21 La ausencia de uveítis en este paciente y el hecho de que esté en tratamiento con isoniazida disminuyen la probabilidad de este diagnóstico.

 

La presencia de una deformidad de la lámina papirácea, que es el hueso que separa la órbita del seno etmoidal, sugiere la posibilidad de una infección fúngica rinoorbitaria. El seno etmoidal es un sitio común de colonización por aspergillus y mucorales. En pacientes con infección fúngica rinoorbitaria, los senos paranasales suelen tener un aspecto anormal, si no completamente opacificado, en la TC. La invasión del nervio óptico por vía retrobulbar puede resultar en neuropatía óptica sin inflamación intraocular. En la evaluación de pacientes con posible infección fúngica rinoorbitaria, es importante buscar comentarios específicos del radiólogo intérprete para determinar si los hallazgos de la imagen son consistentes con este diagnóstico. 22-24 Se requiere la inspección directa de los senos nasales por parte de un otorrinolaringólogo si existe un alto índice de sospecha.

 

Neuropatía óptica isquémica

La neuropatía óptica isquémica anterior se caracteriza por la presencia de edema del disco óptico. La neuropatía óptica isquémica típicamente da como resultado una pérdida de visión indolora que se desarrolla de manera escalonada (con cambios que ocurren con poca frecuencia y de forma repentina), a menudo con pérdida de campo visual inferior altitudinal o generalizada. 25,26 En pacientes con neuropatía óptica isquémica, los resultados de la RM de las órbitas con contraste son normales. 10Aunque la evolución temporal de la enfermedad de este paciente y los hallazgos de las imágenes argumentan en contra del diagnóstico de neuropatía óptica isquémica típica, hay dos advertencias importantes a considerar. Primero, la macroglobulinemia de Waldenström a veces se asocia con amiloidosis de cadenas ligeras (AL) que, a diferencia de la amiloidosis por transtiretina, puede resultar en una presentación similar a la de la arteritis de células gigantes, con neuropatía óptica isquémica anterior, claudicación de la mandíbula, alodinia temporal y  síntomas constitucionales.  27-30 En segundo lugar, la transformación de la macroglobulinemia de Waldenström en un trastorno linfoproliferativo más agresivo puede provocar un linfoma intravascular, que puede causar isquemia y realce del nervio óptico. 31Vale la pena señalar que, en pacientes con síndrome de hiperviscosidad asociado con macroglobulinemia de Waldenström, la pérdida de visión generalmente se atribuye a la oclusión de la vena central de la retina o retinopatía por estasis venosa, más que a la neuropatía óptica. 32-34 Si las pruebas diagnósticas adicionales no fueran reveladoras en este caso, se podría considerar una biopsia de la arteria temporal o de la almohadilla grasa para descartar amiloidosis.

 

Neuropatía óptica infiltrativa

Se espera una pérdida progresiva de la agudeza visual y los campos visuales con la infiltración del nervio óptico por cáncer o sarcoidosis, aunque el ritmo de la pérdida de la visión, la presencia de dolor y la apariencia del nervio óptico (edematoso o atrófico) pueden variar sustancialmente entre los pacientes. La resonancia magnética de las órbitas con contraste revela a menudo realce del nervio óptico, aunque la neuroimagen puede no ser reveladora en pacientes con enfermedad incipiente o indolente.

 

La evolución clínica, los resultados de la exploración y los hallazgos de imagen en el contexto de la macroglobulinemia de Waldenström hacen que una neuropatía óptica infiltrativa sea el proceso más probable que afecte a este paciente. La macroglobulinemia de Waldenström es un trastorno linfoplasmocítico que puede invadir directamente el sistema nervioso central (SNC) y las órbitas (síndrome de Bing-Neel) o convertirse en un trastorno linfoproliferativo de grado superior, como el linfoma difuso de células B grandes, que a su vez puede invadir el nervio óptico sin compromiso evidente de otros sitios del SNC. 35-42 El síndrome de Bing-Neel es poco común pero encaja bien con el historial del paciente de macroglobulinemia de Waldenström refractaria al tratamiento, pérdida progresiva de la visión subaguda, neuropatía óptica con edema del disco óptico y realce del nervio óptico. 36,43-45

 

Creo que la explicación más sencilla teniendo en cuenta el principio de parsimonia de la neuropatía óptica de este paciente es el síndrome de Bing-Neel. Para establecer este diagnóstico, realizaría una punción lumbar y un análisis posterior del líquido cefalorraquídeo (LCR) para buscar una población linfoplasmocítica clonal, un nivel elevado de proteína, restricción de la banda de IgM kappa o lambda, o un reordenamiento de IgH en el LCR coincidente con uno que estaba visto en el suero. 35,36 La identificación de linfoma de alto grado es un resultado poco probable pero plausible.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE BING-NEEL.

 

Impresión clínica

El nervio óptico es el único "cable" que conecta el ojo con el cerebro. Contiene una mayor proporción de fibras nerviosas de la zona macular, responsables de la visión de alta agudeza y la visión del color, que las fibras nerviosas de la retina periférica. Por lo tanto, la reducción desproporcionada de la agudeza visual y la visión del color observada en este paciente es compatible con la neuropatía óptica.

