jueves, 22 de noviembre de 2018

MUJER DE 59 AÑOS CON ÍLEO BILIAR. A PROPÓSITO DE UN CASO




Mujer de 59 años, consulta por vómitos y dolor abdominal difuso. Laboratorio resalta GB: 20500. Se realizo Rx de abdomen simple y estudio digestivo contrastado.









Rx Abdomen simple: Aire en la vía biliar. Dilatación de asas de intestino delgado. Transito de intestino delgado: Vía biliar pintada por el contraste. Dilatación del estómago y asas de intestino delgado. Solo faltaba visualizar el lito migrado, motivo por el cual se realizo TC.





Imagen 5: aire en vía biliar.







Imagen 6: Fistula enterobiliar. Vesicula biliar poco distendida con burbuja aerea en su interior.






Imagen 7: Imagen redondeada con calcificaciones en íleo a nivel de fosa ilíaca derecha, coincide con el sitio de obstrucción, hay alteración de la grasa regional y acumulo de moco previo a la obstrucción.







Imagen 10: Imágenes  intraoperatoria del calculo.

La paciente presentaba la TRIADA DE RIGLER: Aerobilia, obstrucción intestinal, lito aberrante. ILEO BILIAR.

El íleo biliar es una complicación excepcional de la patología biliar que se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal. Se trata de una obstrucción mecánica causada por la salida de un cálculo biliar a través de una comunicación entre la vía biliar y el intestino, siendo la causa más frecuente la fístula colecistoduodenal. Este cuadro es más frecuente en mujeres de edad avanzada como resultado de un proceso de colecistitis crónica no resuelta. Los hallazgos de la radiografía simple suelen ser inespecíficos, siendo excepcional documentar la tríada de Rigler, consistente en aerobilia, litiasis biliar ectópica y signos de obstrucción intestinal. El tratamiento es quirúrgico para la resolución de la obstrucción intestinal en un primer tiempo, siendo necesaria habitualmente una segunda intervención quirúrgica para la resolución de la fístula biliodigestiva.




Gentileza:
Dr Gustavo San Martín Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes
Dr Camilo Ochoa. Médico residente de Diagnostico por Imágenes
Hospital Magdalena V de Martínez, de Pacheco/Tigre, Provincia de Buenos Aires.
Argentina










miércoles, 21 de noviembre de 2018

MUJER DE 30 AÑOS CON NECOSIS DE PARED ABDOMINAL Y SHOCK DESPUÉS DE UNA CESÁREA.


Una mujer de 30 años presentó shock y necrosis de la pared abdominal después de una cesárea.
La mujer, primigávida previamente sana se había sometido a cesárea a las 36,4 semanas de gestación después de las 34 horas de trabajo de parto, debido a la sospecha de corioamnionitis (dolor abdominal y un recuento elevado de glóbulos blancos), taquicardia fetal y una desaceleración prolongada en el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto aumentado por oxitocina.
 La paciente había recibido atención prenatal de rutina. En un cultivo de orina 6,5 ​​meses antes de la admisión había crecido estreptococos del grupo B. Una semana antes del ingreso, se produjo una congestión sinusal transitoria, sin fiebre, náuseas, vómitos, diarrea o disuria. Los medicamentos al ingreso incluían vitaminas prenatales, hierro y paracetamol. La paciente no tenía alergias conocidas. Vivía con su esposo y trabajaba en el cuidado de la salud. Ella tenía un perro y un gato; su marido había cambiado de cama. No bebía alcohol, no fumaba, ni usaba drogas ilícitas. Había viajado a Europa y México. Su padre había muerto de una enfermedad cardíaca a los 59 años de edad, y una hermana había tenido dos abortos espontáneos.
 Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.









Tabla 1. Datos de laboratorio .

El análisis de orina fue normal.

Se administró  ampicilina y gentamicina  antes y durante el parto. Dio a luz un bebé varón que pesaba 3230 g; los puntajes de Apgar de 1 y 5 minutos fueron 8 y 9, respectivamente. La placenta pesaba 480 g (percentil 60 para la edad gestacional) y el examen patológico no reveló anomalías graves; hubo una marcada inflamación aguda de la decidua basal (tejido materno), con neutrófilos, eosinófilos, formación de abscesos y necrosis, pero no hubo corioamnionitis aguda ni microorganismos.
 Aproximadamente 10 horas después del parto, la temperatura subió a 38,4 ° C y el recuento de glóbulos blancos se elevó. Se inició la administración de clindamicina. En el cuarto día de hospitalización, 37 horas después del parto,  desarrolló disnea; la presión arterial fue de 90/50 mm Hg y el pulso 130 a 139 latidos por minuto. Durante las siguientes 13 horas, la presión arterial sistólica disminuyó a 70 a 79 mm Hg y se mantuvo baja a pesar de la reanimación con líquidos; La temperatura fue de 38.1 ° C y la frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto. En el examen, la paciente impresionaba enferma. Se escuchaban rales en ambas bases pulmonares y un soplo sistólico (grado 2/6). El abdomen estaba distendido y blando, con pocos ruidos intestinales y sensibilidad sobre la incisión quirúrgica, que parecía limpia y seca, sin eritema. Las extremidades estaban frías, con más de 2 + de edema. Los niveles de glucosa en sangre, fósforo y ácido láctico eran normales, al igual que las pruebas de coagulación; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal a 129 latidos por minuto, con ondas QRS de bajo voltaje y anomalías no específicas del segmento ST. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.
La tomografía computarizada (TC) del tórax y las piernas, realizada de acuerdo con un protocolo para la evaluación de la embolia pulmonar, no reveló evidencia de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda. La ecocardiografía transtorácica reveló hipocinesia difusa de ambos ventrículos, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 38%, insuficiencia mitral y pulmonar leve, insuficiencia tricuspídea moderada y ausencia de trombo o vegetaciones valvulares. La ecografía del abdomen mostró una pequeña cantidad de ascitis y un derrame pleural derecho. La tomografía computarizada del abdomen sin la administración de material de contraste mostró un pequeño volumen de ascitis, enfisema subcutáneo, un útero de posparto, íleo leve sin obstrucción y escasos derrames pleurales bilaterales, sin evidencia de absceso. Los cultivos de sangre, orina y placenta obtenidos durante los primeros 2 días fueron estériles; Los repetidos cultivos de sangre y orina permanecieron estériles. La prueba de un hisopo nasal para detectar Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) fue negativa. Se inició la administración de imipenem-cilastatina, vancomicina y dalteparina, se continuó con la clindamicina y se suspendieron los otros antibióticos.

Durante los siguientes días, la paciente estuvo afebril y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aumentó a 57%. Se notó el drenaje de la incisión, que fue desbridada dejada abierta al quinto día; el tejido subyacente parecía bien perfundido y viable, y la fascia estaba intacta. En el octavo día,  desarrolló una erupción. Imipenem-cilastatina y clindamicina se suspendieron, y se inició la administración de aztreonam y metronidazol.

En el día 12 del hospital, la temperatura subió a 39.6 ° C; La presión arterial fue de 122/52 mm Hg, el pulso 138 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria normal. Había una leve sensibilidad en la incisión abdominal y un edema de 3+ en los muslos. Se drenó líquido serosanguínolento de la incisión, pero el tejido subyacente parecía viable, sin drenaje purulento. Los cultivos permanecieron estériles. Se interrumpió la administración de vancomicina, aztreonam y metronidazol. En el día 13, la fiebre persistió; Había induración de la pared abdominal, sin eritema. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se transfundieron glóbulos rojos sedimentados. La TC del abdomen y la pelvis después de la administración de material de contraste reveló material de baja densidad en la cavidad endometrial, tejido de realce irregular en el margen del canal endometrial, líquido en la bolsa rectovaginal con realce en peritoneo, enfisema subcutáneo persistente y cambios tisulares nivel de los músculos abdominales inferiores del recto, y un  colon sin haustraciones.

