domingo, 30 de junio de 2019

MALFORMACIÓN DE DANDY WALKER. A PROPÓSITO DE UN CASO.


Paciente masculino 29 años, sin APP, desde hace un año aproximadamente presentando episodios de Cefalea ocasional no intermitente, asociado a mareos frecuentes, con alteración ocasional de la marcha tratado frecuentemente por Vértigo y problemas aludidos a Otitis Media Crónica manejado por ORL, exámenes pertinentes Sanguíneos-Químicos-EKG  sin alteraciones, indico TAC, encontrando lo siguiente que explicaría la clinica presentada en el tiempo por el paciente, reitero previamente manejado como Vértigo y Cefalea en reiteradas ocasiones.
Se realizó TC












Dx: Variante de Síndrome Dandy-Walker
Además hidrocefalia supratentorial, hipoplasia vermiana cerebelosa...




 MALFORMACIÓN DE DANDY WALKER 

La malformación de Dandy-Walker consiste en un gran quiste de la fosa posterior que es continuo con el cuarto ventrículo y un desarrollo defectuoso del cerebelo, incluida la ausencia parcial o completa del vermis ( imagen 11 ).




Imagen 11: Malformación de Dandy Walker.
Niño de cuatro meses con una malformación de Dandy Walker, que muestra agenesia del vermis cerebeloso y un gran quiste de la fosa posterior.


La hidrocefalia se desarrolla en un 70 a 90 por ciento de los pacientes con malformación de Dandy-Walker y es causada por la atresia de los forámenes de Luschka y Magendie. La malformación de Dandy-Walker es un trastorno heterogéneo. Algunos pacientes tienen una forma sindrómica con anomalías congénitas asociadas, incluida disgenesia del cuerpo calloso, deformidades orofaciales y anomalías congénitas del corazón, sistemas genitourinarios y gastrointestinales. Existe una amplia gama de resultados en el desarrollo neurológico, que dependen de la efectividad del tratamiento de la hidrocefalia y de las anomalías asociadas del SNC.










Presentó:
Dr: P.H. Miranda  
Cali , Colombia



sábado, 29 de junio de 2019

NEVO EPIDÉRMICO VERRUGOSO. UNA RAREZA MÉDICA


Nevo Epidermico Verrugoso Inflamatorio Lineal (NEVIL).




El nevus epidérmico verrucoso inflamatorio linear (NEVIL) es un tipo de lesión en que hay un crecimiento excesivo de la piel (hamartoma). Hace parte del nevo epidérmico. Se caracteriza por la presencia de verrugas o ampollas en la piel (nevos) de color marrón o rojizo. En general, los nevos tienden a seguir unas líneas invisibles que son los patrones de migración de las células que forman la piel antes del nacimiento llamadas "líneas de Blaschko". Las áreas afectadas de la piel pueden ser rojas, y puede haber picazón e inflamación. NEVIL típicamente se presenta en los bebés, desde el nacimiento hasta la primera infancia y muchas veces afecta solamente a un lado de la mitad inferior del cuerpo. Es más común en mujeres que en varones. En la mayoría de los casos es un hallazgo aislado, pero en algunos casos raros puede estar asociado con otras anomalías en el cerebro, los ojos, los músculos, o los huesos (“síndrome de nevo epidérmico”) que incluye varias enfermedades como el síndrome de Proteus, el síndrome de Cowden, el síndrome CHILD, el síndrome del nevo sebaceo linear, y otros. Raramente, NEVIL puede llegar a ser canceroso (por ejemplo, carcinoma basocelular o de células escamosas). Es causado por una alteración genética que ocurre después de la concepción (mutación somática).[3][4] Todavía no tiene cura. El tratamiento se hace para mejorar los síntomas de sequedad y picazón, y puede incluir cremas para suavizar la piel (emolientes), hidratantes, y esteroides untados (tópicos). En varios trabajos publicados recientemente el láser se ha mostrado efectivo para el tratamiento.








Presentó                                                                         
Dr. Roberto Miranda Chapa. Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

miércoles, 26 de junio de 2019

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO, ANATOMÍA Y CIRCULACIÓN



INTRODUCCIÓN
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede proporcionar información diagnóstica de importancia crítica en una serie de afecciones médicas infecciosas y no infecciosas. El conocimiento de la fisiología y fisiopatología normales de la producción y el flujo de LCR es útil para interpretar los resultados de dichas pruebas.