 

Además, este paciente tenía un defecto pupilar aferente en una prueba de linterna oscilante. Cuando el examinador trasladó la luz del ojo intacto al que tenía pérdida de visión, la pupila del ojo afectado se dilató porque disminuyó la entrada de luz y la otra pupila también se dilató porque la entrada al núcleo de Edinger-Westphal es bilateral . A menos que haya una gran lesión retiniana obvia, la presencia de un defecto pupilar aferente relativo suele ser un signo fiable de neuropatía óptica.

 

Este paciente tenía un defecto del campo visual altitudinal inferior en el ojo izquierdo en la prueba del campo visual. Debido a que el haz papilomacular en la retina crea un rafe horizontal, los defectos que respetan el meridiano horizontal (como el que se observó en este paciente) se localizan típicamente en las vías visuales anteriores, mientras que los defectos que respetan el meridiano vertical se localizan típicamente en o posterior al quiasma. La neuropatía óptica puede provocar defectos del campo visual central, altitudinal, arqueado y de otro tipo. Por lo tanto, los resultados de las pruebas de campo visual en este paciente también son compatibles con la neuropatía óptica.

 

Finalmente, en este paciente, el disco óptico tenía un aspecto anormal. Aunque este hallazgo no es necesario para el diagnóstico de neuropatía óptica, proporcionó una pista adicional en este caso.

 

El nervio óptico es parte del SNC, no del sistema nervioso periférico. Por tanto, una investigación de la neuropatía óptica unilateral aguda suele comenzar con una neuroimagen adecuada. El siguiente paso en este paciente con cáncer hematológico fue realizar una punción lumbar y un posterior análisis del LCR, incluidos los estudios citológicos y citométricos de flujo.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico fue una punción lumbar. El LCR era claro e incoloro, sin xantocromía. La tinción de Wright-Giemsa del LCR ( Figura 2A ) reveló un mayor número de células nucleadas (22 por microlitro; rango normal, 0 a 5), ​​de las cuales el 98% eran linfocitos. El aspecto morfológico de las células varió desde células linfocíticas pequeñas con núcleos de apariencia madura y citoplasma escaso hasta formas linfoplasmocitoides de tamaño mediano con citoplasma relativamente abundante, núcleos localizados excéntricamente y, en ocasiones, pezuñas perinucleares distintas.

 

El nivel de proteína total en el LCR estaba elevado (195 mg por decilitro; rango normal, 5 a 55) y el nivel de glucosa era normal (65 mg por decilitro [3.6 mmol por litro]; rango normal, 50 a 75 mg por decilitro [2.8 a 4,2 mmol por litro]). La electroforesis ( Figura 2B ) y la inmunofijación del LCR revelaron una paraproteína kappa IgM idéntica a la paraproteína identificada en suero. La citometría de flujo del LCR ( Figura 2C y 2D ) reveló una población de células B con restricción kappa que carecía de expresión de CD5 y CD10; Los estudios de clonalidad de células B mostraron un reordenamiento de IgH clonal. En conjunto, estos hallazgos concuerdan con la afectación del SNC por linfoma linfoplasmocítico.

 

 


Figura 2. Muestra de líquido cefalorraquídeo.

La tinción de Wright-Giemsa de la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Panel A) muestra linfocitos con características plasmacitoides, incluido un citoplasma relativamente abundante y núcleos colocados excéntricamente. Electroforesis del LCR (Panel B) muestra una banda monoclonal (punta de flecha) en la región gamma, un hallazgo indicativo de paraproteína. Citometría de flujo del LCR (paneles C y D) muestra una población de células B que expresan CD19 y CD20 (panel C, en rojo), con restricción kappa (Panel D, en rojo en el cuadrante superior izquierdo).

 

El linfoma primario del SNC es poco común y representa aproximadamente el 3% de los tumores cerebrales primarios. La mayoría de los casos de linfoma primario del SNC son linfomas difusos de células B grandes. 46 de bajo grado linfoma de células B puede implicar el SNC, pero esa participación es por lo general debido a una enfermedad sistémica.

 

El linfoma linfoplasmocítico es una neoplasia de linfocitos B pequeños, linfocitos plasmocitoides y células plasmáticas. 47 Se asocia con paraproteína, con mayor frecuencia del tipo IgM. La presencia concurrente de paraproteína y compromiso de la médula ósea por linfoma linfoplasmocítico constituye la macroglobulinemia de Waldenström. 48 Aunque la infiltración de la médula ósea es típica de esta afección, la enfermedad extramedular se desarrolla durante el curso de la enfermedad en el 20% de los pacientes. El linfoma linfoplasmocítico tiene un inmunofenotipo inespecífico y debe distinguirse de otros linfomas de células B pequeñas que muestran diferenciación plasmocítica. Pruebas genéticas moleculares para MYD88La variante L265P puede ser útil en este sentido, ya que está presente en más del 90% de los casos de linfoma linfoplasmocítico; la mutación promueve la tumorigénesis a través de la señalización regulada al alza del factor nuclear κB. 49 Menos del 1% de los pacientes con linfoma linfoplasmocítico tienen afectación del SNC, lo que se conoce como síndrome de Bing-Neel. 47