Se realizaron histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y desbridamiento de la pared abdominal; clindamicina y doxiciclina se administraron antes de la operación. El examen patológico de los tejidos mostró endomiometritis, con neutrófilos y eosinófilos, necrosis y abscesos; serositis que afectaba la superficie peritoneal uterina anterior y ambas trompas de Falopio; e inflamación aguda y crónica, con abscesos y necrosis, de la piel y el músculo esquelético. No se observaron organismos, y los cultivos fueron estériles. Se inició un ciclo de 10 días de clindamicina, vancomicina e imipenem-cilastatina. El desbridamiento de la herida se realizó de forma intermitente.
En el día 18, la prueba de la mutación 1849G → T (V617F) en JAK2 (el gen de la Janus quinasa) fue negativa. Se realizó reconstrucción de la herida abdominal y cierre parcial. El día 25, se inició la administración de metronidazol, doxiciclina y una combinación de piperacilina y tazobactam, y se suspendieron otros antibióticos. Las pruebas de detección de anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) y anticuerpos contra la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa fueron negativas. Los niveles sanguíneos de lipasa y amilasa eran normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se administró inmunoglobulina intravenosa (dos dosis, con 7 días de diferencia). El recuento de glóbulos blancos disminuyó gradualmente (Tabla 1). Durante las siguientes 4 semanas, la herida fue irrigada y desbridada, se retiró la malla biológica (utilizada en la reconstrucción de la herida abdominal) y se aplicaron injertos de piel de los muslos de espesor parcial de  tejido que cubrían el intestino.

Dos meses después del ingreso, cuando se estaba planificando el alta hospitalaria de la paciente, comenzó un drenaje purulento en los bordes del injerto de piel, con eritema en los márgenes y recurrencia de leucocitosis (Tabla 1). La exploración de la herida reveló mionecrosis focal y necrosis de los bordes del injerto de piel, que fueron desbridados.

Se obtuvieron consultas con los servicios de inmunología y dermatología. La paciente refirió presentar sinusitis recurrente y otitis media aguda antes de los 5 años. No había tenido erupciones o dificultades con la curación de heridas. No había antecedentes de alergia o inmunodeficiencia en familiares de primer grado. En el examen, los bordes de la herida abdominal estaban rojos e indurados. Había varias pústulas superficiales (de 3 a 4 mm de diámetro) con una base edematosa y eritematosa sobre el sitio del injerto de piel del muslo anterior derecho y múltiples costras hemorrágicas dispersas en ambos sitios donadores de injerto de piel. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1.

Se realizó un procedimiento diagnóstico.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente tenía lo que parecía ser una infección necrotizante  de tejidos blandos después de una cesárea. Los cuatro principios de atención para las infecciones necrotizantes son la detección temprana, el desbridamiento agresivo, la terapia antibiótica adecuada y el apoyo fisiológico. La TC puede ser útil al evaluar una infección necrotizante de tejidos blandos, con sensibilidad y un valor predictivo negativo de casi el 100% .1 ¿Podemos revisar los estudios de imagen?

En el día 13 del hospital, la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis después de la administración de material de contraste intravenoso reveló un útero posparto agrandado con una cavidad endometrial que estaba distendida con líquido (Figura 1A). La unión endomiometrial anterior era irregular, con realce heterogéneo (Figura 1B). Se observaron ascitis y un realce del revestimiento peritoneal. Estos hallazgos son compatibles con endometritis, piometra o ambos.







Figura 1.TC del Abdomen y Pelvis con la administración de contraste.
El panel A muestra un útero posparto agrandado con una cavidad endometrial que está distendida con líquido (flecha). El panel B muestra una unión endometrial irregular y de realce heterogéneo (punta de flecha).






El manejo de infecciones necrotizantes de tejidos blandos solamente con antibióticos  se asocia con tasas de mortalidad que se acercan a casi el 100%. La exploración quirúrgica temprana se asocia con tasas de mortalidad más bajas (20 a 50%). 3,4 Sin embargo, la mortalidad en casos severos como éste se acerca al 60%, y la enfermedad puede dejar a los pacientes severamente debilitados. Los procedimientos intraoperatorios de "segunda mirada" deben realizarse dentro de las 12 a 24 horas posteriores al desbridamiento, para garantizar el control quirúrgico de la infección.

Ésta paciente fue llevada al quirófano con urgencia y se descubrió que tenía un útero no viable y mionecrosis con purulencia en la vaina del recto. El tercio inferior del músculo recto y la vaina fueron removidos. La herida se exploró y se dejó abierta, y se aplicó un vendaje temporal asistido por vacío; Había planes para exploraciones en serie y desbridamientos. Resultó inusual no encontrar evidencia de bacterias en una paciente con un proceso necrotizante tan severo.

Se realizaron desbridamientos en serie a medida que la mionecrosis continuaba progresando. La mionecrosis eventualmente se desaceleró y se detuvo. Durante este proceso, nos preguntamos si la paciente tenía una deficiencia inmunológica; se obtuvieron consultas de hematología e inmunología, y se encontró que la paciente tenía un nivel bajo de IgG en sangre. Recibió dos dosis de inmunoglobulina intravenosa, con una disminución en el grado de leucocitosis a 8900 células por milímetro cúbico.

Una vez que se detuvo la necrosis, realizamos una reconstrucción parcial de la pared abdominal con el uso de una malla biológica para evitar una mayor retracción fascial lateral, seguida de un injerto de piel de grosor dividido con un excelente crecimiento del injerto durante la semana siguiente. Sin embargo, a medida que se acercaba el día de su alta hospitalaria, la leucocitosis volvió y el injerto comenzó a aparecer necrótico. Consultamos los servicios de enfermedades infecciosas, inmunología y dermatología.

El diagnóstico diferencial inicial del servicio de enfermedades infecciosas incluyó la recurrencia de una infección necrotizante de tejidos blandos, una infección local de la herida en un huésped con deterioro inmunológico y un absceso pélvico.


INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS
 Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (también conocida como fascitis necrotizantes) 5 son una complicación postparto rara pero bien conocida que se ha analizado previamente.6 La mayoría de estas infecciones son polimicrobianas (tipo I), típicamente en pacientes inmunocomprometidos y postquirúrgicos, o son debidas a un solo patógeno bacteriano (tipo II). La infección necrotizante de tejidos blandos de tipo II generalmente involucran a los estreptococos del grupo A, pero cada vez más, los  SAMR, los estreptococos del grupo B, la klebsiella u otras bacterias están involucradas, probablemente debido a la aparición de nuevos factores de virulencia.7 Las infecciones necrotizantes  de tejidos blandos que involucran especies de clostridios (tipo III) también ocurre, al igual que otros tipos de infección no clasificados, como los que involucran a Vibrio vulnificus. Las características patológicas incluyen necrosis de la fascia y otros tejidos blandos, trombosis, numerosas bacterias y una escasez de células inflamatorias.
Los signos y síntomas de infección necrotizante de tejidos blandos, muchos de los cuales tuvo este paciente, incluyen fiebre, taquicardia, hipotensión, eritema con induración que se extiende más allá del área afectada, dolor desproporcionado a la lesión visible, ampollas, crepitación, gas en eltejido subcutáneo, equimosis, cambio de coloración de la piel y necrosis. Un diagnóstico que se realiza sobre la base de características clínicas tiene baja sensibilidad. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, pero comúnmente incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos y un bajo nivel de sodio en suero. Se han propuesto reglas de predicción basadas en los hallazgos de laboratorio, pero se han sometido a una validación prospectiva limitada y no se utilizaron en este caso. 5,8

Este caso tenía varias características atípicas. La presentación inicial fue inusual, ya que la infección necrotizante postparto se produce típicamente en los primeros días después del parto (4,9), mientras que en este paciente ocurrió 12 días después del parto; no se identificaron organismos por examen patológico, tinciones o cultivos (aunque esto podría haber sido un reflejo de la terapia antibiótica temprana); y se observó una inflamación aguda marcada en el examen anatomopatológico. Además, la mayoría de los pacientes mejoran dramáticamente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al desbridamiento, pero esta paciente tenía leucocitosis y fiebre persistente. Finalmente, la mayoría de las recaídas de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos ocurren horas o días después del desbridamiento, y las recaídas tardías, como se ve en este caso, son extremadamente raras.
No obstante, en vista de los indicadores claros para la infección necrotizante de tejidos blandos, un aumento de la temperatura, un alto recuento de glóbulos blancos, aumento del flujo, eritema, expansión de la induración y dolor fuera de proporción con el examen, coincidimos con los planes para la exploración quirúrgica de emergencia y se recomienda el aporte adicional de los servicios de dermatología e inmunología.

