jueves, 24 de marzo de 2022

Mujer de 56 años con fiebre, mialgias, diarrea y tos.

Una mujer de 56 años ingresó en este hospital en la primavera de 2020, durante el aumento inicial de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) en Boston, debido a fiebre, mialgias, diarrea y tos seca.

 

Seis semanas antes de este ingreso, había tenido contacto con una persona con infección confirmada por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo. En ese momento, no tenía ningún síntoma compatible con Covid-19 y no se le hizo la prueba de SARS-CoV-2.

 

Cuatro semanas antes de esta admisión, de acuerdo con las recomendaciones estatales del Departamento de Salud Pública, la paciente comenzó a aislarse en casa con su hijo adolescente, a trabajar desde casa y a recibir entregas de comestibles. Dos semanas antes de este ingreso, ella y su hijo salieron de casa por unas horas para comer al aire libre y pasar tiempo en una zona boscosa; por lo demás, se quedaron en casa.

 

Seis días antes de esta admisión, desarrolló fiebre, escalofríos y mialgias. Al día siguiente, se presentó diarrea acuosa. La temperatura del paciente medida en su domicilio fue de 38,3°C; la fiebre persistió a pesar de la administración intermitente de paracetamol. Tres días antes de este ingreso, desarrolló un dolor de cabeza frontal, junto con una tos seca que se asoció con un episodio de dolor torácico autolimitado. El hijo de la paciente no había tenido síntomas, excepto por un episodio autolimitado de diarrea 2 semanas antes de que se desarrollaran los síntomas de la paciente. El día del ingreso la paciente continuaba con fiebre, por lo que acudió al servicio de urgencias de este hospital para valoración.

 

En el servicio de urgencias, refirió mialgias, cefalea y tos persistentes. No tenía náuseas, vómitos, erupción cutánea, dificultad para respirar o anosmia. No tenía antecedentes médicos reseñables y no tomaba medicamentos. Era alérgica a la amoxicilina, con una reacción desconocida. No fumaba tabaco y rara vez bebía alcohol; ella no usaba drogas ilícitas. Residía en un área urbana de Nueva Inglaterra y había viajado a Canadá 6 meses antes de este ingreso. Tenía un gato como mascota; no hubo otro contacto con animales.

En el examen, parecía ansiosa, pero respiraba sin dificultad. La temperatura era de 38,9°C, la presión arterial de 121/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 95% en reposo y del 98% deambulando, ambos mientras estaba respirando aire ambiente. Estaba alerta y orientada en tiempo, lugar y persona. No había déficits neurológicos focales ni meningismo. Las mucosas estaban secas. El primer y segundo ruidos cardíacos eran normales, sin ruidos ni soplos adicionales. Había ruidos respiratorios vesiculares. El abdomen era blando y no doloroso, sin hepatoesplenomegalia. No había erupción. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía de tórax reveló volúmenes pulmonares bajos, sin evidencia de neumonía o edema pulmonar.

 

La prueba de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una muestra nasofaríngea fue negativa, al igual que las pruebas de adenovirus, metapneumovirus humano, virus de influenza tipos A y B, virus de parainfluenza tipos 1 a 4, virus sincitial respiratorio, rinovirus humano y enterovirus , Bordetella pertussis , B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Los hemocultivos fueron negativos. El análisis de orina fue negativo para esterasa leucocitaria y nitritos. El nivel de procalcitonina fue de 0,36 ng por mililitro (rango de referencia, 0,00 a 0,08). Se administraron líquidos intravenosos y paracetamol, y la frecuencia cardíaca disminuyó a 93 latidos por minuto. La paciente ingresó en este hospital debido a la preocupación de que tuviese Covid-19.

 

En el segundo día de hospitalización, tuvo diarrea, dolor de cabeza y tos constantes, además de fatiga. La temperatura era de 40,2°C, la presión arterial de 115/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 89 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba aire ambiente. Se continuó con la administración de líquidos intravenosos. La prueba de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una segunda muestra nasofaríngea fue negativa. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . En el tercer día de hospitalización, la temperatura era de 38,7°C.

 

La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada sin contraste intravenoso, reveló engrosamiento del tabique interlobulillar, opacidades leves en vidrio esmerilado en las bases pulmonares y pequeños derrames pleurales bilaterales ( Figura 1 ).

 


Figura 1. TAC de Tórax.

Imagen axial en una ventana de pulmón (Panel A) muestra engrosamiento septal lobulillar (flechas) y opacidades en vidrio deslustrado leves (punta de flecha) en los lóbulos inferiores. Una imagen axial en una ventana mediastínica al mismo nivel (Panel B), muestra pequeños derrames pleurales bilaterales (asteriscos).

 

Durante los siguientes 3 días, la paciente tuvo mialgias, dolor de cabeza y tos continuos. La fiebre persistió y la saturación de oxígeno se mantuvo normal. La prueba de antígenos en orina para legionella y Streptococcus pneumoniae fue negativa, al igual que la detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 y la prueba de ácido nucleico de una muestra de sangre para citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Los hemocultivos permanecieron negativos.

 

En el séptimo día de hospitalización, la diarrea se resolvió, pero persistieron la fiebre, las mialgias, el dolor de cabeza y la tos. El examen físico se mantuvo sin cambios, con una saturación de oxígeno normal durante la deambulación.

 

La radiografía de tórax no mostró neumonía.

 

El nivel de procalcitonina fue de 0,57 ng por mililitro; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se administró levofloxacino. En el octavo día de hospitalización, la fiebre cedió pero persistieron el dolor de cabeza y la fatiga.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 56 años se presentó con fiebre, tos no productiva, mialgias, hepatitis, trombocitopenia, niveles elevados de marcadores inflamatorios en la sangre y opacidades en vidrio esmerilado en la TC de tórax, y su presentación ocurrió durante la primera oleada de la Covid-19. 19 pandemia. La pregunta más relevante para el equipo de salud fue si este paciente tenía Covid-19. En ese momento, sabíamos muy poco sobre la infección por SARS-CoV-2, y estábamos usando pruebas de diagnóstico viral tempranas que habían sido autorizadas para uso de emergencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos, pero que no tenían un historial establecido para determinar el rendimiento en un amplio espectro de pacientes. La probabilidad previa a la prueba de Covid-19 en este paciente aumentó por el historial de exposición conocida al SARS-CoV-2.

