Una mujer de 79 años fue evaluada en la clínica de atención primaria de este hospital debido a tos y pérdida de peso.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 4 semanas antes de la presentación actual, cuando presentó tos
seca, coriza, dolor de garganta y fatiga. La coriza y el dolor de garganta
remitieron, pero la tos y la fatiga persistieron. Fue evaluada por su médico de
cabecera.
En la clínica de atención primaria, la paciente
refirió tos persistente que se había vuelto productiva de esputo y había
comenzado a interferir con el sueño; atribuyó la fatiga persistente a la
interrupción del sueño. No había disnea, pleuresía ni hemoptisis. El peso había
disminuido en 10,4 kg durante el último año. No había sudores nocturnos. Había
viajado a Sudáfrica 5 años antes de la presentación actual, a Sudamérica 4 años
antes de la presentación actual y al sudeste asiático 6 meses antes de la
presentación actual. Durante el viaje al sudeste asiático, desarrolló
frecuencia urinaria y disuria. La paciente fue tratada con un agente
antibiótico desconocido y sus síntomas se resolvieron. Se desarrolló diarrea persistente
sin sangre después del tratamiento con el antibiótico; las deposiciones fueron
más frecuentes y sueltas después de consumir ciertos alimentos (café y helado).
Después de los ajustes en la dieta, la diarrea disminuyó pero no se resolvió.
La paciente tenía antecedentes de osteoporosis,
infecciones urinarias recurrentes e hiperparatiroidismo primario, por lo que se
había sometido a una paratiroidectomía. Los medicamentos incluían carbonato de
calcio, colecalciferol y un multivitamínico. No se conocieron reacciones
adversas a los medicamentos. Era una profesional jubilada, viuda y vivía sola
en un suburbio de Boston; ayudaba a cuidar a su madre. Viajaba con frecuencia a
California para visitar a su familia. No fumó durante toda su vida y bebía
alcohol ocasionalmente. Su madre había tenido linfoma, que se le había
diagnosticado 25 años antes; la paciente desconocía el tipo de linfoma ni los
detalles específicos del tratamiento que finalmente la había llevado a la
remisión. Su madre tuvo una recaída 8 años antes y, después de la quimioterapia
y la radioterapia, volvió a estar en remisión.
En la exploración, la temperatura temporal fue de 35,6
°C, la presión arterial de 116/69 mmHg, el pulso de 81 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 98 % mientras respiraba aire ambiente. Se la veía delgada. Los
ruidos respiratorios estaban disminuidos en la base pulmonar derecha y se
observó matidez a la percusión. No se palpaban linfadenopatías cervicales,
supraclaviculares ni axilares. El abdomen no estaba distendido y blando, sin
dolor a la palpación; no presentaba esplenomegalia. No presentaba hipocratismo
digital.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa,
alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina,
albúmina y proteínas fueron normales, al igual que el hemograma completo con
recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función renal. El nivel
sanguíneo de lactato deshidrogenasa fue de 227 U por litro (rango de
referencia, 110 a 210), y el nivel sanguíneo de proteínas totales fue de 8,0 g
por decilitro (rango de referencia, 6,4 a 8,3). La velocidad de sedimentación
globular fue de 55 mm por hora (rango de referencia, 0 a 29), y el nivel de
proteína C reactiva fue de 11,9 mg por litro (valor de referencia, >8,0). Se
obtuvieron estudios de imagen para ayudar a determinar la causa de la tos del
paciente y para evaluar más a fondo los hallazgos anormales en el examen
pulmonar.
Dos días después, la radiografía de tórax ( Figura 1 )
reveló un derrame pleural derecho de tamaño moderado y opacidades en el espacio
aéreo de los lóbulos medio e inferior derechos. La silueta cardiomediastínica
derecha estaba parcialmente oculta.
Figura 1. Radiografías de tórax.
Las radiografías de tórax muestran un derrame pleural
derecho de tamaño moderado y opacidades en el espacio aéreo de los lóbulos
medio e inferior derechos (Paneles A y B, flechas). La silueta
cardiomediastínica derecha está parcialmente oculta.