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SÍNDROME DE BING-NEEL).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El control de los síntomas es un objetivo importante en el tratamiento de pacientes con síndrome de Bing-Neel, dado que a menudo es inalcanzable una respuesta completa al tratamiento. 36 El tratamiento puede incluir quimioterapéuticos que penetran en el SNC, como metotrexato, citarabina, fludarabina y cladribina en dosis altas. Estos agentes pueden estar asociados con efectos secundarios clínicamente significativos, que incluyen mielosupresión, mucositis, inmunosupresión, toxicidad renal y hepática, leucoencefalopatía y toxicidad cerebelosa. 37Dado este perfil de efectos secundarios, los oncólogos a menudo reservan estos agentes para el manejo de la enfermedad recurrente o resistente al tratamiento. No existe un estándar de atención claro, pero el ibrutinib, un inhibidor oral selectivo e irreversible de moléculas pequeñas de la tirosina quinasa de Bruton, es a menudo la terapia de primera línea preferida. 36

 

Ibrutinib ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en pacientes con diversas formas de linfoma, incluida la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma de células del manto, la leucemia linfocítica crónica y el linfoma de la zona marginal. La creciente evidencia sugiere que la eficacia clínica de ibrutinib se extiende al síndrome de Bing-Neel. 50-53 En un estudio de un solo grupo de ibrutinib en monoterapia en 28 pacientes con síndrome de Bing-Neel, el 85% de los pacientes tuvo una disminución o resolución de los síntomas, el 83% tuvo una disminución o resolución de los hallazgos anormales en las imágenes y el 47% tuvo una resolución de la enfermedad en el LCR. Además, la tasa de supervivencia libre de eventos a los 2 años fue del 80% y la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 82%, lo que demuestra la durabilidad de la respuesta. 53

 

Este paciente continuó recibiendo tratamiento con ibrutinib. No se ajustó la dosis, a pesar de que durante el tratamiento se había desarrollado afectación del SNC, ya que había comenzado a tomar el agente solo 1 semana antes de presentar pérdida de visión; No se espera que ocurra un fracaso del tratamiento después de una duración tan corta de la terapia. También fue tratado con un ciclo de dexametasona oral, que se redujo gradualmente durante los 2 meses siguientes. Informó una mejora sustancial en su visión poco después del inicio de la terapia con dexametasona, y este beneficio clínico se mantuvo. Tres meses después de la admisión en este hospital, la punción lumbar repetida con análisis de LCR reveló la resolución de la pleocitosis pero evidencia en curso de células atípicas en estudios citológicos, así como una población de células B monoclonales en citometría de flujo. Seis meses después de la admisión, La evaluación neurooftalmológica reveló una mejora de la agudeza visual en el ojo izquierdo a 20/50 (en comparación con 20/125 en la presentación). Tres meses y 7 meses después del ingreso, la resonancia magnética de la cabeza mostró la resolución del realce del nervio óptico. Aunque el paciente no tuvo una respuesta completa a la terapia con ibrutinib, como lo demuestran los resultados del análisis del LCR, el tratamiento fue exitoso y el paciente tuvo una respuesta clínica y de imagen completa.

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SÍNDROME DE BING-NEEL).

 

Traducción de

A 65-Year-Old Man with Eye Pain and Decreased Vision

Marc A. Bouffard, M.D., Bart K. Chwalisz, M.D., Javier M. Romero, M.D., Isabel C. ArrillagaRomany, M.D., and Lucas R. Massoth, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027089

 

 

 

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viernes, 26 de febrero de 2021

MUJER DE 58 AÑOS CON PÉRDIDA DE VISIÓN, CEFALEA Y ÚLCERAS ORALES.

Una mujer de 58 años fue ingresada en este hospital por pérdida de la visión en el ojo derecho, pérdida aguda progresiva de la visión en el ojo izquierdo, dolores de cabeza, y rash cutáneo.

Cuatro años antes de la admisión, un rash maculopapular marrón, no doloroso, no pruriginoso apareció en el tronco. Aproximadamente 4 semanas después, la erupción se había resuelto; sin embargo, habían aparecido pápulas eritematosas, dolorosas y descamativas en las manos y en los espacios interdigitales entre los dedos, y úlceras aftosas orales y nasales. Durante las siguientes semanas, las lesiones de la mano y las úlceras nasales  nariz se resolvieron espontáneamente. Las úlceras orales aumentaban y disminuían de tamaño  de forma intermitente.

Tres años y medio antes de la admisión actual, se identificaron pinguéculas temporales bilaterales   en el examen oftalmológico de rutina. Aproximadamente 18 meses después, desarrolló dolor y enrojecimiento en ambos ojos; la paciente recibió un diagnóstico de úlceras conjuntivales bilaterales y fueron prescriptos colirios de prednisolona. Cuatro semanas después, regresó a  oftalmología refiriendo dolores de cabeza en el lado derecho y 3 días de visión borrosa bilateral, fotofobia que la obligó a usar lentes de sol dentro de su casa, y enrojecimiento y dolor en el ojo derecho. Ella calificó el dolor ocular como 8 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. Le recetaron gotas para los ojos de bromfenaco y la derivaron a un oftalmólogo especialista  en uveítis. El examen por el especialista en uveítis arrojó un diagnóstico de  escleritis en el ojo derecho y úlceras orales; se reanudaron las gotas para los ojos de prednisolona y se prescribió piroxicam oral.

