Hola doctor. un saludo a ud y a todo el grupo. Le escribo para que me dé su opinión acerca de un paciente que me llegó a la consulta
Paciente masculino de 54 años es visitado en domicilio
por solicitud de familiar. Refiere cuadro de 6 meses con dolor lumbar,
paraparesia de miembros inferiores, pérdida de peso y alza térmica
El paciente presenta una historia de Dm2 en manejo con
metformina
El paciente se encontraba en su habitual estado de
salud hasta hace 6 meses cuando el dolor lumbar apareció, no refiere caídas,
accidente de tránsito, traumas en la región. Hace 5 meses presento dificultad
para caminar, lo que le motivo a acudir a una unidad hospitalaria , dónde iba a
ser ingresado pero rechazó el ingreso y fue descargado a casa. Hace 4 meses
refiere perdida de peso (no cuantificada) y sudoración nocturna , no refiere
tos, producción de esputo, hemoptisis o dificultad para respirar
El día previo a la presentación refiere vómitos
(1/24h) y dolor abdominal
Al examen físico se observa un paciente postrado,
orientado en tiempo y espacio, vigil, caquetico. Temp: 38.3; presión: 80/60;
fr: 20 x'; Fc: 120 x'
El examen
neurológico evidencia atrofia de musculatura interosea de miembros inferiores,
gemelos y cuádriceps femoral. Reflejo plantar normal, reflejo patelar aumentado
en amplitud (Hiperreflexia). Atrofia de la región tenar e hipotenar de miembros
superiores
El abdomen se presenciaba blando, depresible, no
doloroso, en vientre de batracio, , no observo circulación colateral, caput de
medusa, hepatoesplenomegalia , no adenopatías inguinales
Tórax simétrico, sin deformidades , no se evoca dolor
al palpar prominencias oseas. Rcs rítmicos sin soplos no ruidos agregados,
ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado
Cuello: ingurgitacion yugular bilateral que empeora a
la inspiración, no se palpan adenopatías
Cabeza: adelgazamiento de músculos temporales, boca:
sin lesiones en lengua, paladar o uvula, piso de la boca intacto
Labs: wbc 8100, monocitos: 1300. Hb: 9; vcm: 74; plaq:
290000; vsg: 31; pcr: 10; bq: glucosa: 78; urea: 70; crear: 1.65, Alt y ast:
normal
Proteínas: 6.5
Albúmina: 2.5
Calcio: 9.1 corregido (10.2)
Dr. Carlos Cando.
Esmeraldas, Ecuador
Opinión: Este paciente diabético de 54 años, comenzó
con lumbalgia aguda, seguida al tiempo de paraparesia, fiebre, sudoración
nocturna y síndrome de repercusión general. Actualmente el paciente está
caquéctico, febril, taquicárdico e hipotenso por lo que uno imagina un proceso
infeccioso versus un proceso neoplásico como primeras hipótesis diagnósticas.
En el examen físico existe atrofia muscular en
miembros inferiores con hiperreflexia osteotendinosa y llama la atención que en
miembros superiores presenta atrofia de ambas eminencias tenares e hipotenares,
así como atrofia de músculos temporales (producto de la caquexia del
paciente?). No se describen fasciculaciones para pensar en un proceso de
neurona motora inferior, asociado a neurona motora superior (hiperreflexia),
que podrían hacer sospechar ELA. Tampoco se observa fenómeno miotónico, que
asociado a la atrofia temporal podrían hacer sospechar distrofia miotónica
(enfermedad de Steinert).
Un dato llamativo del examen físico además, que es una
ingurgitación yugular que “empeora con la inspiración”, lo que configura el
signo de Kussmaul, característico de la constricción pericárdica pero también
de las miocardiopatía restrictivas, embolias masivas de pulmón, o insuficiencia
cardíaca.
Si hacemos abstracción de los hallazgos de miembros
superiores, lo primero que debemos pensar es en una compresión medular que
genera lumbalgia, paraparesia y fiebre. Esta triada en un paciente diabético
obliga a descartar una espondilodiscitis séptica, pero también tuberculosa.
Procesos compresivos de otra etiología como tumorales, aplastamientos
vertebrales por enfermedades proliferativas primarias o secundarias (MTTS
óseas).
Le ha preguntado al colega por privado, sobre imágenes
del paciente, pero me dice que no está estudiado y que recién en este momento
se han solicitado radiografías de columna.
Hace 5 meses cuando se instaló el cuadro de
paraparesia, precedido por lumbalgia, estábamos en presencia de una probable
emergencia neuroquirúrgica. Transcurrido ese tiempo, igualmente está indicado
un estudio de imágenes (preferentemente RMN), de columna cervico-dorso-lumbar,
para descartar procesos compresivos medulares y procesos propiamente medulares
por ejemplo mielitis transversa, siringomielia etcétera.
Por supuesto haría estudios generales al paciente que
incluyan hemocultivos, cultivos de orina, serología para VIH, PPD...
Solicitaría una tomografía computada tóraco-abdómino-pélvica, ya que se trata
de fiebre prolongada asociado a repercusión del estado general. Finalmente
haría un ecocardiograma, en busca de la explicación del signo de Kussmaul que
presenta, descartaría constricción, miocardiopatía restrictiva y TEP, midiendo presiones
con Doppler especialmente en cavidades derechas
11/11/2023
El Dr. Carlos Cando, envió radiografías del paciente obtenidas
en la fecha las cuales se muestran a continuación
Opinión a la luz de los nuevos datos: Lo que se
observa en la radiografía de columna lumbar es una disminución de la altura de
los cuerpos vertebrales a nivel de L2 y L3 a expensas de la parte anterior de
los cuerpos configurando un colapso anterior en ambas vértebras, con compromiso
discal lo que sugiere espondilodiscitis en primer lugar. Creo que sigue siendo
necesario un estudio de imágenes más específico, en lo posible RMN, pero si no
está disponible, podría reemplazarse con TC y aprovechar el estudio para
realizar una punción dirigida de la zona en un intento de obtener material para
cultivos. Mientras tanto creo que lo trataría con antibióticos como para cubrir
espondilodiscitis séptica, y discutiría, la posibilidad de tratamiento
antituberculoso si la sospecha por imágenes o, el material obtenido de la
punción, o si la PPD, o algún dato que se desprenda de la historia clínica
hagan que se opte por tratamiento específico.
En la Rx de tórax no se ven datos anormales que puedan relacionarse con la patología de columna.