Seis días después, se realizó una toracocentesis y se
extrajeron 1,3 litros de líquido pleural. El líquido era amarillo y ligeramente
turbio. Se encontraron 14.000 eritrocitos por microlitro y 6.342 células
nucleadas por microlitro; el 10 % de las células nucleadas eran neutrófilos, el
30 % linfocitos, el 1 % monocitos, el 5 % macrófagos y el 54 % células no
clasificadas. El nivel de proteínas totales en el líquido pleural fue de 5,6 g
por decilitro y el de lactato deshidrogenasa fue de 230 U por litro.
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.
Diagnóstico diferencial
En su visita anual de bienestar, esta mujer de 79 años
refirió haber presentado tos y fatiga durante cuatro semanas, además de pérdida
de peso durante el último año. Los hallazgos del examen fueron compatibles con
un derrame pleural unilateral, confirmado mediante radiografía de tórax. La
paciente regresó a la clínica esa misma semana para hablar sobre su tos
persistente y revisar los resultados de la radiografía de tórax. Al evaluar a
esta paciente, me preocupó el nuevo derrame pleural y le expliqué que los
siguientes pasos en la evaluación de su enfermedad se centrarían en la causa de
la acumulación de líquido.
Derrame pleural
Cuando estudiaba medicina, mis supervisores solían
decir a menudo: «No dejes que el sol se ponga sobre un derrame pleural sin
tratar», y se esperaba que los residentes realizaran una toracocentesis
diagnóstica en cuanto se descubriera un derrame pleural. La razón de esta
urgencia era el riesgo de complicaciones y muerte asociado a un derrame
paraneumónico sin tratar. 1 Sin embargo, la situación ha cambiado
considerablemente en las últimas dos décadas. El uso de la ecografía en el
punto de atención ha mejorado nuestra capacidad para diagnosticar y
caracterizar los derrames, y en este hospital colaboramos con radiólogos
intervencionistas y neumólogos para realizar toracocentesis con guía por
imagen, generalmente de forma programada. Sin embargo, el descubrimiento de un
nuevo derrame pleural casi siempre indica la toma de muestras de líquido,
incluso si no se realiza con urgencia, para poder realizar un diagnóstico de
forma rápida.
En el caso de esta paciente, se realizó una
toracocentesis diagnóstica poco después de su consulta para orientar los
siguientes pasos de su evaluación. El análisis del líquido pleural mostró que
cumplía los tres criterios de Light para el derrame pleural exudativo. 2
Además, el líquido era altamente celular, con células no clasificadas que
representaban el 54 % del total de células nucleadas. Una vez conocidas las
características del líquido, centré mi diagnóstico diferencial en las tres
causas principales del derrame pleural exudativo: infección, inflamación y
cáncer.
Infección
Consideré la posibilidad de que la paciente tuviera un
derrame paraneumónico, dados sus antecedentes de tos, coriza, dolor de garganta
y fatiga, así como las opacidades del espacio aéreo observadas en el pulmón
derecho en la radiografía de tórax. Sin embargo, no parecía estar tan enferma
como esperaría si tuviera un derrame paraneumónico resultante de una neumonía
bacteriana. Una evaluación radiográfica adicional del parénquima pulmonar
después de la toracocentesis sería útil para evaluar la neumonía subyacente. El
historial de viajes de la paciente al sudeste asiático hizo pensar en
tuberculosis, y su pérdida de peso y diarrea fueron compatibles con este
diagnóstico. Aunque no se observaron opacidades en los lóbulos superiores en la
radiografía de tórax, no se pudo descartar la tuberculosis con base en este
resultado.
Causas no infecciosas de derrame pleural exudativo
La embolia pulmonar es una afección clínica frecuente,
y un porcentaje considerable de pacientes con embolia pulmonar presentan un
derrame pleural asociado. Sin embargo, los síntomas sistémicos de esta paciente
no se correspondían con este diagnóstico, no presentaba compromiso respiratorio
y el derrame pleural fue mayor de lo que cabría esperar si se debiera a una
embolia pulmonar, que suele causar derrames pequeños.
También consideré la posibilidad de que la paciente tuviera
una enfermedad inflamatoria sistémica que hubiera causado el derrame pleural.
