martes, 31 de mayo de 2022

Mirando hacia atrás...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias procedente de un centro de rehabilitación con antecedentes de 3 semanas de dolor lumbar intenso, escalofríos, anorexia, dificultad para caminar y sensación de micción incompleta. No tenía entumecimiento, hormigueo, debilidad, anestesia en silla de montar ni incontinencia fecal.

 

PONENTE

Aunque la mayoría de los dolores de espalda son mecánicos, autolimitados y con posibilidad de resolución con medidas conservadoras, la presencia de escalofríos y anorexia aumenta la posibilidad de infección. La micción incompleta podría deberse al síndrome de cauda equina, una emergencia quirúrgica.

 

EVOLUCIÓN

Once días antes, la paciente había ingresado en el hospital después de que un brote de artritis psoriásica que le afectaba las manos, las muñecas y los pies le impidiera subir escaleras. Comenzó un curso decreciente de prednisona oral y fue dada de alta a un centro de rehabilitación. Su historial médico incluía artritis psoriásica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, fibrilación auricular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica en estadio 3, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, epilepsia, asma, hipotiroidismo y enfermedad del hígado graso no alcohólico. Sus medicamentos incluían prednisona, hidroxicloroquina, adalimumab, furosemida, metolazona, warfarina, insulina, linagliptina, gliclazida, levotiroxina, fenitoína, pregabalina, pantoprazol y domperidona. Nunca había fumado ni usado drogas recreativas y no bebía alcohol.

 

PONENTE

Su historial médico aumenta su riesgo de complicaciones inflamatorias, infecciosas y malignas. La enfermedad renal crónica, la edad avanzada y los medicamentos que incluyen fenitoína, warfarina y glucocorticoides también aumentan el riesgo de fractura vertebral.

 

EVOLUCIÓN

En el examen, la temperatura era de 36,1 °C, la presión arterial de 125/89 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 66 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. Los exámenes cardíaco y respiratorio fueron normales. Presentaba hipersensibilidad suprapúbica leve. Su columna estaba sensible a la percusión de la región lumbar inferior. No podía mover las piernas, al parecer debido al dolor de espalda. Los dedos estaban levantados en el pie derecho y equívocos en el pie izquierdo, con pérdida sensorial distal al tobillo derecho. El volumen de orina residual posmiccional fue de 500 ml.

 

PONENTE

La sensibilidad lumbar, la retención urinaria, las anomalías en las piernas y los pies se localizan en la cauda equina. Un absceso epidural podría explicar todos los hallazgos y requeriría un tratamiento antibiótico rápido y posiblemente quirúrgico. Aunque una radiografía podría mostrar una fractura vertebral u osteomielitis avanzada, realizaría urgentemente una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna lumbar de este paciente y obtendría hemocultivos.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de hemoglobina fue de 9,1 g por decilitro (rango normal, 12 a 16), el recuento de plaquetas 192 000 por microlitro (rango normal, 150 000 a 400 000) y el recuento de leucocitos 9000 por microlitro (rango normal, 4000 a 11 000) (87 % de las células eran neutrófilos). El nivel de creatinina fue de 2,6 mg por decilitro; rango normal, 0,5 a 1,1 mg por decilitro); 1 mes antes, el nivel había sido de 1,9 mg por decilitro. El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 34,7 mg por decilitro (rango normal, 0 a 1,0) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 120 mm por hora (rango normal, 1 a 20). Los resultados de los análisis de sangre de rutina, incluido el nivel de fosfatasa alcalina, fueron normales. El análisis de orina reveló nitritos y leucocitos. Los cultivos de orina crecieron más de 1 × 10 8 unidades formadoras de colonias por litro de Escherichia coli y Enterococcus faecalis . Dos juegos de hemocultivos fueron negativos.

La tomografía computarizada (TC) de toda la columna vertebral ( Figura 1A ) reveló cambios destructivos en L4-L5 con erosiones de la placa terminal y espondilolistesis leve de L4 en L5. Resonancia magnética de la columna lumbar ( Figura 1B) revelaron erosiones de la placa terminal y líquido en el espacio del disco, hallazgos que sugerían osteomielitis y discitis, sin absceso epidural; enfermedad degenerativa del disco multinivel y artropatía facetaria que produce estenosis moderada del canal central; y estrechamiento foraminal neural en L3–L4, L4–L5 y L5–S1. Las radiografías de las manos mostraron tumefacción fusiforme de los tejidos blandos de los dedos, pérdida de espacio articular y erosiones centrales, así como proliferación ósea marginal irregular con apariencia de "lápiz en taza" que afectaba a los dedos proximal y bilateral. Articulaciones interfalángicas distales (Figura 2) .

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de la Columna Vertebral.

La imagen de TC de la columna lumbar en la presentación inicial (Panel A) muestra destrucción en el espacio del disco L4-L5 con erosiones de la placa terminal (flecha sólida), espondilolistesis leve de L4 en L5 y fusión degenerativa en L5-S1 (flecha discontinua). Una resonancia magnética ponderada en T2 sagital inicial de la columna lumbar (Panel B) muestra erosiones en la placa terminal y líquido en el espacio del disco (flecha) que son sugestivos de osteomielitis y discitis, con engrosamiento del ligamento amarillo resultante en el estrechamiento del canal central (punta de flecha).


 

Figura 2. Radiografías de manos.

Las radiografías de ambas manos muestran erosiones extensas y proliferación ósea marginal, involucrando las articulaciones interfalángicas proximales y distales bilateralmente con aspecto de 'pencil in cup' e hinchazón fusiforme de los tejidos blandos, hallazgos que se observan clásicamente en la artritis  psoriásica. Hay telescopado de los dedos debido a las erosiones y la artritis mutilante resultante.

 

PONENTE

El nivel elevado de PCR y ESR no distingue entre causas infecciosas, malignas e inflamatorias. Las radiografías de la mano muestran artritis psoriásica grave. Aunque la artritis psoriásica puede afectar la columna vertebral, por lo general causa sindesmofitos voluminosos y asimétricos o sacroilitis; ninguna condición está presente en esta paciente. La osteocondrosis intervertebral erosiva rara vez causa síntomas neurológicos agudos o acumulación de líquido en el espacio del disco. Los hallazgos de la resonancia magnética sugieren una infección aguda del disco o del hueso, que requiere un tratamiento inmediato.

Aunque los urocultivos positivos plantean la posibilidad de que la espondilodiscitis sea causada por los mismos organismos, tal crecimiento polimicrobiano puede reflejar la colonización bacteriana de la vejiga o la contaminación de la muestra. Los organismos de la piel como el estreptococo o el estafilococo son causas más comunes de espondilodiscitis que la E. coli o el enterococo. Los organismos fúngicos o micobacterianos podrían haber invadido la columna vertebral de esta paciente inmunodeprimida. Las condiciones malignas o inflamatorias como la sarcoidosis, la amiloidosis o la espondilodiscitis asociadas con el depósito de cristales pueden detectarse mediante un examen anatomopatológico. La biopsia o aspiración del espacio discal podría proporcionar tanto un diagnóstico como un posible tratamiento para cualquier efecto de masa.