Durante las siguientes 4 semanas, la visión borrosa y la fotofobia disminuyeron.

Cinco semanas después (21 meses antes del ingreso), se evaluó a la paciente en  reumatología de este hospital por agravamiento de úlceras bucales y  visión borrosa recurrente en el ojo izquierdo que había desarrollado a medida que se disminuía la dosis de glucocorticoides.

El examen fue notable por úlceras aftosas en la lengua y varia erosiones nasales. Niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, proteínas totales, albúmina, y globulina y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. Pruebas de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, ANCA  y anti-péptido cíclico citrulinado fueron negativos; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestra en la Tabla 1.

 

 




Tabla 1.

 

Un mes después, la paciente regresó a la consulta de oftalmología para seguimiento. Ella refirió dolor en el ojo izquierdo (calificado como 7 de de 10), visión borrosa recurrente y fotofobia. El examen reveló nueva escleritis en el ojo izquierdo.

Durante los siguientes 6 meses, la paciente no  pudo eliminar completamente la terapia con glucocorticoide debido a asma crónica y empeoramiento de las ulceraciones orales que se producían con las reducciones de la medicación. Azatioprina,  adalimumab, y  glucocorticoides intravítreos fueron administrados  para la escleritis y las úlceras orales. Dado que un estudio para HLA-B51 fue positivo, se estableció un diagnóstico de  enfermedad de Behçet atípica.

Durante los siguientes  2 meses (13 a 12 meses antes del ingreso actual), se administraron dos dosis de rituximab para el dolor ocular persistente, visión borrosa, y fotofobia.

Durante los siguientes  10 meses (12 a 2 meses antes del ingreso), la paciente tuvo visitas de seguimiento mensual por dolor persistente en ambos ojos y enrojecimiento de los ojos  que empeoraba o mejoraba,  visión borrosa y fotofobia. Los tratamientos que se administraron incluida  terapia de pulso con glucocorticoides en dosis altas, dos dosis adicionales de rituximab con ciclofosfamida y ciclosporina, que causó un empeoramiento de las erupciones en las piernas y ulceraciones. Mientras el paciente estaba recibiendo rituximab, se obtuvo una muestra de sangre para estudios de citometría de flujo. Había 46 células T CD4 + CD3 +  por milímetro cúbico (rango de referencia, 419 a 1590) y 97 células T CD8 + CD3 + por milímetro cúbico (rango de referencia, 190 a 1140).  El porcentaje de linfocitos totales fue del 3%, y no se detectaron células B.

Dos meses antes del ingreso,  un examen oftalmológico  reveló nueva iridociclitis bilateral; los hallazgos fueron más prominentes en el ojo izquierdo que en el derecho.  Se administraron gotas de loteprednol y tocilizumab, para los ojos y la iridociclitis se resolvió.

Cuatro semanas después, la paciente notó una disminución de visión en su ojo derecho. El examen oftalmológico del ojo derecho reveló nueva panuveítis, con un grado celular de 2+ en la cámara anterior, un grado celular de 0.5+ en el vítreo anterior, y neblina vítrea, así como retinitis. Los resultados de la angiografía con fluoresceína fue normal. Se continuó con gotas de l y tocilizumab  para los ojos.

Dos semanas después, un examen oftalmológico del ojo derecho reveló un grado celular de 3+ en cámara anterior, un grado celular de 1+ en el vítreo anterior, un grado de neblina de 1+ en el vítreo, y nueva coriorretinitis; se comenzó con prednisona en dosis altas. Una semana después, aunque la iritis y la escleritis estaban disminuyendo en ambos ojos, había nueva retinitis en la cara inferior del ojo derecho (Fig. 1). Se colocó un implante de  dexametasona intravítrea  y se administró infliximab.

 


Figura 1. Fotografía del fondo de ojo.

Una fotografía de campo amplio obtenida en el examen funduscópico del ojo derecho muestra neblina central debido a vitreitis, atrofia de retina inferonasal y nasal retinitis punteada superficial (flecha).

 

Se muestran los resultados de las pruebas de laboratorio en la Tabla 1.

Tres días después (6 días antes de la admisión), la paciente tenía visión disminuida en el ojo izquierdo y empeoramiento de los dolores de cabeza, que se produjeron en una distribución bifrontal. Estos síntomas estaban  asociados con lagrimeo, dolor nasal y náuseas. Además, comenzó una erupción dolorosa y descamativa en la parte inferior de las piernas que se extendía proximalmente,  acompañado de una peladura ( peeling),  doloroso de sus manos. Los dolores de cabeza y los dolores en  manos y piernas no respondieron al ibuprofeno y paracetamol. Dos días antes de la admisión, la paciente tenía visión disminuida en ambos ojos con fotofobia asociada y dolor ocular punzante. Fue admitida en el servicio médico de este hospital.