Dada su pérdida de peso y fatiga, se consideró la posibilidad de lupus
eritematoso sistémico, pero no presentaba artritis, anemia ni enfermedad renal
que respaldaran este diagnóstico.
El derrame pleural inducido por fármacos debe
considerarse en pacientes con derrame pleural exudativo. Se ha informado que
más de 30 fármacos causan enfermedad pleural; por lo tanto, es importante
obtener un historial de medicación cuidadoso, dado que incluso el uso
intermitente de estos medicamentos puede causar enfermedad. 3 Algunos
medicamentos comúnmente recetados asociados con la enfermedad pleural incluyen
nitrofurantoína, minoxidil, amiodarona e hidralazina. Aunque esta paciente no
tomaba muchos medicamentos, notó que tenía infecciones recurrentes del tracto
urinario y había recibido tratamiento con antibióticos durante los 6 meses
previos a la presentación. Aunque no recordaba el nombre del antibiótico que
tomó mientras viajaba por el sudeste asiático, es posible que fuera tratada con
nitrofurantoína, un medicamento que muchos pacientes toman según sea necesario
para el tratamiento o la prevención de infecciones del tracto urinario.
Cáncer
Finalmente, consideré la posibilidad de que el cáncer
estuviera causando el derrame pleural y, finalmente, determiné que esta era la
explicación más probable para la presentación de la paciente. Su pérdida de
peso y fatiga eran compatibles con cáncer. Un cáncer primario de pulmón fue una
consideración principal, y aunque no se observaron lesiones parenquimatosas
pulmonares obvias en la radiografía de tórax, se necesitó una tomografía
computarizada (TC) de tórax para evaluar tumores pulmonares o pleurales. El
linfoma fue una consideración porque puede manifestarse con derrame pleural
primario. También consideré la posibilidad de enfermedad metastásica
relacionada con cáncer de mama o de ovario como causa de su derrame. La
paciente había elegido continuar con la detección de cáncer de mama con
mamografías después de los 75 años de edad; había tenido una mamografía normal
un año antes de la presentación actual y una exploración mamaria normal durante
el año anterior a la presentación actual, hallazgos que hacen improbable el
cáncer de mama. Su pérdida de peso y diarrea intermitente eran sugestivas de un
cáncer ginecológico.
Para establecer el diagnóstico de este paciente,
solicité un análisis citológico del líquido pleural y una tomografía
computarizada de tórax. Posteriormente, conversé con él sobre cómo afrontar la
incertidumbre mientras esperaba los resultados de las pruebas diagnósticas.
Navegando en la incertidumbre
Acompañar a nuestros pacientes durante un período de
incertidumbre es una parte importante de nuestro trabajo en la atención
continua. Es fundamental comprender qué quieren saber nuestros pacientes y cómo
quieren escucharlo. En la era de los portales para pacientes y el acceso
inmediato a los resultados de las pruebas, estar al tanto de su interpretación
es especialmente importante. Los resultados llegan rápidamente y pueden ser
confusos (tanto para nosotros como para los pacientes). Las investigaciones han
demostrado que los pacientes consideran que el acceso inmediato a los
resultados de las pruebas a través de los portales es aceptable, e incluso
preferible, a esperar para comentarlos con un profesional sanitario. Sin
embargo, en muchos casos, los resultados de las pruebas no serán fácilmente
interpretables, ni por el paciente ni por el profesional sanitario, pero
estarán disponibles para su consulta en el portal tan pronto como estén
finalizados.
En el caso de esta paciente, le comenté que una de mis
principales preocupaciones era que tuviera cáncer y que probablemente no
sabríamos el diagnóstico hasta que estuvieran disponibles los resultados de la
evaluación citológica de su líquido pleural. Le indiqué que la llamaría en
cuanto los tuviera. Sin embargo, me preocupaba que viera un diagnóstico de
cáncer antes de que yo pudiera revisarlos personalmente, una causa común de
estrés para quienes trabajamos en atención primaria. Si bien existe un
creciente interés en el desarrollo de informes de patología centrados en el
paciente, redactados con un lenguaje más claro para el lector común, estos
informes aún no están generalizados. 4,5
Diagnóstico Presuntivo
Derrame pleural exudativo, probablemente debido a
cáncer.