Se consultó al servicio de inmunología para tratar la mala cicatrización de la herida en esta paciente. Un diagnóstico unificador debe explicar la extensa necrosis e inflamación en el contexto clínico del embarazo y un síndrome viral reciente, las altas temperaturas intermitentes y los hallazgos de laboratorio de leucocitosis e hipogammaglobulinemia. Como un intento de la explicación del cuadro de esta paciente se consideraron la insuficiencia vascular localizada, las dermatosis neutrofílicas y otros procesos autoinmunes o inmunodeficiencia.


COMPROMISO VASCULAR
 El compromiso vascular puede deberse a trombosis, vasculitis u otro daño a los vasos sanguíneos que se desencadena por infección, trauma, aterosclerosis o inflamación mediada por el sistema inmunitario. El examen patológico del útero confirmó la presencia de tromboembolia en los vasos uterinos y hemorragia en la pared, con marcada eosinofilia. Entre las vasculitis, la patergia (necrosis de los tejidos en los sitios de cirugía o traumatismo menor) y la afectación extracutánea son características de la enfermedad de Behçet. Sin embargo, la ausencia de lesiones típicas mucocutáneas y la ausencia de vasculitis en los tejidos necróticos no apoyan este diagnóstico. Las vasculitis asociadas a ANCA se pueden descartar por el análisis ANCA negativo y la ausencia de vasculitis.


HIPOGAMMAGLOBULINEMIA
 Al inicio de la admisión de este paciente, los niveles totales de IgG e IgM eran bajos, con un componente IgG kappa M y un nivel bajo de IgA normal. El bajo nivel de albúmina aumentó la posibilidad de que las inmunoglobulinas pudieran haberse perdido, quizás en los tejidos necróticos. Otra explicación es la disminución de la síntesis de inmunoglobulina debido a una mala nutrición y una enfermedad grave. Alternativamente, la hipogammaglobulinemia podría deberse a una inmunodeficiencia primaria, como la inmunodeficiencia  común variable (CVID). La paciente tenía antecedentes de sinusitis y otitis media en la infancia, pero no tenía antecedentes de infecciones recurrentes que sugirieran una CVID. El diagnóstico de CVID en pacientes con niveles reducidos de inmunoglobulinas se realiza solo después de que se hayan descartado otras causas de hipogammaglobulinemia (por ejemplo, timoma, linfoma, enteropatía con pérdida de proteínas, proteinuria, desnutrición y uso de medicamentos inmunosupresores). Este paciente no tenía evidencia de timoma o linfoma en la TC. Otras inmunodeficiencias primarias que afectan la función de los neutrófilos, como la enfermedad granulomatosa crónica, parecían improbables en vista de la ausencia de antecedentes de piel y otras infecciones y su presentación en adultos. Recibió dos infusiones de inmunoglobulina intravenosa, con una disminución en el recuento de glóbulos blancos, lo que sugiere que puede haber proporcionado algún beneficio.

DERMATOSIS NEUTROFILICAS
 Patergia asociada con una dermatosis neutrofílica podría explicar la necrosis masiva en esta paciente, porque los órganos y tejidos afectados habían sido traumatizados ya sea por cesárea o por embarazo. La patergia podría explicar la participación de tejidos y órganos anatómicamente adyacentes pero con desarrollo diferente con diferentes suministros vasculares. Entre las dermatosis neutrofílicas, este caso se ajusta mejor al síndrome de Sweet, que puede estar asociado con una infección respiratoria superior precedente o con el embarazo, así como con infiltrados eosinofílicos. En las dermatosis neutrofílicas, la infiltración de las diversas células inflamatorias y sus citoquinas liberadas pueden afectar la función del suministro vascular, con trombosis y hemorragia a menudo descritas, como lo fueron en este caso. Una búsqueda en la literatura reveló algunos informes de casos de síndrome de Sweet en pacientes con trastornos de inmunodeficiencia tales como CVID.10-12


RESUMEN
 Recomendamos la revisión de las muestras patológicas anteriores del paciente en busca de evidencia de infiltrados neutrofílicos o insuficiencia vascular localizada. También recomendamos la evaluación inmunológica, incluida la evaluación de los subconjuntos de células T y las pruebas repetidas para determinar los niveles de inmunoglobulina después de que la paciente se haya recuperado de la enfermedad aguda, así como el tratamiento con glucocorticoides sistémicos si los cultivos siguieron siendo negativos y su condición no mejorara.
 dermatológico se limitó al síndrome necrotizante (mionecrótico) de Sweet.13


SÍNDROME DE SWEET
El síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) se caracteriza por la presencia de dos hallazgos principales, ambos de los cuales se observaron en este paciente: la aparición abrupta de lesiones cutáneas edematosas eritematoso-violáceas, y el hallazgo histopatológico de edema dérmico superficial y un denso infiltrado neutrofílico dérmico. Al menos dos de los cuatro criterios menores también deben estar presentes para el diagnóstico. Estos incluyen fiebre alta y leucocitosis, ambos de los cuales esta paciente tenía; los otros dos criterios son una respuesta rápida a los glucocorticoides y una condición o exposición subyacente asociada. 14 Las afecciones asociadas incluyen el cáncer, especialmente los cánceres hematológicos, que son las afecciones más comunes asociadas con el síndrome de Sweet en adultos; infecciones, particularmente infecciones respiratorias superiores y gastrointestinales, pero también infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana; medicamentos, especialmente el factor estimulante de colonias de granulocitos y el ácido retinoico all trans, aunque se han informado muchos otros; enfermedades inflamatorias del intestino; y el embarazo. 15,16 Esta paciente tenía dos posibles desencadenantes para el síndrome de Sweet: una infección de las vías respiratorias superiores y el embarazo.

En el examen de este paciente, observamos  placas  y edematosas y eritematosas distintivas con purulencia muy superficial (Figura 2A en sus muslos sobre los sitios donantes de injerto. El síndrome de Sweet se distingue de otras dermatosis neutrofílicas (enfermedad de Behçet, pioderma gangrenoso y  el síndrome de artritis dermatosis asociada con el intestino) por la aparición de lesiones cutáneas y la presencia de síntomas sistémicos, así como la afectación extracutánea, que incluye artritis, artralgias, mialgias. Meningitis aséptica, afectación ocular y, en raras ocasiones, infiltración neutrofílica de los pulmones, huesos, riñones, músculos o páncreas. 17,18 Las lesiones en este paciente fueron consistentes con las lesiones en pacientes con síndrome de Sweet y, junto con la enfermedad sistémica. Los síntomas y la afectación extracutánea, apoyan fuertemente este diagnóstico.






Figura 2 Fotografías clínicas del paciente.
Dos meses después del ingreso, el sitio donante de injerto de piel en la pierna derecha (Panel A) tenía placas edematosas, eritematosas con purulencia superficial, hallazgos típicos del síndrome de Sweet. Después de que se inició la administración de prednisona en dosis altas, el injerto abdominal se volvió necrótico (Panel B). Cinco meses después de que la paciente fue dada de alta del hospital, la piel quedó completamente curada (Panel C).





Hay muchos informes de síndrome de Sweet en el embarazo, todos en pacientes en el primer o segundo trimestre, en contraste con la presentación de nuestra paciente, y la mayoría en pacientes primigrávidas15,16. El parto generalmente resulta en la resolución. Unos pocos pacientes tuvieron brotes posparto o síndrome de Sweet recurrente junto con embarazos posteriores. La afectación de los pulmones, los riñones y las superficies mucocutáneas se desarrolló en una paciente, que mejoró después del parto y el tratamiento con prednisona.19 El proceso inflamatorio que conduce a la necrosis de la piel y los tejidos blandos adyacentes a la herida quirúrgica de este paciente, sin una fuente microbiana y sin respuesta al tratamiento con antibióticos sin respuesta a la expansión del desbridamiento, es característico de la patergia, que es un hallazgo clínico importante en las dermatosis neutrofílicas. La patergia puede ocurrir en los sitios de punción vascular y limita el diagnóstico diferencial a la categoría de dermatosis neutrofílicas. Evitar el desbridamiento adicional es crítico si esta paciente realmente tiene el síndrome de Sweet, ya que el trauma repetido exacerba la condición.