 

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS DURANTE UNA PANDEMIA

La base de la toma de decisiones clínicas se basa en una historia clínica y un examen físico completos, seguidos de la interpretación de los estudios de laboratorio y de imágenes. Estos datos respaldan el desarrollo de un diagnóstico diferencial, que guía al equipo de tratamiento en la realización de más estudios para determinar el diagnóstico correcto y, en última instancia, conduce al desarrollo de un plan de tratamiento.

 

¿Cómo se modula este enfoque tradicional durante una pandemia, cuando una gran cantidad de pacientes presentan la misma enfermedad? En otras palabras, cuando el diagnóstico esperado durante la pandemia es Covid-19, ¿cómo y cuándo consideramos diagnósticos alternativos? Cuando el volumen total de pacientes aumenta considerablemente, hay una tendencia a usar atajos mentales para llegar a un diagnóstico. Esta técnica que ahorra tiempo se puede utilizar para brindar atención a un mayor número de pacientes, pero este enfoque tiene un costo.

 

Hay dos sistemas cognitivos independientes para la toma de decisiones: el sistema 1 (pensamiento rápido) y el sistema 2 (pensamiento lento). 1 Tendemos a confiar en el sistema 1 para tomar decisiones rápidas e instintivas. En este sistema se valora la velocidad sobre la precisión, por lo que utilizamos heurísticas para simplificar la información. El Sistema 1 funciona mejor cuando el diagnóstico oportuno es importante y las consecuencias de cometer un error son pequeñas. Por el contrario, confiamos en el sistema 2 para esfuerzos más lentos y conscientes. En este sistema, la precisión se valora sobre la velocidad, por lo que nos tomamos el tiempo para evaluar la evidencia y utilizar algoritmos. El Sistema 2 funciona mejor cuando el diagnóstico oportuno es relativamente menos importante y las consecuencias de cometer un error son grandes.

 

¿Qué sistema utilizan los diagnosticadores? Ambas cosas. Al abordar problemas del mundo real, tomar decisiones rápidas, instintivas y basadas en el instinto (con el sistema 1) puede conducir a una respuesta incorrecta, pero aplicar metódicamente el método científico a cada situación (con el sistema 2) puede generar respuestas tardías a problemas de rutina cotidiana. Es importante que los médicos reconozcan qué sistema se está utilizando, evaluar continuamente el resultado y cambiar las estrategias de toma de decisiones si el resultado no es el ideal.

 

SESGO COGNITIVO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

Además de reconocer los sistemas utilizados para la toma de decisiones, los médicos deben ser conscientes del sesgo cognitivo en la medicina diagnóstica. Los tipos de sesgo cognitivo incluyen el anclaje, el sesgo de verificación, el sesgo de disponibilidad y el cierre prematuro. 2

 

Anclaje y representación de problemas

La representación del problema ha ganado popularidad como un dispositivo de encuadre que es útil para transmitir información crítica sobre un caso a otros miembros del equipo. 3 Inherente a la representación del problema es la decisión de resaltar ciertas características de un caso mientras se elige minimizar o excluir otros datos que se perciben como menos relevantes. Esto introduce el potencial de anclaje, que es la tendencia a fijarse en las características clave de la presentación de un paciente al principio del proceso de diagnóstico, sin ajustar el diagnóstico diferencial sobre la base de otra información disponible.

 

En este caso, basarnos en cuatro hallazgos clave (fiebre, mialgias, tos y opacidades en vidrio deslustrado en la TC de tórax) podría llevarnos a centrarnos en el diagnóstico de covid-19. Sin embargo, no estaríamos considerando otras pistas potencialmente importantes, como niveles elevados de aminotransferasa y trombocitopenia; cualquier diagnóstico provisional que se base únicamente en la presencia de fiebre, mialgias, tos y opacidades en vidrio esmerilado no brinda una explicación adecuada para estas anomalías de laboratorio. En el momento de la presentación de esta paciente, el potencial de anclaje se vio mitigado por nuestra falta de familiaridad con la amplitud de las presentaciones de Covid-19.

 

Sesgo de verificación

El sesgo de averiguación es un pensamiento moldeado por expectativas previas. En pocas palabras, ves lo que quieres ver. En su forma más extrema, este tipo de sesgo cognitivo puede conducir a la creación de estereotipos. En este caso, el sesgo de verificación podría llevarnos a pensar que la exposición al SARS-CoV-2 que se había producido 6 semanas antes de la presentación es un factor de riesgo y una pista diagnóstica, y por tanto, a concluir que el paciente probablemente tiene Covid-19.

 

Sesgo de disponibilidad

El sesgo de disponibilidad ocurre cuando la probabilidad percibida de una enfermedad se basa en la facilidad con la que la enfermedad viene a la mente. Por lo tanto, puede conducir a un diagnóstico rápido. La experiencia reciente con una enfermedad puede aumentar las posibilidades de que se vuelva a realizar el diagnóstico. Durante los primeros días de la pandemia, cuando la mayoría de los pacientes ingresados ​​en el hospital tenían covid-19, había muchas oportunidades para este tipo de error de diagnóstico. De hecho, este tipo de sesgo cognitivo puede conducir a una "visión de túnel", con la minimización de otras posibilidades de diagnóstico. La siguiente declaración es un ejemplo de sesgo de disponibilidad: "Hemos visto muchos pacientes con Covid-19 esta semana, por lo que este paciente probablemente también lo tenga".

 

Cierre prematuro

El cierre prematuro se refiere a llegar a una conclusión y detener la evaluación diagnóstica demasiado pronto en el proceso diagnóstico, en cuyo caso es posible que no se exploren posibilidades alternativas y se realice un diagnóstico erróneo. Este tipo de sesgo cognitivo puede volverse más común cuando el tiempo para el trabajo clínico es limitado. Una de las mejores formas de evitar el cierre prematuro es desarrollar un diagnóstico diferencial. Todavía se puede establecer el diagnóstico más probable, pero también se enumeran otros diagnósticos relevantes. Esta estrategia es particularmente útil cuando la enfermedad del paciente se desvía del curso esperado con un diagnóstico dado. La siguiente declaración es un ejemplo de cierre prematuro: “Después de revisar su TAC de tórax, creo que tiene neumonía por Covid-19; no necesitamos enviar más pruebas”.