Pruebas de diagnóstico iniciales
Las numerosas células sin clasificar detectadas en el
líquido pleural fueron marcadas para análisis patológico por el laboratorio de
hematología. Se determinó que eran células plasmáticas, incluyendo formas
atípicas con nucléolos y binucleación.
Curso Ambulatorio
Uno de mis desafíos en este caso fue que, a medida que
se disponía de los resultados de las pruebas de la paciente, mi certeza del
diagnóstico disminuía en lugar de aumentar. La identificación de las células no
clasificadas como células plasmáticas se informó antes de que se dispusiera de
pruebas diagnósticas adicionales. Cuando recibí el resultado, que indicaba la
presencia de células plasmáticas en el líquido pleural, llamé a un colega
experto en mieloma. Este colega sospechó que el origen de las células
plasmáticas era un plasmocitoma en una costilla de la paciente y recomendó
realizar una electroforesis de proteínas séricas y la medición del nivel de β2
- microglobulina. Derivé a la paciente a nuestro centro especializado en
mieloma para que se sometiera a estas pruebas. La paciente y yo esperamos los
resultados de la tomografía computarizada de tórax y el análisis citológico del
líquido pleural.
Pruebas de diagnóstico adicionales
La tomografía computarizada de tórax, realizada tras
la administración intravenosa de contraste, reveló un derrame pleural derecho
de moderado a extenso con atelectasia adyacente. Se observó una consolidación
completa del lóbulo medio derecho con taponamiento mucoso del bronquio de dicho
lóbulo ( Figuras 2A y 2B ).
Figura 2. Estudios de imagenología TC y PET-TC.
Las imágenes axiales y sagitales de TC del tórax
(Paneles A y B, respectivamente) muestran un derrame pleural derecho de
moderado a grande (flechas negras) con atelectasia adyacente. Hay consolidación
completa del lóbulo medio derecho (Paneles A y B, flechas rojas) con
taponamiento mucoso del bronquio del lóbulo medio derecho (Panel A, flecha
amarilla). Las imágenes del tórax obtenidas en tomografía por emisión de
positrones con TC (PET-TC) (Paneles C y D) muestran una marcada captación de 18
F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la consolidación en el lóbulo medio derecho
(flechas amarillas), pero ninguna captación anormal de FDG en el derrame
pleural derecho (Panel C, flecha blanca). Hay captación moderada de FDG en
algunos ganglios linfáticos torácicos (Panel D, flecha blanca). Una imagen de
la cabeza obtenida mediante PET-CT (Panel E) muestra opacificación con la correspondiente
captación marcada de FDG en el seno maxilar izquierdo (flecha).
La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación mostró un componente IgM lambda M (0,96 g por decilitro), y la proporción de cadenas ligeras libres séricas (proporción de cadenas ligeras kappa a lambda) fue de 0,10 (rango de referencia: 0,30 a 1,70). El nivel de β2 - microglobulina fue de 3,43 μg por mililitro (rango de referencia: 0,80 a 2,34).
La evaluación citológica del líquido pleural mostró
numerosas células plasmáticas de aspecto maduro, incluyendo formas atípicas
ocasionales con cuerpos de Dutcher ( Figura 3A y 3B ). En la tinción
inmunohistoquímica, las células plasmáticas mostraron una marcada expresión de
IgM ( Figura 3C ). La tinción inmunohistoquímica mostró unas pocas células B
pequeñas CD20-positivas, que fueron negativas para CD5 y se mezclaron con
células T pequeñas CD3-positivas más numerosas. En la citometría de flujo del
líquido pleural, las células plasmáticas mantuvieron la expresión de CD45 y
CD19 ( Figura 3E ), fueron negativas para CD56 y mostraron un marcado exceso de
cadena ligera de inmunoglobulina lambda (cociente kappa:lambda, 0,02) ( Figura
3D ), hallazgos consistentes con una población monotípica de células
plasmáticas. Las células B también mostraron un exceso leve de cadena ligera
lambda (cociente kappa:lambda, 0,6) ( Figura 3F ), lo que sugirió la
posibilidad de una población monotípica concurrente de células B. La prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la mutación L265P de MYD88 fue
negativa.