En resumen, la aparición de las lesiones en los muslos, las altas temperaturas, la leucocitosis con neutrofilia, la patología quirúrgica y los sitios de injerto y los infiltrados inflamatorios neutrófilos en el examen patológico de los tejidos sugieren el síndrome de Sweet en este caso. El proceso se extiende a los tejidos profundos, causando necrosis de tejidos blandos y músculos e imitando una infección necrotizante de los tejidos blandos, una condición que hemos denominado síndrome de Sweet necrotizante.13 Es importante descartar una afección asociada, como un cáncer hematológico.

Para descartar infecciones atípicas, obtuvimos una muestra de biopsia de una lesión de muslo para el examen histológico y el cultivo. También les pedimos a nuestros colegas en dermatopatología que revisaran las muestras quirúrgicas anteriores para ver si existían características compatibles con el síndrome de Sweet.




DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO:
 INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS VERSUS  SÍNDROME DE SWEET CON AFECTACIÓN EXTRACUTÁNEA Y NECROSIS DE TEJIDOS BLANDOS Y MÚSCULOS.




DISCUSION PATOLOGICA
 La placenta se examinó inicialmente debido a un recuento elevado de glóbulos blancos durante el parto. No hubo corioamnionitis ni reacción inflamatoria fetal. En cambio, se observó una inflamación aguda llamativa, con neutrófilos, eosinófilos y formación de abscesos, en la decidua basal, con zonas adyacentes de necrosis (Figura 3).






Figura 3 Características patológicas de la placenta (hematoxilina y eosina).
Un corte representativo de la placenta muestra inflamación aguda, con formación de abscesos en la decidua basal (Panel A, asterisco y Panel B) y zonas adyacentes de necrosis (Panel A, flecha; y Panel C).




La inflamación era inusual ya que se limitaba a la superficie materna de la placenta y no afectaba al parénquima placentario. La tinción para organismos (bacterias, hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes) fue negativa.

El útero y el músculo recto se examinaron inicialmente debido a la preocupación por la infección. El examen general reveló necrosis que afectó a casi toda la mitad anterior del útero. Examen microscópico (Figura 4A, 4B y 4C), revelaron grandes áreas de formación de abscesos con neutrófilos y eosinófilos intactos y fragmentados. El músculo liso miometrial y el músculo esquelético del recto mostraron una inflamación aguda extensa con múltiples focos de mionecrosis. La tinción para bacterias y hongos fue negativa.
La revisión de la muestra de biopsia de piel (Figura 4D y 4E) mostró una epidermis intacta. Había edema dérmico papilar y un infiltrado inflamatorio superficial y medio dérmico compuesto predominantemente de neutrófilos maduros y eosinófilos. Las tinciones y cultivos para los organismos fueron negativos.






Figura 4 Características patológicas del útero, tejidos blandos y piel (hematoxilina y eosina).
En el Panel A, grandes áreas de formación de abscesos (asterisco) y vasos sanguíneos trombosados ​​adyacentes (flecha) afectan al útero anterior. El músculo liso miometrial (Panel B) y el músculo esquelético del recto (Panel C) muestran una inflamación aguda extensa, con múltiples focos de mionecrosis. En el Panel D, un espécimen de biopsia por punción de la piel muestra una epidermis intacta sin ulceración, con edema dérmico papilar y con un infiltrado inflamatorio superficial y medio dérmico. El infiltrado inflamatorio dérmico está compuesto predominantemente por neutrófilos maduros (Panel E).




Las características histológicas comunes a todas las muestras incluían un infiltrado inflamatorio denso compuesto de neutrófilos y eosinófilos, formación de abscesos y necrosis tisular en las muestras extracutáneas. Aunque la primera consideración fue un proceso infeccioso, particularmente bacterias piógenas, el tejido estéril enviado desde el quirófano siempre fue negativo para el cultivo y no se observaron organismos en las secciones histológicas.

Las dermatosis neutrofílicas se caracterizan histológicamente por un infiltrado neutrofílico estéril, que puede ser muy denso y puede asociarse con daño tisular extenso.20 Aunque las dermatosis neutrofílicas suelen estar limitadas a la piel, se ha informado de compromiso extracutáneo en casi todos los órganos del cuerpo. , 18

La ausencia de ulceración epidérmica y vasculitis, así como el aspecto clínico de las lesiones cutáneas de este paciente, argumentan contra el pioderma gangrenoso y son características compatibles con el síndrome de Sweet. Los hallazgos en la placenta, el útero y el músculo recto fueron compatibles con el síndrome de Sweet con afectación extracutánea.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
 El síndrome de Sweet tiende a resolverse espontáneamente durante un período de semanas a meses, especialmente si el desencadenante subyacente se trata o se elimina. Las recurrencias ocurren en aproximadamente el 30% de los casos y en hasta el 50% de los casos asociados con un cáncer hematológico.21 Los antibióticos no son efectivos a menos que el desencadenante sea una infección bacteriana. La administración de prednisona en dosis altas (generalmente de 1 a 2 mg por kilogramo de peso corporal por día) es el tratamiento de primera línea y también es una prueba de diagnóstico; conduce a una mejora en las características clínicas y las anomalías de laboratorio dentro de las 24 a 48 horas. Una vez que el paciente se ha estabilizado, la dosis se reduce gradualmente durante un período de varias semanas. Otros agentes que son efectivos incluyen dapsona, ciclosporina, yoduro de potasio, colchicina, alopurinol y talidomida. La inmunoglobulina intravenosa se ha utilizado principalmente en casos pediátricos asociados con inmunodeficiencia y puede haber sido transitoriamente efectiva en este paciente.

El tratamiento con dosis altas de glucocorticoides puede causar una cicatrización tardía de la herida e infecciones, especialmente cuando los pacientes tienen inmunosupresión subyacente o heridas que han sido desbridadas. La administración de ciclosporina se puede agregar en pacientes que tienen heridas que requieren injertos, para prevenir la pérdida del injerto.13 La ciclosporina produce una respuesta rápida, tiene pocos efectos secundarios en los ciclos cortos y en estudios en animales produce menos deterioro de la cicatrización que los glucocorticoides. .22 En este paciente, con grandes injertos de piel e hipogammaglobulinemia, recomendé un tratamiento inicial con ciclosporina y prednisona.

El paciente fue tratado con 120 mg de prednisona diariamente, disminuyendo rápidamente a 60 mg. La fiebre y la leucocitosis mejoraron, pero persistió la patología en los sitios de la herida, con falla del injerto (Figura 2B). La administración de ciclosporina se inició después de 10 días de tratamiento con prednisona y la prednisona se redujo gradualmente.

SERVICIO DE CIRUGÍA: se realizó una repetición del injerto de piel. La mitad inferior del músculo recto y la vaina se volvieron a escindir debido a la mionecrosis recurrente. El injerto fue exitoso y la paciente fue dada de alta a su casa después de 12 semanas de hospitalización. Ella requerirá cirugía plástica reconstructiva de la pared abdominal (Figura 2C).

SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA: La administración de agentes inmunosupresores se redujo y se suspendió 6 semanas después del alta, sin recurrencia de las lesiones cutáneas. Un mes después, el paciente fue atendido en la clínica de alergia e inmunología para la evaluación de la hipogammaglobulinemia. Hubo niveles bajos continuos de IgG, IgA e IgM; tetanos protectores, difteria y títulos de anticuerpos neumocócicos; y un nuevo componente IgG lambda M de 0.03 g por decilitro. La citometría de flujo de la sangre reveló subconjuntos de células T normales, con 5% de células B CD19 +.