 

CONSIDERANDO COVID-19 EN ESTE PACIENTE

Esta paciente se presentó durante la primera oleada de la pandemia de Covid-19, pero ¿tiene una presentación típica de Covid-19? En medicina clínica, nos basamos en datos de muchos casos para establecer qué es "típico" y "atípico" ( Figura 2 ). A medida que adquirimos más experiencia, con más casos ingresando a nuestra base de datos mental, tendemos a ver muchos casos típicos y podemos comenzar a identificar los atípicos. Finalmente, hemos visto suficientes casos para reconocer y manejar presentaciones típicas y atípicas de cualquier enfermedad clínica. Este es el principio que subyace en la educación médica de posgrado. Durante la pasantía, la residencia y la capacitación de becarios, estamos expuestos a una gran cantidad de casos para que podamos dominar nuestra comprensión de los casos típicos y reconocer los casos atípicos.

 


Figura 2. Distribución de las presentaciones típicas y atípicas de la enfermedad clínica.

 

¿En qué se diferencia el Covid-19? Durante los primeros días de la pandemia, los trabajadores de la salud comenzaron a establecer descripciones de casos típicos y atípicos. La descripción de los casos típicos fue lo primero y luego se describieron variaciones importantes. Nuestra falta de conocimiento sobre el Covid-19 al momento de la presentación de este paciente dificultó el proceso de diagnóstico. En ese momento, habíamos comenzado a definir las características típicas de Covid-19 pero no teníamos suficiente experiencia o conocimiento para definir las características atípicas. Aunque esta paciente presentó varios hallazgos sugestivos de Covid-19, no todas las características de su enfermedad eran típicas de esta infección. Por lo tanto, necesitábamos investigar si este paciente tenía un caso atípico de Covid-19. En este punto del proceso de diagnóstico, no podíamos descartar esta posibilidad.

 

CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES

A medida que obtuvimos más información sobre el curso clínico del paciente, el equipo reconoció que nuestro diagnóstico provisional probablemente era producto del sistema 1 de pensamiento (pensamiento rápido). Además, se abordaron el anclaje, el sesgo de verificación, el sesgo de disponibilidad y el cierre prematuro. Una revisión de su curso clínico nos llevó a desarrollar un diagnóstico diferencial. En este punto, consideramos diagnósticos adicionales, incluidas infecciones bacterianas, virales y transmitidas por garrapatas.

 

Infecciones bacterianas

Legionella pneumophila puede causar neumonía. La transmisión del patógeno generalmente ocurre a través de la aerosolización de agua o suelo contaminados. En pacientes con legionelosis, las características clínicas incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). También se observan con frecuencia niveles elevados de aminotransferasa e hiponatremia. Esta paciente tenía diarrea y niveles elevados de aminotransferasa, pero tenía un nivel de sodio normal. Cuando no se trata, la legionelosis puede progresar a neumonía multifocal, que no se observó en esta paciente.

 

S. pneumoniae es el patógeno bacteriano adquirido en la comunidad más común que causa neumonía. Los pacientes suelen presentar tos, dificultad para respirar y fiebre y escalofríos subjetivos. S. pneumoniae causa un exudado neutrofílico en el pulmón, lo que típicamente conduce a la presencia de infiltrados lobulares en la radiografía de tórax y la detección de estertores en el examen físico. En la mayoría de los pacientes se observa un recuento elevado de glóbulos blancos. La leucopenia, que estaba presente en esta paciente, generalmente se asocia con una enfermedad grave, lo que no sería consistente con las otras características de su presentación.

 

Infecciones virales

Cuando un paciente presenta fiebre, hepatitis y trombocitopenia, se deben considerar las causas virales. Además de investigar el Covid-19, debemos incluir en el diagnóstico diferencial el VIH, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y la infección por adenovirus y las hepatitis virales agudas (hepatitis A, B y E). Las presentaciones clínicas de estas enfermedades virales tienden a ser inespecíficas. No hay hallazgos de diagnóstico en el examen físico que puedan usarse para distinguir estas infecciones virales entre sí, especialmente durante las primeras etapas de la enfermedad. Por lo tanto, los diagnósticos deben establecerse mediante pruebas de laboratorio.

 

Infecciones transmitidas por garrapatas

Aunque la presentación clínica de esta paciente es consistente con una infección transmitida por garrapatas y ella informó que había pasado un tiempo en un área boscosa, ¿deberíamos realmente considerar esta posibilidad a principios de la primavera en Nueva Inglaterra? Los días más cálidos, el aumento de las precipitaciones y las desviaciones del clima estacional típico son efectos clave del cambio climático que aumentan el riesgo de enfermedades transmitidas por garrapatas. 4 Estos factores influyen en la abundancia de garrapatas y su actividad. La invasión continua de humanos en bosques y áreas verdes previamente deshabitadas también aumenta el riesgo de infecciones transmitidas por garrapatas. Estas observaciones muestran los efectos adversos del cambio climático en la salud humana. 5

 

Si esta paciente tiene una infección transmitida por garrapatas, ¿podemos predecir cuál? Las pistas clínicas y los valores de laboratorio iniciales pueden ser útiles, pero no son diagnósticos. La enfermedad de Lyme es una posible causa de la enfermedad de este paciente, pero la hepatitis, la trombocitopenia y la ausencia de una erupción hacen que este diagnóstico sea poco probable. Cabe señalar que se observa exantema en el 80% de los pacientes con enfermedad de Lyme 6 , por lo que su ausencia no descarta la enfermedad. Otra posibilidad es la babesiosis, que es causada por el parásito intraeritrocitario Babesia microti . Esta infección suele dar lugar a una anemia profunda, que no estaba presente en este paciente.

 

La anaplasmosis, que es causada por la bacteria Anaplasma phagocytophilum , generalmente provoca hepatitis, trombocitopenia y fiebre, todas las cuales fueron características de la presentación de este paciente. Muchos síntomas que ocurren en pacientes con anaplasmosis, como fiebre, malestar, mialgias, dolor de cabeza y escalofríos, también pueden ocurrir en pacientes con enfermedades virales comunes, como influenza y covid-19. Aunque ningún síntoma es específico de la anaplasmosis, la oportunidad de haber estado expuesto a las garrapatas es una característica importante del historial del paciente que debe investigarse. Casi el 90% de los casos de anaplasmosis ocurren en ocho estados: Nueva York, Connecticut, Massachusetts, New Hampshire, Vermont, Maine, Minnesota y Wisconsin. 7El período de incubación oscila entre 5 y 21 días. La leucopenia está presente en la mayoría de los pacientes; el recuento de glóbulos blancos en este paciente estaba cerca del extremo inferior del rango normal. Ningún hallazgo en la TC de tórax es específico de anaplasmosis. Los hallazgos de la TC observados en este caso (engrosamiento del tabique interlobulillar, opacidades en vidrio deslustrado y derrames pleurales) son inespecíficos y se pueden observar con una amplia gama de infecciones atípicas, así como con causas no infecciosas. La principal contribución de los hallazgos de imagen en este caso fue ayudar a descartar otras posibles explicaciones de los síntomas del paciente, como la neumonía bacteriana típica.