Figura 3. Muestra de líquido pleural y estudios de
citometría de flujo.
Se realizó una preparación de bloques celulares del
líquido pleural. La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una
alta celularidad con predominio de células plasmáticas. A mayor aumento (Panel
B), se observan numerosas células plasmáticas de aspecto maduro con cromatina
agrupada, núcleos redondos excéntricos y cantidades moderadas de citoplasma con
ocasionales cuerpos de Dutcher (flecha). En la tinción inmunohistoquímica
(Panel C), las células plasmáticas muestran expresión de la cadena pesada de
IgM. Se realizó citometría de flujo de la muestra de líquido pleural. Se
observaron numerosas células plasmáticas CD38-positivas con un marcado exceso
de cadena ligera de inmunoglobulina lambda, hallazgos consistentes con una
población monotípica de células plasmáticas en un fondo politípico (Panel D;
células plasmáticas kappa-positivas mostradas en azul, células plasmáticas
lambda-positivas mostradas en rojo). Las células plasmáticas no muestran una
pérdida evidente de CD45 o CD19 en comparación con las células B (Panel E;
células B mostradas en verde). Las células B también muestran un exceso leve de
cadena ligera de inmunoglobulina lambda, un hallazgo que sugiere una población
de células B monotípica concurrente en un fondo politípico (Panel F; células B
mostradas en verde).
Los hallazgos generales de una población monotípica de
células plasmáticas con mantenimiento de la expresión de CD19 y CD45 y falta de
expresión de CD56, junto con la expresión de IgM en las células plasmáticas en
la tinción inmunohistoquímica y el exceso de cadena ligera lambda en las
células B, favorecieron un diagnóstico de linfoma de células B de bajo grado
con marcada diferenciación plasmocítica en lugar de un diagnóstico de mieloma
de células plasmáticas IgM positivo. 6,7
La citometría de flujo de la sangre periférica mostró
una población mínima de células plasmáticas monotípicas con restricción lambda
(que representaba <1% del recuento total de leucocitos). También se observó
una pequeña población de linfocitos B monotípicos con restricción lambda (que
representaba el 1% del recuento total de leucocitos).
Se realizó una biopsia de médula ósea, y el examen de
una muestra de biopsia de núcleo reveló una médula ligeramente hipercelular
para la edad del paciente con hematopoyesis trilinaje madura ( Figura 4A ). En
la tinción inmunohistoquímica para CD138, las células plasmáticas constituían
menos del 5% de la celularidad de la médula. Un recuento diferencial de 400
células del aspirado de médula ósea mostró un 2% de células plasmáticas. Los
linfocitos no aumentaron abiertamente y no se identificaron agregados
linfoides. En la hibridación in situ, las células plasmáticas mostraron un exceso
de cadena ligera lambda, y en la citometría de flujo, hubo un marcado
predominio de cadena ligera lambda (cociente kappa:lambda, 0,2); estos
hallazgos fueron consistentes con una población monotípica de células
plasmáticas ( Figura 4B, 4C y 4D ). Las células B no aumentaron y mostraron un
exceso mínimo de cadena ligera lambda en la citometría de flujo (relación
kappa:lambda, 0,8), hallazgos que no son diagnósticos de la presencia de una
población de células B monotípicas concurrente ( Figura 4F ).
Figura 4. Muestra de biopsia de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia por punción (Panel A) muestra una médula ósea ligeramente hipercelular
para la edad del paciente (aproximadamente un 40 %) con hematopoyesis trilinaje
en maduración y sin un aumento evidente de células plasmáticas o linfocitos.
Aunque las células plasmáticas representan menos del 5 % de la celularidad de
la médula ósea en la tinción inmunohistoquímica para CD138 (no se muestra), la
hibridación in situ para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa (Panel B) y
lambda (Panel C) muestra un exceso de cadena ligera lambda en las células
plasmáticas. La citometría de flujo del aspirado también muestra un exceso de
cadena ligera lambda en las células plasmáticas, un hallazgo consistente con
una población monotípica de células plasmáticas en un fondo politípico (Panel
D; células plasmáticas kappa-positivas se muestran en azul, células plasmáticas
lambda-positivas se muestran en rojo). Las células plasmáticas no muestran una
pérdida evidente de CD19 o CD45 en comparación con las células B (Panel E;
células B se muestran en verde). Las células B muestran un exceso mínimo de
cadena ligera lambda, un hallazgo que no es diagnóstico de la presencia de una
población de células B monotípica concurrente que afecte la médula ósea (Panel
F; células B mostradas en verde).
