Antecedentes: Una niña de 10 años, sin antecedentes
médicos relevantes, presentó debilidad progresiva en las extremidades inferiores,
parestesia y retención urinaria durante siete días. No refirió síntomas
recientes de infección. El examen neurológico reveló hiperreflexia leve en las
extremidades inferiores, debilidad en la extremidad inferior derecha con
incapacidad para caminar, desviación pronadora leve y defecto del campo visual
derecho. La paciente había recibido su segunda dosis de la vacuna contra la
COVID-19 basada en ARNm 16 días antes del inicio de los síntomas.
Al ingreso, un análisis de laboratorio completo que
incluía hemograma completo, perfil metabólico completo, velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva resultó negativo. Un panel viral
respiratorio que incluía la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para SARS-CoV-2 resultó negativo. La resonancia magnética cerebral con
contraste mostró múltiples lesiones hiperintensas prominentes en T2/FLAIR
(recuperación de la inversión atenuada por fluidos) en la sustancia blanca
profunda y subcortical, con realce periférico incompleto y restricción de la
difusión periférica marcada (Figura 1). La resonancia magnética de la columna
cervical, torácica y lumbar con contraste mostró una lesión intramedular de
segmento largo, no expansiva y con realce parcial dentro de la médula espinal
torácica (Figura 2).
Durante la hospitalización, el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) reveló leucocitosis aislada, con niveles normales de
proteínas y glucosa. El análisis de anticuerpos autoinmunitarios del LCR
asociados a trastornos desmielinizantes (incluidos MOG, AQP4 y gangliósidos)
resultó negativo. Los estudios microbiológicos (incluidos HSV, VZV, CMV, EBV y
VIH) también fueron negativos, y la citometría de flujo del LCR no mostró
evidencia de neoplasia linfoproliferativa.
A continuación se muestran imágenes de la resonancia
magnética.
Figura 1.
Hallazgos iniciales de la resonancia magnética
cerebral. Izquierda: Imagen axial FLAIR que muestra lesiones multifocales
supratentoriales subcorticales y de sustancia blanca profunda (flechas rojas).
Centro: Imagen axial T1 con contraste que muestra realce de la lesión
periférica. Derecha: Imagen axial de imágenes ponderadas por difusión (DWI) que
muestra una marcada restricción de la difusión periférica.
Figura 2.
Hallazgos iniciales de la resonancia magnética de la columna torácica. Izquierda: Imagen sagital de recuperación de inversión de tau corta (STIR) que muestra múltiples lesiones medulares longitudinalmente extensas (flechas rojas). Derecha: Imagen sagital T1 con contraste que muestra el realce correspondiente de la lesión.
En el segundo día de hospitalización, el paciente se sometió a una biopsia estereotáctica del lóbulo parietal derecho. El estudio histopatológico final reveló neuronas de la sustancia blanca con un extenso infiltrado inflamatorio rico en macrófagos y un pequeño componente linfocítico que formaba agregados perivasculares (Figura 3). La tinción de Luxol/H&E mostró una pérdida severa de mielina, con macrófagos que presentaban restos de mielina fagocitados. La inmunohistoquímica reveló depleción, pero preservación relativa de los axones, con acumulaciones perivasculares dispersas de células T CD3+ y células T que coexpresaban CD4/CD8.
Figura 3. Biopsia cerebral del lóbulo occipital
derecho que muestra corteza cerebral gliótica con infiltrado inflamatorio
extenso rico en macrófagos y un pequeño componente linfocítico que forma
agregados perivasculares (tinción con hematoxilina y eosina, aumento de 20x y
60x).
Diagnóstico diferencial
- Encefalomielitis
diseminada aguda (ADEM)
- Esclerosis
múltiple (principalmente la variante atípica de Marburgo, de rápida
progresión)
- linfoma
del SNC
- Encefalopatía
posterior reversible (PRES)
- Síndrome
de Susac (afecta predominantemente a mujeres, generalmente de edad
avanzada: entre 20 y 40 años).