FISIOLOGÍA DE LA FORMACIÓN Y EL FLUJO DE LCR
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido por los plexos coroideos en los ventrículos laterales, tercero y cuarto y circula a través del espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre. Los  plexos coroideos consisten en proyecciones de vasos y de la piamadre que protruyen  en las cavidades ventriculares como vellosidades similares a frondas que contienen capilares en el estroma conectivo suelto. Una capa especializada de células ependimales llamada epitelio coroideo cubre estas vellosidades ( figura 1 ).





Figura 1: formación y reabsorción del líquido cefalorraquídeo.


El LCR se forma en el plexo coroideo tanto por filtración como por transporte activo. En adultos normales, el volumen de LCR es de 125 a 150 ml; aproximadamente el 20 por ciento del LCR está contenido en los ventrículos; el resto está contenido en el espacio subaracnoideo en el cráneo y la médula espinal. La tasa normal de producción de LCR es de aproximadamente 20 ml por hora.

El LCR circula desde los ventrículos laterales al tercer ventrículo y luego al cuarto ventrículo a través del acueducto cerebral. Posteriormente, el LCR pasa a través de las aberturas en el cuarto ventrículo hacia el espacio subaracnoideo en la base del cerebro y luego fluye sobre las convexidades del cerebro y hacia abajo a lo largo de la médula espinal. El LCR se propulsa a lo largo del neuroeje por una onda pulsátil cráneo-caudal inducida por el flujo en las arterias cerebrales y por las expansiones asociadas del compartimento vascular en la bóveda craneal.

El LCR se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas, ubicadas a lo largo de los senos venosos intracraneales y sagitales superiores y alrededor de las raíces nerviosas espinales. Cada vellosidad aracnoidea funciona como una válvula unidireccional que permite el flujo unidireccional de LCR a la sangre. Las vellosidades aracnoideas y los senos venosos están separados por células endoteliales conectadas por uniones estrechas (tight junctions) ( figura 1 ). Las vellosidades aracnoideas normalmente permiten el paso de partículas de menos de 7.5 micrones de diámetro desde el LCR a la sangre.

El movimiento del LCR y componentes celulares a través de las vellosidades aracnoideas ocurre a través del transporte dentro de vesículas gigantes. Estas vesículas pueden ser obstruidas por bacterias o células como resultado de un proceso inflamatorio o por glóbulos rojos durante la hemorragia subaracnoidea.

Las moléculas o fármacos solubles en lípidos se difunden fácilmente a través del endotelio vascular y el epitelio del plexo coroideo hacia el líquido intersticial y el LCR. En contraste, las moléculas con carga iónica generalmente requieren transporte activo para ingresar al LCR. La entrada de medicamentos también puede verse alterada en pacientes con meningitis por la inflamación que la acompaña, y esto puede cambiar rápidamente con la regresión de esta inflamación con terapia.

Además de estos mecanismos de transporte bien descritos, estudios más recientes han documentado la existencia de otras vías involucradas en el movimiento del LCR y los solutos en todo el sistema nervioso central (SNC) [ 1 ]. Estas incluyen vías perivasculares dentro del parénquima del SNC que apoyan la eliminación de los solutos desde el cerebro al LCR y los vasos linfáticos meníngeos extraaxiales asociados con los senos durales que facilitan el movimiento de los solutos en el LCR hacia el sistema vascular sistémico. El hallazgo de vasos linfáticos asociados a la duramadre es contrario a las creencias sostenidas durante mucho tiempo sobre la ausencia de linfáticos meníngeos. El papel de estas vías linfáticas, sin embargo, en el aclaramiento de los solutos intersticiales y del LCR aún no se ha dilucidado.


PRESIÓN DEL LCR 
La secreción y la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR) permanecen en equilibrio en la mayoría de los individuos sanos para mantener una presión del LCR inferior a 150 mm H2O. La presión normal del LCR se mide con un manómetro en un paciente acostado en posición de decúbito lateral con las piernas extendidas están entre 60 y 250 mm H 2 0 [ 2 ]; Sin embargo, algunos expertos consideran que el límite superior de la presión del LCR normal a ser 200 mm H 2 0 ( figura 2 ) [ 3 ]. Aunque los pacientes obesos tienden a tener presiones de apertura más altas que los pacientes no obesos, la correlación entre la presión de apertura y el índice de masa corporal fue débil en un estudio que incluyó a 242 pacientes ambulatorios con una variedad de afecciones neurológicasy / o condiciones que no están asociadas con la presión elevada del LCR [ 2 ]. Finalmente, es importante tener en cuenta que una variedad de factores, como la posición del paciente, la habilidad de la persona que realiza la punción lumbar y el grado de relajación del paciente pueden afectar la medición de la presión de apertura.