La prueba de PCR para el reordenamiento del gen de la
cadena pesada de inmunoglobulina resultó positiva para una población clonal de
células B. La prueba de PCR para la mutación L265P de MYD88 resultó negativa
nuevamente, y un panel completo de secuenciación de nueva generación no detectó
mutaciones patogénicas conocidas.
Se realizó una tomografía por emisión de positrones
con TC (PET-TC) de cabeza, tórax, abdomen y pelvis. Se observó una intensa
captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la consolidación del lóbulo
medio derecho ( Figuras 2C y 2D ). No se observó captación anormal de FDG en el
derrame pleural derecho. Se observó una captación moderada de FDG en algunos
ganglios linfáticos torácicos. Se observó una masa con la correspondiente
captación marcada de FDG en el seno maxilar izquierdo ( Figura 2E ).
Se realizó una biopsia de la masa en el seno maxilar
izquierdo. El examen de la muestra de biopsia reveló un papiloma oncocítico
sinonasal con un infiltrado linfoplasmocítico atípico ( Figura 5A y 5B ). Los
linfocitos consistieron predominantemente en células B CD20-positivas pequeñas
y maduras que se presentaron en grupos y se asociaron ocasionalmente con redes
de células dendríticas foliculares CD21-positivas ( Figura 5C y 5D ). No hubo
coexpresión de células B de CD5, BCL6 o ciclina D1. En la tinción
inmunohistoquímica, se observó un mayor número de células plasmáticas maduras
con un exceso de expresión de la cadena pesada de IgM y la cadena ligera de
inmunoglobulina lambda ( Figura 5E y 5F ).
Figura 5. Muestra de biopsia de masa nasosinusal.
La tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de
la masa nasosinusal (Panel A) muestra un papiloma nasosinusal oncocítico con un
patrón de crecimiento invertido y agregados linfoplasmocitarios atípicos en la
lámina propia. A mayor aumento del infiltrado linfoplasmocitario atípico (Panel
B) se observan abundantes linfocitos pequeños y maduros con cromatina condensada,
núcleos ovoides e irregulares, y una cantidad moderada de citoplasma. Las
células plasmáticas de aspecto maduro se mezclan con linfocitos pequeños y
también se presentan en grupos (Panel B, flecha). La tinción inmunohistoquímica
(Paneles C a F) muestra que los agregados linfoides están compuestos
predominantemente por pequeños linfocitos B CD20 positivos (Panel C), que son
más numerosos que los linfocitos T CD3 positivos (Panel D). La tinción
inmunohistoquímica para las cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa (Panel E)
y lambda (Panel F) muestra un exceso de cadena ligera lambda en las células
plasmáticas.
En resumen, los hallazgos generales del examen de
múltiples muestras fueron más consistentes con un diagnóstico de linfoma de
células B de bajo grado con diferenciación plasmocítica. La ausencia de
aberración inmunofenotípica en células plasmáticas, expresión de ciclina D1,
afectación de la médula ósea y otros eventos definitorios de mieloma, además
del exceso persistente de cadena ligera lambda en células B, argumentó en
contra del diagnóstico de mieloma de células plasmáticas IgM-positivo. La
ausencia de una mutación MYD88 y de afectación de la médula ósea
patológicamente significativa no fue consistente con un diagnóstico de linfoma
linfoplasmocítico. Además, el paciente no presentó linfadenopatía ni
esplenomegalia, lo que argumentó en contra de la presencia de un linfoma
ganglionar, así como de un linfoma esplénico primario de la zona marginal.
Aunque no se muestreó el sitio primario de la enfermedad, los hallazgos
generales se clasificaron mejor como linfoma extraganglionar de la zona
marginal que posiblemente se había originado en el pulmón, dada la intensa
captación de FDG observada en la consolidación en las imágenes.
