El Dr. Ricardo Reynoso de México DC envió estas
imágenes con el siguiente texto
Infección de la malla tras reparación TAPP inguinal
Caso clínico: Absceso preperitoneal tardío y
explantación de malla tras reparación laparoscópica de hernia
Antecedentes de la enfermedad actual:
Un hombre de 56 años presentó un cuadro clínico de un
mes de evolución con dolor persistente en la ingle derecha y una masa
eritematosa sensible al tacto en el sitio de una reparación laparoscópica
previa de hernia inguinal. La cirugía inicial se había realizado seis meses
antes sin complicaciones postoperatorias inmediatas.
Diagnóstico e imagenología:
Se realizó una tomografía computarizada con contraste
para evaluar la región inguinal. La imagen reveló una acumulación de líquido
localizada de 6 cm en el espacio preperitoneal que rodeaba la prótesis. Estos
hallazgos fueron compatibles con una infección tardía de la malla y un absceso
preperitoneal secundario.
Manejo quirúrgico:
Se optó por un abordaje preperitoneal abierto para
facilitar el acceso directo a la zona infectada. Durante la exploración, se
encontró una colección purulenta que fue drenada. La malla infectada fue
disecada meticulosamente y explantada por completo del espacio preperitoneal.
Diagnóstico añadido por el autor: Infección de la malla
Opinión: La reparación de una hernia de la pared abdominal es un procedimiento generalmente limpio con un bajo riesgo de complicaciones infecciosas. Sin embargo, cuando se producen infecciones de la herida tras una reparación de hernia, pueden estar asociadas con la recurrencia de la hernia, infecciones de la malla y complicaciones sistémicas. El riesgo de infección tras la reparación de una hernia está influenciado por diversos factores clínicos y quirúrgicos, el uso de malla, la ubicación de la inserción de la malla, la técnica de reparación, el uso de drenajes y las indicaciones de urgencia para el procedimiento. En general, las reparaciones de hernias inguinales tienen una incidencia de entre 0 y 6 por ciento, mientras que la incidencia notificada después de una reparación de la hernias ventrales (hernias incisionales, ventrales, epigástricas, de Spigel, periestomales y umbilicales), oscila entre el 0 y el 23 por ciento. Los factores de riesgo clínicos asociados con la infección de la herida después de la reparación de la hernia incluyen obesidad, albúmina sérica baja, diabetes, inmunosupresión (por ejemplo, corticosteroides crónicos), insuficiencia cardiaca, tabaquismo, puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) >3, edad avanzada, Infección previa por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (independientemente de la zona del cuerpo), EPOC), que se asocian a los factores de riesgo intraoperatorios como enterotomía, resección intestinal, procedimiento de emergencia, tiempo de operación prolongado, transfusión sanguínea perioperatoria, uso de malla para reparar grandes defectos de hernia ventral (>10 cm). Existen datos contradictorios sobre si el uso de malla durante la reparación de hernias definitivamente resulta en un mayor riesgo de infección que la reparación tradicional sin malla. El riesgo informado de infección de la herida después de una reparación primaria con sutura sin malla varía de 0 a 6 por ciento, mientras que el riesgo informado de infección después de una reparación con malla varía de 0,4 a 14 por ciento. La malla para la reparación de hernias puede ser absorbible o no absorbible, y sintética o biológica. Los factores asociados con un mayor riesgo de infección al usar malla sintética incluyen el tipo de filamento y el tamaño del poro. Las mallas monofilamento con tamaños de poro grandes (>75 micrómetros) se asocian con un menor riesgo de infección. Las mallas microporosas (por ejemplo, politetrafluoroetileno expandido [ePTFE]) con un tamaño de poro <10 micrómetros permiten el paso libre de bacterias pero bloquean los neutrófilos y macrófagos. Las mallas biológicas pueden derivarse de tejido humano (aloinjerto) o animal (xenoinjerto, generalmente bovino o porcino). El tejido más común utilizado es la dermis descelularizada, que proporciona una matriz de colágeno. Las mallas porcinas son las más utilizadas, y los diferentes productos difieren en el uso de reticulación suplementaria (reticuladas: Permacol y Collamend; no reticuladas: Strattice, Integen, XCM y XenMatrix). Para la reparación de hernias inguinales y femorales, la malla puede colocarse por encima de la fascia (p. ej., reparación de Lichtenstein) o por debajo, en posición