 

La ehrlichiosis humana puede simular la anaplasmosis, pero un tercio de los pacientes con ehrlichiosis tienen una erupción maculopapular o petequial, que no estaba presente en esta paciente. Además, es menos probable que la ehrlichiosis se asocie con trombocitopenia que la anaplasmosis granulocítica humana. Sobre la base de la constelación de estos hallazgos, superé mi sesgo hacia el Covid-19 y consideramos que la infección transmitida por garrapatas, en particular la anaplasmosis, era el diagnóstico más probable en este paciente. Para establecer este diagnóstico, realizamos pruebas adicionales, incluidas pruebas de sangre para detectar anticuerpos contra la enfermedad de Lyme, un examen de frotis de sangre gruesos y delgados para detectar babesia y pruebas de ácido nucleico para detectar ADN de A. phagocytophilum .

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

INFECCIÓN TRANSMITIDA POR GARRAPATAS MÁS CONSISTENTE CON ANAPLASMOSIS.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La prueba de diagnóstico en este caso fue la detección de ADN de A. phagocytophilum en la sangre mediante análisis de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real e hibridación de ADN. Las especies de Ehrlichia que causan la ehrlichiosis humana, una infección transmitida por garrapatas muy similar a la anaplasmosis, no se detectaron en la misma muestra con el uso del mismo método. Un examen de frotis de sangre gruesos y delgados fue negativo para parásitos de babesia. Las pruebas anteriores de amplificación de ácido nucleico de dos muestras nasofaríngeas obtenidas por separado no revelaron ARN del SARS-CoV-2 detectable.

 

La anaplasmosis es una infección zoonótica. El patógeno se transmite principalmente a través de la picadura de la garrapata Ixodes scapularis o I. pacificus. La distribución geográfica de la infección sigue la de sus vectores, con casos que ocurren predominantemente en las regiones del noreste, medio oeste y noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y el sur de Canadá. 7 La incidencia suele alcanzar su punto máximo en los meses de verano, cuando las garrapatas están más activas. 7

 

En pacientes con anaplasmosis, el espectro de la enfermedad varía desde una infección asintomática hasta una enfermedad grave que requiere cuidados intensivos. 8,9 La mayoría de los pacientes presentan fiebre, dolor de cabeza y mialgias; también se ha informado tos. 8,10 Las anomalías de laboratorio comunes incluyen leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa. 8-10 El diagnóstico a menudo se hace con el uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico de la sangre, porque esta prueba tiene mayor sensibilidad y especificidad que otros métodos durante la infección aguda. 11,12 Las pruebas serológicas también están disponibles, pero son más útiles para confirmar una infección reciente durante la convalecencia, ya que tienen menor sensibilidad durante la infección temprana. 9,11,12Finalmente, la identificación de mórulas en neutrófilos en un frotis de sangre periférica también es diagnóstico de anaplasmosis; sin embargo, el microscopista debe tener la experiencia para diferenciar con precisión estas estructuras de otros elementos intracitoplasmáticos dentro de las células. 8,12 Dados estos requisitos técnicos, el diagnóstico mediante el examen de un frotis de sangre periférica no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios clínicos.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

INFECCIÓN POR ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La doxiciclina sigue siendo el tratamiento de primera línea para la anaplasmosis, con ciclos de tratamiento que van de 7 a 10 días. 10 La rifampicina también se ha utilizado con éxito como terapia alternativa cuando los agentes antibióticos de tetraciclina están contraindicados. 10 Los síntomas generalmente se resuelven dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos; no se sabe que ocurra una infección crónica. 8,10

 

Con la aparición de Covid-19 en el área de Boston en el momento de la presentación de esta paciente, Covid-19 ocupaba un lugar alto en el diagnóstico diferencial de esta paciente, dado su síndrome clínico. Las pautas actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomiendan la prueba de amplificación de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de una muestra del tracto respiratorio superior en pacientes con síntomas compatibles con Covid-19, porque esta prueba tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de SARS -ARN de CoV-2. 13La prueba de una muestra nasofaríngea tiene una sensibilidad superior al 90 % en pacientes sintomáticos que se analizan dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas; hay una disminución precipitada en la sensibilidad cuando los pacientes son evaluados más tarde en el curso de la enfermedad, a medida que disminuye la carga viral en el tracto respiratorio superior. 14

 

Se ha informado que la probabilidad de repetir la prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2 en pacientes con una prueba inicial negativa es baja (3 %). 15 Sin embargo, dadas las implicaciones para el control de infecciones y la salud pública de una prueba positiva, se recomienda repetir la prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2, preferiblemente con una muestra del tracto respiratorio inferior, entre 24 y 48 horas después de la prueba inicial. Prueba negativa cuando exista sospecha clínica intermedia o alta de Covid-19. 16 Aunque la prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2 de una muestra del tracto respiratorio inferior tiene una mayor sensibilidad que la prueba de una muestra del tracto respiratorio superior, 17La prueba repetida a menudo se realiza con una muestra del tracto respiratorio superior por motivos prácticos: muchos pacientes no pueden expectorar esputo, el equipo de protección personal necesario para obtener muestras más invasivas ha sido limitado durante la pandemia y no todos los laboratorios clínicos tienen un SARS- validado. Ensayo de ARN CoV-2 para muestras del tracto respiratorio inferior. dieciséis

 

En este caso, el paciente tuvo dos pruebas de amplificación de ácido nucleico de SARS-CoV-2 negativas de muestras nasofaríngeas realizadas con 24 horas de diferencia. Dada la prueba de ácido nucleico positiva para anaplasma, el alto valor predictivo negativo de las dos pruebas negativas de Covid-19 y las características de su presentación que no encajaban con un caso típico de Covid-19 (hepatitis y trombocitopenia), podríamos descartar Covid-19 como diagnóstico en este caso.