La paciente tenía una historia de asma de 20 años que la había llevado a múltiples hospitalizaciones, así como a tratamiento con cursos prolongados de glucocorticoides, que se complicaron con osteoporosis e hiperglucemia. Ella había tenido espontáneo neumotórax a los 20 años, enfermedad por reflujo gastroesofágico, cambios fibroquísticos y fibroadenoma de mama e hipertensión. Su historia ocular también incluía disfunción de la glándula de Meibomio y deficiencia acuosa de las lágrimas, y se había sometido a queratomileusis in situ asistida por láser bilateral (LASIK) 12 años antes. Una revisión de sistemas fue notable por dolores de cabeza crónicos, dolor en las rodillas y los codos, epistaxis leve y  fenómeno de Raynaud. Ella no tenía fiebre, escalofríos anorexia, pérdida de peso, confusión, convulsiones, vértigo, tinnitus, pérdida de audición, caída del cabello, destellos oculares o floaters, claudicación de la mandíbula, secreción nasal, dolor en senos paranasales, rigidez matutina, patergia, historia de úlceras genitales, cambios en la piel o el cabello, o síntomas gastrointestinales o genitourinarios.

Los medicamentos eran prednisona, atovacuona, pantoprazol, teofilina y valganciclovir, así como un inhalador y nebulizador de albuterol, suspensión de lidocaína-difenhidramina, ibuprofeno, y tramadol según sea necesario. Gotas para los ojos incluidas brimonidina-timolol, latanoprost y prednisolona.

Las sulfamidas habían causado anafilaxia, ciclosporina había causado ulceraciones en la piel, azatioprina había causado hepatotoxicidad, y el látex había causado broncoespasmo.

La  paciente enseñaba en una institución académica en Nueva Inglaterra. Ella solo había fumado cigarrillos poco tiempo , cuando era adolescente; ella bebía vino una vez a la semana y no consumía drogas ilícitas. Estaba divorciada y vivía con su novio, con quien ella era monógama. Tenía un perro y recientemente había viajado a Nevada, donde fue atrapada en una tormenta de polvo; ella había viajado a Shanghai en el pasado. La familia de la paciente era de ascendencia italiana; su padre tenía  enfermedad de Crohn, su madre tenía glaucoma y cáncer de mama, una hermana tenía tiroiditis de Hashimoto, y la otra hermana había tenido cáncer endometrial.

La  paciente parecía sentirse inquieta. En el examen, la temperatura era de 36,4 ° C, la frecuencia cardíaca 98 latidos por minuto, la TA 157/99 mm Hg, la frecuencia respiratoria 20 por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 54,5 kg, la altura de 160 cm y EL índice de masa corporal  21.3. Las escleróticas estaban eritematosas y la pupila derecha no reaccionaba a la luz. El examen neurológico fue notable por dos latidos de clonus en la  dorsiflexión de los tobillos. Había múltiples úlceras aftosas en la mucosa bucal y las superficies internas  de los labios, así como úlceras lineales en los bordes de la lengua. Había un rash eritematoso en las palmas (Fig.2A), con áreas de descamación  de fisuras curadas en los espacios interdigitales y pápulas eritematosas sensibles en ambos brazos. Había un rash eritematoso, maculopapular en las piernas (Fig.2B), con varias lesiones escamosas y con costras y áreas de atrofia epidérmica. Había linfadenopatía inguinal bilateral. No había eritema dolor o hinchazón articular. El resto del examen fue normal.

 

 



Figura 2. Fotografías clínicas.

Fotografías clínicas obtenidas en el examen físico muestran un rash eritematoso en las palmas, con descamación y áreas de curación de fisuras en los espacios interdigitales (Panel A), así como un rash eritematoso maculopapular en las piernas, con varias lesiones escamosas, con costras y áreas de atrofia epidérmica  (Panel B).

 

Niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, proteínas totales, albúmina y globulina y los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales; se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en la Tabla 1.

Se obtuvieron estudios de imagen.

Tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizado sin la administración de material de contraste intravenoso, no reveló evidencia de hemorragia intracraneal, masa o infarto territorial agudo; había posible  hipoatenuación irregular en el mesencéfalo. Las imágenes de resonancia magnética (MRI) de la cabeza, que incluyeron venografía y arteriografía, no reveló ninguna anomalía intracraneal o intraocular, ni realce  anormal, no trombosis de la duramadre senos venosos o venas cerebrales profundas, y sin estenosis hemodinámicamente significativa, oclusión,  o aneurisma. Había una leve dilatación de las venas oftálmicas superiores que era mayor en el lado derecho que en el lado izquierdo. No había evidencia definida de realce anormal de la pared de los  vasos que  intracraneales proximales mayores. La resonancia magnética de la cabeza tampoco mostró  realces anormales en las órbitas.

Se administraron  hidromorfona, gabapentina y ketorolaco para el dolor. La paciente fue trasladado urgentemente a oftalmología de este hospital para evaluación, que reveló presiones intraoculares normales, agudeza visual de 20/25 en el ojo izquierdo, sólo percepción de luz en el ojo derecho, y un defecto pupilar aferente en el ojo derecho. El examen con lámpara de hendidura del ojo derecho reveló adelgazamiento escleral bilateral y esclerosis nuclear, un grado celular de 2+ en la cámara anterior, y un grado celular de 3+ y un grado de turbidez de 2+ en el vítreo. El examen funduscópico reveló lesiones redondas, circunferenciales, retinianas amarillas que eran consistentes con infección. Foscarnet y ganciclovir intravítreos fueron administrados, y se inició terapia con valaciclovir oral. Se continuó con gotas de rednisolona, ​​latanoprost, y colirios de brimonidina-timolol.