Diagnóstico: Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM )
Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
La ADEM es una enfermedad autoinmune de rápida
progresión que causa múltiples lesiones inflamatorias desmielinizantes en el
cerebro y la médula espinal. 1–5 Debe sospecharse el diagnóstico en
un niño que desarrolla polineuropatía aguda tras una infección o vacunación
reciente. 2
En nuestro caso, estos hallazgos clínicos mejoraron
significativamente con la terapia con corticosteroides e inmunoglobulina
intravenosa (IVIG) y son más compatibles con ADEM o un síndrome clínicamente
aislado similar a ADEM. Cabe destacar que el paciente no presentó
encefalopatía, que algunos autores sugieren como un criterio diagnóstico
importante para ADEM.⁹ Ya sea ADEM o un síndrome clínicamente aislado
relacionado, este espectro de la enfermedad está fuertemente respaldado por los
hallazgos histopatológicos de infiltrados inflamatorios parcheados con
agregados linfocíticos perivasculares, que Ghali y Young et al. observaron que
se asocian más fuertemente con ADEM que con otras enfermedades
desmielinizantes.¹⁰ ,¹¹
La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen
de elección para evaluar la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y ayuda a
diferenciarla de otras enfermedades desmielinizantes similares en niños, como
la esclerosis múltiple (EM) .²⁻⁵ En la ADEM, la RM suele mostrar
múltiples lesiones hiperintensas bilaterales asimétricas en T2/FLAIR en
la sustancia blanca subcortical y profunda, con una relativa preservación de la
sustancia blanca periventricular. Las lesiones tienden a ser más grandes y
numerosas que las observadas en la EM.²⁻⁵ También pueden verse afectados los
tálamos y los ganglios basales. La restricción de la difusión es un hallazgo de
imagen poco frecuente que sugiere un peor pronóstico.³
En contraste, la EM clásicamente muestra múltiples
lesiones hiperintensas en T2/FLAIR que afectan la sustancia blanca
periventricular a lo largo de la interfaz calloso-septal, en una distribución
más simétrica. 4,5,9 Las lesiones en la EM suelen tener márgenes
mejor definidos, mientras que los márgenes son menos distintos en la ADEM. 5
Las lesiones en la EM tienen además un curso recurrente y remitente con edad
variable, mientras que las lesiones en la ADEM son monofásicas, típicamente de
la misma edad, y regresan significativamente después de un ciclo corto de
corticosteroides. 1–3 En la médula espinal, la RM muestra grandes
lesiones intramedulares confluentes que afectan múltiples segmentos en la ADEM,
mientras que las lesiones en la EM son más pequeñas y favorecen la columna cervical
4,5,9 .
Una excepción notable es la variante de Marburgo de la
esclerosis múltiple, que suele afectar a pacientes más jóvenes y puede ser
difícil de distinguir de la ADEM debido a una desmielinización fulminante y de
rápida progresión.⁴ Esta variante también puede estar precedida por fiebre y un
curso monofásico. Existen además características superpuestas en la resonancia
magnética, como lesiones más grandes y confluentes con desmielinización
tumefactiva y realce anular incompleto.⁴ Sin embargo, a diferencia de la ADEM,
el sistema nervioso periférico puede verse afectado.
No obstante, las características de la resonancia
magnética del ADEM suelen ser inespecíficas y, por consiguiente, pueden ser
indistinguibles de la apariencia de neoplasias como el linfoma del SNC y el
glioblastoma multiforme. 4,5,12 Por lo tanto, la toma de muestras de
tejido suele ser fundamental para un diagnóstico definitivo y antes de iniciar
de forma segura el tratamiento adecuado, como en nuestro caso.
Hay pocos datos que caractericen un vínculo entre la
vacunación contra la COVID-19 y la ADEM. En nuestro caso, se observa una
evolución temporal similar entre la vacunación contra la COVID-19 y el inicio
de la enfermedad en comparación con otros casos en adultos. 13–20
Nuestros hallazgos también son congruentes con la hipótesis de Rinaldi et al.,
de que el infiltrado linfocítico de células T encontrado en la fisiopatología
de la ADEM es consistente con la capacidad de las vacunas contra la COVID-19
para catalizar una respuesta inmune mediada por células T. 20,21 No
obstante, la comprensión actual de ambos mecanismos sigue siendo incompleta.
Un total de ocho informes de casos han vinculado la
vacunación contra la COVID-19 con ADEM o una enfermedad similar a la ADEM en
adultos de entre 19 y 84 años. 13–20 Un noveno caso en un adulto fue
reportado en un artículo de noticias coreano, pero la información clínica
disponible es limitada. 22 Hasta donde sabemos, reportamos el primer
caso pediátrico conocido de una enfermedad similar a la ADEM asociada con la
vacunación contra la COVID-19. Lo que sustenta este caso es que se excluyeron
otras etiologías infecciosas y neoplásicas mediante hallazgos de imágenes e
histopatológicos. Varios casos pediátricos de ADEM vinculados a la infección por
COVID-19 resultaron en malos resultados neurológicos, pero no está claro si
existe tal relación también para la vacunación contra la COVID-19. 7,23
Este estudio de caso tiene como objetivo concienciar a
los médicos sobre una complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal,
de la vacunación contra la COVID-19 en la población pediátrica. Asimismo,
destaca el papel de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la
encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), su diferenciación de otras afecciones
desmielinizantes similares y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Se
necesitarían más datos para identificar cualquier correlación estadística entre
la vacunación contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes
pediátricas.
Puntos de aprendizaje
- Existe
escasa bibliografía que sugiera una relación entre las vacunas contra la
COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes agudas en la población
pediátrica.
- La
bibliografía que sugiere una relación entre las vacunas contra la COVID-19
y las enfermedades desmielinizantes agudas se ha referido únicamente a
pacientes adultos.
- Este
es el primer caso confirmado mediante biopsia que sugiere una relación
entre las vacunas contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes
agudas en niños.
- Este
caso pone de relieve el papel fundamental de la resonancia magnética para
respaldar el diagnóstico de ADEM y distinguirla de otras afecciones
desmielinizantes similares, como la esclerosis múltiple.
https://academic.oup.com/bjrcr/article/9/2/20220097/7279128?login=false