Figura 2. Manometría del LCR.
Corte medio Sagital a través de la columna lumbar que muestra la posición para medir la presión de apertura del LCR. El manómetro está conectado al eje de la aguja espinal con una llave de paso de tres vías. Se permite que el LCR entre en el manómetro; la presión de apertura se registra al nivel más alto alcanzado por el LCR en la columna del manómetro. Las mediciones de presión deben tomarse con el paciente recostado.



El diagnóstico diferencial de un aumento en la presión del LCR incluye enfermedades infecciosas y no infecciosas y se relaciona con alteraciones en la fisiología normal de la secreción y absorción del LCR y si se desarrollan o no mecanismos compensatorios, si se altera la secreción o absorción del LCR. Los procesos, como la infección, el sangrado o un tumor, pueden alterar el equilibrio entre la secreción y la reabsorción de LCR y, por lo tanto, causar hipertensión intracraneal. Sin embargo, las masas de crecimiento lento, como los abscesos o los tumores, pueden dar tiempo a que se produzca una compensación entre la secreción y absorción de LCR; por lo tanto, un aumento en la presión del LCR puede no ocurrir hasta que se supere el cumplimiento normal de las estructuras intracraneales. Por el contrario, las infecciones agudas, como la meningitis, normalmente conducen a un rápido aumento de la presión del LCR debido a alteraciones en la producción o reabsorción del LCR, o como resultado de un edema cerebral.
El desplazamiento hacia abajo y hacia atrás del cerebro y el tronco encefálico puede ocurrir cuando se desarrolla hipertensión intracraneal, lo que resulta en depresión respiratoria y / o muerte debido a la hernia de la circunvolución cingular (hernia subfalcial), el uncus del lóbulo temporal o las amígdalas cerebelosas.




Figura 3
Diagrama que muestra cuatro formas de hernia cerebral: 1) Hernia del cíngulo (subfalcial) por debajo de la hoz del cerebro. 2) Hernia diencefálica con descenso del tallo encefálico 3) Hernia transtentorial, sobre la tienda del cerebelo y 4) Hernia amigdalina a través del agujero occipital.



REFERENCIAS
Iliff JJ, Goldman SA, Nedergaard M. Implications of the discovery of brain lymphatic pathways. Lancet Neurol 2015; 14:977.
Whiteley W, Al-Shahi R, Warlow CP, et al. CSF opening pressure: reference interval and the effect of body mass index. Neurology 2006; 67:1690.
Hasbun R. Cerebrospinal fluid in central nervous system infections. In: Infections of the Central Nervous System, 4th edition, Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM (Eds), Lippincott Williams, 2014. p.4.

viernes, 21 de junio de 2019

MUJER DE 56 AÑOS CON DIABETES MAL CONTROLADA Y FATIGA



 Presentación de caso
Una mujer de 56 años con diabetes mellitus fue ingresada en este hospital debido a hiperglucemia y dolor en el pecho.

La paciente había estado bien, con un historial de diabetes mellitus para la que tomaba medicación oral, hasta el año anterior, cuando los niveles de glucosa se volvieron cada vez más difíciles de controlar. Aproximadamente 6 meses antes de esta admisión, desarrolló síntomas vagos, que incluían náuseas, sabor metálico, dolor de cabeza, dolor de garganta, malestar en el pecho e “indigestión”. Se administraron omeprazol, lansoprazol y antiácidos, con alivio parcial. Tres semanas antes de la admisión, fue atendida en la clínica para evaluar sus síntomas. El peso era de 74,4 kg y los labios estaban secos; Los signos vitales y el resto del examen fueron normales. El nivel de glucosa en sangre capilar fue de 314 mg por decilitro; otros resultados se muestran en la Tabla 1. La paciente fue remitido a consultorio de diabetes.