 

EVOLUCIÓN

Después de revertir la anticoagulación de la paciente, se aspiró líquido gelatinoso serosanguinolento del espacio discal L4-L5 bajo guía fluoroscópica. El examen microscópico de la muestra no reveló bacterias en la tinción de Gram ni elementos fúngicos o bacilos acidorresistentes. El cultivo bacteriano fue negativo.

 

PONENTE

La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la secuenciación del gen del ARN ribosomal (ARNr) 16S puede detectar bacterias que no crecieron en los medios de cultivo debido a una cantidad insuficiente de inóculo, al uso previo de un agente antibiótico o a un retraso en la administración del mismo. muestra al laboratorio de microbiología. Es posible que aún no se detecte en el cultivo una infección por hongos o micobacterias de crecimiento lento. Dadas las posibles complicaciones graves de la infección no tratada, incluida la destrucción ósea, la compresión de la médula espinal, la diseminación metastásica y la sepsis, esta paciente debe recibir tratamiento con antibióticos.

 

EVOLUCIÓN

Después de la aspiración del espacio del disco, el dolor de espalda y la retención urinaria de la paciente disminuyeron y se resolvió el dedo del pie derecho hacia arriba. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa y vancomicina. Su régimen actual de adalimumab se interrumpió debido a la preocupación de que el medicamento pudiera empeorar su infección. Su nivel de creatinina disminuyó a 2,0 mg por decilitro. Fue dada de alta a un centro de rehabilitación para pacientes internados para completar 6 semanas de tratamiento con antibióticos. Dos semanas después de la aspiración del espacio del disco, la prueba de PCR para el gen 16S rRNA mostró la presencia de especies de estreptococos. Los cultivos bacterianos, fúngicos y micobacterianos finales permanecieron negativos a las 7 semanas.

 

Al final de su curso de antibióticos, su dolor de espalda había disminuido aún más, pero todavía estaba presente. El nivel de PCR había disminuido a 3,0 mg por decilitro y la VSG a 27 mm por hora. Se reanudó el tratamiento con adalimumab.

 

PONENTE

La base de la mejoría clínica después de la aspiración en ausencia de pruebas de imagen de compresión del cordón no está clara. Aunque su dolor de espalda se ha reducido aún más con el ciclo completo de antibióticos, es preocupante que no se haya resuelto, y el nivel de PCR permanece ligeramente elevado. El paciente requiere un control clínico cuidadoso de una infección recurrente o no tratada o de la aparición de una causa subyacente alternativa.

 

EVOLUCIÓN

Diez meses después de la presentación inicial de la paciente, volvió al servicio de urgencias con dolor de espalda intenso que se irradiaba hacia ambas piernas y con artralgias en manos, muñecas y rodillas. No tenía debilidad focal, entumecimiento, retención urinaria o incontinencia fecal. Su temperatura era de 38,2°C. Otros signos vitales eran normales. Tenía dolor e hinchazón en ambas muñecas, en la segunda y tercera articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos y en ambas rodillas. La columna estaba dolorosa a la percusión de la región lumbar, de L3 a L5. Su examen neurológico fue normal, aparte de una capacidad disminuida para sentir vibraciones debajo de los tobillos.

 

PONENTE

Su artritis periférica ahora ha estallado con un nuevo patrón. Su dolor de espalda, que debería haberse resuelto con tratamiento antibiótico, también empeora. Estos síntomas podrían desencadenarse por una infección recurrente, para la cual su inmunosupresión continua es un factor de riesgo. Repetiría urgentemente la resonancia magnética de su columna.

 Otra posibilidad es una artritis inflamatoria subyacente que afecte tanto a la columna vertebral como a las articulaciones periféricas. La afectación de la rodilla, que aparentemente es nueva, sugiere la presencia de una causa alternativa concomitante de artritis. La aspiración del líquido articular podría detectar una infección metastásica u otra causa de artritis inflamatoria.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de hemoglobina era de 8,6 g por decilitro, el recuento de plaquetas de 132.000 por microlitro y el recuento de leucocitos de 15.300 por microlitro. El nivel de creatinina fue de 2,8 mg por decilitro. El nivel de albúmina fue de 3,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,5), el nivel de calcio 9,2 mg por decilitro (rango normal, 8,6 a 10,2 mg por decilitro), el nivel de fósforo 4,0 mg por decilitro (rango normal, 3,0 a 4,5 mg por decilitro), y el nivel de magnesio 1,7 mg por decilitro (1,6 a 2,6 mg por decilitro). Un cultivo de orina y dos conjuntos de hemocultivos fueron negativos.

 

La TC de la columna lumbar (Fig. 3) reveló progresión de las erosiones de la placa terminal en L4-L5, empeoramiento de la espondilolistesis de L4 en L5 y densidades calcificadas mal definidas distribuidas por todo el espacio del disco, el ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos. La resonancia magnética de la columna lumbar (Fig. 4) reveló cambios destructivos adicionales centrados en el espacio del disco L4-L5, que se reemplazó por completo con material heterogéneo hiperintenso, con edema de médula ósea en la placa terminal adyacente.

 


Figura 3. A) La TC sagital de la columna lumbar en la presentación inicial muestra cambios erosivos en L4-L5 espacio discal con márgenes escleróticos (flecha). B) La TC de seguimiento de la columna lumbar 9 meses después muestra mayor progresión de estos cambios destructivos L4-5 (flecha), con empeoramiento de las erosiones, anterolistesis en L4-L5 y depósitos calcificados mal definidos en el espacio discal, ligamento amarillo y ligamentos interespinosos.

 


Figura 4. A) RMN de la columna lumbar (imagen ponderada en T2 sagital) en la presentación inicial muestra erosión de la placa terminal en L4-5 (flecha) y señal de líquido en el disco intervertebral preocupante por osteomielitis y discitis. B) La resonancia magnética de seguimiento (imagen sagital ponderada en T2 con saturación de grasa) muestra más cambios destructivos en L4-5 (flecha) con edema de la médula circundante y reemplazo del disco normal con material heterogéneo de alta señal. También hay edema extenso en el ligamento interespinoso y edema subcutáneo suprayacente.

 

PONENTE

Los cambios destructivos podrían haber progresado debido a un desajuste entre el antibiótico y el organismo, una duración insuficiente del tratamiento o una causa no infecciosa. Aunque el cáncer sigue siendo una posibilidad, las lesiones malignas no suelen afectar el epicentro del disco. La afectación axial de la artritis psoriásica no suele asociarse con fiebre y no explicaría los cambios radiográficos descritos. Los trastornos por depósito de cristales, como la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio o la gota, pueden causar erosiones óseas, dolor y fiebre, simulando así una infección espinal. La sarcoidosis rara vez causa erosiones vertebrales en ausencia de enfermedad pulmonar. La espondiloartropatía destructiva debida a hiperparatiroidismo secundario o amiloidosis puede simular un absceso epidural, pero ocurre casi exclusivamente en pacientes que reciben hemodiálisis.

 

EVOLUCIÓN

Se inició piperacilina-tazobactam intravenosa de forma empírica. Se interrumpió nuevamente el tratamiento con adalimumab. La temperatura de la paciente se normalizó dentro de las 8 horas posteriores al inicio del antibiótico, pero el dolor de espalda y la artritis periférica empeoraron durante los días siguientes. Se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 10 mg diarios para el manejo de su artritis periférica y se aumentó a 20 mg diarios a los 7 días por falta de respuesta.

 

PONENTE

El dolor y la hinchazón articulares sugieren artritis inflamatoria activa, pero los brotes de artritis psoriásica generalmente responden a una dosis de 10 mg de prednisona. La falta de respuesta hace sospechar una posible artropatía por cristales. La paciente tiene varios factores de riesgo para la gota, que incluyen insuficiencia renal, síndrome metabólico y artritis psoriásica, y su hipomagnesemia e hipotiroidismo son factores de riesgo para la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio. Realizaría la aspiración de una articulación de la rodilla y examinaría la muestra para detectar la presencia de cristales con el uso de microscopía de luz polarizada. También medía el nivel de urato sérico y obtendría radiografías de las manos, muñecas y pies para buscar evidencia de gota.

 

EVOLUCIÓN

Las radiografías de las manos mostraron artropatía erosiva estable. Las radiografías de los pies ( Figura 5 ) mostraron erosiones periarticulares con bordes sobresalientes y márgenes escleróticos que afectaban las primeras articulaciones metatarsofalángicas de ambos pies, así como erosiones marginales con proliferación ósea en la segunda articulación interfalángica proximal del pie derecho.

 

El nivel de urato sérico fue de 14,8 mg por decilitro (rango normal, 4,0 a 8,5 mg por decilitro). Se aspiró una muestra de 5 ml de líquido turbio, viscoso y de color pajizo de su rodilla derecha. El examen microscópico del líquido reveló 4000 glóbulos rojos por microlitro y 158 glóbulos blancos por microlitro, de los cuales el 3% eran neutrófilos y el 97% eran linfocitos. La tinción de Gram no mostró glóbulos blancos ni bacterias, y los cultivos bacterianos fueron negativos. La microscopía de luz polarizada reveló cristales intracelulares, negativamente birrefringentes, en forma de aguja.

 




Figura 5. Las radiografías de los pies muestran erosiones periarticulares con márgenes escleróticos que afectan a la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies (flechas). El espacio articular está relativamente conservado, un hallazgo típico de la artritis gotosa. La segunda articulación interfalángica proximal del pie derecho (Panel B, punta de flecha) muestra erosiones marginales y estrechamiento del espacio articular, hallazgos que son indicativos de artritis psoriásica, que tiende a afectar las articulaciones interfalángicas del pie.

 

PONENTE

Aunque las erosiones en sus manos son específicas para la artritis psoriásica, las erosiones en sus pies son consistentes con gota tofácea erosiva. El hallazgo de cristales en forma de aguja intracelulares, negativamente birrefringentes, en el microscopio de luz polarizada confirma el diagnóstico de gota. La colchicina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) estarían relativamente contraindicados, porque tiene una enfermedad renal crónica. Trataría al paciente con una dosis más alta de prednisona (30 a 60 mg por día) o con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides. Alternativamente, podría administrarse una dosis única de corticotropina; tal tratamiento conferiría un menor riesgo de hiperglucemia prolongada que los glucocorticoides sistémicos en este paciente con diabetes.

 

EVOLUCIÓN

La paciente recibió inyecciones de metilprednisolona en ambas muñecas y en la rodilla derecha, así como 50 UI de corticotropina subcutánea para tratar la gota. Su artritis periférica, pero no su dolor de espalda, se resolvió en 48 horas.

 

PONENTE

Los tofos pueden desarrollarse en todo el cuerpo en pacientes con gota, y los cambios en la columna de este paciente podrían representar gota tofácea. El método estándar de diagnóstico es el microscopio de luz polarizada de un aspirado. Si no se puede repetir la aspiración, realizaría una TC de energía dual para evaluar la presencia de cristales de urato monosódico. Si la muestra original de aspirado espinal se congeló, también podría examinarse con un microscopio de luz polarizada.

 

EVOLUCIÓN

El paciente se negó a repetir la aspiración. Una tomografía computarizada de energía dual ( Figura 5A ) mostró píxeles verdes en el espacio del disco L4-L5, en el ligamento amarillo en L3-L4 y L4-L5, y en los ligamentos interespinosos y supraespinosos, hallazgos que eran consistentes con la deposición de cristales de urato Se recuperó la muestra de aspirado de su admisión inicial y se hizo un nuevo portaobjetos. El examen microscópico de la muestra bajo luz polarizada ( Figura 6 ) reveló cristales con forma de aguja negativamente birrefringentes que eran consistentes con gota tofácea.

 


Figura 6. Estudios de imagen posteriores de la columna vertebral.

Una tomografía computarizada de energía dual con mapa de superposición de colores (Panel A) y una imagen renderizada de volumen tridimensional (Panel B) muestran el depósito de cristales de urato monosódico (indicados en verde) en el espacio del disco (flechas continuas), así como en el ligamento amarillo  y los ligamentos interespinoso y supraespinoso (flechas discontinuas). Las líneas punteadas dispersas adicionales se presume que los focos a lo largo de los cuerpos vertebrales anteriores y la vasculatura son artefactos.

 


Figura 7. Muestra de aspirado espinal.

Muestras obtenidas del aspirado espinal del paciente mostró cristales birrefringentes negativamente en forma de aguja en microscopía de luz polarizada. Cuando la dirección de la luz polarizada es paralela a un cristal de urato monosódico, la luz se desvía negativamente, lo que hace que el cristal se vea amarillo brillante (Panel A). Cuando la dirección de polarizado la luz es perpendicular al cristal, la luz se desvía positivamente, haciendo que el cristal se vea azul (Panel B)

 

PONENTE

Se deben suspender los antibióticos. El paciente se beneficiaría de la terapia de reducción de uratos para prevenir futuros brotes y estimular la reabsorción de los tofos. Esta terapia debe iniciarse con una dosis baja, dada su enfermedad renal crónica, con ajuste de dosis para lograr un nivel de urato de menos de 6 mg por decilitro.

 

EVOLUCIÓN

Se suspendieron los antibióticos. Se inició tratamiento con alopurinol a dosis de 50 mg diarios y se disminuyó la dosis de prednisona. La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados y la dosis de alopurinol se aumentó en 50 mg cada 2 semanas hasta una dosis de 300 mg diarios. Dos meses después, su nivel de PCR había disminuido a 1,2 mg por decilitro y su nivel de urato sérico había disminuido a 5,4 mg por decilitro. Su dolor de espalda se había resuelto y comenzó a deambular con la ayuda del equipo de rehabilitación.

