Dr. Macaluso buenas tardes desde Colombia
Le escribo desde Bogotá, Colombia solicitando su
acostumbrada y muy valiosa ayuda con esta paciente.
Se trata de una paciente de 64 años con antecedente de
amiloidosis AL diagnosticada en agosto de 2021, recibió trasplante autólogo de
médula ósea y en manejo con terapia de rescate desde marzo de 2022 daratumumab
(última dosis hace 1 año aproximadamente), con compromiso renal actualmente en
terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal desde marzo de 2023.
Ingresa a nuestra institución por un cuadro diarreico
de 7 días de evolución sin disentería, de alto gasto, dolor abdominal difuso y
fiebre. Al ingreso a urgencias con deshidratación, hipoperfusión. Inician
reanimación hídrica y logran aislar Campylobacter y E. coli enteropatogénica y
enterotoxigénica, para lo cual recibió con ceftriaxona + azitromicina por 7
días. Egresó en plan de hospitalización domiciliaria para continuar manejo
antibiótico en casa y reconsulta por desorientación, deshidratación y malestar
general y persistencia de la diarrea. Ingresa hipotensa con requerimiento de
vasopresor y se escalonó a meropenem + azitromicina. Actualmente en unidad de
cuidados intensivos, hemocultivos negativos, urocultivo negativo, cultivo de
liquido peritoneal negativo. En laboratorios destaca pancitopenia,
hiperbilirrubinemia a expensas de la directa (BT 23 con BD de 22.6), fosfatasa
alcalina 1200 y ferritina de 129.891, triglicéridos 250, TAC de abdomen con
hepatomegalia sin esplenomegalia, sin otro hallazgo relevante,
colangiorresoncia y CPRE negativas para obstrucción, doppler portal sin
trombosis. Perfil infeccioso negativo (hepatitis B, C, CMV, Epstein Barr,
sífilis, VIH), ceruloplasmina pendiente y pendiente reporte de biopsia de
médula ósea de control. En el momento ya sin requerimiento de soporte
vasopresor, persiste con ictericia marcada y astenia, sin ningún otro síntoma.
Quisiéramos su ayuda y la del grupo para plantear estudios adicionales y
posibilidades diagnósticas que nos permitan identificar la causa de la
hiperbilirrubinemia e hiperferritinemia. Muchas gracias.
Transaminasas normales, albumina normal.
Dr. Alvaro Daniel Patiño.
Bogotá. Colombia.
Opinión: Esta paciente de 64 años con amiloidosis/AL,
tratada con trasplante autólogo de médula ósea y rescate con anti-CD38 hace 18
meses, y que tiene una insuficiencia renal definitiva en parte por su
enfermedad de base, tratada con diálisis peritoneal, presentó un cuadro agudo
sobreagregado. Este cuadro consistió en diarrea aguda febril, deshidratación,
que evolucionó a compromiso hemodinámico. Se obtuvieron rescates
bacteriológicos de las heces, mencionados en la historia, que fueron
debidamente tratados. No hubo rescate de microorganismos de los hemocultivos.
En las imágenes destaca hepatomegalia sin esplenomegalia.
Llama la atención en el laboratorio alteraciones
importantes del hemograma que muestra pancitopenia, en el hepatograma una
bilirrubina directa de 22,6 mg/dl (la paciente está francamente ictérica), con
FAL elevada y con transaminasas normales. Por otro lado, un impresionante aumento
de la ferritina de 129.891 ng/ml. La bilirrubina directa y FA elevadas con
imágenes de la vía biliar que no demuestran dilatación (tanto la CPRE como la
colangio-RMN), permiten establecer el diagnóstico sindrómico de COLESTASIS
INTRAHEPÁTICA. Cuando se ven valores tan altos de ferritina plasmática, casi
nunca se deben a sobrecarga de hierro (que generalmente no sobrepasa los 2000 a
3000 ng/ml), aunque sería importante contar con datos del metabolismo del
hierro (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina), además de interrogar sobre transfusiones de
sangre previas, sino a procesos inflamatorios activos como LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCÍTICA (sobre todo en este caso que presenta fiebre, pancitopenia e
hipertrigliceridemia), ENFERMEDAD DE STILL, MALIGNIDAD, LES, ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA (esta paciente tiene ERC y por lo tanto en parte al menos, la
hiperferritinemia puede deberse a dicha causa), INJURIA HEPÁTICA AGUDA
(hepatitis alcohólica aguda, esteatohepatitis no alcohólica), aunque sería raro
que las transaminasas fuesen absolutamente normales como en este caso.
Creo que es importante en este caso, en el que no
sabemos si la enfermedad de base, está o no en remisión después del trasplante
autólogo de MO y de rescate con anti-CD38, tratar de confirmar o descartar
recidiva de la enfermedad, y si está activa, ver cuánto del cuadro clínico
actual puede ser explicado por la misma.
En resumen, esta paciente, con fiebre, hepatomegalia,
citopenias, ferritinemia elevada, hipertrigliceridemia, y una condición
infecciosa previa que podría haber obrado como desencadenante, hay que
considerar entre otros diagnósticos LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA, y para
ello habría que ver un hemograma completo con diferencial y frotis de sangre
periférica por hematología, estudios de coagulación, incluidos PT, aPTT,
fibrinógeno, dímero D, nivel de LDH (que nos estaría faltando en el laboratorio
aportado en la historia). Realizaría una biopsia de médula ósea, en primer
lugar, porque es un estudio obligado en todo paciente con pancitopenia de
origen no aclarado, en segundo lugar, buscando hemofagocitosis, y en tercer
lugar, descartar infiltración de médula ósea por células plasmáticas, en
relación a su enfermedad original de base. Si fuese posible, solicitaría dosaje
de receptor de IL-2 soluble (CD25), que confirmaría linfohistiocitosis
hemofagocítica.
La segunda consideración diagnóstica es AMILOIDOSIS
AL. Y para ello estaría indicada una biopsia hepática en busca de AMILOIDOSIS
HEPÁTICA. La infiltración amiloide del hígado puede dar cuenta de los niveles
elevados de bilirrubina y FAL de esta paciente, aunque hay que decir que sería
raro niveles normales de transaminasas. Pero por otro lado hay que decir
también que la ausencia de esplenomegalia en esta paciente con hepatomegalia,
aleja la probabilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica y acerca la de
amiloidosis hepática.