Tabla 1 Datos de laboratorio


En el examen 3 días antes del ingreso, la presión arterial fue de 128/76 mm Hg, el pulso de 100 latidos por minuto, el peso de 73,8 kg, la altura de 174 cm y el índice de masa corporal de 24.4. Los pulmones estaban limpios, había un edema leve en las piernas y los pulsos pedios eran 2+ bilateralmente. La ecografía del abdomen reveló un hígado moderadamente graso, atrofia pancreática y un quiste en el riñón derecho. Se inició la administración de metoclopramida para la supuesta dismotilidad. El día de la admisión, la paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital debido a molestias persistentes en la garganta, el tórax y el epigastrio que aumentaban cuando estaba en posición supina, lo cual interrumpía el sueño y se asociaba con plenitud abdominal posprandial y náusea. Refirió malestar generalizado durante 1 semana y un sabor metálico en la boca. No refirió en cambio dolor de pecho durante el esfuerzo ni disnea, diaforesis, mareos, palpitaciones, vómitos, diarrea, melena o sangre en las heces.

Aproximadamente 3,5 años antes de esta admisión, se hizo un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 después de que se desarrolló poliuria y polidipsia; se administró metformina. Los niveles de hemoglobina glucosilada fueron 7.4% o más bajos cuando se midieron 1 año antes; 4 meses antes de la admisión, el nivel aumentó a 10,4% y se agregó glimepirida.

Una radiografía de tórax obtenida 4 años antes del ingreso mostró un pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho (Figura 1A). Una tomografía computarizada (TC) de seguimiento de tórax obtenida 3,5 años antes del ingreso, después de la administración de contraste, mostró un nódulo pulmonar no calcificado bien definido, 8 mm por 10 mm, en el lóbulo superior derecho y sin adenopatías mediastinales.  (figura 1B y 1C).








Figura 1 Imágenes del tórax  iniciales
Una radiografía de tórax obtenida 4 años antes del ingreso revela incidentalmente un pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho (Panel A, flecha). Una imagen de TC del tórax obtenida 3,5 años antes del ingreso muestra un nódulo no calcificado, que no realza, bien definido, de 8 mm por 10 mm, en el lóbulo superior derecho (Panel B, ventana de tejido blando; y Panel C, ventana de pulmón).



La paciente había tenido dolores de cabeza desde una caída 6 meses antes de esta admisión. También se le había realizado litotricia por nefrolitiasis, una salpingooforectomía bilateral 6 años antes por un teratoma quístico de ovario (quiste dermoide) y una herniorrafia posquirúrgica. Los medicamentos incluían metformina, glimepirida, citrato de sodio deshidratado y óxido de magnesio, así como naproxeno, según necesidad. Ella no tenía alergias conocidas; La amilorida se había detenido debido a la frecuencia urinaria. Vivía sola y trabajaba en un centro de salud. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tuvo ataques isquémicos transitorios, y su padre murió a los 85 años de edad, debido a una enfermedad cardíaca, insuficiencia renal con una enfermedad de cambios mínimos y diabetes mellitus límite; Él y otros parientes paternos tenían antecedentes de cáncer de colon. Los hermanos del paciente estaban sanos.
En el examen, la presión arterial era de 153/80 mm Hg, el pulso 120 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 96%; la temperatura era 37,4 ° C y subió a 38,2 ° C. El resto del examen era normal el recuento de plaquetas y los niveles sanguíneos de bilirrubina total y directa, lipasa, creatina quinasa y la troponina T fueron normales. La detección de la troponina I fue negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.

Los análisis de  orina mostraron  orina clara y amarilla; el pH fue de 5.5, con 3+ glucosa, 1+ bilirrubina, 2+ cetonas, y traza sangre por tiras reactivas; y había pocas bacterias y células escamosas por campo de alta potencia.
Una radiografía de tórax obtenida en el ingreso mostró opacidades en las bases del pulmón, un hallazgo que fue consistente con neumonía, y una opacidad nodular en lóbulo superior derecho que había aumentado de tamaño respecto de 4 años antes (fig. 2a).7






Figura 2. Imágenes del  tórax en la admisión.
Una radiografía de tórax obtenida al ingreso muestra un incremento en el tamaño del nódulo en lóbulo superior derecho(Panel A, flecha) en comparación con 4 años antes, así como nuevas consolidaciones en las bases pulmonares que son compatibles con neumonía. Una imagen de TC de tórax muestra un nódulo de tejido blando, de 11 mm por 13 mm, en lóbulo superior derecho, aumentado en tamaño desde el anterior. (Panel B, ventana de tejidos blandos; y Panel C, ventana de pulmón). Pequeños derrames pleurales se presentaron bilateralmente, junto con neumonía bilateral (no se muestra).