Pensamos que la hipogammaglobulinemia persistente en este paciente con inmunosupresión reciente era muy probablemente secundaria a su enfermedad y medicamentos inmunosupresores; los diagnósticos diferenciales incluyeron gammapatía monoclonal y CVID, aunque los títulos de anticuerpos específicos suelen ser bajos en los casos de CVID. Como no hubo evidencia de infecciones graves recurrentes o infecciones con organismos inusuales, decidimos repetir la evaluación más adelante. Un año después de la admisión de la paciente, los niveles de todas las inmunoglobulinas son normales y no existe un componente M. Por lo tanto, no hay evidencia de un trastorno de inmunodeficiencia. La paciente se siente bien, está completamente activa y es capaz de cuidar a su hijo, y está a la espera de una reconstrucción quirúrgica plástica de la pared abdominal.

SERVICIO DE PATOLOGÍA: Como patóloga, me pregunto si hubiera sido posible hacer este diagnóstico antes o considerarlo en el futuro cuando veamos lesiones necrotizantes de tejidos blandos sin evidencia de infección.
Esta placenta era muy inusual. Nunca antes había visto un absceso en el lado materno de la placenta. Discutimos el caso con los cuidadores del paciente, y la sospecha clínica de infección fue tan alta que no consideramos seriamente diagnósticos alternativos. Dado que los hallazgos no eran consistentes con una infección ascendente típica de la placenta, y como había numerosos eosinófilos, me pregunté acerca de una infección parasitaria.
 Para los dermatopatólogos, el síndrome de Sweet siempre se considera cuando hay un infiltrado cutáneo neutrofílico denso en un paciente febril con cultivos estériles. Para patólogos generales, este diagnóstico rara vez se consideraría, por dos razones. Primero, el síndrome de Sweet rara vez se presenta con manifestaciones extracutáneas tan extensas, y que yo sepa, no ha habido informes de afectación placentaria. En segundo lugar, las manifestaciones cutáneas en este paciente aparecieron después de la afectación de otro órgano, lo cual es inusual. Creo que la lección para los patólogos es tener en cuenta que el síndrome de Sweet, aunque es principalmente un trastorno de la piel, puede afectar a otros órganos, por lo que en un caso con un infiltrado neutrofílico denso y sin evidencia de infección, considere este diagnóstico.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

SÍNDROME DE SWEET, CON AFECTACIÓN EXTRACUTÁNEA NECROTIZANTE EXTENSA (TEJIDOS BLANDOS, MÚSCULO ESQUELÉTICO, ÚTERO Y PLACENTA).

Traducción de:
“A 30-Year-Old Woman with Shock and Abdominal-Wall Necrosis after Cesarean Section”
Marc A. de Moya, M.D., Johnson T. Wong, M.D., Daniela Kroshinsky, M.D., M.P.H., Gregory K. Robbins, M.D., M.P.H., Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., and Devon C. Gimbel, M.D.
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martes, 20 de noviembre de 2018

MUJER DE 60 AÑOS CON ESPASMOS MUSCULARES DOLOROSOS E HIPERREFLEXIA


  
Una mujer de 60 años ingresó en este hospital por espasmos musculares dolorosos, debilidad e hiperreflexia. La paciente había estado bien hasta aproximadamente 4 meses antes del ingreso, cuando  comenzó a presentar  rigidez y calambres en ambas piernas, asociados con dolor en la espalda. Ella vio a un reumatólogo quien realizó un diagnóstico de fibromialgia, y administró gabapentina, sin mejoría. Dos semanas antes de la internación, los calambres musculares en las piernas empeoraron progresivamente. Los calambres eran más severos proximalmente, ocurrían después de un movimiento o presión en las piernas, y despertaba la paciente del sueño. En los días previos al ingreso, los espasmos y la rigidez llevaron a múltiples caídas  requeriendo el uso  de un andador. Ella vino al departamento de emergencias de este hospital
La paciente calificó el dolor en 10 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Refirió también olvidos frecuentes de aparición reciente asociado a intenso prurito generalizado. Una o dos semanas antes de internarse también presentó  diaforesis  que se asociaba al dolor. No tenía debilidad ni calambres en los brazos, fiebre, dolor de cabeza, pérdida sensorial, pérdida de peso, erupciones cutáneas, incontinencia vesical o intestinal, o síntomas constitucionales. Tenía hipertensión, hipercolesterolemia y lumbalgia baja crónica que se irradiaba por su pierna derecha hasta la mitad de lapantorrilla. Los medicamentos que usaba al  ingreso incluían atorvastatina, lorazepam y atenolol, así como analgésicos opioides para el dolor y cetirizina y difenhidramina según sea necesario para el prurito. No tenía alergias conocidas, bebía alcohol con moderación y no fumaba ni consumía drogas ilícitas. Era viuda y se había retirado recientemente de un cargo profesional. Sus padres habían tenido demencia, al parecer habían tenido cáncer de colon y habían fallecido en sus 90s; su padre había tenido melanoma; su abuela materna había tenido cáncer de mama en sus 70s; y una prima materna había tenido cáncer de mama en sus 30 años. Los tres hijos adultos del paciente estaban bien.
En el examen, la paciente estaba ansioso y con dolor. La presión arterial era 170/111 mg Hg, el pulso 97 latidos por minuto, la temperatura 37.5 ° C y la saturación de oxígeno de 93% mientras respiraba aire ambiente. Un gran moretón en el brazo derecho era el resultado de una caída. Un examen del estado mental fue limitado porque la paciente estaba  somnolienta, lo que se atribuyó a los medicamentos; la atención de la paciente era pobre, y tenía dificultad para restar de a 7 unidades desde  100, nombrar los meses, o deletrear la palabra  "mundo" al revés. El tono muscular, volumen y fuerza de los brazos eran normales. Las pruebas para determinar la fuerza en los miembros inferiores  fue limitada debido al dolor y los espasmos inducidos por los movimientos o la estimulación. Había rigidez extrema rigidez de los músculos flexores y extensores bilateralmente; la paciente no podía flexionar la pierna derecha en la rodilla o extender completamente su pierna izquierda. Era incapaz de flexionar su cadera izquierda contra la gravedad y no se pudo flexionar la cadera derecha. Los reflejos eran 3+ en los bíceps, tríceps, braquiorradial y rodillas. y 4+ en los tendones de Aquiles, con tres  o cuatro movimientos  de clonus en ambos tobillos. Lo. s reflejos plantares estaban ausentes Ella no podía incorporarse desde la posición supina a la posición de sentada ni tampoco podía  surgir caminar sin ayuda. El resto del examen neurológico y del examen físico eran normales.
Los resultados  de un hemograma completo y recuento de glóbulos blancos  fue normal, al igual que los niveles  de calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, la Proteína C reactiva, proteínas totales, globulina, albúmina, colesterol, triglicéridos y lipoproteínas,  pruebas de coagulación y función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.




Tabla 1.

El análisis de orina mostró  cetonas 1+, fue positivo para benzodiacepinas y opiáceos, y por lo demás era normal.
Se suspendió atorvastatina  y morfina y se administró diazepam, seguido de lorazepam y clorhidrato de ciclobenzaprina con mejora en los espasmos y rigidez y atenuación del dolor.
La resonancia magnética (RMN) de cerebro, realizado sin la administración de gadolinio, reveló algunos focos no específicos de hiperintensidad en la sustancia blanca subcortical frontal  en T2 y FLAIR. La resonancia magnética de la columna cervical, torácica y lumbar, realizada sin la administración de gadolinio y  limitada por la incomodidad de la paciente, mostró cambios degenerativo en la columna cervical y lumbar, sin compresión medular  o nervios-raíces.
Se realizó una prueba diagnóstica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 60 años tenía un dolor de espalda y piernas progresivo, incapacidad para caminar, aumento del tono muscular en las piernas, espasmos, y clonus no sostenido, que sugirió una disfunción de la neurona motora superior localizada en la médula espinal. No había nivel sensitivo; sin embargo, en un paciente somnoliento o confundido, es difícil para obtener un examen  confiable de la sensibilidad.
Un punto clave del examen fue que la paciente tenía  aumentado el tono de los flexores y extensores, sugiriendo rigidez, en lugar de espasticidad debida a mielopatía. Sin embargo, con esta presentación clínica, una mielopatía progresiva  era sospechosa, y la resonancia magnética de la columna vertebral fue realizada en forma urgente.  La columna lumbar fue incluida por el antecedente de ciática de la paciente;  la resonancia magnética de cerebro se realizó debido a la disfunción cognitiva. Habiendo descartado un proceso compresivo o una lesión intraparenquimatosa obvia, inmediatamente pasó a considerarse el síndrome de la persona rígida (stiff person síndrome).

SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA
La presentación clínica del síndrome de la persona rígida es la rigidez y rigidez progresivas de los músculos axiales que se extienden hacia las regiones proximales de los miembros,  con espasmos superpuestos, que llevan a deterioro de los movimientos voluntarios y de la marcha. Se exacerba por las emociones y los estímulos sensoriales. El síndrome se debe a la función disminuida del ácido γ-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central. En la médula espinal, un nivel reducido de GABA conduce a las neuronas motoras hiperexcitables, a rigidez, y a espasmos de los músculos tanto agonistas como antagonistas.
El síndrome de la persona rígida puede ser idiopático o debido a un síndrome paraneoplásico. Aproximadamente 90% de los pacientes con síndrome de persona rígida tienen autoanticuerpos dirigidos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), la enzima limitante de la velocidad para la síntesis de GABA.1 Estos autoanticuerpos por lo general no están asociados con cáncer subyacente (menos de 1% en una serie), pero los pacientes a menudo tienen diabetes mellitus y otras enfermedades autoinmunes.1,2 En contraste, 5 a 10% de los pacientes tienen un  autoanticuerpo contra la anfifisina, una proteína que participa en la regulación de la endocitosis de la vesícula sináptica después del lanzamiento de GABA. Cincuenta al 90% de los pacientes con anticuerpos anti-anfifisina tienen un cáncer subyacente, generalmente de mama.2,3
Los síndromes paraneoplásicos, incluyendo el síndrome de la persona rígida, se cree que están mediados por anticuerpos contra antígenos de la neoplasia, que también reaccionan a los antígenos expresados ​​por el sistema nervioso, causando daño neurológico clínico (anticuerpos onconeurales) .4 Otros síndromes paraneoplásicos incluyen la encefalitis límbica, la degeneración cerebelosa subaguda,  opsoclono-mioclono,  neuronopatía sensitiva subaguda, el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton, y la dermatomiositis. 5-7 La patogenicidad directa de los anticuerpos  anti-anfifisina se demostró en una paciente con cáncer de mama que tuvo una respuesta a la plasmaféresis.8 Cuando su suero se inyectó a animales de laboratorio, estos desarrollaron espasmos musculares dosis-dependientes, y  en las médulas espinales de los animales que recibieron anticuerpos en altos títulos, se encontró que contenían IgG humana.
Pistas clínicas que deberían llevar a la consideración de un síndrome paraneoplásico incluyen una síndrome neurológico severo que evoluciona de manera subaguda en  un período de unas pocas semanas a meses, como en esta paciente, y un perfil de líquido cefalorraquídeo (LCR) que incluye marcadores inflamatorios; la medición de IgG y bandas oligoclonales a menudo es útil en determinar que el trastorno es inflamatorio.
Esta paciente no tenía evidencia de cáncer; aproximadamente dos tercios de los pacientes que se presentan con un síndrome paraneoplásico no tienen diagnóstico de cáncer. Los pacientes en quienes se sospecha  síndrome paraneoplásico deben ser sometidos a imágenes de sistema nervioso, prueba de anticuerpos específicos, evaluación y búsqueda de una neoplasia subyacente, y un examen del LCR, incluyendo análisis para IgG,  bandas oligoclonales y examen citológico. En pacientes con anticuerpos que sugieren fuertemente un cáncer específico (como anti-anfifisina, que apunta a cáncer de mama), el diagnóstico debe seguirse incluso si la mamografía y resonancia magnética son negativas. Si no se encuentra cáncer, se sugieren estudios de seguimiento.


RESUMEN
En esta paciente, la presentación clínica fue compatible con el síndrome de la persona rígida. A pesar de que  no tenía evidencia de cáncer, elinicio rápido de los síntomas suscitó sospecha de que se trataba de un síndrome paraneoplásico. Para confirmar el diagnóstico, se envió sangre para realizar pruebas de anticuerpos anti-GAD y antianfifisina.
El resultado de los mismos tomó varias semanas por lo que se dio de alta a la paciente y se la ctó para volver.Mientras tanto, a la espera de la resultados, la paciente recibió tratamiento con diazepam y ciclobenzaprina, que redujo su espasmos; sin embargo, se desarrolló  pérdida de memoria progresiva además de un cuadro de creciente  confusión y confabulación, que se interpretaron como  efectos secundarios de la medicación. La dosis de diazepam fue disminuyéndose y en su lugar se inició la administración de baclofeno para el tratamiento de la espasticidad.
Seis semanas después del alta, había una marcada deficiencia  progresiva de la memoria a corto plazo y apareció confusión, así como mareo ortostático severo al que se atribuyó los varios y severos episodios de caídas que la paciente presentó. La paciente volvió a este hospital donde  se la  encontró  muy desorientada, con trastornos  de la atención y un discurso confuso. En ese momento, las pruebas de laboratorio de rutina, cultivos, y el screening toxicológico fue negativo. Una muestra de LCR de una punción lumbar mostró una pleocitosis linfocítica, con 13 glóbulos blancos y 749 glóbulos rojos. El nivel de glucosa del LCR era normal, pero el nivel de proteína fue ligeramente elevado y el nivel de IgG fue elevado, con bandas oligoclonales. El examen citológico mostró sólo linfocitos sin células malignas.
Los resultados de las pruebas de anticuerpos no revelaron anticuerpos anti-GAD pero confirmaron la presencia de anticuerpos anti-anfifisina en la sangre.
Este resultado motivó la búsqueda de una neoplasia  subyacente con tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. Una resonancia magnética cerebral también fue obtenida.
La TC del tórax después de la administración de sustancia de contraste (Fig. 1) muestra un ganglio linfático axilar izquierdo de 9 mm en la mayor dimensión que presenta leve realce. Ningún otro ganglio sospechoso es identificado, y la TC de abdomen y pelvis fueron normales normal.





Figura 1.Tomografía de tórax.
Una imagen de una tomografía computarizada de tórax después de la administración de material de contraste muestra una adenomegalia axilar izquierda con ligero realce que mide 9 mm en su mayor dimensión (flecha).




Una mamografía diagnóstica y una RMN de mama no revelaron anomalías. La  resonancia magnética de cerebro (Fig. 2A y 2B) mostró una hiperintensidad  mal definida en las imágenes FLAIR en la amígdala, hipocampo, y giros parahipocampales  bilaterales, más prominente en el lóbulo temporal izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay leve efecto de masa local, con borramiento de los surcos adyacentes.  No hay efecto de susceptibilidad en las imágenes de eco  gradiente ponderadas en T2 * (Fig. 2C) que sugieran la presencia de hemorragia. No se ve realce  anormal  en imágenes ponderadas en T1  (Fig. 2D) después de la administración de gadolinio.






Figura 2.RMN de cerebro.
Las imágenes de FLAIR (paneles A y B) muestran anomalías de señal hiperintensas mal definidas en los lóbulos temporales mediales bilateralmente (flechas), más pronunciados en el lóbulo temporal izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay un leve efecto de masa local, con borramiento de los surcos adyacentes. No hay efecto de susceptibilidad  en una imagen de eco  gradiente ponderada en T2 * (Panel C) que sugiera  la presencia de hemorragia. Una imagen  axia ponderada en T1 obtenida después de la administración de gadolinio (Panel D) no muestra un realce apreciable en las regiones de las anomalías de señal observadas en FLAIR.



