lunes, 6 de diciembre de 2021

Escleromalacia perforans en paciente con artritis reumatoidea.

Paciente femenina con artritis reumatoidea de larga data mal controlada asociada a altos títulos de FR, y manifestaciones sistémicas extraarticulares de la enfermedad. Esta imagen muestra una complicación de la escleritis por AR, una escleromalacia perforans en curso.






Gentileza:

Dr.Gustavo Rabazzano, reumatólogo

Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos”

Azul. Buenos Aires. Argentina.





 

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica y frecuente de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones. También se observan manifestaciones extraarticulares, incluida la afectación oftálmica. Varias formas de enfermedad ocular pueden ocurrir en pacientes con AR y el curso clínico de la enfermedad ocular puede ser bastante variable.

 

No se puede exagerar la importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad oftálmica en el paciente con AR, ya que permite el manejo oportuno de complicaciones potencialmente graves que amenazan la vista. La presencia de enfermedad ocular también puede ser un indicio de la actividad de la enfermedad sistémica en curso. Sin embargo, la afectación ocular, en particular el ojo seco grave, puede existir independientemente de la enfermedad articular grave y debe evaluarse en todos los pacientes con AR independientemente de las manifestaciones extraoftálmicas. En comparación con la epiescleritis, la escleritis se asocia con un pronóstico más ominoso con respecto a la morbilidad ocular y las manifestaciones extraarticulares asociadas. Los problemas relacionados con la escleritis se analizan en detalle por separado.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 

La incidencia notificada de escleritis en pacientes con AR ha oscilado entre el 0,7 y el 6,3 por ciento, aunque hasta el 33 por ciento de todos los pacientes que se presentan a un oftalmólogo con escleritis pueden tener AR asociada. Se desconoce la frecuencia real, pero probablemente sea menor; la mayoría de las estimaciones se basan en datos de poblaciones de referencia seleccionadas en clínicas especializadas.

 

Los pacientes con escleritis asociada con AR son mayores y tienden a tener enfermedad bilateral con más frecuencia que aquellos con escleritis debida a enfermedades no reumatoides. La escleritis anterior difusa es la forma más común y menos grave de escleritis (con o sin AR) y generalmente responde bien a la terapia inmunosupresora sistémica.

 

La escleritis generalmente se caracteriza por un dolor intenso, constante y taladrante que empeora por la noche o en las primeras horas de la mañana y se irradia a la cara y la región periorbitaria. Los músculos extraoculares se insertan en la esclerótica, por lo que los movimientos oculares exacerban el dolor asociado con la inflamación escleral. El dolor generalmente limita la actividad y a menudo impide dormir. Además, los pacientes pueden informar dolor de cabeza; lagrimeo de los ojos; enrojecimiento ocular, particularmente en pacientes con escleritis anterior no necrotizante; y fotofobia, que está presente de forma variable. Los síntomas pueden variar según la gravedad de la escleritis presente y si existe necrosis tisular. Cuando hay necrosis tisular en una enfermedad grave, hay pérdida de inervación periférica, lo que conduce a una disminución "paradójica" de los síntomas.

 

La escleritis necrotizante sigue siendo una complicación oftálmica temida de la AR, aunque la incidencia de escleritis necrotizante ha disminuido considerablemente con la adopción de mejores agentes sistémicos en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con AR.

 

La escleritis grave puede presentarse con una enfermedad necrotizante avanzada (escleromalacia perforans), en la que puede haber síntomas mínimos o nulos, ya que los nervios también se han degenerado. La histopatología del área afectada es compatible con un nódulo reumatoide, con cambios granulomatosos y necrosis fibrinoide. La escleritis necrosante sin inflamación (escleromalacia perforans) se caracteriza por un adelgazamiento severo de la esclerótica en un ojo "blanco" indoloro y sin inflamación clínica. Dado que estos pacientes normalmente no se quejan de malestar ocular, es esencial que los médicos que atienden a pacientes con AR de larga duración examinen detrás de los párpados para examinar completamente los ojos para identificar el adelgazamiento asintomático de la esclerótica que a menudo parece azulada (de la coroides subyacente).

 

Los pacientes con AR y escleritis pueden tener una enfermedad articular más avanzada y manifestaciones extraarticulares que aquellos sin escleritis. La escleritis (en particular el subtipo inflamatorio necrotizante) en el paciente con AR también puede reflejar una vasculitis sistémica subyacente. Debido al aumento general de la actividad de la enfermedad, los pacientes con AR y escleritis parecen tener una mayor mortalidad en ausencia de terapia inmunosupresora.

 

TRATAMIENTO 

Los  pacientes con sospecha de escleritis deben ser derivados a un oftalmólogo con experiencia en la evaluación y el manejo de la inflamación ocular o enfermedades externas a la córnea para el tratamiento colaborativo de esta afección junto con el reumatólogo del paciente u otro experto que se sienta cómodo en el manejo y monitoreo de los pacientes en tratamientos inmunomoduladores. El manejo colaborativo es importante debido a la gran cantidad de complicaciones que pueden resultar de la supresión inmunológica sistémica, así como de la enfermedad subyacente; Se espera que esta disposición garantice que el régimen se pueda adaptar a la respuesta del paciente y que las complicaciones iatrogénicas se puedan manejar rápidamente.

 

Aunque los medicamentos tópicos, como los esteroides tópicos (p. Ej., Acetato de prednisolona al 1%), pueden proporcionar cierto alivio sintomático, se requiere terapia sistémica para tratar y revertir el curso de la escleritis o la enfermedad ulcerosa corneal en pacientes con AR. La terapia debe individualizarse de acuerdo con la gravedad de la afección y las comorbilidades del paciente, la respuesta a la terapia y los efectos secundarios. El fracaso terapéutico se define como una inflamación persistente después de dos o tres semanas de tratamiento o la progresión de la escleritis a una variante más grave.