Un electrocardiograma mostró agrandamiento auricular izquierdo y era por lo demás normal.
El paciente ingresó al hospital, y se comenzó con  insulina glargina, levofloxacina, azitromicina, ceftriaxona, dalteparina, lisinopril, cloruro de potasio, albuterol por inhalador, óxido de magnesio, metoclopramida, antiácidos, solución salina normal (por vía intravenosa), tiamina, ácido fólico y acetaminofeno según necesidad para el dolor o fiebre.
Durante los primeros 3 días, aparecieron  disnea y tos no productiva, la temperatura subió a 39.1 ° C, y la saturación de oxígeno disminuyó al 82% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se administró oxígeno. Los hemocultivos en el momento del ingreso fueron estériles un cultivo de orina se informó como contaminado. Pruebas para el antígeno del virus de la influenza A fue positivo.
Una  TC del tórax realizada según protocolo de embolia pulmonar no mostró evidencia de embolia, pero sí reveló crecimiento del nódulo, 11 mm por 13 mm, en el lóbulo superior derecho  desde el
Examen de TC previo (Fig. 2B y 2C). Multifocal neumonía se observó bilateralmente, al igual que pequeños derrames pleurales.



La terapia antimicrobiana se cambió a vancomicina, cefepima, levofloxacina, metronidazol y oseltamivir, con mejoría gradual. Las imágenes gastrointestinales superiores revelaron motilidad normal, una pequeña hernia hiatal y reflujo gastroesofágico de moderado a grave. La paciente fue dada de alta a los 12 días de tratamiento con moxifloxacina, insulina glargina, lisinopril, suplementos de magnesio, espironolactona, cloruro de potasio, omeprazol, maleato de proclorperazina, aspirina, un multivitamínico, primidona a la hora de acostarse y lorazepam según sea necesario para la ansiedad. Se le recomendó que regresara para seguimiento dentro de 1 semana; sin embargo, ella no regresó. Once días después del alta, las pruebas para detectar anticuerpos citoplasmáticos de células de los islotes fueron positivas a 0,11 nmol por litro (rango de referencia, igual o menos de 0,02), y las pruebas para detectar el antígeno 512 de las células de los islotes (también conocido como antígeno 2 de los islotes) fueron negativos.

Durante los siguientes 3 meses, la paciente fue atendida en el servicio de urgencias y en la unidad de psiquiatría de urgencias de este hospital debido a un aumento de temblores y ansiedad; Ella fue vista una vez en la clínica de diabetes para la hiperglucemia. Tres meses después del alta, vio a su médico de atención primaria; La presión arterial era baja y el peso era de 64,9 kg; los resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se le indicó a ella que suspendiera el suplemento de lisinopril, primidona y potasio y que disminuyera la dosis de espironolactona. El mes siguiente, notó una marcada fatiga y un aumento en los niveles de azúcar en la sangre. Su nivel de tirotropina en sangre era de 1.1 μU por mililitro (normal).

Aproximadamente 5 meses después del alta, la paciente acudió a su médico de atención primaria con fatiga persistente, adelgazamiento del cabello y unas pocas semanas de piernas "cansadas", así como un empeoramiento del edema en las piernas. Los resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se administró atenolol para  temblor esencial. Dos semanas más tarde, se sometió a una TC de tórax de seguimiento de rutina con la administración de material de contraste, que reveló un nódulo no calcificado, de 11 mm por 13 mm, en el lóbulo superior derecho, sin cambios respecto al estudio anterior; atelectasia subsegmentaria en la lingula, lóbulo medio derecho y ambos lóbulos inferiores; ganglios linfáticos mediastínicos dispersos que medían menos de 1 cm; y quistes renales bilaterales, con resolución de la enfermedad bilateral del espacio aéreo y derrames pleurales. Las glándulas suprarrenales estaban difusamente agrandadas, un hallazgo consistente con hipertrofia. Seis meses después del ingreso, se la vio en consultorio ambulatorio de este hospital debido al aumento del edema en las piernas, hinchazón de la cara y el abdomen,  debilidad en las piernas y dificultad para levantarse de una silla, con un aumento de peso de 7 kg durante 2 Semanas, sin cambios en la dieta.

Se realizaron pruebas diagnósticas.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 56 años se presentó con diabetes mellitus progresiva y difícil de controlar, un nódulo pulmonar solitario en aumento de tamaño, hipopotasemia, susceptibilidad a las infecciones, náuseas, malestar abdominal, aumento rápido de peso, plenitud facial, Edema de las piernas, nueva fatiga y nueva debilidad de músculos proximales. Al formular mi diagnóstico diferencial, primero me enfocaré en las características principales de la presentación de esta paciente para ver si un diagnóstico unificador puede vincular estos signos y síntomas aparentemente no relacionados. Luego usaré el reconocimiento de patrones para, espero, llegar a la respuesta más probable.