El diagnóstico diferencial  de las imágenes cerebrales que aparecieron en la RMN  incluyen la  encefalitis límbica y la encefalitis herpética, que puede ser indistinguibles en estudios de imagen. La afectación bilateral, asimétrica de los lóbulos temporales mediales y de los lóbulos frontales inferiores se ven en ambas condiciones. La hemorragia no es un hallazgo de la encefalitis límbica pero sí se observa en cambo generalmente en  la encefalitis herpética pero  puede ser una característica tardía. El realce parcheado de las zonas de cerebro involucradas es visto tanto en la encefalitis límbica como en la encefalitis herpética y suele ser un hallazgo de enfermedad temprana. Más tarde, la encefalitis herpética muestra realce giriforme. Otras consideraciones diferenciales incluyen una infiltración neoplásica, como la gliomatosis cerebral, que puede ser multifocal y mostrar áreas de anomalía de señal y leve expansión del cerebro involucrado. Sin embargo, en este caso, una neoplasia infiltrante se consideró poco probable dada la apariencia normal de la resonancia magnética anterior. Finalmente, las convulsiones pueden interrumpir la barrera hematoencefálica y puede ser una causa de la anomalía de la señal y el realce cortical en el cerebro. Dado que estos hallazgos suelen ser transitorios, las imágenes de seguimiento pueden ser útiles.


ENCEFALITIS LÍMBICA
En esta paciente con síndrome de persona rígida y anticuerpos anti-anfifisina, el desarrollo de pérdida de memoria y confusión, asociados a la presencia de hallazgos anormales en la amígdala, el hipocampo y los giros parahipocampales son diagnósticos de encefalitis límbica, que lo más probable es que también se deba a anticuerpos anti-anfifisina.
El estado mental y la confusión de la paciente fluctuaron.  Durante uno de sus períodos de confusión, se obtuvo un electroencefalograma para descartar actividad convulsiova; mostró buena organización sin actividad epileptiforme.
Se tomó la decisión de obtener una muestra de biopsia del ganglio linfático axilar izquierdo de 9 mm.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA  Y ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICOS  CON ANTICUERPOS ANTI-ANFIFISINA,
MUY PROBABLEMENTE DEBIDO A UN TUMOR MALIGNO SUBYACENTE.



DISCUSION PATOLOGICA
Se obtuvo una punción con aguja fina  (PAAF), y una biopsia del core ganglionar  con control de ultrasonido del ganglio axilar izquierdo. Ambas muestras contenían grandes, células epiteliales atípicas con una alta relación núcleo/citoplasmática, contornos nucleares irregulares y nucléolos prominentes, con un fondo de linfocitos (Fig. 3A). Se prestó especial atención a si las muestras tenían características de tumores epiteliales que comúnmente ocurren en mujeres en este grupo etario (es decir, tumores de mama, pulmón y bronquios, cuerpo uterino, colon y recto, ovario, riñón, pelvis renal, y tiroides). Las características histológicas de las muestras de la biopsia, no discriminaban, y un inmunoperfil  selecto de los núcleos de tejido mostró tinción tanto de las membranas como del citoplasma con citoqueratina 7 (fig. 3B), tinción nuclear para el receptor de estrógeno (Fig. 3C), y sin  tinción con factor de transcripción tiroidea1 (no mostrado). No había tejido suficiente para  estudios adicionales.
La citoqueratina 7 se expresa en células de mama, pulmón, y tumores de ovario, pero generalmente está ausente en el  adenocarcinomas de colon. Receptores de estrógeno generalmente se expresan en tumores de mama y ginecológicos y en algunos tumores de la piel y sus anexos. Los carcinomas de tiroides y los adenocarcinomas de pulmón típicamente expresan el factor de transcripción tiroideo 1. Estos hallazgos favorecen pero no confirman un cáncer que se origina la mama; debido a la pequeña muestra de tejido, no fue posible determinar si esto fue metastásico, o posiblemente  un carcinoma in situ de la cola axilar de la mama con inflamación asociada.






Figura 3. Muestra de biopsia de core del ganglio linfático axilar izquierdo.
Una muestra de biopsia de núcleo del ganglio axilar izquierdo, con mediano aumento, muestra células atípicas agrandadas y linfocitos pequeños dispersos (Panel A, hematoxilina y eosina). En el panel B (tinción inmunohistoquímica para citoqueratina 7), la fuerte tinción citoplasmática  indica un origen epitelial de las células atípicas. En el panel C, la tinción inmunohistoquímica  para el receptor de estrógeno muestra una fuerte tinción nuclear.





Se consultó a oncología después de que el  aspirado con aguja fina de la axila mostrara células sospechosas de cáncer de mama. En las mujeres, el cáncer de mama es el carcinoma más común de carcinoma de sitio primario desconocido que aparece en un ganglio linfático axilar. Además, es el cáncer más comúnmente asociado con anticuerpos anti-anfifisina.2,10 Los pacientes con cáncer de pulmón también pueden presentar una metástasis en un ganglio linfático axilar, aunque menos comúnmente, y también puede tener anticuerpos anti-anfifisina  asociados; en esta paciente no había evidencia en la TC de pulmón que apoyara este diagnóstico. Otros carcinomas de sitio primario desconocido que en raras ocasiones se manifiestan inicialmente en los ganglios linfáticos axilares incluyen ovario, estómago, esófago, cabeza y cuello, tiroides, endometrio, carcinomas apocrinos, y renales.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER DE SITIO PRIMARIO DESCONOCIDO
Un equipo multidisciplinario evaluó la historia de la paciente que se enfocó  en la historia familiar de cáncer, el cambio en los hábitos intestinales, y los síntomas constitucionales. Ella no tenía familiares de primer grado con cáncer de mama, pero hay una posible historia de cáncer de colon en sus padres.La paciente había realizado mamografías anuales que eran normales, pero no hubo registro de colonoscopias. El examen físico era importante, en atención a las otras áreas ganglionares  y al examen mamario, todos los cuales eran normales. El examen pélvico puede estar indicado en mujeres. Los hombres deben tener un examen de próstata. Se revisaron los estudios de laboratorio de la paciente. Marcadores tumorales en suero pueden ser útiles en el diagnóstico de un cáncer de sitio  primario desconocido. El nivel CA 15-3 puede elevarse en aproximadamente 50 a 60% de los cánceres de mama, el nivel de CA-125 en los cánceres de ovario, el nivel de CA 19-9 en los cánceres de páncreas, y el nivel de antígeno carcinoembrionario en cáncer de colon, pulmón o mama. Los niveles de estos marcadores fueron todos normales en esta paciente.La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis debe ser realizará en casos de carcinoma de sitio primario  desconocido; en este caso, el ganglio axilar era la única lesión identificada en estas imágenes. Para la mama, una mamografía diagnóstica debe ser obtenida como  primer approach. Si la mamografía es normal, una RMN de mama es el estudio a realizar a continuación; un escaneo en estos casos puede revelar cáncer de mama oculto en aproximadamente el 76% de los casos. La mamografía diagnóstica y la resonancia magnética mamaria eran normales en este caso. La literatura no apoya el uso rutinario de tomografía por  emisión de positrones (PET) a menos que los resultados de otros estudios son poco reveladores. En general, las exploraciones de scan óseas no son recomendadas a menos que haya dolor óseo u otro síntoma o indicio que sugiera  enfermedad ósea. Ni PET ni scan óseo fueron ordenados en este caso.
El análisis inmunohistoquímico de la muestra de tejido puede ser útil; en este caso, los resultados apoyaron pero no confirmaron un origen primario en la mama.
El receptor del factor de crecimiento epidérmico humano receptor tipo 2 (HER2) es importante porque puede ayudar a identificar el origen del tumor y porque además tiene implicancias en el tratamiento del cáncer de mama
En este punto, se recomendó la escisión del ganglio axilar.
El ganglio linfático axilar izquierdo medía 1 cm en su dimensión mayor  y estaba  casi reemplazado por adenocarcinoma metastásico.  Una tinción inmunohistoquímica adicional  mostró que el tumor era negativo para el receptor de progesterona (PR) y HER2. El diagnóstico fue  de adenocarcinoma metastásico, que es consistente con un primario de origen en mama.

DISCUSIÓN DEL MANEJO
El  cáncer de mama oculto que se presenta en un ganglio linfático metastásico, fue descripto  por Halsted en 1907, cuando  informó sobre tres pacientes que se presentaron con afectación de un ganglio linfático axilar por cánceres de mama ocultos.12 Este fenómeno parece ocurrir en 0.1 a 0.4% de todos los cánceres de mama.13-15 Sin embargo, gran parte de los datos disponibles son anteriores a la disponibilidad de resonancia magnética de mama.  Con imágenes contemporáneas, la incidencia es probablemente más baja.  Sin evidencia de  enfermedad metastásica a distancia, el manejo en este caso es el igual que para el cáncer de mama en etapa temprana. Las dos áreas a considerar son la terapia local, que implica la terapia de la mama y de los ganglio regionales (por ejemplo, la axila), y terapia sistémica.

MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA CON UN TUMOR PRIMARIO OCULTO
Para el manejo local, la primera consideración es el tratamiento de la mama. Las opciones son la observación, mastectomía con o sin irradiación postmastectomía, e irradiación mamaria sin mastectomia. La segunda consideración es si una disección de ganglios linfáticos axilares debe ser realizada.
En general, hay acuerdo en la literatura acerca de proceder con la disección de ganglios linfáticos axilares en casos como este. Alrededor de la mitad de tales pacientes tendrán uno a tres ganglios linfáticos positivos, y la otra mitad tendrá más de tres ganglios linfáticos positivos. 16 Cuando la mastectomía se realiza en tales pacientes, la frecuencia de encontrar un cáncer de mama oculto varía ampliamente pero probablemente sea del orden del 60 al 80% .16
Varios estudios retrospectivos de pacientes que presentan con una metástasis en un g anglio axilar sin evidencia de un tumor primario de mama indica un beneficio significativo de supervivencia asociado con el tratamiento de la mama y la disección axilar, comparado con la observación o la disección axilar sin tratamiento de la mama.
La supervivencia en pacientes sin tratamiento de la mama  oscilan entre el 15 y el 50% a los 10 años. Con tratamiento (ya sea por irradiación o mastectomía), la tasa de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 65% .13,15 En esta paciente, en la que no se identificó lesión en las imágenes mamarias, la literatura apoya el tratamiento de la mama con irradiación o mastectomía. Ella también debe someterse a una disección completa de ganglios linfáticos axilares. La paciente también  presentó el síndrome de la persona rígida paraneoplásica, encefalitis límbica, y anticuerpos  anti-anfifisina, y un objetivo primario de tratamiento fue  eliminar completamente la fuente de antígenos ofensivos por extirpación del tumor primario y cualquier resto de ganglios  positivos. Sobre la base de este razonamiento y los hallazgos en el examen patológico del ganglio linfático que se extrajo de la axila izquierda, se recomendó mastectomía izquierda con disección de ganglios linfáticos axilares. Consideración respecto de quimioterapia adyuvante deependerá de los resultados finales de patología, de la extensión de la enfermedad y de la recuperación postoperatoria de los síntomas paraneoplásicos. También se recomendó terapia endocrina adyuvante endocrino con un inhibidor de la aromatasa y se derivó a un oncólogo radioterapeuta  para la consideración de la irradiación postmastectomía.
Se llevó a cabo una mastectomía radical modificada de la mama izquierda y disección de mama izquierda. La mama fue seccionada a intervalos de 2 a 3 mm. No había masas visibles ni palpables. Un foco de carcinoma ductal invasivo de 1 mm de dimensión máxima fue identificado  (Fig. 4A). Las características citológicas y arquitectónicas del carcinoma invasivo (Fig. 4B) fueron similares a los de la metástasis al ganglio linfático axilar izquierdo (Fig. 4C), confirmando el origen de la metástasis.
Numerosos cortes representativos de la mama que fueron muestreados para evaluación microscópica, revelaron múltiples focos pequeños de carcinoma ductal in situ (Fig. 4D y 4E). Tres de 15 ganglios linfáticos adicionales contenían carcinoma metastásico; por lo tanto, un total de 4 de 16 ganglios linfáticos fueron positivo para metástasis.







Figura 4. Muestra de mastectomía
A bajo aumento, se muestra un foco de 1 mm de carcinoma ductal invasivo (Panel A, recuadro; hematoxilina y eosina), dentro de una región de carcinoma ductal in situ y glándulas normales. A gran aumento, las características histológicas de los componentes invasivos (Panel B, hematoxilina y eosina) son similares a los de las metástasis al ganglio linfático (Panel C, hematoxilina y eosina). Focos de carcinoma ductal in situ se identificaron centralmente y en la parte superior interna, y cuadrantes superiores externos superior e inferior externo de la mama. A mediano aumento, el carcinoma ductal in situ muestra conductos expandidos con necrosis central (Panel D, hematoxilina y eosina) y, a gran aumento, calcificaciones dispersas. (Panel E, flechas, hematoxilina y eosina).






MANEJO DEL SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA PARANEOPLÁSICA
Según las recomendaciones diagnósticas de un panel internacional, esta paciente cumple los criterios para un diagnóstico definitivo de síndrome de persona rígida paraneoplásica, 5 incluyendo la presencia de un síndrome clínico clásico, bien caracterizado, anticuerpo onconeural, y cáncer.
Aproximaciones al tratamiento del síndrome paraneoplásico incluyen la terapia sintomática, que se hizo en este caso con diazepam y baclofeno, los cuales son agonistas de GABA; el  tratamiento del cáncer subyacente, que también se hizo en este caso; e inmunosupresión, que puede incluir la administración de glucocorticoides, otros agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida y rituximab, gamaglobulina intravenosa y plasmaféresis.17-19


SEGUIMIENTO
En el momento en que se estableció el diagnóstico, la paciente no podía caminar, y presentaba amnesia profunda y psicosis. Ella fue tratada con 5 días de inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides en dosis altas, seguidos de un descenso gradual. Después de la mastectomía, se planeó un curso de quimioterapia densa adyuvante con ciclofosfamida y doxorubicina, seguida de paclitaxel,  y la paciente fue dada de alta después de una hospitalización. Ella inicialmente hizo una recuperación milagrosa, y en el seguimiento, dos meses después del alta, estaba virtualmente en su estado habitual de base, con sólo una confusión mínima.
Desafortunadamente, 5 días después, regresó al servicio de urgencias con confusión, agitación, paranoia, y psicosis. La resonancia magnética cerebral fue abortada debido a la incapacidad del paciente para cooperar pero no mostró evidencia de hemorragia intracraneal, infarto o masas en la TC,  la cual no mostraba cambios respecto de la anterior. El electroencefalograma mostró un estatus epiléptico no convulsivo por lo que  fue readmitida en este hospital y tratada con inmunoglobulina intravenosa, altas dosis de glucocorticoides, un agente anticonvulsivo, y dos dosis de rituximab, con un retorno de su estado mental a la normalidad. Ella completó la quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida y doxorubicina pero no pudo recibir el curso previsto de adyuvante paclitaxel debido a encefalitis límbica sintomática recurrente. La quimioterapia fue seguida por anastrozol y radioterapia a la pared torácica y axila. Casi 2 años después de su admisión inicial, continúa tomando prednisona (5 mg al día), su estado mental es normal, y ella vive independiente y realiza todas las actividades de la vida diaria.


DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA Y ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICAS  CON ANTICUERPOS ANTI-ANFIFISINA.
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (GRADO 2), DE 0,1 CM DE MAYOR DIMENSIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU (GRADO2), ADYACENTE Y MÁS ALLÁ DE LA REGIÓN DE INVASIÓN; 4 DE 16 GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS PARA METÁSTASIS.




Traducción de:
"A 60-Year-Old Woman with Painful Muscle Spasms and Hyperreflexia"

Thomas N. Byrne, M.D., Steven Jay Isakoff, M.D., Ph.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Thomas M. Gudewicz, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:851-861August 30, 2012



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