Una dosis de metilprednisona intravenosa fue administrada y luego se cambió a  prednisona oral (60 mg/día). Sobre el segundo día se realizó una punción lumbar; la presión de apertura fue de 22 cm de agua, y el líquido cefalorraquídeo (LCR) era incoloro, con un nivel de glucosa de 60 mg por decilitro (rango de referencia, 50 a 75 mg por decilitro) y un nivel total de proteína de 160 mg por decilitro (referenciarango, 5 a 55). Había 64 células nucleadas por milímetro cúbico (rango de referencia, 0 a 5), ​​de los cuales el 63% eran neutrófilos, el 16% linfocitos, y 21% de monocitos. Se llevó a cabo una biopsia con sacabocados de la erupción en la pierna izquierda y se comenzó un tratamiento con clobetasol crema  y pomada de tacrolimus.

En el segundo y tercer día, la paciente la temperatura alcanzó 37,3 ° C. Los análisis de sangre fueron negativos para anticuerpos contra el toxoplasma y para citomegalovirus (CMV) ADN y varicela-zóster ADN del virus (VZV). Las pruebas de LCR fueron negativas para antígeno criptocócico y para el ADN del herpes virus humano tipo 6, para el ADN virus del herpes simple (HSV) tipos 1 y 2, ADN de CMV y ADN de VZV. En líquido vítreo las pruebas fueron negativas para toxoplasma y para ADN de VHS, ADN de CMV y ADN de VZV.

Al quinto día, se repitió la aspiración vítrea, se se realizó con inyección intravítrea de foscarnet.

Al sexto día, se recibió un resultado de las pruebas diagnósticas realizadas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PONENTE

El diagnóstico diferencial de la enfermedad de esta mujer de 58 años podría abordarse desde muchas perspectivas. Dado que mi propia experiencia está en la relación entre inflamación ocular ocular y enfermedad sistémica, tengo elegido para abordar mi discusión desde este contexto.

 

ENFERMEDAD DE BEHÇET

¿Esta paciente tiene enfermedad de Behçet? Aunque este fue el diagnóstico de trabajo inicial, varias  características de la presentación clínica de esta paciente no son compatibles con la enfermedad de Behçet. Primero, ella no tuvo úlceras genitales. En segundo lugar, los pacientes con enfermedad de Behçet tiene una inflamación muy episódica, mientras que esta paciente tuvo un curso progresivo más lento; tenía escleritis, lo cual sería poco común, y se esperaría que la enfermedad respondiera bien a la prednisona y agentes biológicos como infliximab.1 En tercer lugar, la presencia de una erupción palmar no encaja con un diagnóstico de enfermedad de Behçet. Cuarto, la vasculitis retiniana, que es característica de la enfermedad de Behçet, estaba ausente en esta paciente incluso cuando había coriorretinitis. Finalmente, aunque la prueba de HLA-B51 fue positiva, esta prueba tiene una utilidad clínica mínima en pacientes en  Norteamérica.2

 

ESCLERITIS

La primera enfermedad ocular clínicamente significativa que ha ocurrido en esta paciente fue una escleritis, que es una condición rara. La esclerótica es la túnica blanca que rodea el ojo; raramente se biopsia  la esclerótica debido a la potencial  perforación del globo ocular. La escleritis puede ser una manifestación localizada de una vasculitis sistémica (Tabla 2) .3,4 Aunque la granulomatosis eosinofílica con poliangitis no suele causar escleritis, debe ser considerada en esta paciente, especialmente porque ella tenía antecedentes de asma. Sin embargo, la presencia de un rash, la ausencia de eosinofilia, la falta de de respuesta a la inmunosupresión, y la eventual retinitis y enfermedad del sistema nervioso central (SNC) argumentan en contra de este diagnóstico.

 

 



Tabla 2.

La escleritis a menudo se divide en tipos. La escleritis posterior es el tipo menos común y el más difícil de diagnosticar porque la esclerótica posterior puede inflamarse sin producir enrojecimiento. La escleritis posterior es una posible causa de los cambios retinianos que se observaron en el examen en esta paciente. La forma habitual de evaluar si hay escleritis posterior es  una ecografía del ojo. Aunque los resultados de una ecografía ocular no se han proporcionado, la escleritis posterior no explicaría algunos de las principales características de la enfermedad de esta paciente, tales como pleocitosis en LCR y erupción palmar.

 

UVEÍTIS

La úvea consta del iris, el cuerpo ciliar y la coroides. La uveítis se diagnostica cuando hay inflamación. de la úvea, como coriorretinitis, o cuando hay leucocitos en la cámara anterior del ojo o en el humor vítreo. La uveítis se clasifica según la porción inflamada de la úvea; los tipos incluyen uveítis anterior, intermedia y  posterior, así como panuveítis. Sobre la base de las conclusiones del examen, esta paciente tenía panuveítis. La causa de la uveítis está asociada con la ubicación de la inflamación en el tracto uveal. La escleritis ocasionalmente causa uveítis, pero sería inusual que ocurra escleritis y uveítis en diferentes momentos, como en este paciente. Enfermedades que tienden a causar escleritis y uveítis son enumerados en la Tabla 2. La única de estas enfermedades que normalmente causaría retinitis es la enfermedad de Behçet, que es un diagnóstico poco probable en este caso, como se discutió anteriormente.