 

COMENTARIO

La gota es causada por un exceso de urato. La hiperuricemia está mediada en gran parte por factores genéticos, pero factores como la ingesta elevada de alimentos ricos en purinas, la disfunción renal y el uso de diuréticos pueden alterar la eliminación de urato o aumentar la concentración sérica de urato. 1 La artritis psoriásica también es un factor de riesgo. 2 El exceso de urato se precipita dentro de las articulaciones y los tejidos blandos, formando cristales de urato monosódico. 3 Los agregados de cristal llamados tofos pueden depositarse en todo el cuerpo y erosionarse en las articulaciones adyacentes. 3

 

Las células del sistema inmunitario innato pueden engullir estos cristales y desencadenar una cascada autoinflamatoria mediada por la interleucina-1β, lo que provoca un brote de gota. 4 Los brotes comúnmente causan hinchazón aguda, enrojecimiento y sensibilidad en las articulaciones afectadas, pero también pueden causar fiebre y escalofríos y pueden simular artritis séptica. Los ataques monoarticulares a menudo involucran la primera articulación metatarsofalángica. Sin embargo, la gota puede afectar cualquier articulación y puede convertirse en una artritis inflamatoria crónica, dolorosa y generalizada que simula enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. 4,5

 

La gota espinal, que puede haber sido la condición conocida en la antigua Grecia como rhachisagra (una analogía de podagra), en referencia a la columna vertebral o los músculos de la espalda, ahora se considera rara. 6,7 Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor de cuello o espalda, síntomas radiculares o compromiso neurológico. Los signos pueden incluir fiebre, leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados; por lo tanto, puede ser difícil distinguir la gota espinal de la espondilodiscitis infecciosa. 6,7

 

En este caso, los médicos se basaron inicialmente en el diagnóstico de infección y confiaron en la prueba de PCR positiva para el gen 16S rRNA para su confirmación. Esta prueba amplifica el ADN de los ribosomas bacterianos que pueden persistir en una muestra después de que las bacterias hayan muerto o que se derivan de bacterias vivas que son demasiado pocas para crecer en medios de cultivo. Las sensibilidades notificadas para esta prueba oscilan entre el 70 y el 92 % y las especificidades entre el 95 y el 98 %. 8-10 Aunque la prueba de PCR positiva puede haber indicado una infección genuina, los médicos iniciales fueron víctimas del sesgo cognitivo del cierre prematuro y no consideraron la posibilidad de un diagnóstico alternativo, a pesar de los numerosos factores de riesgo de gota del paciente.

 

La microscopía de luz no polarizada tiene baja sensibilidad para la detección de cristales de urato. La luz polarizada que brilla a través de un filtro compensador hace que los cristales de urato brillen de color amarillo cuando son paralelos a la dirección de la luz polarizada y de color azul cuando son perpendiculares a la luz. Este fenómeno, causado por la desviación negativa de la longitud de onda de la luz a lo largo del plano del cristal, se conoce como birrefringencia negativa 11 y es el estándar de diagnóstico para la detección de cristales de urato. 11,12 Esta técnica rara vez se realiza en líquido cefalorraquídeo a menos que se solicite específicamente.

 

La radiografía tradicional, la TC y la RM tienen baja sensibilidad y especificidad para la gota espinal, 13 mientras que la TC de energía dual tiene una sensibilidad del 78 al 100 % y una especificidad del 89 al 100 % para la detección de urato monosódico. 13 La TC de energía dual también puede identificar la condrocalcinosis avanzada. La TC de energía dual utiliza dos conjuntos de imágenes que se adquieren simultáneamente a diferentes picos de kilovoltaje para aprovechar las diferencias en la composición química de los tejidos a diferentes energías; la diferencia de atenuación a alta y baja energía, denominada índice de energía dual, se calcula luego para cada compuesto. 13Los elementos de alto peso molecular, como el calcio, tienen un índice de energía dual más alto que los de bajo peso molecular, como el urato monosódico. Las posibles limitaciones de esta técnica incluyen el ruido o la dispersión, que pueden hacer que los píxeles verdes individuales o los focos submilimétricos se confundan con cristales. Las bajas concentraciones de cristales de urato también se pueden pasar por alto con las resoluciones de escáner actuales. 13

 

Los medicamentos que han demostrado ser efectivos en ensayos clínicos en el tratamiento de la gota periférica, incluidos los AINE, la colchicina y los glucocorticoides, 3 también se usan para tratar la espondilodiscitis gotosa. 7,8 Además, los datos de series de casos y modelos animales respaldan el uso de corticotropina para tratar la espondilodiscitis gotosa; Se demostró que el tratamiento con corticotropina requiere menos dosis que los glucocorticoides orales, se asoció con menos efectos adversos que los glucocorticoides orales y resultó en una resolución más rápida de los síntomas que los AINE. 14A largo plazo, la terapia para reducir el urato, como el alopurinol, o los agentes de segunda línea, como el febuxostat, facilitan la reabsorción del tofo. Los datos de ensayos clínicos han demostrado que el alopurinol puede iniciarse durante los brotes agudos sin empeorar ni prolongar los síntomas. 15 Además, el alopurinol se puede usar de manera segura en pacientes con insuficiencia renal, especialmente cuando se sigue el protocolo ahora estándar; el protocolo recomienda comenzar con una dosis baja y aumentar la dosis cada 2 a 4 semanas, con un seguimiento estrecho de los signos clínicos de hipersensibilidad al alopurinol y de los cambios en el aclaramiento de creatinina hasta alcanzar el nivel objetivo de urato. 3

 

En este caso, los médicos trataron una supuesta espondilodiscitis infecciosa con antibióticos. Cuando los síntomas del paciente no se resolvieron por completo, permanecieron anclados a este diagnóstico inicial, lo que provocó un retraso en el tratamiento adecuado. Cuando su dolor de espalda empeoró, un segundo grupo de médicos amplió el diagnóstico diferencial y ordenó una TC de energía dual, que arrojó el diagnóstico correcto de gota tofácea. Al volver a mirar el aspirado original con el uso de luz polarizada, los médicos observaron cristales de urato y, en consecuencia, revisaron el diagnóstico original.

 

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

 

Agradecemos a los Dres. David Salonen y Laila Alshafai por su ayuda con la interpretación de imágenes, la Dra. Si Kei (Sandy) Lou por su ayuda con la preparación de las imágenes patológicas y todos los médicos que ayudaron con el diagnóstico y tratamiento de este paciente.

 

 

Traducción de:

Looking Back

Lauren Glick, M.D., Laura A. Fitzpatrick, M.D., Allan S. Detsky, M.D., Ph.D., and Raphael P. Rush, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2117782?query=featured_home



Referencias

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domingo, 1 de mayo de 2022

Varón de 56 años con mialgias, fiebre y bradicardia...

Un hombre de 56 años de edad se presentó en este hospital a principios de otoño con un historial de 1 mes de mialgias y fiebre.

 

Aproximadamente 4 semanas antes de la presentación actual, el paciente comenzó a tener mialgias y artralgias generalizadas, que empeoraron en los hombros, la parte proximal de los brazos y la parte superior de la espalda. Tenía fiebre con temperaturas de hasta 38,2°C, además de escalofríos y diaforesis. Tomó naproxeno y al día siguiente se presentó en una clínica de urgencias afiliada a este hospital. La temperatura era de 37,2°C, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto, la presión arterial de 175/95 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente; el resto del examen físico fue normal. Una prueba para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Los síntomas remitieron después de 3 días, pero luego reapareció la fiebre con temperaturas de hasta 38,3°C y fatiga. El paciente dejó de consumir alcohol.

 

Tres semanas después, el paciente presentó episodios de disnea leve con “ataques de tos” y acudió a una segunda clínica de urgencias afiliada a este hospital. La temperatura era de 37,2°C, la frecuencia cardíaca de 59 latidos por minuto, la presión arterial de 138/75 mm Hg y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. Parecía fatigado, pero el resto del examen físico era normal. Otra prueba para el ARN del SARS-CoV-2 fue negativa y los resultados del análisis de orina y la radiografía de tórax fueron normales.

 

Al día siguiente, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria en otro hospital. Informó un historial de 1 mes de dolor de espalda "punzante" entre los hombros, que empeoraba al final del día y no se aliviaba con el uso de naproxeno o una almohadilla térmica. La temperatura era de 36,7°C, la frecuencia cardíaca de 48 latidos por minuto, la presión arterial de 122/72 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Había dolor a la palpación del área paraespinal torácica izquierda, pero el resto del examen físico era normal. Según los informes, las imágenes radiográficas de la columna torácica fueron normales. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos en ese momento se muestran en la Tabla 1, junto con los resultados de las pruebas de rutina obtenidos 6 meses antes. El paciente fue remitido al servicio de urgencias de este hospital.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

En la revisión de sistemas, el paciente informó que recientemente había medido frecuencias cardíacas de 40 a 50 latidos por minuto en su pulsioxímetro de casa; su frecuencia cardíaca inicial era de 80 a 90 latidos por minuto. También refiere antecedentes de disuria atribuida a prostatitis crónica, así como dolor en muñeca y rodilla izquierda atribuido a gota. No informó pérdida de peso, sudores, palpitaciones, disnea, mareos, aturdimiento, molestias en el pecho, hinchazón o enrojecimiento de las articulaciones, erupción cutánea, dolor de cabeza, síntomas neurológicos focales, náuseas, vómitos, diarrea o sangrado rectal.

 

El historial médico del paciente destacaba por rasgo drepanocítico, hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda leve, palpitaciones, embolia pulmonar no provocada, apnea obstructiva del sueño, hiperuricemia, tuberculosis latente, paludismo, infección crónica por el virus de la hepatitis B, infección por Helicobacter pylori , esquistosomiasis colónica, prostatismo, y trombocitopenia. Su último procedimiento dental había tenido lugar más de 2 años antes. Los medicamentos incluían aspirina, metoprolol y losartán, así como sildenafilo según fuera necesario. Había recibido dos vacunas para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), y la segunda vacuna se administró 7 meses antes de la evaluación actual. No hubo reacciones adversas conocidas a la medicación.

 

El paciente había nacido y crecido en el África central ecuatorial. Había emigrado a los Estados Unidos 20 años antes y no había regresado a África en más de 5 años. Estaba empleado en una universidad local y ocasionalmente tenía contacto con estudiantes universitarios. Vivía con su familia en un suburbio de Boston. Durante los meses de verano, visitó islas en Massachusetts y áreas boscosas costeras para caminar, acampar y nadar. El paciente informó que se había encontrado con muchas garrapatas pero que no había recibido una picadura de garrapata. Los gatos lo habían arañado; no hubo otras exposiciones a animales. En el pasado, había consumido dos o tres cervezas al día, pero había dejado de tomar alcohol durante el mes anterior. Nunca había consumido tabaco ni sustancias ilícitas. Entre sus antecedentes familiares destacaba enfermedad coronaria aterosclerótica.

 

En el examen, la temperatura era de 36,5°C, la frecuencia cardíaca de 46 latidos por minuto, la presión arterial de 141/65 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal  fue de 34,4. Parecía cómodo. La auscultación del tórax reveló una frecuencia cardíaca bradicárdica. Había dolor a la palpación del área infraescapular izquierda. Un examen de próstata reveló una hemorroide no dolorosa. No hubo exantema ni adenopatías, y el resto del examen fue normal.

 

Los niveles sanguíneos de calcio, proteínas totales y tirotropina eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron hemocultivos. Los electrocardiogramas destacaron por ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grado (2:1) con bloqueo intermitente de rama derecha ( Figura 1A ), alternando con ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo) y ritmo de escape de la unión con retraso de la conducción intraventricular ( Figura 1B ). La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, fue negativa para embolia pulmonar.

 

 


Figura 1. Estudios iniciales de imágenes cardiacas.

Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido poco después de la presentación a este hospital (Panel A) muestra ritmo sinusal normal  con bloqueo auriculoventricular de segundo grado (2:1). Las ondas P se indican con asteriscos. Los complejos QRS muestran variación; el cuarto, quinto y octavo complejos se conducen con aberrancia con imagen de bloqueo de rama derecha en un patrón rSR′ típico en la derivación V1, el cuál es indicado por flechas. Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido aproximadamente 20 minutos antes (Panel B) muestra ritmo sinusal normal con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo).  Hay disociación auriculoventricular, que es definida como la ausencia de una relación aparente entre las ondas P (asteriscos), y los complejos QRS. La frecuencia sinusal es de aproximadamente 80 por minuto, más rápida que la frecuencia ventricular. Un ritmo de escape ventricular de la unión AV, evidenciado por un relativamente estrecho complejo QRS y una frecuencia de escape de 50 por minuto.  Un ecocardiograma transtorácico en eje largo paraesternal con Doppler color muestra una regurgitación mitral leve, hallazgo consistente con el bloqueo auriculoventricular. 

 

 

Se administraron ceftriaxona, naproxeno, paracetamol y oxicodona por vía intravenosa. El paciente fue evaluado por un electrofisiólogo e ingresado en la unidad de cardiología de este hospital. Al día siguiente, la frecuencia cardíaca se mantuvo en aproximadamente 40 latidos por minuto y la temperatura máxima fue de 37,8 °C. Se administró oxicodona y lidocaína tópica.

 

La ecocardiografía transtorácica (ETT) reveló una función sistólica biventricular normal, sin anomalías regionales en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. Había insuficiencia mitral y tricuspídea diastólica leve ( Figura 1C ), hallazgo compatible con bloqueo auriculoventricular. 1 No había evidencia de vegetaciones valvulares.

 

El nivel sanguíneo de troponina de alta sensibilidad fue de 63 ng por litro. El análisis de orina fue negativo, al igual que los análisis de sangre para anticuerpos contra la enfermedad de Lyme, IgM anti-rickettsia, ADN de ehrlichia y anaplasma, virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 y babesia.

 

Al tercer día de hospitalización, las pruebas de anticuerpos contra SARS-CoV-2, Bartonella henselae y B. quintana , y anticuerpos antitreponémicos fueron negativas. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue positivo.

 

El paciente se sometió a una TC cardíaca con sincronización electrocardiográfica, incluida una angiografía por TC con contraste e imágenes tardías. La grasa epicárdica y un tabique interauricular engrosado que linda con el seno no coronario de la válvula aórtica mostraron una mayor radiodensidad en las imágenes tardías ( Figura 2A y 2B ); estos hallazgos sugieren cambios inflamatorios y pueden indicar un absceso en evolución. La válvula aórtica tricúspide tenía valvas levemente engrosadas, pero no había evidencia de vegetaciones valvulares focales, trombos o calcificaciones.

 


Figura 2. Estudios Avanzados de Imágenes Cardíacas.