 

Seguimiento

La prueba de ácido nucleico para A. phagocytophilumEl ADN fue positivo el día 11 de hospitalización y el tratamiento empírico con levofloxacina se cambió a una terapia de primera línea con doxiciclina. Ese día, el paciente no tenía fiebre y fue dado de alta a su casa con un plan para completar un ciclo de doxiciclina de 10 días. La prueba de la enfermedad de Lyme para la coinfección por artrópodos sería una parte apropiada del estudio de diagnóstico en este caso. Sin embargo, la doxiciclina puede tratar tanto la anaplasmosis como la enfermedad de Lyme que no afecta al sistema nervioso central. Por lo tanto, los resultados de las pruebas serológicas adicionales no habrían cambiado el plan de tratamiento para este paciente, por lo que no se realizaron dichas pruebas. Después del tratamiento, los resultados de las pruebas de función hepática se normalizaron y, aunque el paciente informó fatiga persistente, este síntoma predominante continuó disminuyendo durante los meses siguientes.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANAPLASMOSIS.

 

Traducción de:

“A 56-Year-Old Woman with Fever, Myalgias, Diarrhea, and Cough”

Jatin M. Vyas, M.D., Ph.D., Alison C. Castle, M.D., Patrick P. Bourgouin, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115846

 

 

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viernes, 18 de marzo de 2022

Mujer de 54 años con episodios de hinchazón...

 

Presentación de Caso

Una mujer de 54 años con antecedentes de hinchazón episódica de brazos, manos y pies fue evaluada en el departamento de emergencias de este hospital debido a dolor abdominal, náuseas y vómitos.

 

Veintitrés años antes de la presentación actual, la hinchazón de la mano izquierda se desarrolló después de que el paciente sufriera una mordedura humana. La hinchazón se asoció con prurito leve, eritema y calor. La tumefacción estaba bien delimitada, afectaba únicamente a la mano izquierda y se resolvió a los 3 días sin tratamiento específico.

 

Veintidós años antes de la presentación actual, la paciente tenía dolor epigástrico que se irradiaba a la espalda, con náuseas asociadas. Los resultados de una serie gastrointestinal superior, tomografía computarizada (TC) de abdomen, gammagrafía hepatobiliar y esofagogastroduodenoscopia se informaron como normales. El dolor abdominal se resolvió, pero al año siguiente se produjeron dos episodios autolimitados similares. No se identificó ninguna causa para el dolor abdominal.

 

Durante los siguientes 3 años, ocurrieron episodios de inflamación autolimitada una vez al año; un episodio involucró el pie derecho, otro la mano izquierda y otro la mano derecha. No hubo desencadenantes claros para los episodios, aunque tendieron a ocurrir después de la exposición al frío o después de un traumatismo menor, como rascarse.

 

Dieciocho años antes de la presentación actual, comenzaron a presentarse mensualmente episodios de hinchazón de manos y pies, y la paciente fue valorada en otro hospital tras un episodio de tumefacción de la mano izquierda. Según los informes, una muestra de biopsia de piel mostró un escaso infiltrado inflamatorio mixto intersticial y perivascular dérmico superficial y edema estromal. Se inició tratamiento con prednisona. La hinchazón de la mano izquierda se resolvió a los 3 días y  fue remitida a la consulta de alergia de este hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se realizó un diagnóstico de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 sobre la base de niveles bajos de inhibidor de esterasa C1, C4 y C1q. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales y las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativas. Fue evaluada en el consultorio de alergia de un tercer hospital y se inició tratamiento con danazol diario. Los episodios de hinchazón de manos y pies se resolvieron.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio

 

Diez años antes de la presentación actual, ocurrieron episodios de hinchazón de los párpados y el labio superior con prurito asociado. Los episodios comenzaban con una sensación de enrojecimiento facial, prurito en el cuero cabelludo y un exantema pruriginoso elevado en la cara y el tórax; a veces, estos episodios iban acompañados de dificultad para respirar, opresión en el pecho, picazón en la garganta y ojos rojos. Fue evaluada en la clínica de alergia del tercer hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se aumentó la dosis de danazol y se indicó que tomara hidroxizina según fuera necesario durante los episodios de inflamación asociados con prurito.

 

Los episodios de hinchazón asociados con el prurito ocurrieron con una frecuencia variable (varias veces por semana a una vez cada pocos meses) pero se resolvieron dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de hidroxizina. Cetirizina fue sustituida por hidroxizina para episodios agudos. Se inició tratamiento con loratadina y ranitidina diarias, disminuyendo la frecuencia de los episodios de tumefacción con prurito.

 

Cuatro meses antes de la presentación actual, se desarrolló hinchazón del brazo derecho después de la venopunción. No hubo prurito asociado. El paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital. La ecografía del brazo no mostró evidencia de trombosis venosa profunda y el paciente fue dado de alta del servicio de urgencias. La hinchazón se resolvió después de 3 días.

 

Dos semanas antes de la presentación actual, aparecieron náuseas, vómitos y diarrea. La paciente atribuyó sus síntomas a una intoxicación alimentaria, ya que su hija tenía síntomas similares; los síntomas se resolvieron después de 3 días.

 

Una semana antes de la presentación actual, desarrolló dolor epigástrico; el dolor era de carácter quemante, empeoraba con el consumo de alimentos y disminuía con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El paciente fue evaluado en un cuarto hospital, donde, según los informes, la TC del abdomen reveló inflamación del duodeno y el yeyuno. Se administró un inhibidor de la bomba de protones y disminuyó el dolor abdominal. La paciente recibió instrucciones de no tomar AINE y fue dada de alta a su domicilio. Sin embargo, durante la semana siguiente, el dolor abdominal volvió a aparecer, junto con nuevos síntomas de falta de apetito y saciedad temprana. Se presentó al departamento de emergencias de este hospital para recibir atención adicional.

 

Otros antecedentes incluían hipertensión, dolor lumbar y osteoporosis; había sido sometida a apendicectomía y cesárea previas. La paciente también presentaba una masa duodenal subepitelial de 7 mm de diámetro, de tamaño estable durante los últimos 5 años; las imágenes ultrasonográficas habían mostrado que la masa era compatible con una neoplasia benigna de células del estroma. Los medicamentos incluían amlodipino, carbonato de calcio, colecalciferol, omeprazol, ranitidina, loratadina y danazol, así como cetirizina según fuera necesario. No tenía alergias conocidas a medicamentos, pero era alérgica al contraste yodado. Ella era originaria de Bangladesh y ahora vivía con su esposo y sus dos hijos en una comunidad suburbana en Nueva Inglaterra y trabajaba como maestra. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hipertensión.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 106/81 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El abdomen estaba levemente distendido con ruidos intestinales normales y dolor difuso a la palpación, sin rebote ni defensa involuntaria. El resto del examen físico fue normal. El hemograma completo fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de lipasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, troponina y tirotropina. El nivel de alanina aminotransferasa fue de 49 UI por litro (rango de referencia, 7 a 33) y el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 52 UI por litro (rango de referencia, 9 a 32).

