jueves, 23 de febrero de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Hipogonadismo Masculino. Una síntesis práctica.

 

ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA MASCULINA

El eje hipotálamo-pituitario-testicular regula estrechamente la producción de testosterona en los hombres. La GnRH se libera de forma pulsátil aproximadamente cada 2 horas y estimula la glándula pituitaria para que produzca LH y FSH, que a su vez estimulan la producción de testosterona y la espermatogénesis en los testículos. La testosterona desempeña una serie de funciones fisiológicas importantes en los hombres. Es necesario para la virilización, la función sexual normal y la masa ósea y muscular normal.

La siguiente sección revisa el diagnóstico y la evaluación del hipogonadismo masculino.

 

SÍNTOMAS DEL HIPOGONADISMO MASCULINO

Los síntomas del hipogonadismo incluyen libido baja, disfunción eréctil, infertilidad, fatiga, mal humor, disminución de la fuerza y ginecomastia. Muchos de estos síntomas son inespecíficos; por lo tanto, en muchos casos, el diagnóstico de hipogonadismo es difícil de obtener solo con la anamnesis.

 

EXAMEN FÍSICO

El examen físico es extremadamente importante cuando se evalúa a un paciente por hipogonadismo. Los signos importantes incluyen la presencia de proporciones eunucoidales, la distribución del vello corporal, la presencia de ginecomastia y, lo que es más importante, el tamaño testicular.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Debido a que los síntomas del hipogonadismo son inespecíficos, las mediciones de testosterona son extremadamente importantes para confirmar el diagnóstico. Al evaluar el eje reproductivo en los hombres, la mejor prueba individual es el nivel total de testosterona.

A excepción de la testosterona libre por ensayo de diálisis de equilibrio, la mayoría de los ensayos de testosterona libre son inexactos. El momento de la extracción de sangre también es importante. La secreción de testosterona es diurna, con los niveles más altos por la mañana y los más bajos por la tarde. Por lo tanto, los niveles de testosterona total temprano en la mañana son los más diagnósticos para evaluar si un paciente tiene hipogonadismo. Las mediciones de testosterona siempre deben verificarse en dos ocasiones separadas al evaluar el hipogonadismo, ya que puede haber variabilidad de un día a otro.

Si se confirma el hipogonadismo, se deben obtener LH y FSH para determinar si hay hipogonadismo primario o secundario (fig. 49.1).

 


Figura 49.1 Evaluación de hipogonadismo masculino.

El hipogonadismo primario se define como hipogonadismo debido a un defecto testicular y se caracteriza por niveles bajos de testosterona y niveles elevados de LH y FSH. El hipogonadismo secundario se define como hipogonadismo debido a un defecto hipotalámico o hipofisario y se caracteriza por niveles bajos de testosterona y niveles bajos o inapropiadamente normales de LH y FSH.

Además de evaluar la etiología del hipogonadismo, también es importante evaluar los efectos en los órganos diana del hipogonadismo del paciente. Estas evaluaciones pueden incluir un análisis de semen para evaluar el conteo de espermatozoides, hematocrito para evaluar la anemia y una densitometría ósea para evaluar la osteopenia/osteoporosis.

 

HIPOGONADISMO PRIMARIO

El hipogonadismo primario puede ser congénito o adquirido (tabla 49.2).

 


Tabla 49.2. Etiologías del Hipogonadismo Primario y Secundario

 

La etiología congénita más común es el síndrome de Klinefelter, que se ha descrito que ocurre en 1 de cada 800 nacidos vivos. En pacientes con mosaicismo de Klinefelter, es posible que el hipogonadismo no se reconozca hasta más adelante en la vida. Por lo tanto, todos los pacientes con hipogonadismo primario deben tener un cariotipo.

Las etiologías adquiridas del hipogonadismo primario incluyen etiologías infecciosas como paperas, quimioterapia o radioterapia en el área pélvica.

 

HIPOGONADISMO SECUNDARIO

El hipogonadismo secundario también puede ser congénito o adquirido. Las etiologías congénitas incluyen hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático, con o sin anosmia. Las etiologías adquiridas incluyen hemocromatosis, hiperprolactinemia, consumo de opiáceos y tumores hipofisarios o hipotalámicos.

Todos los pacientes con hipogonadismo secundario requieren una saturación de transferrina para evaluar la hemocromatosis y un nivel de prolactina para evaluar la hiperprolactinemia. Los pacientes menores de 60 años con hipogonadismo secundario requieren imágenes de su glándula pituitaria para excluir una neoplasia pituitaria.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de los objetivos del paciente. La terapia de reemplazo de testosterona se prescribe en hombres sin deseo inmediato de fertilidad. Hay varias formulaciones disponibles que incluyen inyecciones intramusculares, parches transdérmicos, geles transdérmicos, tabletas bucales y solución axilar. Las formulaciones orales más antiguas ya no están disponibles en los Estados Unidos debido a la importante hepatotoxicidad asociada con ellas.

Si un paciente desea fertilidad y tiene hipogonadismo secundario, no se recomienda la testosterona porque puede afectar la espermatogénesis. En cambio, estos hombres son tratados con gonadotropinas.

Los peligros potenciales del reemplazo excesivo de testosterona incluyen la exacerbación de la apnea del sueño, el aumento del hematocrito que excede el rango normal y posiblemente un aumento en el cáncer de próstata.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD