Un colega del interior de la Provincia de Buenos Aires
(Necochea), envió esta historia clínica.
Paciente masculino de 24 años de edad, que no refiere
antecedentes de salud relevantes, trabaja limpiando silos en una localidad
rural. Vive junto a su novia y a su hija de 2 años. Niega consumo de drogas/
sustancias/ alcohol “en alguna ocasión consumió marihuana”. Cursa internación
por presentar episodios de temblores anormales generalizados (ver video).
Antecedentes de enfermedad actual: Según relato del paciente, el cuadro inicia
hace aproximadamente dos meses, primariamente con dolores generalizados
corporales en región lumbar que irradia bilateralmente a ambos miembros
inferiores, y parestesia de las plantas del pie. Refiere múltiples golpes en la
cabeza en su trabajo. Anímicamente preocupado por la situación laboral, en
donde refiere malos tratos, se lo ve angustiado- ansioso. Agrega los episodios
de temblores generalizados, por lo que consulta a neurología y realiza: RNM de
encéfalo que informa: imagen hiperintensa en T2 y FLAIR subcortical frontal
izquierda, que no restringe en las secuencias de difusión, ni realza tras la
administración de contraste EV, de aspecto inespecífico.
16/06/26 RMN de médula dorsal: sin particularidades
RMN de columna lumbar: L5-S1 protusión postero medial que impronta sobre la
cara anterior del saco dural. resto sp.
Con los resultados vuelve a consultar con neurología
quien le indica Valcote 500 cada 12 hs.
22/06/2026: El paciente acude a la guardia por
presentar episodios de temblores generalizados, involuntarios según refiere
paciente, sin pérdida de conocimiento, sin pérdida de control de esfínteres,
sin estado post ictal. Evoluciona lúcido con dolor muscular posterior al
episodio. Se le realiza laboratorio al
ingreso que informa: HTO 47,5/ HB 15,8/ leucocitos 9300/ plaquetas 240000/
Coagulograma SP/ glucemia 95/ uremia 28/ creatinina 0,88/ NA 140-K3,8- CL
107. Se realiza ecografía abdominal SP y
en región de partes blandas de coxis (sin alteraciones) por referir dolor en
ambas zonas.
24/06/26: Pasa a clínica médica. A la anamnesis
dirigida y al examen físico se rescatan los siguientes datos:
CARACTERÍSTICAS DE LOS EPISODIOS: (ver video) -
Refiere que los episodios de temblores generalizados son desencadenados por
cuestiones emocionales, principalmente vinculados a la angustia/ estrés que
vive en su lugar de trabajo y al miedo de perder al mismo. Está disconforme con
las tareas que tiene que realizar. Previo al episodio siente “adormecimiento”
señalando la zona de la cara y los hombros, que a veces duran más y a veces
menos, que según él no puede controlar.
No pierde el control de esfínteres ni durante ni posterior al episodio, no
tiene alteración del sensorio, puede hablar durante los episodios, responde
órdenes como por ejemplo “levante el brazo”, no presenta retroversión ocular,
no tiene hipertonía muscular. Refiere dolor generalizado, principalmente dorsal
en la región del coxis, que irradia por ambas piernas. debilidad muscular,
dolor en las plantas de los pies. Durante los primeros episodios que tuvo en la
sala, se administró por protocolo Lorazepam EV, a lo que responde escasamente
al cese de movimiento involuntario. Esto nos hizo pensar si el paciente consume
algún tipo de sustancia. Presentó al principio de dos a tres episodios de 5-10
minutos de duración. No presenta estado
post ictal luego de los episodios. Al
examen físico: Paciente lúcido, ánimo
deprimido/ ansioso, afebril, sin requerimiento de O2, sin alteración del
sensorio, moviliza 4 miembros. BEAB BMV, R1R24F, ABD BDI RHA + DIUR + CATARSIS
+.
Hemodinámicamente estable. Deambula, tono,
sensibilidad y fuerza conservados. En algunas ocasiones refería no poder comer
solo por ejemplo el almuerzo en donde lo asistían los familiares, pero
posterior en otras comidas, sí podía comer solo. Se solicita interconsulta con psiquiatría:
Indican Escitalopram: 10 mg/ dia y Diazepam 10 mg (dividido en 3 tomas) Se
interconsulta con neurologia: le impresiona asimetría postural ( desviación del
hombro a la derecha), hiperreflexia en MMII , sin evidencia de fasciculaciones.
Solicita electroencefalograma (pendiente) Desde el 24/06 que pasó a sala hasta
el 30/06 presentó múltiples episodios, todos similares a lo antes
descrito.