 

La TC de abdomen y pelvis, realizada sin la administración de material de contraste oral o intravenoso, reveló engrosamiento circunferencial marcado de segmento largo de la pared yeyunal con edema mesentérico asociado y líquido intraperitoneal libre de pequeño volumen. El resto del intestino delgado y el colon no mostraron anomalías ( Figura 1 ).

 


Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.

imágenes del abdomen y la pelvis, obtenidas sin contraste oral o intravenoso que uestra marcado engrosamiento circunferencial de un segmento largo de la pared del yeyuno(imágenes A y B) con edema mesentérico asociado (imágenes Ay B punta de flecha) y pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal (imagen C asterisco).

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de tratamiento.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de hinchazón recurrente es amplio. En los Estados Unidos, el angioedema se ha convertido en el trastorno alérgico más común que resulta en hospitalización, hecho que destaca la creciente importancia de esta condición. 1-3 Al evaluar a este paciente con episodios recurrentes de inflamación, la primera pregunta es si la afección está mediada por histamina.

 

HINCHAZÓN MEDIADA POR HISTAMINA

La presentación más común de la inflamación mediada por histamina es la urticaria espontánea crónica con angioedema. La urticaria típicamente se manifiesta como lesiones pruriginosas, elevadas y bien delimitadas. La forma de las lesiones puede variar de serpiginosas a redondas u ovaladas. Las lesiones pueden tener palidez central y, a menudo, son transitorias y duran menos de 24 horas. La liberación de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y varios otros mediadores producidos por mastocitos y basófilos que residen en la dermis superficial provoca eritema, enrojecimiento, edema y prurito. Es importante tener en cuenta que del 20 al 40 % de los pacientes presentarán angioedema solo sin urticaria, lo que puede conducir a un retraso en el diagnóstico. Dado que el angioedema mediado por histamina es mucho más común que el angioedema no mediado por histamina, un ensayo con altas dosis de antihistamínicos es un primer paso crítico en la determinación del cuidado más adecuado en pacientes que están siendo evaluados por hinchazón recurrente. Una gran mayoría de los pacientes con hinchazón mediada por histamina se identifican por una disminución de los síntomas mientras toman antihistamínicos no sedantes en dosis que suelen ser de dos a cuatro veces la dosis habitual. 4

 

HINCHAZÓN NO MEDIADA POR HISTAMINA

Las personas con angioedema que no está mediado por histamina suelen tener inflamación localizada en los brazos, las piernas, la cara, la laringe o el tracto gastrointestinal. Los episodios pueden seguir a desencadenantes específicos, como un trauma. En contraste con las personas con angioedema mediado por histamina, aquellas con angioedema que no es mediado por histamina no tienden a tener prurito, urticaria o broncoespasmo. La tumefacción suele ser autolimitada, se resuelve después de 3 a 5 días y es el resultado de una mayor permeabilidad vascular, con la subsiguiente extravasación de líquido intravascular a los tejidos circundantes. En personas con angioedema que no está mediado por histamina, la inflamación no disminuye con el tratamiento con antihistamínicos, glucocorticoides o epinefrina.

 

Esta paciente tuvo episodios recurrentes de hinchazón con prurito que se resolvieron rápidamente con la terapia con antihistamínicos según fue necesario y disminuyeron en frecuencia con la terapia diaria con dosis altas de antihistamínicos; estos resultados sugieren que tenía hinchazón mediada por histamina con síntomas predominantes de angioedema. También tuvo episodios recurrentes de hinchazón en las manos, el brazo derecho y los pies que duraron varios días y remitieron después del tratamiento con danazol pero no después de la terapia con antihistamínicos; uno de esos episodios ocurrió después de la venopunción. Este patrón sugiere que ella también tenía hinchazón que no estaba mediada por histamina.

 

En el momento de la presentación actual, la paciente tenía dolor abdominal y hallazgos en la TC de engrosamiento de la pared yeyunal; habíamos sospechado que su presentación era otra manifestación de tumefacción no mediada por histamina. Dieciocho años antes de la presentación actual, las pruebas de laboratorio iniciales realizadas en el primer hospital mostraron un nivel bajo de inhibidor de C1, así como un nivel bajo de C1q. Estos hallazgos llevaron al diagnóstico de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 y al inicio del tratamiento con danazol. La paciente informó que había tenido una respuesta previa a la terapia con danazol. Sin embargo, ahora tenía episodios más frecuentes de hinchazón que no estaban mediados por histamina, un hallazgo que sugiere un posible diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1.

 

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1

El angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 es una enfermedad rara autosómica dominante que se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación que afectan con mayor frecuencia a los brazos, las piernas, el tracto gastrointestinal, la cara o la laringe, un patrón que encaja bien con la historia de esta paciente. Los episodios suelen ser autolimitados, pero los ataques abdominales pueden causar dolor intenso, náuseas y vómitos; los episodios en los que se afecta la garganta o la laringe pueden ser fatales si no se tratan, debido a la asfixia. En el caso de esta paciente, la ausencia de antecedentes de angioedema en su madre y padre puede no respaldar un diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1, ya que es una condición autosómica dominante. Sin embargo, no hay antecedentes familiares de angioedema en 20 a 25% de las personas con angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1, en quienes se presume que ocurren nuevas mutaciones genéticas espontáneas.

 

En el momento de la presentación actual, recomendamos repetir la medición de los niveles de C4, inhibidor de C1 y C1q, así como una evaluación repetida de la función del inhibidor de C1, para investigar más a fondo su diagnóstico previo de deficiencia adquirida del inhibidor de C1 y la posibilidad de un diagnóstico de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La deficiencia documentada en la actividad inhibidora de C1 en el plasma de personas con angioedema hereditario y las alteraciones posteriores en el perfil del complemento son criterios clave para el diagnóstico tanto del angioedema hereditario tipo I o tipo II como del angioedema adquirido. El inhibidor de C1 pertenece a un grupo de inhibidores de la serina proteasa (serpinas) y está codificado por SERPING1, ubicado en el cromosoma 11 (11q12–q13.1). El inhibidor de C1 regula la actividad enzimática del sistema del complemento, así como la del factor XII (factor de Hageman) proteico de la vía de contacto del sistema de coagulación, además de las vías de las cininas y fibrinolíticas. El inhibidor de C1 es una proteína de fase aguda que se sintetiza principalmente en el hígado y su producción se ve aumentada por el interferón-γ, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral α . En el angioedema hereditario tipo I, que representa aproximadamente el 85% de los casos, las mutaciones en SERPING1 dan como resultado una deficiencia antigénica (cuantitativa) en el inhibidor de C1 (que está codificado por SERPING1 ), con una función inhibidora de C1 disminuida. Por el contrario, en el angioedema hereditario tipo II, las mutaciones en SERPING1 que afectan directamente el bucle central funcionalmente reactivo crítico del inhibidor de C1 dan como resultado un nivel de inhibidor de C1 antigénicamente (cuantitativamente) normal pero una función disminuida del inhibidor de C1. 6

 

En ausencia del inhibidor de C1, la activación de C1r como resultado de una lesión, inflamación o presión sostenida y la activación de las proteínas del sistema de contacto (quininógeno de alto peso molecular y los dos zimógenos, la precalicreína plasmática y el factor XII) juntos contribuyen al diagnóstico perfil y el mecanismo del angioedema que está mediado por la bradicinina. 8,9 Dado el papel patogénico de la precalicreína, se ha sugerido el uso de un oligonucleótido antisentido (donidalorsen) que bloquearía selectivamente la precalicreína como otro enfoque terapéutico para el angioedema hereditario; los resultados de un ensayo de fase 2 de donidalorsen se informan en esta edición del Journal . 10,11El aumento de la activación de C1r y C1s conduce al agotamiento de C4, lo que ocurre tanto en la remisión del angioedema como durante un episodio de angioedema.

En esta paciente, las pruebas de los niveles de complemento en el momento de la presentación actual revelaron niveles reducidos de C4 (11 mg por decilitro; rango de referencia, 12 a 39) e inhibidor de C1 (6 mg por decilitro; rango de referencia, 19 a 37), así como disminución de la función inhibidora de C1 (58 %; valor de referencia, >67 %). El nivel de C1q era normal. En pacientes con angioedema hereditario, el nivel de C1q es normal, ya que la activación del complemento es distal a C1q. En pacientes con deficiencia adquirida del inhibidor de C1, debido a la presencia de anticuerpos contra el inhibidor de C1, el complejo inhibidor de C1-anticuerpo inhibidor de C1 fija C1q y, por lo tanto, reduce el nivel de C1q.Por lo tanto, el perfil de un nivel bajo de C4 y un nivel normal de C1q en este paciente sugiere el diagnóstico de angioedema hereditario. La disminución del nivel del inhibidor de C1 antigénico en este paciente, junto con la disminución de la función del inhibidor de C1, confirma un diagnóstico de angioedema hereditario tipo I. Las inconsistencias entre los primeros resultados del paciente (de 10 años o más antes de la presentación actual) de los ensayos funcionales del inhibidor de C1 y los obtenidos en el momento de la presentación actual probablemente reflejan el hecho de que el método analítico preferido, el ensayo cromogénico, no se usaba mucho en el momento de las evaluaciones iniciales. La Tabla 2 resume los diversos perfiles de activación del complemento en el angioedema inducido por bradicinina.

 

 

Tabla 2. Perfiles de Activación del Complemento en Angioedema.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

DEFICIENCIA CUANTITATIVA Y FUNCIONAL DEL INHIBIDOR DE C1 (ANGIOEDEMA HEREDITARIO TIPO I).

 

TESTEO GENÉTICO

Aunque las variantes en múltiples genes pueden causar formas genéticas de angioedema, la ausencia de síntomas en los padres de este paciente sugiere una mutación en SERPING1, que se sabe que tiene una alta tasa de mutación espontánea. SERPING1 está ubicado en el cromosoma 11 (11q12–q13.1) y consta de ocho exones que codifican la proteína inhibidora de C1 ( Figura 2 ). Las variantes de pérdida de función heterocigotas en SERPING1 representan más del 95 % de los casos de angioedema hereditario y se han informado al menos 700 variantes causales. 14Este alto nivel de heterogeneidad alélica refleja una alta frecuencia de mutaciones espontáneas atribuidas a varias características genéticas, incluida la proximidad al centrómero; alto contenido de CpG (citosina-guanina dinucleótido), lo que confiere una predisposición a la desaminación espontánea; y múltiples repeticiones Alu que son propensas a la recombinación no homóloga ( Figura 2 ). 12 A la luz de esta alta tasa de mutación de novo, debe sospecharse una variante en SERPING1 como la causa de los síntomas en esta paciente, incluso en ausencia de síntomas similares en su familia. Las variantes de SERPING1 causan angioedema hereditario tipo I y angioedema hereditario tipo II, y el tipo de variante se correlaciona con los defectos bioquímicos observados. 15El angioedema hereditario tipo I generalmente se asocia con variantes de cambio de marco, reordenamientos genéticos, inserciones o deleciones que conducen a una disminución de la producción de inhibidor de C1 debido a un plegamiento incorrecto o truncamiento. El angioedema hereditario tipo II se asocia con una falta de actividad del inhibidor de C1 y generalmente es causado por variantes patogénicas sin sentido en la parte de SERPING1 que codifica el bucle móvil en la proteína inhibidora de C1 que es fundamental para su función. 12,15

 


Figura 2. Mutación SERPING1 que conduce al angioedema hereditario.

El inhibidor de C1 está codificado por SERPING1, que se ubica en el cromosoma 11 (11q12–q13.1) e incluye ocho exones; las regiones que codifican proteínas codificación están sombreadas en azul claro, excepto los exones 5 y 6, que se muestran en rojo y se encontró que estaban eliminados en este paciente. Múltiples repeticiones Alu dentro de este gen contribuyen a su alta frecuencia de mutaciones espontáneas.12 La estructura del inhibidor de C1 (conformación activa, Protein Data Bank [PDB] code, 5DU3)) está sombreado para indicar la región codificada por los exones 5 y 6.13 La deficiencia funcional del  C1 inhibidor da como resultado un señalamiento disregulado de bradikininaHMWK denota kininógeno de alto peso molecular.

 

Debido a que se sospechó que una variante en SERPING1 era la causa de los síntomas de este paciente, se solicitaron dos tipos de pruebas genéticas para detectar las variantes específicas que se sabe que ocurren en este gen. La secuenciación de SERPING1 no identificó ninguna variante patógena potencial. Sin embargo, la hibridación genómica comparativa de matrices dirigidas identificó una deleción heterocigótica de al menos los exones 5 y 6 ( Figura 2 ). Se cree que esta deleción causa una disminución en la producción del inhibidor de C1 del alelo afectado, lo cual es consistente con los hallazgos bioquímicos de niveles reducidos de inhibidor de C1 y disminución de la actividad del inhibidor de C1 que se observaron en este paciente. Junto con reportes de variantes similares en pacientes con angioedema hereditario, 16,17estos hallazgos indican claramente que la deleción heterocigota es de hecho patógena y es la causa de los síntomas del paciente.

 

Dado que se sabe que el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 tiene un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia completa y, según se informa, sus padres no tienen síntomas, es probable que esta variante surja de novo. Además, el diagnóstico de la paciente genera preocupación por sus dos hijos, cada uno de los cuales tiene un 50% de probabilidad de haber heredado la deleción patógena; se justifican las pruebas genéticas o bioquímicas de sus hijos.

 

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

ANGIOEDEMA HEREDITARIO TIPO I POR DELECIÓN HETEROCIGOTA DE LOS EXONES 5 Y 6 EN SERPING1 .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 a menudo se diagnostica erróneamente, como fue el caso de este paciente. Una encuesta internacional mostró que, en promedio, las personas visitan aproximadamente a cuatro médicos durante un período de 7 a 8 años antes de recibir un diagnóstico correcto de angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1. 18 Estos hallazgos están respaldados por estudios en los que se informaron retrasos de al menos 8 a 10 años desde el inicio de los síntomas iniciales hasta el diagnóstico. 19-21 Aunque esto es una mejora con respecto a los retrasos de 20 años informados en las décadas de 1960 y 1970, 20,22dichos retrasos pueden conducir a peores resultados. Las barreras para el diagnóstico incluyen el reconocimiento deficiente del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 como entidad y la falta de conocimiento sobre los tipos de evaluaciones de laboratorio que se necesitan para confirmar o descartar la afección. El diagnóstico temprano y preciso del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 es el primer paso crítico para mejorar la atención al paciente y disminuir la carga de la enfermedad.

 

Los ataques asociados con el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 son dolorosos, potencialmente mortales y pueden ocurrir de manera impredecible con intervalos de tiempo variables entre los ataques, todo lo cual afecta gravemente la calidad de vida del paciente. Las pautas de consenso 23-26 están disponibles para ayudar en el tratamiento de pacientes con esta afección, con un enfoque en la atención especializada y tratamientos individualizados basados ​​en las necesidades del paciente. En este paciente, las estrategias terapéuticas para el manejo del angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1 se dividieron ampliamente en tres categorías principales: tratamiento a pedido de los ataques, profilaxis a largo plazo y profilaxis a corto plazo.

 

El objetivo del tratamiento a demanda es resolver los síntomas lo más rápido posible después del inicio de la inflamación. A este paciente se le proporcionó un plan de acción que incluía tener al menos dos dosis de medicamentos a pedido disponibles y educación sobre cómo usar el medicamento. 23 Las opciones de medicamentos a pedido en los Estados Unidos incluyen un inhibidor de calicreína (ecallantide), un antagonista del receptor B2 de bradicinina (icatibant), un concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma y un inhibidor de C1 recombinante.

 

La segunda categoría principal de tratamiento es la profilaxis a largo plazo para disminuir el número total y la gravedad de los ataques asociados con el angioedema hereditario con deficiencia del inhibidor de C1. El tratamiento profiláctico a largo plazo es apropiado para pacientes que no obtienen un beneficio adecuado de la terapia a demanda. 23,26 Los andrógenos como el danazol han estado disponibles durante muchos años y los antifibrinolíticos tratan el trastorno con éxito, pero están asociados con efectos secundarios clínicamente significativos. Las terapias más nuevas que están disponibles en los Estados Unidos incluyen concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma intravenoso, una formulación subcutánea de concentrado de inhibidor de C1 derivado de plasma, un anticuerpo monoclonal que inhibe la calicreína plasmática activa (lanadelumab-flyo) y un inhibidor de calicreína oral (berotralstat ).

 

El objetivo de la profilaxis a corto plazo, la tercera categoría principal de tratamiento, es reducir la probabilidad de hinchazón en respuesta a eventos anticipados que pueden precipitar un ataque (p. ej., procedimientos médicos o dentales). Los pacientes pueden administrar una terapia diaria de andrógenos durante 5 días antes de tal evento o usar un concentrado de inhibidor de C1 de 1 a 2 horas antes del inicio de un procedimiento. También se pueden utilizar dos unidades de plasma fresco congelado antes del inicio del procedimiento.

 

SEGUIMIENTO

Una vez que los resultados de las pruebas genéticas estuvieron disponibles para este paciente, desarrollamos un plan de tratamiento individualizado que consistió en icatibant para el tratamiento a pedido y lanadelumab-flyo cada 2 semanas para la profilaxis a largo plazo. Se suspendió el tratamiento con antihistamínicos.

 

Cuatro meses más tarde, la paciente informó una sensación "rara" en la lengua y una sensación de "hormigueo" en los dientes superiores; los síntomas se resolvieron con el tratamiento a demanda. Una vez que estuvo libre de ataques durante 6 meses, el intervalo de administración de lanadelumab-flyo se amplió a una vez cada 4 semanas. Además, se diagnosticó enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que fue tratada con un inhibidor de la bomba de protones, y rinoconjuntivitis alérgica estacional y perenne, por lo que fue tratada con un glucocorticoide intranasal.

 

La hija del paciente se sometió a una evaluación de laboratorio y se encontró que tenía niveles normales de inhibidor de C4 y C1 y una función inhibidora de C1 normal. Su hijo aún no ha sido evaluado.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANGIOEDEMA HEREDITARIO CON DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1 Y URTICARIA CRÓNICA ESPONTÁNEA.

 

 

Traducción de:

“A 54-Year-Old Woman with Episodes of Swelling”

Aleena Banerji, M.D., Neelam A. Phadke, M.D., M.P.H., Ravi Gottumukkala, M.D., Rohit Sharma, M.D., Ph.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D., M.B., B.S.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027087?query=featured_home



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