Diagnóstico patológico
Linfoma extraganglionar de zona marginal.
Discusión sobre la gestión
El linfoma de zona marginal es el tercer linfoma no
Hodgkin indolente más común; los subtipos incluyen extranodal, esplénico,
ganglionar y cutáneo. 8,9 El linfoma extranodal de zona marginal de tejido
linfoide asociado a mucosas (también conocido como linfoma de tejido linfoide
asociado a mucosas [MALT]) es el subtipo más frecuente; afecta más comúnmente
al estómago y con menor frecuencia a los anexos oculares y los pulmones, pero
puede afectar cualquier ubicación extranodal. 10 Los factores de riesgo para el
linfoma extranodal de la zona marginal incluyen enfermedades autoinmunes e
infecciones. Un subtipo clásico es el linfoma extranodal gástrico de la zona
marginal asociado a Helicobacter pylori , aunque puede haber asociaciones con
otros microorganismos según la localización específica de la enfermedad. Los
subtipos menos comunes de linfoma de la zona marginal incluyen el esplénico,
que se caracteriza por esplenomegalia, y el ganglionar; puede haber
superposición de subtipos. Los antecedentes familiares de linfoma, como los de
este paciente, se asocian con un riesgo ligeramente mayor de linfoma de la zona
marginal. 11,12
Este paciente fue evaluado como linfoma de zona
marginal en estadio 4, también conocido como linfoma de zona marginal en
estadio avanzado, debido a la afectación de múltiples sitios extraganglionares
(pulmón, seno paranasal y médula ósea) y ganglionares. 13 Un diagnóstico de
linfoma de zona marginal generalmente confiere un pronóstico excelente, con más
de la mitad de los pacientes afectados aún con vida 10 años después del
diagnóstico. 14 Las calculadoras pronósticas, como el Índice Pronóstico de
Linfoma MALT, pueden ayudar a estratificar a los pacientes según su riesgo de
muerte. 15 El linfoma de zona marginal que progresa dentro de los 24 meses
posteriores al tratamiento inicial presagia un pronóstico más desfavorable.
16-18 El linfoma de la zona marginal puede sufrir una transformación
histológica de alto grado a linfoma difuso de células B grandes, con una
incidencia acumulada del 2,95 al 8 % a los 10 años después del diagnóstico.
19,20
El manejo inicial del linfoma de la zona marginal
depende de varios factores. 21 El tratamiento de la infección por H. pylori
puede curar el linfoma extranodal gástrico de la zona marginal en la mayoría de
los casos, 22 pero los agentes antiinfecciosos no suelen utilizarse como
tratamiento primario. La radioterapia puede ser un enfoque curativo para el
linfoma de la zona marginal en estadio limitado que afecta cualquier
localización y, por lo tanto, se prioriza siempre que sea posible. 23-25 El
linfoma de la zona marginal en estadio avanzado, que presentaba este paciente,
es técnicamente incurable, aunque sigue siendo altamente tratable.Se utiliza
vigilancia activa si la enfermedad es asintomática y no presenta masa tumoral
(<7 cm), ya que el inicio temprano del tratamiento no ofrece beneficios en
la supervivencia general. Los síntomas dependen del patrón y la extensión de la
enfermedad y pueden incluir aquellos relacionados con los órganos o ganglios
linfáticos afectados (o ambos), dolor, citopenias, síntomas sistémicos (fiebre,
sudores nocturnos y pérdida de peso) o una combinación de estos. 26-28 El
linfoma de la zona marginal en estadio avanzado con una baja carga tumoral que
justifica el tratamiento puede tratarse eficazmente con un ciclo de tratamiento
limitado con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab. 29,30
En casos de enfermedad con una mayor carga tumoral que
requiera tratamiento, un tratamiento de 4 a 6 meses con rituximab en
combinación con bendamustina produce tasas de respuesta global altas (>90 %)
que son duraderas, con más de dos tercios de los pacientes en remisión 4 años
después del tratamiento inicial. 31-33 El tratamiento con bendamustina puede
provocar citopenias prolongadas y un mayor riesgo de infección, por lo que se
debe asesorar adecuadamente a los pacientes y se recomienda la profilaxis