Se solicita laboratorio 30/06: Hto 42,4 // Hb 14// glóbulos
blancos 8500/ plaquetas 202000/ hepatograma normal/ CPK 64/
ERS 30/ Calcemia 8,6/ mg sérico 2,4/ ionograma normal. Actualmente el paciente tiene como
tratamiento: - valcote 500 mg cada 12
hs - - - escitalopram 10 mg por día diazepam10 mg ( ¼- ¼ -½ ) ketorolac una
ampolla cada 12 hs Pese al tratamiento
instaurado continua con dolor y con los episodios de “temblores”.
La verdad es que estamos un poco desorientados con el
caso, y nos gustaría tener opiniones del foro sobre la interpretación y la
forma de estudiar a este paciente de aquí en más.
Muchas gracias. Quedamos atentos a vuestras opiniones
Opinión: Lo que se puede apreciar en el video son
movimientos involuntarios gruesos y generalizados, que podrían describirse como
temblor grueso, de baja frecuencia y alta amplitud vs mioclonías generalizadas.
No creo que se pueda plantear como diagnóstico diferencial un cuadro comicial,
es decir convulsiones, ya que no se podría explicar un movimiento convulsivo
con expresión motora generalizada que durante el episodio conserve la
conciencia, obedezca órdenes simples y que carezca de un estado post ictal. Más
bien parece tratarse de una CRISIS FUNCIONAL o DISOCIATIVA, también llamada
CRISIS PSICOGÉNICAS NO EPILÉPTICAS (PNES por sus siglas en inglés de
PSYCHOGENIC NONEPILEPTIC SEIZURES. Se trata de respuestas involuntarias, tanto
experienciales como conductuales, a desencadenantes internos o externos. No se
acompañan de cambios patológicos en la fisiología cerebral (como actividad
electroencefalográfica [EEG] epileptiforme u oligohemia cerebral). La mayoría
de la evidencia sugiere un mecanismo principalmente psicológico o conductual, y
en ese sentido, los factores de estrés psicosocial que se han reportado como
desencadenantes están presentes en este caso, en el que el paciente refiere que
tienen relación con factores de estrés laboral. Por otro lado, este paciente presenta
otros datos en la historia que apoyan el diagnóstico de crisis funcional o de
conversión, como por ejemplo dificultad para alimentarse que después
espontáneamente sin dificultad.
Con respecto a la imagen cerebral en RMN en lóbulo
frontal, podemos decir que es redondeada, mide menos de 2 cm, es hiperintensa
en T2/FLAIR, no restringe la difusión, y no realza con contraste EV, ubicado en
localización subcortical es decir en la sustancia blanca, lo cual podría estar
indicando en un paciente joven, una ENFERMEDAD DESMIELNIZANTE como por ejemplo
ESCLEROSIS MÚLTIPLE, o GLIOSIS
INESPECÍFICA. En este último punto, es raro a esta edad un foco de gliosis secundario a un evento
isquémico remoto (no actual). Sin embargo, una alternativa diagnóstica podría
ser una GLIOSIS RESIDUAL POSTRAUMÁTICA, dado sus antecedentes de traumatismos
de cráneo a repetición. Recordemos que el lóbulo frontal es el que más sufre
las consecuencias de los traumas encefálicos. Digamos también que esclerosis
múltiple, podría explicar alguna de las alteraciones de la sensibilidad
inespecíficas que refiere el paciente como parestesias en plantas de pies, en
la cara o la región de los hombros, así como algunos dolores inespecíficos y la
hiperreflexia encontrada en el examen neurológico. Por lo tanto, el paciente
podría presentar un cuadro de origen psiquiátrico como un trastorno de
conversión (crisis funcional o disociativa), asociado a un cuadro orgánico
estructural como una enfermedad desmielinizante. Por último, nos e puede
descartar aún, que la EXPOSICIÓN A TÓXICOS LABORALES (ORGANOFOSFORADOS /
ARSÉNICO / MICOTOXINAS),puedan explicar algunos de los hallazgos de este
paciente dada la posibilidad de exposición laboral por su trabajo en silos.
En el plan de estudio, creo que solicitaría una evaluación
por psiquiatría, para caracterizar su trastorno funcional, y solicitaría una punción lumbar en busca de
bandas oligoclonales, solicitaría también un electroencefalograma, idealmente
un video-EEG el cual si durante el episodio de movimientos involuntarios no
aparecen descargas epileptiformes, el diagnóstico de PNES quedaría confirmado. Realizaría un estudio de potenciales evocados motores, sensitivosy oculares. Un dosaje de Colinesterasa Plasmática y Eritrocitaria, para descartar
intoxicación crónica o subaguda por organofosforados debido a su exposición en
silos sería también importante, como también un tamizaje toxicológico en orina
para descartar la presencia de drogas u
otras sustancias de consumo recreacional dado que fue una sospecha de los
médicos tratantes.