DIABETES INCONTROLADA
El diagnóstico diferencial para la diabetes no controlada incluye un tratamiento insuficiente o un diagnóstico erróneo del tipo de diabetes, un curso progresivo debido al aumento de peso o al avance de la insuficiencia de células beta, o un proceso patológico superpuesto (p. Ej., pancreatitis, cáncer pancreático, hemocromatosis, fibrosis quística, acromegalia,  lipodistrofia, uso de medicamentos o niveles altos de glucocorticoides endógenos o exógenos). El tratamiento insuficiente es poco probable en este caso, ya que los niveles de hemoglobina glucosilada de la paciente se mantuvieron estables durante años, sin embargo, tuvo una pérdida repentina del control glucémico. El diagnóstico erróneo del tipo de diabetes puede llevar a una estrategia de tratamiento inadecuada. Las formas monogénicas de diabetes (por ejemplo, la diabetes neonatal1 o la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes) a menudo se diagnostican erróneamente como diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2, lo que lleva al inicio de la terapia con insulina o la terapia con metformina, respectivamente; sin embargo, los pacientes con formas monogénicas de diabetes tienden a ser exquisitamente sensibles a las sulfonilureas3,4. La diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), es una forma autoinmune de diabetes que, al igual que la diabetes tipo 1, se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti- descarboxilasa  del ácido glutámico o anticuerpos anti-células de los islotes; sin embargo, los pacientes se presentan con esta afección más tarde en la vida, generalmente después de los 30 años, y la enfermedad tiene un curso menos rápido, con un inicio no cetótico y un retraso de varios meses antes de que se requiera la terapia con insulina.5,6 Esta paciente no estaba obesa en el momento de su diagnóstico en la edad adulta, tiene evidencia de autoinmunidad de los islotes, y la glucemia se volvió incontrolada a pesar de la intensificación de la terapia oral con metformina y una sulfonilurea (rango de hemoglobina glucosilada, 10.4 a 13.7%); el control glucémico se restableció con el inicio de la insulina glargina (nivel de hemoglobina glucosilada, 6,6%), lo que confirma el diagnóstico de diabetes autoinmune latente.
A pesar del uso de insulina glargina y una respuesta inicial satisfactoria en este caso, la hiperglucemia recurrió, con un cambio en el cuadro clínico. De particular preocupación es el rápido inicio de varios síntomas concurrentes con un agrandamiento sutil de un nódulo pulmonar conocido.


NÓDULOS PULMONARES SOLITARIOS
Los nódulos pulmonares aislados identificados incidentalmente pueden ser benignos o malignos. Los nódulos benignos incluyen granulomas inespecíficos, hamartomas, granulomas infecciosos debidos a infecciones por hongos o micobacterias, o dirofilariasis, que es el gusano del corazón del perro que se transmite desde los perros a través de mosquitos vectores. Los nódulos neoplásicos incluyen tumores carcinoides y carcinoma primario o metastásico.

Los nódulos benignos generalmente tienen menos de 5 mm de diámetro, tienen bordes lisos y aparecen densos o sólidos, con un patrón de calcificación concéntrico, central u homogéneo. Los nódulos benignos tienden a duplicar su tamaño muy rápidamente (en  menos de 1 mes) o muy lentamente (en más de 1 año). Las características de los nódulos que son preocupantes por ser sugerentes de cáncer incluyen un diámetro superior a 10 mm, la presencia de bordes irregulares o espiculados, un aspecto no sólido de vidrio esmerilado, la ausencia de calcificaciones o la presencia de calcificaciones excéntricas, y un tiempo de duplicación entre 1 mes y 1 año. Los factores clínicos adicionales incorporados en los algoritmos de tratamiento incluyen el antecedente  de tabaquismo, la edad y el antecedente personal de cáncer. El nódulo pulmonar de esta paciente no fue particularmente preocupante en su presentación inicial y se siguió adecuadamente con imágenes en serie. Sin embargo, el tamaño del nódulo comenzó a aumentar, y este cambio se asoció temporalmente con el desarrollo de las otras anomalías observadas durante su presentación. Por lo tanto, sospecho que el diagnóstico definitivo en este caso se determinará después de reconocer un patrón que une todos estos signos y síntomas.