contra las infecciones por Pneumocystis jirovecii , virus del herpes simple y
virus de la varicela-zóster. El tratamiento de mantenimiento con rituximab
después de la quimioinmunoterapia puede retrasar la recaída, pero no ofrece un
beneficio en la supervivencia; por lo tanto, los posibles beneficios de dicho
tratamiento deben sopesarse frente a los posibles efectos tóxicos, incluido el
riesgo de infección. 34
Para esta paciente, dada la extensión de la enfermedad
indicada por la presencia de un gran derrame pleural sintomático, discutimos el
inicio de la quimioinmunoterapia de atención estándar (bendamustina y
rituximab) o la participación en un ensayo clínico que no involucrara
quimioterapia (en cambio, involucrando el tratamiento con el anticuerpo
biespecífico CD20-CD3 glofitamab y el anticuerpo monoclonal CD20 obinutuzumab;
número de ClinicalTrials.gov, NCT05783596 ). Ella optó por participar en el
ensayo clínico. El curso del tratamiento se complicó por un síndrome de
liberación de citocinas leve después de un aumento inicial en la dosis de
glofitamab. La paciente inicialmente se sometió a drenaje frecuente del derrame
pleural, pero el derrame, así como la disnea y la diarrea, se resolvieron
dentro de los primeros 2 meses de tratamiento. Un estudio de reestadificación
con PET después de 2 meses de tratamiento con glofitamab y obinutuzumab reveló
una respuesta metabólica completa, y la paciente continúa recibiendo la terapia
basada en el protocolo.
Perspectiva de la paciente
Paciente: Tras experimentar tos, me sometí a varias
pruebas. No me di cuenta de cuánto tiempo podría tardar un diagnóstico
definitivo, lo cual me preocupó especialmente cuando inicialmente pareció que
podría tener un tipo agresivo de cáncer. Sin embargo, las pruebas y los
análisis que se realizaron durante los meses siguientes, junto con las explicaciones
que nos dieron a mi familia y a mí, me parecieron lógicos e informativos.
También agradecí el esfuerzo de los oncólogos y otros profesionales médicos con
los que me reuní para educarnos e informarnos, sobre todo dadas las
complejidades que conlleva un diagnóstico definitivo.
Debido a mi enfermedad, aprendí más sobre el cáncer en
general y sobre varias formas de linfoma en particular, y aproveché varios
recursos útiles en línea, especialmente los proporcionados por el Instituto
Nacional del Cáncer ( https://www.cancer.gov/publications/patient-education ).
Además, me impresionó especialmente la capacidad del oncólogo con el que me
reuní en mi primera visita para describir el tratamiento que probablemente me
recetarían, incluyendo los medicamentos, la duración del tratamiento y el
resultado esperado. El enfoque empático del oncólogo, así como el de otras
personas con las que me encontré durante las visitas iniciales y posteriores,
marcó una gran diferencia, sobre todo antes de recibir un diagnóstico final. A
medida que el número de pruebas seguía aumentando, los gráficos de tendencias
que mostraban los resultados de mis pruebas a lo largo del tiempo me resultaron
especialmente útiles y, en general, bastante reconfortantes, ya que me
permitieron ver el panorama general.
Tras mi diagnóstico, pude participar en un ensayo
clínico con acceso a medicamentos que de otro modo no habrían estado
disponibles. Estoy muy agradecido por esta oportunidad, pero no comprendí del
todo la magnitud de los efectos adversos que podrían presentarse. Animaría a
los profesionales médicos a que se aseguren de que el paciente comprenda
claramente la variedad de estos efectos, en la medida en que se prevean, sobre
todo si tiene otras responsabilidades o debe planificar su atención médica.
Diagnóstico final
Linfoma extraganglionar de zona marginal.
Traducido de
Case 11-2025: A 79-Year-Old Woman with Cough and
Weight Loss
Authors: Leigh H. Simmons, M.D., Ryan Willett, M.D.,
J. Erika Haydu, M.D., Ph.D., and Megan J. Fitzpatrick, M.D., Ph.D.Author Info
& Affiliations
Published April 16, 2025
N Engl J Med 2025;392:1532-1543
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412520
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