Una imagen de TC cardiaca en la fase arterial (Panel A) muestra un tabique interauricular engrosado que linda con el seno no coronario de la válvula aórtica (flecha), y una imagen tardía de tomografía computarizada cardíaca  (Panel B), muestra una radiodensidad aumentada en el septum interauricular engrosado (flecha), comparado con el tejido epicárdico normal (asterisco); estos hallazgos son sugestivos de cambios inflamatorios y pueden indicar absceso en evolución.  Un ecocardiograma transesofágico en una vista de cuatro cámaras a nivel de esófago medio, (panel C), y en esófago medio eje corto (panel D), muestra engrosamiento del septum interauricular lindando con el seno no coronario de la válvula aórtica (flechas), sin evidencia de vegetaciones valvulares o absceso de la raíz aórtica. Una RMN ecocardíaca en T2 dual, muestra una hiperintensidad del cuerpo fibroso central (flecha), hallazgo sugestivo de edema. Un PET/TC con  18F‑fluorodeoxyglucose  (Panel F), muestra intensa captación en el área engrosada del septum interauricular (flecha), hallazgo sugestivo de  un proceso infeccioso tal como endocarditis o un trastorno inflamatorio o infiltrativo.

 

 

Se administró doxiciclina oral. En el cuarto día de hospitalización, la frecuencia ventricular midió entre 30 y 40 latidos por minuto, y la temperatura máxima fue de 37,9°C.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 56 años presentó fiebre subaguda, dolor de espalda y bloqueo auriculoventricular completo. Recibió tratamiento empírico con un curso de 3 días de ceftriaxona por una posible carditis de Lyme, pero sus síntomas no disminuyeron y las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme fueron negativas.

 

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El bloqueo auriculoventricular se define como un retraso o interrupción patológica en la conducción de los impulsos eléctricos que viajan desde el nódulo sinusal hasta los ventrículos. El bloqueo auriculoventricular completo ocurre cuando hay una ausencia completa de conducción desde el nódulo sinusal a los ventrículos ( Figura 3 ). Hay varias causas de bloqueo auriculoventricular; la fibrosis y la cardiopatía isquémica son las más frecuentes. 2 Cuando consideramos otras características de la presentación de este paciente, específicamente la fiebre subaguda, los principales diagnósticos en este caso son miocarditis y endocarditis infecciosa.

 


Figura 3. Sistema de conducción cardiaca.

Se muestra un diagrama del sistema de conducción cardíaca. Normalmente, el impulso comienza en el nódulo sinoauricular, avanza hacia el nódulo auriculoventricular, se mueve a través del haz común de His hacia la rama derecha del haz y la rama izquierda del haz, y finalmente activa el miocardio a través de fibras de Purkinje distales. La ubicación probable de la lesión de este paciente, que se indica con una X, se encuentra a lo largo de la porción distal del nódulo auriculoventricular y la porción proximal del haz de His, cerca de las fibras del haz de la rama derecha. Una lesión en esta ubicación da como resultado la interrupción de la vía de conducción auriculoventricular y un ritmo de escape de la unión (flecha discontinua) con bloqueo de rama derecha intermitente

 

MIOCARDITIS

La miocarditis es la inflamación del miocardio que puede afectar el sistema de conducción y provocar arritmias, incluido el bloqueo auriculoventricular completo. 3-6 La miocarditis se puede categorizar como aguda (síntomas durante ≤3 meses) o subaguda o crónica (síntomas durante >3 meses). La presentación es variable, desde fatiga inespecífica y dolor torácico hasta insuficiencia cardíaca, arritmia o muerte súbita. Existen causas de miocarditis infecciosas, inmunomediadas y mediadas por toxinas. 3-6 Las pruebas diagnósticas iniciales suelen incluir un hemograma completo, la medición de los reactivos de fase aguda y biomarcadores cardíacos, radiografía de tórax, electrocardiografía y ecocardiografía. 4

 

Este paciente refirió antecedentes de dolor en la parte superior de la espalda, y es importante considerar si este dolor era un dolor cardíaco referido. Cabe destacar que presentaba un recuento leucocitario normal sin eosinofilia periférica, niveles elevados de proteína C reactiva y troponina, radiografía de tórax normal, bloqueo auriculoventricular en el electrocardiograma y función biventricular normal en la ETT.

 

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa es una infección del endocardio que a menudo involucra las válvulas cardíacas. Tal como las miocarditis, la endocarditis infecciosa puede ser aguda o subaguda, y la presentación es variable, con posibles manifestaciones que incluyen fiebre, fatiga, síntomas relacionados con la infección en sitios distantes, e insuficiencia cardiaca, así como arritmia cuando la infección se extiende al sistema de conducción (en cuyo caso suele estar causado por un absceso).7,8 La evaluación inicial estándar para la endocarditis infecciosa incluye muchos de las pruebas diagnósticas básicas que también se utilizan para evaluar la miocarditis, junto con hemocultivos. Varios patógenos, principalmente bacterianos pero también fúngicos, pueden causar endocarditis infecciosa.

En este paciente, los hemocultivos obtenidos en el momento de la admisión, antes de la administración de agentes antibióticos, fueron negativos. En vista de este hallazgo, es importante considerar los factores de riesgo epidemiológicos derivados de la historia y examen físico para ayudar a guiar la evaluación adicional y el tratamiento empírico de la endocarditis infecciosa con cultivo negativo.7 El paciente se sometió a un ecocardiograma transtorácico (ETT), que  es una prueba inicial estándar  de estudio de imagen cardíaca no invasivo. El ETT  es moderadamente sensible para la detección de vegetaciones pero tiene sensibilidad limitada para el diagnóstico de absceso aórtico, que es motivo de preocupación en presencia de bloqueo auriculoventricular o de rama del haz de His. Por lo tanto, la ecocardiografía transesofágica (ETE) sería un estudio siguiente apropiado a considerar.7,8 Otros estudios avanzados de imágenes cardíacas, como la TC cardíaca y la tomografía por emisión de positrones (PET), también podrían considerarse (Tabla 2).4,9,

 


Tabla 2. Estudios de imágenes cardíacas para evaluar endocarditis o miocarditis.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y POSTERIOR CURSO HOSPITALARIO

Se realizó ETE para evaluar la sospecha de endocarditis infecciosa. No se identificó evidencia de vegetaciones valvulares o absceso de la raíz aórtica. Sin embargo, había engrosamiento del tabique interauricular que linda con el seno no coronario de la válvula aórtica ( Figura 2C y 2D); este hallazgo fue similar al observado en la TC cardiaca. El aspecto general y la distribución de este engrosamiento son sugestivos de hipertrofia lipomatosa, aunque no se pueden descartar causas inflamatorias e infecciosas. En las imágenes Doppler color, se observaron regurgitación mitral de leve a moderada y trazas de regurgitación tricuspídea.

 

En el quinto día de hospitalización, una prueba de anticuerpos contra el virus de la hepatitis B dio positivo, pero las pruebas para el antígeno de superficie y el ADN del virus de la hepatitis B dieron negativo. Un análisis de sangre para el ADN de Tropheryma whipplei también fue negativo. El nivel en sangre de proteína C reactiva fue de 189,5 mg por litro. Más tarde ese día, el paciente tuvo una serie de ocho latidos de taquicardia ventricular no sostenida.