preperitoneal (p. ej., reparación laparoscópica transabdominal preperitoneal de hernia [TAPP] o reparación totalmente extraperitoneal de hernia [TEP]; reparación abierta preperitoneal). Un ensayo aleatorizado que comparó los resultados de la malla colocada por encima o por debajo de la fascia no encontró diferencias en las tasas de infección del sitio quirúrgico. El uso de drenajes tras la reparación de una hernia es controvertido. Una revisión retrospectiva de 250 pacientes sometidos a reparación de hernia ventral con o sin malla reveló un riesgo significativamente mayor de infecciones de la herida con drenajes en comparación con las reparaciones sin drenajes (19 % frente a 10 %). No obstante, los drenajes pueden ser apropiados si existe un amplio espacio muerto para limitar la formación de seromas y hematomas. El diagnóstico de infección de la herida es clínico y se caracteriza por síntomas típicos como eritema y dolor localizados en el sitio de la incisión. También puede presentarse drenaje purulento y dehiscencia de la herida. Otros hallazgos en la exploración física pueden incluir sensibilidad al tacto, calor o hinchazón localizada. Los pacientes pueden presentar manifestaciones sistémicas como fiebre, escalofríos y malestar general, además de los signos locales de infección. Los pacientes con infección de la malla pueden tener un curso indolente con cicatrización, abscesos y formación de fístulas. En comparación con las infecciones superficiales del sitio quirúrgico (ISQ) no asociadas con malla, las infecciones que involucran material protésico ( malla para reparación de hernia) suelen tener un inicio tardío. En una serie de casos de 22 pacientes con infección de malla, solo cinco se presentaron dentro de un mes de la herniorrafia. En este caso, la infección se hizo clínicamente evidente 6 meses después de la cirugía. Los criterios clínicos para definir la infección del sitio quirúrgico incluyen uno o más de los siguientes:
- Exudado purulento que drena de un sitio quirúrgico
- Un cultivo de líquido positivo obtenido de un sitio quirúrgico que fue cerrado primariamente
- Diagnóstico de infección del cirujano
- Sitio quirúrgico que requiere reapertura
Aunque el diagnóstico de infección de la herida o de
la malla es predominantemente clínico, los estudios de imagen como la ecografía
o la tomografía computarizada (TC) pueden ser útiles para identificar
acumulaciones de líquido (seroma, hematoma, absceso) o edema con infiltración
de la grasa subcutánea alrededor de la malla. En pacientes con síntomas
clínicos de infección de heridas, se deben obtener cultivos de heridas para
orientar la terapia antibiótica, teniendo en cuenta que la infección de heridas
es un diagnóstico clínico y que los cultivos no deben sustituir el criterio
clínico para determinar la necesidad de desbridamiento. Para obtener líquido
para cultivo, se puede intentar el drenaje percutáneo en pacientes con
infección de la herida que no presentan signos sistémicos. Los resultados del
muestreo percutáneo deben interpretarse con precaución. Es posible interpretar
erróneamente los resultados de un cultivo como significativos cuando en
realidad se deben a contaminación. Las acumulaciones de líquido que NO están
asociadas con signos de infección (eritema, calor, secreción)
generalmente NO deben aspirarse, debido al riesgo de
introducir una infección en un sitio estéril. Las bacterias típicamente
implicadas en las infecciones de malla son aquellas con capacidad para formar
biofilms, como los estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y
los bacilos gramnegativos entéricos. Los anaerobios también son patógenos
potenciales. En raras ocasiones, las infecciones de malla pueden ser causadas
por Candida o micobacterias. Los biofilms consisten en
colonias bacterianas rodeadas e incrustadas en exopolisacáridos (también
conocidos como glicocálix). Las bacterias dentro de los biofilms forman
comunidades complejas con comunicación y adaptación bacteriana a través de la
detección de quórum, que regula la formación del biofilm. Las bacterias
cercanas a la superficie del biofilm suelen ser relativamente más activas
metabólicamente debido a su acceso a nutrientes que se difunden a través de la
superficie superior del biofilm; las bacterias en el interior del biofilm
suelen ser menos activas metabólicamente o se encuentran en diversas etapas de
latencia. Las bacterias dentro de los biofilms están protegidas de las defensas
del huésped, como los fagocitos, y, a menudo, de la penetración de
antimicrobianos.