Las causas de la uveítis se pueden dividir en amplias categorías, incluida la infecciones, las enfermedades inmunomediadas, reacciones  a la medicación, trauma y síndromes enmascarados o disfrazados de uveítis, como el cáncer (generalmente un linfoma de células B) (Tabla 2). Nada en la historia de este paciente sugiere exposición medicamentos que puedan causar uveítis, como bifosfonato intravenoso5 o un inhibidor del puesto de control inmunológico, 6 y no hay antecedentes de trauma.

El linfoma de células B debe considerarse en esta paciente porque puede causar retinitis, uveítis bilateral, y pleocitosis del LCR.7 Puede progresar lentamente, durante un período de años, y no sería adecuadamente tratado con inmunosupresión. Es usual que ocurra  asociaciado a enfermedad en el cerebro. Sin embargo, los estudios de imágenes no mostraron hallazgos sugestivos de linfoma y además los linfomas por lo general, no causan rash ni escleritis.

 

UVEOMENINGITIS

En un expediente de caso publicado en 2002, hubo una discusión académica sobre la uveomeningitis8. Las potenciales causas de uveítis combinada con enfermedad del SNC3 incluyen sífilis, linfoma primario del SNC, Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y  esclerosis múltiples. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada causa uveomeningitis pero no se asocia con erupción palmar; también causa características elevaciones serosas de la retina pero no escleritis. La esclerosis  múltiple no explicaría la erupción ni la escleritis, y los pacientes con esclerosis múltiple típicamente tienen menos leucocitos en el LCR que esta paciente. El linfoma primario del SNC se ha descartado, pero la sífilis sigue siendo una posibilidad.

 

ERUPCIÓN PALMAR Y ENFERMEDAD OCULAR

Otro enfoque del diagnóstico diferencial de la enfermedad de este paciente sería relacionar la erupción palmar con la enfermedad del ojo. La mayoría de las erupciones respetan  las palmas. Causas de erupciones que involucran las palmas incluyen sífilis, psoriasis, artritis reactiva, la enfermedad de Kawasaki y la fiebre Manchada de las Montañas Rocosas. Cada una de estas entidades también causan uveítis, pero solo la sífilis puede causar coriorretinitis. Tanto la sarcoidosis como la tuberculosis pueden causar coriorretinitis, enfermedad neurológica y erupción pero son causas raras de escleritis; sarcoidosis generalmente responde a la prednisona. Ni sarcoidosisni la tuberculosis causaría el tipo de erupción que ocurrió en esta paciente.

 

SÍFILIS

La sífilis no suele causar escleritis, pero sí ciertamente puede. En un estudio reciente con pacientes con sífilis ocular, dos pacientes tenían escleritis aislada.9 La erupción del tronco que se desarrolló en esta paciente 4 años antes del ingreso y resuelto sin tratamiento es clásico para sífilis.10 Las aftas son manifestaciones bien descritas de sífilis.10 La erupción palmar es una localización clásica de sífilis y las anomalías del LCR se encuentran en la mayoría de los pacientes con sífilis ocular.11 La sífilis puede producir varias formas de uveítis; la coriorretinitis es relativamente común.12-15 La retina punctata, manchas periférica que se desarrollaron son especialmente características de la sífilis.13,14

 

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Esta paciente tenía inmunodepresión profunda y podría haber tenido infección avanzada por  el virus tipo 1 (VIH-1). Por lo tanto, ella podría haber tenido otra infección que involucrara el ojo, como la infección por CMV, 16 otra infección por herpesvirus o toxoplasmosis. La ausencia de ADN de CMV y VZV en sangre y del ADN del VHS en el LCR argumenta contra estas infecciones específicas pero no los descarta por completo.17 Los resultados de la aspiración vítrea descarta eficazmente CMV, VZV e infección por HSV. Una retinitis viral activa generalmente tiene un aspecto suave o esponjoso, mientras que la retina de este paciente parecía seca y granulosa. Yo creo que una  infección por VIH es más probable que el efecto de un medicamento como causa de linfopenia , dado que no creo que un medicamento revierta la proporción normal  de células T CD4 a CD8.

Me pregunto si este caso tuvo un sesgo implícito.18 El hecho de que la paciente fuera una mujer profesional de la enseñanza de unos 50 años podría haber disuadido a sus médicos de realizar pruebas de sífilis y VIH. Además, la presentación con escleritis generalmente no conduce a un screening de enfermedad de transmisión sexual.  Pareciera que cuando la  enfermedad pasó de escleritis a uveítis, los médicos pasaron por alto la necesidad de evaluar para  sífilis, que en mi opinión debería ser realizado en cualquier paciente que tenga una uveítis  llamada idiopática.19

Por lo tanto, creo que esta paciente tenía manifestaciones s oculares, de SNC, y cutáneas de sífilis. El diagnóstico se puede hacer por medio de una PCR de la piel, tinción para treponemas en una muestra de biopsia de piel, o pruebas de anticuerpos treponémicos en suero o LCR. En esta etapa de la sífilis, una VDRL o un test  rápido de reagina plasmática (RPR) sería útil pero no tan confiable como un test de absorción de anticuerpos fluorescentes  treponémicos, 20 que es consistente con neurosífilis. La paciente también debe ser examinada para detectar la infección por VIH.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍFILIS QUE AFECTA A LOS OJOS Y AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, POSIBLEMENTE EN EL CONTEXTO DE INFECCIÓN AVANZADA  POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA TIPO 1.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El examen de cortes histológicos de la muestra de biopsia de piel reveló paraqueratosis confluente que contenía neutrófilos. La epidermis era levemente acantósica y había un infiltrado intersticial de linfocitos, histiocitos, y células plasmáticas ocasionales en la dermis (Figura 3A). Una tinción para Treponema pallidum reveló muchas espiroquetas en la basal de la epidermis y en el epitelio anexial (Fig. 3B). Un ensayo de PCR fue positivo para T. pallidum y negativo para otros virus (CMV, HSV y VZV), hongos, toxoplasma y bacterias. Una  prueba de detección de sífilis fue positiva para anticuerpos treponémicos, y una prueba RPR posterior fue reactiva con un título de 1: 2. Pruebas de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 y el antígeno p24 fueron negativos. Estos hallazgos, junto con las características histológicas, son diagnósticos de sífilis.

 

 



Figura 3. Muestra de biopsia de piel.

Una tinción de hematoxilina y eosina de una biopsia de piel muestra una epidermis acantóSica (Panel A); bajo la la epidermis HAY un infiltrado intersticial de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ocasionales en la dermis (recuadro). La inmunotinción para Treponema pallidum muestra espiroquetas en el epitelio anexial (Panel B).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Este paciente comenzó un tratamiento de 14 días de penicilina intravenosa, de acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades directrices para el tratamiento de la sífilis que involucran los ojos y el SNC.21 Su tratamiento de inmunosupresión se redujo. Hacia  el final del  curso de penicilina, su erupción se había resuelto y su nivel de energía era mucho más alto; sin embargo, ella tenía un empeoramiento de los dolores de cabeza que coincidían con el  destete de la prednisona. Su visión era solo marginalmente mejor, y el título de RPR fue 1:16.

Debido a las preocupaciones sobre la infección en curso en el contexto de inmunosupresión extrema, la  paciente fue tratado con 14 días adicionales de penicilina intravenosa. La penicilina se redujo la dosis, dada la posibilidad de que una dosis alta contribuyera a sus dolores de cabeza.

Al final del tratamiento, continuó con dolores de cabeza y mala visión (percepción de la luz sólo) en el ojo derecho, pero la retinitis tenía  se había reducido sustancialmente y el título de RPR había disminuido a 1: 8.

El novio de la paciente de los últimos 7 años se sometió a pruebas de sífilis; la prueba fue positiva, con un título RPR de 1: 128. Tanto él como la paciente informaron no tener otras parejas sexuales.  La fuente y momento de la infección de la paciente permaneció incierto. Su título bajo de RPR en el momento del diagnóstico se atribuyó a una profunda inmunosupresión, incluido el tratamiento con rituximab 3 a 4 meses antes de la prueba de sífilis, aunque hay información limitada en la literatura sobre el efecto de los diversos inmunosupresores esta paciente había recibido por encima de la capacidad para montar un título RPR.12

Después de la hospitalización de esta paciente y tratamiento con agentes antibióticos para la sífilis ocular, regresó a la clínica de uveítis. La erupción y la retinitis se habían resuelto, pero la escleritis y la iritis permaneció activa, al igual que las úlceras bucales. Fue tratada con glucocorticoides tópicos, y nuevamente recibió infliximab, dadas las preocupaciones sobre la enfermedad de Behçet subyacente.

Seis semanas después, se desarrolló un desprendimiento de retina en el ojo derecho y la paciente fue intervenida. Cuatro meses después, su retina se desprendió nuevamente, y tuvo una segunda cirugía. Su dosis de infliximab se aumentó  y la escleritis se convirtió en inactiva.

Un año después de la admisión, la visión de la paciente se reducía  a contar los dedos periféricamente en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo, con presiones intraoculares normales. Su escleritis está inactiva, y tiene iritis crónica leve en el ojo derecho. Su retina tiene cicatrices pero permanece adherida bajo aceite de silicona. Ella está recibiendo en curso tratamiento con glucocorticoides tópicos, prednisonaoral y una infusión de infliximab.

El análisis de LCR más reciente fue notable por un nivel de proteínas totales de 83 mg por decilitro (en comparación con 160 mg por decilitro en el momento del diagnóstico) y un recuento de células nucleadas de 3 por milímetro cúbico (en comparación con 64 por milímetro cúbico en el momento del diagnóstico), hallazgos que sugieren que el paciente tuvo una respuesta adecuada a la terapia antimicrobiana.

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍFILIS OCULAR.

 

 

Traducción de:

A 58-Year-Old Woman with Vision Loss, Headaches, and Oral Ulcers

James T. Rosenbaum, M.D., Lana M. Rifkin, M.D., Karen A. Buch, M.D., Miriam B. Barshak, M.D., and Mai P. Hoang, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1810395?query=TOC

 

 

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