 

En la enfermedad no necrotizante, como la escleritis difusa o nodular, la inducción de la remisión suele intentarse primero con glucocorticoides sistémicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), según la gravedad de la escleritis:

 

En casos leves de escleritis no necrosante, sugerimos iniciar el tratamiento con un AINE solo. Tenemos la mayor experiencia con indometacina (formulación de liberación lenta a 75 mg dos veces al día), diflunisal (250 a 500 mg dos veces al día), naproxeno (375 a 500 mg dos veces al día) y flurbiprofeno (100 mg tres veces al día).

 

En la enfermedad moderadamente grave (p. Ej., Escleritis difusa o nodular grave), sugerimos prednisona (1 mg / kg por día) o equivalente. La respuesta a la terapia se controla de cerca y se modifica según sea necesario, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la respuesta a la terapia. El uso y los efectos adversos de los glucocorticoides se describen con más detalle por separado.

 

En caso de enfermedad necrotizante o enfermedad que no responde a las medidas anteriores, sugerimos agregar terapia con medicamentos inmunosupresores como metotrexato (15 a 25 mg / semana) a la prednisona . Un régimen alternativo consiste en complementar la prednisona con ciclofosfamida oral (1 a 2.5 mg / kg por día) y generalmente se reserva para los casos más graves de enfermedad necrotizante.

 

El control de la enfermedad generalmente se logra en las primeras tres semanas de tratamiento, después de lo cual se reduce gradualmente la prednisona . El metotrexato se usa de la misma manera que en la AR y la ciclofosfamida oral como en pacientes con vasculitis sistémica, como se describe en detalle por separado.

Además, tenemos la mayor experiencia con ciclosporina (2 a 5 mg / kg por día) y azatioprina (1 a 2 mg / kg por día). A menudo, es necesario añadir varios agentes (p. Ej., Azatioprina o ciclosporina a la prednisona ) o puede ser necesario sustituir un fármaco por otro (p. Ej., Metotrexato a ciclofosfamida ) para lograr una respuesta adecuada y mantener la enfermedad en reposo.

 

Los agentes que suprimen el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa o CD20 (p. Ej., Rituximab ) han demostrado eficacia en el tratamiento de la AR, incluidas sus complicaciones oftálmicas graves, como la escleritis. Sin embargo, no existe consenso entre los oftalmólogos sobre el mejor momento y regímenes para el uso de productos biológicos en el tratamiento de los trastornos oculares relacionados con la AR, y su uso para las indicaciones oculares sigue siendo empírico. Hay una falta de datos con respecto a la eficacia de otros agentes biológicos y los inhibidores de la quinasa Janus orales en estos pacientes.

 

Otros expertos prefieren, además de los glucocorticoides orales, intensificar el tratamiento con FAME convencional (p. Ej., Optimizar el metotrexato por vía oral o parenteral (consulte "Uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide", sección sobre "Posología y administración" )); y / o añadir o cambiar un DMARD biológico (por ejemplo, un inhibidor de TNF u otro biológico); o usar un inhibidor de la quinasa Janus de molécula pequeña (p. ej., tofacitinib ) antes de probar la ciclofosfamida oral. Esto se basa en la eficacia de estos agentes en la AR y la preocupación por las posibles toxicidades de la ciclofosfamida. (Ver "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia inicial con FAME no biológicos convencionales"y "Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos resistentes a la terapia biológica inicial con FAME" .)

 

En un informe retrospectivo de dos centros en los Países Bajos de 104 pacientes con escleritis (un tercio tenía enfermedades sistémicas subyacentes; el 13 por ciento tenía AR), el tratamiento escalonado incluyó AINE como primera opción, glucocorticoides orales si fallaban los AINE e inmunosupresores ahorradores de glucocorticoides. agentes (generalmente metotrexato ) si la dosis de glucocorticoides no se podía reducir a <10 mg al día. Se utilizaron glucocorticoides orales en el 62 por ciento de los pacientes, generalmente en combinación con AINE y / o terapia local con esteroides; El metotrexato se utilizó en el 35 por ciento de los pacientes. El tratamiento con glucocorticoides orales tuvo éxito en el 30 por ciento de los pacientes en los que se usaron, y el tratamiento con metotrexato fue exitoso en el 47 por ciento de los que recibieron este agente.

 

En otra serie de casos de una sola institución de 40 pacientes con escleritis inflamatoria tratados durante cinco años (casi la mitad tenía enfermedad sistémica; el 15% tenía AR), el control de la escleritis se logró en el 95%. Los AINE y la prednisona fueron los agentes más utilizados durante los primeros meses de tratamiento, y el uso de metotrexato y ciclofosfamida aumentó más adelante en el curso del tratamiento.

 

CIRUGÍA:  el  tratamiento quirúrgico no suele ser necesario en pacientes con AR y escleritis. Sin embargo, el diagnóstico tardío de enfermedad necrotizante con adelgazamiento escleral severo o perforación inminente del globo ocular puede requerir tratamiento quirúrgico urgente. Pueden ser necesarios injertos tectónicos quirúrgicos de tejido corneoescleral o fascia lata. Como regla general, la cirugía no debe realizarse hasta que se haya instituido el tratamiento médico adecuado, ya que la cirugía puede provocar una destrucción ocular aún mayor. En pacientes con grandes defectos o perforaciones esclerales, pueden ser necesarios pulsos de glucocorticoides intravenosos y ciclofosfamida.

 

 

Bibliografía

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