Una colega de Ica Perú, envió esta imagen con el
siguiente texto:
Anonimo por favor .
Buen día, Dr. Macaluso, le comparto un caso clínico.
Paciente femenino de 43 años sin antecedentes de
importancia, en región de la Selva peruana (Loreto), acude a Centro de salud
refiriendo hace 1 mes lesiones dolorosas en boca y cuerpo, respeta palmas y
plantas. De evolución: flictena, luego lesion excoriativa y finalmente macula
marrón, las 3 siendo dolorosas, no ha consumido algún medicamento.
Hemograma: sin alteraciones, dentro de valores
normales
Examen de orina: oxalato de calcio 3+, resto dentro de
parametros normales.
Opinión: Lo que se observa en las imágenes es a nivel de la
cavidad oral, una amplia zona erosiva que involucra los carrillos y algunas
zonas del paladar, y una única lesión erosiva en el hemilabio superior derecho.
En piel se ve una lesión aparentemente ampollar a nivel de la parte anterior
distal de una pierna, asociado a otra lesión difícil de determinar si es en
miembro superior o inferior donde parece haber zonas de denudación de la piel
alternando con zonas de cicatrización costrosa. A nivel del miembro superior
izquierdo se ven varias imágenes maculares de pigmentación posinflamatoria. Y
finalmente a nivel de las uñas parecen verse estriaciones transversales
deprimidas consistentes con líneas de Beau.
La historia clínica en estos casos es fundamental
(cuándo no?), y así, hay que saber datos como ingesta de medicamentos
recientemente, sean estos recetados o “remedios caseros”, lo cual en el
contexto de esta paciente que proviene de zona selvática y alejada de centros
de atención es frecuente. Saber también, habida cuenta del compromiso oral, si
existe compromiso de la mucosa ginecológica, urológica o anorrectal. Saber si existe compromiso general, si hay
repercusión ponderal, fiebre, sudoración etc. Obviamente saber cómo están el
resto de los sistemas además del cutáneomucoso.
Un diagnóstico a considerar teniendo en cuenta el
compromiso mucoso erosivo, asociado a la afectación de piel es el SÍNDROME DE
STEVENS-JOHNSON, que podría explicar también las líneas de Beau que presenta en
varios dedos. Este cuadro en general se asocia a ingesta de medicamentos (existe
una innumerable lista de fármacos), pero también a otras causas tales como
infecciosas bacterianas y virales (Mycoplasma
pneumoniae, VHS, VEB, CMV, VIH) etc. Causas neoplásicas (linfomas,
leucemias y tumores hematológicos), y enfermedades
autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico. Hay que tener en cuenta
que hasta un 10 a 15% de los casos pueden ser clasificados como idiopáticos.
Por otro lado hay que considerar las ENFERMEDADES AUTOINMUNES AMPOLLARES,
teniendo en cuenta el cuadro sindrómico de esta paciente y entre ellas una muy
interesante a tener en cuenta es el PÉNFIGO FOLIÁCEO ENDÉMICO (“FUEGO
SALVAJE”), dado que podría explicar las lesiones teniendo en cuanta el lugar de
residencia de la paciente en zonas selváticas de la Amazonia. Sin embargo, la
afectación mucosa no es tan prevalente en pénfigo foliáceo como lo es en
PÉNFIGO VULGAR, que es obviamente otro diferencial sobre todo teniendo en
cuenta el dolor que presentan las lesiones.
Sería importante además de completar la historia
clínica de la paciente, llevar a cabo un análisis de laboratorio completo,
solicitando serologías para las entidades mencionadas , agregando por rutina
una reacción de VDRL.
Respecto de la conducta, si el diagnóstico no queda
establecido con los datos y estudios solicitados, me da la impresión de que
este cuadro está en remisión por lo cual creo que observaría a la paciente a la
espera de la resolución definitiva. Trataría de mejorar el estado dentario que
por rozamiento de varias piezas puede empeorar el cuadro mucoso oral. Si por el
contrario, existiera aparición de nuevas lesiones o el cuadro es progresivo,
llevaría a cabo una biopsia del borde de una lesión reciente para histología e
inmunofluorescencia (fundamentalmente para descartar pénfigo). Eventualmente un
citodiagnóstico de Tzanck.