ALCANZANDO UN DIAGNÓSTICO UNIFICADOR: RECONOCIMIENTO DE PATRONES
Un enfoque para llegar a un diagnóstico es construir diagnósticos diferenciales exhaustivos para cada conjunto de signos y síntomas relacionados y buscar su confluencia en una sola entidad clínica, suponiendo que la explicación más tajante debe dar cuenta del panorama completo. Un enfoque complementario implica el reconocimiento de patrones, que se basa en la intuición clínica enraizada en la experiencia personal o aprendida. Los diversos síntomas y hallazgos físicos se reconocen como componentes de un síndrome delineado, y la exploración adicional se centra en la generación de puntos de datos positivos o negativos confirmatorios que ayudan a establecer el diagnóstico.
En este caso, la diabetes progresiva a pesar de la terapia adecuada, el rápido aumento de peso en una distribución central, una infección viral complicada, hipopotasemia, nuevo edema, plenitud facial, hipertensión, adelgazamiento del cabello, fatiga, debilidad documentada del músculo proximal y diversos síntomas psicológicos, todo apunta al hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Muchas de las características clínicas del síndrome de Cushing (por ejemplo, obesidad, hipertensión, hiperglucemia, edema, hipopotasemia, fatiga, trastornos del estado de ánimo e insomnio) son comunes y no específicas; otros (por ejemplo, moretones fáciles, estrías púrpuras, plétora facial y debilidad muscular proximal) son más específicos y útiles para alcanzar un diagnóstico clínico. Los pacientes con formas no patológicas de hipercortisolismo (por ejemplo, embarazo, depresión, abuso de alcohol, obesidad mórbida) pueden presentar características similares, y debemos tenerlas en cuenta como posibles causas de valores anormales de laboratorio al evaluar a un paciente.


EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE CUSHING
Sobre la base de su historial médico y su examen físico, sospecho que este paciente tenía hipercortisolismo, pero esto debe confirmarse bioquímicamente (Figura 3). El primer paso es descartar la administración de glucocorticoides suprafisiológicos. No tenemos conocimiento de que este paciente haya tomado esteroides exógenos, por lo que parece improbable un exceso.







Figura 3 Algoritmo para la Evaluación del Síndrome de Cushing.
Las autoridades no están de acuerdo con los criterios de tamaño de una masa hipofisaria que dictaría una resección quirúrgica o una evaluación adicional, ya que la prevalencia de masas hipofisarias incidentales no es trivial. En este hospital, la presencia de un macroadenoma (una masa mayor o igual a 1 cm de diámetro) es motivo suficiente para la derivación neuroquirúrgica, bajo el supuesto de que, independientemente de si la masa representa la enfermedad de Cushing, debe ser resecada. Esto se debe a que, con el tiempo, es probable que cause un efecto de masa en estructuras adyacentes clave, como el seno cavernoso o el quiasma óptico. Se puede obtener un diagnóstico definitivo que confirme o descarte la enfermedad de Cushing en el momento del examen patológico. La ausencia de una masa, o una masa de menos de 1 cm de tamaño, requiere una confirmación bioquímica adicional. Esto se puede lograr mediante la toma de muestras de los senos petrosos inferiores bilateralmente, con o sin estimulación con hormona liberadora de corticotropina o vasopresina arginina; Este procedimiento también puede ayudar con la lateralización. En las instalaciones sin imágenes de resonancia magnética (RM) o experiencia especializada en radiología vascular, las pruebas de supresión de dexametasona en dosis altas durante la noche o en 2 días pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Cushing hipofisaria del síndrome de Cushing ectópico. Los resultados del muestreo de los senos petrosos inferiores que muestran un gradiente entre los niveles de corticotropina central y periférica de menos de 1,5 a 1 sugieren una fuente ectópica de corticotropina, como lo es la ausencia de supresión después de la administración de dosis altas de dexametasona. Se indica la localización por TC del tórax o, si esto no es revelador, del abdomen, la pelvis y el cuello. Cuando las imágenes dedicadas no producen una lesión compatible, se puede obtener una gammagrafía con octreotide de cuerpo entero. Si todos los procedimientos de obtención de imágenes no son reveladores, el médico puede optar por continuar la vigilancia periódica o tomar muestras repetidas de los senos petrosos inferiores de forma bilateral, bajo el supuesto de que se puede haber omitido una lesión central. El algoritmo es una modificación de los algoritmos de Nieman et al.
 BIPSS:  muestreo bilateral de los senos petrosos inferiores.
DST: prueba de supresión con dexametasona.