El diagnóstico diferencial de la infección de la
herida tras la reparación de una hernia incluye alergias a los materiales de
preparación de la piel o a los adhesivos, seroma o hematoma, reacciones a
cuerpos extraños en los materiales de la malla, neuralgia postherniorrafia,
fascitis necrosante y fístula gastrointestinal. Las reacciones alérgicas
cutáneas suelen producirse en el periodo postoperatorio inmediato y remiten
espontáneamente tras la eliminación del agente causante. Las acumulaciones de
líquido, como seromas o hematomas, que se producen en el posoperatorio
inmediato, pueden causar inflamación de la herida, pero no se asocian con
signos de infección (es decir, eritema, calor, secreción). Generalmente, no
deben aspirarse, debido al riesgo de introducir una infección en un sitio
estéril. Una reacción grave a un cuerpo extraño puede ser difícil de distinguir
inicialmente de una infección de la herida, ya que las manifestaciones clínicas
pueden incluir eritema y dolor; sin embargo, no se observará acumulación ni
drenaje de líquido. El dolor intenso sin otros signos de infección de la herida
también puede presentarse en caso de lesión nerviosa. La fascitis necrosante es
una forma grave de infección de heridas que puede ser mortal y constituye una
urgencia quirúrgica. Se caracteriza por un drenaje abundante, de aspecto
similar al agua sucia; tejido subcutáneo oscuro y friable; y fascia pálida y
desvitalizada. Las lesiones intestinales durante la reparación de una hernia
pueden provocar una fístula enterocutánea. El drenaje de líquido intestinal o
material fecal visible permite distinguirlas, aunque puede ser necesario abrir
la herida para determinarlo.
El tratamiento de la infección de la herida tras la
reparación de una hernia de la pared abdominal incluye terapia antibiótica
intensiva, drenaje de la herida y desbridamiento agresivo cuando sea necesario.
El tratamiento específico posterior depende de la ubicación y la naturaleza de la
reparación de la hernia. Si no hay signos sistémicos de infección, se deben
obtener datos de cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos parenterales
de amplio espectro. Cuando estén disponibles, los resultados del cultivo
orientan los cambios en la terapia antibiótica. Con un tratamiento agresivo, la
mayoría de las infecciones superficiales del sitio quirúrgico (ISQ) pueden
tratarse con éxito sin necesidad de retirar la malla. El drenaje de la herida
puede requerir la apertura de la incisión cutánea, pero las acumulaciones
localizadas de líquido pueden tratarse mediante aspiración percutánea. Los
síntomas de la infección deberían mejorar tras unos días de tratamiento
antibiótico, que debe continuarse durante 10 a 14 días o hasta que desaparezcan
los signos clínicos de la infección activa. Posteriormente, se debe vigilar de
cerca al paciente para detectar signos de recurrencia de la infección. En
pacientes que mejoran rápidamente y toleran la terapia oral, se pueden utilizar
antibióticos orales para completar el tratamiento. Si los signos de infección
superficial del sitio quirúrgico no mejoran con la terapia antibiótica, puede
haber una infección profunda del sitio quirúrgico, y puede ser necesaria una
incisión quirúrgica y drenaje con desbridamiento del tejido infectado y/o
necrótico. Tras iniciar la antibioticoterapia empírica, los pacientes que
presenten síntomas y signos sistémicos de infección de la herida deben
someterse a desbridamiento quirúrgico inmediato para eliminar el tejido
infectado o necrótico y la malla, si la hubiera. El material desbridado debe
enviarse para cultivo aeróbico y anaeróbico, y para realizar pruebas de
sensibilidad, con el fin de ajustar la antibioticoterapia. En pacientes sin
signos sistémicos, se puede intentar el drenaje percutáneo de cualquier
acumulación de líquido. Si los síntomas persisten después del drenaje de la
herida y una semana de terapia antibiótica apropiada, todo el material extraño,
incluyendo malla, suturas y grapas (así como tejido necrótico), debe ser
retirado cuando sea técnicamente factible. Cuando la malla está bien
incorporada, la decisión de retirar o no parte de la malla es una cuestión de
criterio clínico. Aunque existen
informes de casos de tratamiento exitoso de infecciones de malla con
antibióticos sistémicos combinados con infusión local de antibióticos, no se
recomienda todavía, excepto posiblemente como terapia de rescate si no es
posible extraer la malla.
La terapia parenteral empírica con ATB se muestra en
el cuadro