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca reveló hiperintensidad del cuerpo fibroso central en imágenes de eco dual potenciadas en T2 ( Figura 2E ), un hallazgo que sugiere edema. No hubo evidencia de realce tardío de gadolinio en el miocardio.

 

En el sexto día de hospitalización, el ritmo cardíaco se convirtió en un ritmo de unión acelerado, con una frecuencia ventricular que oscilaba entre 70 y 80 latidos por minuto. Exámenes de sangre para anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, péptido anticíclico citrulinado, anticuerpos β 2 -glucoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina, factor reumatoide, anticoagulante lúpico y anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Smith fueron negativos, al igual que la prueba de una muestra nasofaríngea para el ARN del SARS-CoV-2.

 

En el séptimo día de hospitalización, los análisis de sangre para IgM anti-toxoplasma, ADN de Borrelia miyamotoi , anticuerpos contra brucella, anticuerpos contra micoplasma, microfilaria, anticuerpos contra Coxiella burnetii y anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae , C. psittaci y C. trachomatis fueron negativos. El título de anticuerpos anti-ADN de doble cadena fue de 1:20 (valor de referencia, negativo a 1:10). El nivel de proteína C reactiva fue de 51,6 mg por litro.

 

Una tomografía PET con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) reveló una captación intensa de FDG en el tabique interauricular ( Figura 2F ), así como un ganglio linfático mediastínico anterior.

 

SE REALIZÓ UNA PRUEBA DE DIAGNÓSTICA.

 

CONTINUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hacia el tercer día de hospitalización, la condición del paciente no había mejorado a pesar de la administración de ceftriaxona durante varios días, por lo que se agregó doxiciclina oral para cubrir posibles patógenos que no fueron tratados con ceftriaxona. Las imágenes cardíacas posteriores confirmaron la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio en la región del nódulo auriculoventricular. Sin embargo, no hubo evidencia de vegetaciones valvulares, un hallazgo que hizo poco probable la endocarditis infecciosa. Los síntomas, la anomalía de la conducción cardíaca y la evidencia de lesión miocárdica en las imágenes hicieron que la miocarditis regional fuera el diagnóstico más probable en este paciente.

 

MIOCARDITIS MEDIADA POR TOXINAS

Aparte de la exposición al alcohol, este paciente no tenía indicios epidemiológicos que sugirieran miocarditis mediada por toxinas, y la exposición a una toxina normalmente no causaría fiebre subaguda. Aunque numerosos medicamentos pueden provocar una reacción alérgica que cause miocarditis, el paciente no tenía antecedentes de alergia ni exposición informada a medicamentos. Estos factores reducen el diagnóstico diferencial a la miocarditis causada por un proceso inmunológico o infeccioso.

 

MIOCARDITIS INMUNOMEDIADA

El paciente no reportó antecedentes recientes de enfermedad gastrointestinal o asma y tuvo resultados normales en los exámenes mucocutáneos, cutáneos, musculoesqueléticos, oculares y pulmonares. No tenía eosinofilia y tenía niveles normales de tirotropina y calcio. Además, los resultados del análisis de orina, las pruebas de función renal y la radiografía de tórax fueron normales, y la evaluación serológica para marcadores de vasculitis y artritis inflamatoria fue negativa. Esta constelación de datos hace que la enfermedad inflamatoria intestinal, la tirotoxicosis, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, la granulomatosis con poliangeítis, la polimiositis, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis cardíaca sean todas poco probables. 3,4Es de destacar que el paciente no tenía antecedentes de viajes a América Central o América del Sur, lo que hace que la enfermedad de Chagas sea poco probable. Su edad no es consistente con un diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki. Aunque había recibido vacunas contra el covid-19, el intervalo de 7 meses es demasiado largo para sugerir miocarditis relacionada con la vacuna. 3,11 La miocarditis de células gigantes sigue siendo un diagnóstico posible en este momento; sin embargo, típicamente involucra taquiarritmias ventriculares clínicamente significativas e insuficiencia cardíaca, que no eran características de la presentación de este paciente. 3,4

 

MIOCARDITIS INFECCIOSA

Aunque la miocarditis infecciosa es más comúnmente causada por una infección viral, es importante tener en cuenta las pistas epidemiológicas derivadas de la historia clínica del paciente. Su historial de prostatitis crónica sugiere la posibilidad de una infección por bacterias gramnegativas o infección por C. trachomatis o M. tuberculosis , especialmente porque tuvo una prueba positiva para M. tuberculosis y no recibió tratamiento para la tuberculosis latente. 3,4

 

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de infección por especies de bartonella, especies de aeromonas, Listeria monocytogenes o Streptococcus pneumoniae . 3,4,7 La edad, el sexo y los antecedentes de artralgias del paciente son compatibles con el diagnóstico de la enfermedad de Whipple, que es causada por una infección por T. whipplei . 12 La exposición a gatos sugiere la posibilidad de toxocariasis o infección por B. henselae o Toxoplasmosis gondii . Las exposiciones al aire libre como la natación, la pesca y el senderismo provocan la infección por L. monocytogenes , Borrelia burgdorferi , Rickettsia rickettsii, o especies de blastomices, leptospira o aeromonas parecen plausibles. 3,4,13 Finalmente, el paciente puede haber estado expuesto a patógenos endémicos en África central ecuatorial, como especies de brucella, especies de schistosoma, C. burnetii , Wuchereria bancrofti o Taenia solium , todos los cuales se han asociado con miocarditis. 3,14 Sobre la base de la evaluación infecciosa que habíamos realizado hasta este momento en el curso hospitalario del paciente, las infecciones por M. tuberculosis , L. monocytogenes , S. pneumoniae y especies de blastomices, leptospira y aeromonas permanecieron como posibles causas. de miocarditis en este caso.

 

Tuvimos el beneficio de monitorear la evolución de los síntomas de este paciente durante un período de 1 semana, incluida su respuesta a la terapia antimicrobiana empírica. Hubo una disminución notable de la fiebre y el dolor de espalda, y el nivel de proteína C reactiva también tendió a la baja después de la adición de doxiciclina. Era razonable concluir que tenía miocarditis regional infecciosa subaguda causada por una infección bacteriana que respondía a la doxiciclina pero no a la ceftriaxona, lo que dejaba a L. monocytogenes como el patógeno más probable responsable de la presentación clínica del paciente. 15 Aunque la biopsia endomiocárdica puede confirmar el diagnóstico de miocarditis causada por L. monocytogenes, se pensaba que los riesgos asociados con la biopsia superaban los beneficios, por lo que se recomendó la secuenciación del ADN libre de células microbianas como prueba de diagnóstico alternativa. 16,17

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

MIOCARDITIS REGIONAL POR INFECCIÓN CON LISTERIA MONOCYTOGENES.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES

La prueba de diagnóstico en este caso fue la secuenciación de ADN libre de células microbianas realizada en un laboratorio de referencia. Esta prueba, que es similar a la secuenciación de ADN libre de células utilizada para la detección de anomalías fetales y para el diagnóstico de cáncer, se realiza con el uso de plasma del paciente. Cuando la muestra de plasma se recibe en el laboratorio de referencia, los fragmentos de ADN libres de células se extraen de la muestra y se convierten en bibliotecas de secuenciación de ADN de escopeta. A continuación, se secuencian los fragmentos de ADN y se realiza un análisis para calcular la concentración de moléculas de ADN libres de células de cualquier patógeno potencial. Esta tecnología puede detectar más de 1000 posibles patógenos viables y no viables, incluidas bacterias, hongos, virus de ADN y eucariotas. En este caso, L. monocytogenesse detectó a una concentración de 42 moléculas de ADN libre de células por microlitro (valor de referencia, <10); este hallazgo confirmó el diagnóstico de listeriosis. Los resultados se asociaron con una sensibilidad del 95 % (a 41 moléculas por microlitro) y una especificidad del 98 al 99,99 % para el diagnóstico de listeriosis.

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

INFECCIÓN POR LISTERIA MONOCYTOGENES .

 

DISCUSIÓN DE MANEJO

A diferencia de otros patógenos transmitidos por los alimentos, L. monocytogenes afortunadamente no ha desarrollado resistencia a los antimicrobianos con el tiempo. Una combinación de ampicilina o penicilina y gentamicina tiene actividad antimicrobiana sinérgica in vitro. Por lo tanto, la combinación comprobada de ampicilina y gentamicina sigue siendo el régimen de elección en pacientes con listeriosis.

 

Debido a que esta infección es rara, tiene una predilección por los huéspedes inmunocomprometidos y las mujeres embarazadas, y se asocia con una alta mortalidad y otras consecuencias graves, los ensayos prospectivos de intervención o controlados con placebo de los regímenes de antibióticos para el tratamiento de la listeriosis han sido limitados. La mayor parte de nuestro conocimiento se obtiene de series retrospectivas, que correlacionan las características de los pacientes y los tratamientos con los resultados. Algunos estudios pequeños más antiguos han sugerido que los beneficios de agregar gentamicina podrían no ser grandes y podrían verse superados por los efectos tóxicos. Sin embargo, un gran estudio prospectivo de cohortes (el estudio MONALISA), 18que examinó 870 casos de listeriosis que ocurrieron entre 2009 y 2013, mostró que la ampicilina o la penicilina, la trimetoprima-sulfametoxazol y la gentamicina se correlacionaron de forma independiente con una mejor supervivencia que la observada con otros agentes antimicrobianos. La terapia combinada, que incluye solo un curso de 3 días de la combinación de amoxicilina (para la cual hay una forma intravenosa disponible en Europa pero no en los Estados Unidos) y gentamicina, se asoció con una mejor supervivencia que la observada con la monoterapia. Este estudio también mostró que la dexametasona no era ventajosa en pacientes que tenían listeriosis con afectación del sistema nervioso central.

 

Se puede usar ampicilina o penicilina, pero generalmente se prefiere la ampicilina. Se debe considerar la desensibilización en pacientes alérgicos a la penicilina. Las terapias alternativas pueden incluir trimetoprima-sulfametoxazol, así como la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol y gentamicina. La vancomicina y el meropenem son alternativas posibles, pero se ha informado falla del tratamiento con cada uno de estos agentes. No se preferiría la doxiciclina, pero podría tratar parcialmente la listeriosis, como se sugirió en este caso. La duración de la terapia antimicrobiana suele ser de 2 semanas para la bacteriemia no complicada en una persona por lo demás sana (lo cual es raro pero ocurre), de 3 a 4 semanas en pacientes inmunocomprometidos y de 6 a 8 semanas en pacientes con infección visceral, siembra en sitios profundos, o endocarditis. En los pacientes que reciben ampicilina, la duración del tratamiento con gentamicina añadida no está clara; la mayoría de los expertos recomendaría de 1 a 2 semanas, si es posible, con un control cuidadoso de la función renal.

 

La miocarditis debida a L. monocytogenes es una afección rara que se describió por primera vez en 1979. 19 Se han informado menos de 10 casos de miocarditis debida a listeria, en ausencia de endocarditis, en humanos. Un pródromo de fiebre y taquipnea puede preceder por semanas al compromiso cardíaco manifiesto. 20 Las manifestaciones cardíacas pueden incluir un síndrome similar al infarto agudo de miocardio, bloqueo auriculoventricular, taquicardia ventricular, masas intramiocárdicas e intracavitarias y miocardiopatía con síntomas de insuficiencia cardíaca. 21,22 En pacientes con infección sistémica, la depresión miocárdica mediada por sepsis puede simular una miocarditis, con grados similares de deterioro de la función ventricular izquierda y niveles elevados de troponina.

 

El diagnóstico de miocarditis por listeria debe sospecharse cuando la TC, la RM o la PET cardiacas muestran inflamación focal en presencia de fiebre y características sistémicas de la inflamación. Los hallazgos inespecíficos pueden incluir elevaciones en la velocidad de sedimentación de eritrocitos, el nivel de proteína C reactiva y el recuento de glóbulos blancos, con un cambio en los leucocitos hacia formas inmaduras. La endocarditis por listeria de válvulas cardíacas nativas o protésicas con compromiso miocárdico es más común que la miocarditis por listeria aislada. 23El diagnóstico de miocarditis por listeria puede confirmarse mediante hemocultivo o cultivo tisular o, con menos frecuencia, mediante un examen histológico de tejido que revela bacilos grampositivos en el contexto de miocarditis activa. Después del tratamiento con antibióticos, se pueden formar aneurismas en regiones de absceso miocárdico agudo, con un riesgo asociado de tromboembolismo.

 

SEGUIMIENTO

Después de que los resultados de la secuenciación del ADN libre de células microbianas estuvieron disponibles, el régimen de antibióticos se convirtió en una terapia antilisteria de primera línea con ampicilina y gentamicina. El paciente no tuvo recurrencia de fiebre, artralgias o dolor de espalda mientras estuvo hospitalizado. Aunque la conducción auriculoventricular se restauró en general, presentaba bloqueo auriculoventricular persistente de primer grado y episodios residuales intermitentes de bloqueo auriculoventricular completo, por lo que se le implantó un marcapasos bicameral antes del alta.

 

El paciente finalmente completó un curso de 6 semanas de terapia con antibióticos y los niveles de marcadores inflamatorios permanecieron en el rango normal. Cuatro semanas después de la implantación del marcapasos, la interrogación del dispositivo reveló un requisito de estimulación modesto (aurícula, 1,1 %; ventrículo, 0,2 %). Había palpitaciones que se correlacionaban con episodios cortos de taquicardia auricular con conducción auriculoventricular 1:1 a una frecuencia de 158 latidos por minuto; estos episodios fueron tratados eficazmente con metoprolol. Por lo demás, el paciente estuvo asintomático hasta la visita de seguimiento a los 5 meses.

 

DIAGNOSTICO FINAL

MIOCARDITIS REGIONAL POR INFECCIÓN CON LISTERIA MONOCYTOGENES .

 

 

 

Traducción de:

Case 13-2022: A 56-Year-Old Man with Myalgias, Fever, and Bradycardia

Molly L. Paras, M.D., Shaan Khurshid, M.D., M.P.H., Borek Foldyna, M.D., Alex L. Huang, M.B., Ch.B., Ph.D., Elizabeth L. Hohmann, M.D., Leslie T. Cooper, M.D., and Bianca B. Christensen, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201233?query=featured_home

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