Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:
Un hombre de 51 años, recolector de basura sin
antecedentes médicos relevantes, acudió a urgencias con ampollas dolorosas. El
paciente notó por primera vez una lesión cutánea en el codo hace dos días; los
cambios en los dedos comenzaron hace 24 horas y progresaron rápidamente hasta
que el dolor se volvió incontrolable.
Opinión: La presencia de dolor intolerable asociado a la
formación de ampollas dolorosas, como en este caso la presencia de una flictena
hemorrágica, asociada a intenso edema
eritematoso, obligan a considerar una infección grave de la mano y del
antebrazo, con puerta de entrada probable en la lesión costrosa del codo que el
paciente notó hace 48 horas. La rápida progresión de las lesiones en el curso
de las últimas 24 horas, con tendencia a
la formación de ampollas en un contexto de dolor grave, hacen sospechar en
primer lugar en INFECCIÓN GRAVE DE PARTES BLANDAS, probablemente FACITIS
NECROTIZANTE. Estos cuadros suelen ser emergencias médico quirúrgicas y deben
tomarse decisiones rápidas porque de lo contrario la vitalidad de los tejidos
puede ser irreversiblemente afectada, a lo que debe agregarse la probabilidad
de complicaciones sistémicas, sepsis, shock, y muerte. Aun sin lesiones
ampollares como tiene este paciente, la presencia de dolor
desproporcionadamente intenso a las lesiones objetivables, debe hacer sospechar
este tipo de infecciones graves de partes blandas. Inclusive, aunque no
contamos con imágenes del antebrazo, es probable que se haya agregado un
componente de SÍNDROME COMPARTIMENTAL, que explique el dolor debido a isquemia.
Este paciente debe ser llevado a cirugía en forma
urgente, por parte de un equipo de cirujanos y ortopedistas con experiencia en
mano, y realizarse una exploración de los compartimentos de la mano y el
antebrazo si cupiera, para llevar a cabo una amplia resección de tejidos
necróticos o desvitalizados. En su camino al quirófano, pero sin que esto
retrase la cirugía, al paciente debe tomársele muestras para cultivos de sangre
así como de líquido obtenido por punción de una ampolla, y comenzar inmediatamente
con una cobertura antibiótica amplia inmediata endovenosa para grampositivos
(incluido MRSA), gramnegativos y anaerobios (p. ej., Piperacilina/Tazobactam o
Carbapenémico + Vancomicina/Daptomicina + Clindamicina por su efecto
antitoxínico). Obviamente el control general del paciente con monitorización
hemodinámica y estabilización si existiesen signos de respuesta inflamatoria
sistémica o sepsis.
Pueden plantearse algunos diferenciales como
LOXOCELISMO, pero debiera existir el antecedente de picadura que aquí parece no
existir.
La presencia de dolor tan intenso como en este caso,
aleja mucho la probabilidad de CARBUNCO CUTÁNEO que suele ser casi indoloro.