El siguiente paso sería documentar el hipercortisolismo endógeno. Aunque hay varias estrategias de prueba disponibles, 8 obtendría una recolección de orina de 24 horas para medir el nivel de cortisol libre. Si el nivel es elevado, confirmaría este hallazgo al realizar una prueba de cortisol salival a altas horas de la noche.

Si este paciente tuviera hipercortisolismo bioquímico, a continuación determinaríamos si es dependiente de la corticotropina o independiente de la corticotropina. Un nivel de corticotropina en plasma que está por debajo del rango normal (menos de 10 pg por mililitro [2.2 pmol por litro]) sugeriría hipercortisolismo primario de origen suprarrenal, con supresión de la liberación de corticotropina pituitaria a través de retroalimentación negativa. El agrandamiento del nódulo pulmonar de la paciente y la apariencia hipertrófica de sus glándulas suprarrenales, sin evidencia de adenomas, me hacen sospechar que tenía un nivel anormalmente alto de corticotropina para el nivel de cortisol sérico, lo que indicaría la dependencia de la corticotropina. El hipercortisolismo dependiente de corticotropina puede tener una fuente hipofisaria (enfermedad de Cushing) o una fuente ectópica (síndrome de Cushing).

El siguiente paso habitual sería obtener una imagen de la glándula pituitaria con imágenes de resonancia magnética. Sin embargo, dada la existencia de un nódulo pulmonar conocido y su agrandamiento coincidente con el recrudecimiento de los síntomas del paciente, omitiría la imagen hipofisaria y me concentraría en obtener pruebas bioquímicas de una fuente ectópica de producción de corticotropina mediante una prueba de supresión de dexametasona en dosis altas o una  toma de muestras de los senos petrosos inferiores bilateralmente, que es más laborioso e invasivo.
Una vez que se haya confirmado el síndrome de Cushing ectópico, recomendaría una biopsia por escisión del nódulo pulmonar, que podría ser tanto diagnóstica como terapéutica. El examen patológico de la muestra podría revelar un tumor carcinoide pulmonar, y la inmunotinción específica para corticotropina confirmaría la presencia de células secretoras de corticotropina en la muestra. En casos raros, un tumor carcinoide pulmonar podría producir hormona liberadora de corticotropina, 11,12, lo que haría que los resultados del muestreo bilateral de los senos petrosos inferiores parezcan un tumor central (hipofisario) secretor de corticotropina; si el espécimen pulmonar es negativo en la tinción para corticotropina, solicitaría tinción para la hormona liberadora de corticotropina.
Dado el empeoramiento del control de la diabetes, la debilidad de los músculos proximales y el edema facial del paciente, nos preocupaba el hipercortisolismo. Se realizó una prueba de cortisol libre en orina de 24 horas, y el resultado fue un nivel notablemente elevado, a 303 μg por 24 horas (836 nmol por día; rango normal, 17 a 47 μg por 24 horas [47 a 130 nmol por día] ). Confirmamos el diagnóstico de hipercortisolismo con una prueba de supresión con dexametasona durante la noche, que mostró un nivel elevado de cortisol matinal de 32.8 μg por decilitro (905 nmol por litro). Posteriormente, el nivel de corticotropina sérica se elevó a 188 pg por mililitro (41.4 pmol por litro; rango normal, 6 a 76 pg por mililitro [1.3 a 16.7 pmol por litro]); Este nivel no fue suprimido después de una dosis alta de supresión de dexametasona. Por lo tanto, tuvimos confirmación bioquímica del síndrome de Cushing ectópico mediado por la secreción de corticotropina. Posteriormente, el paciente fue sometido a resección en cuña del nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho.


DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
DIABETES AUTOINMUNE (DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN ADULTOS).
SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO, PROBABLEMENTE SECUNDARIO  UN TUMOR CARCINOIDE PULMONAR.




DISCUSION PATOLOGICA

La paciente fue admitida electivamente en este hospital para una resección en cuña del lóbulo superior derecho. Una muestra de la resección pulmonar muestra un tumor monomórfico que crecía adyacente a un tabique interlobular pulmonar (Figura 4A). A mayor aumento, el tumor consiste en células anfofílicas regulares con una baja relación núcleo citoplásmica (Figura 4B). Los núcleos tienen el patrón de cromatina punteado que se observa característicamente en células con diferenciación neuroendocrina. La ausencia de mitosis y necrosis indica que este es un tumor carcinoide típico de bajo grado, con un pronóstico favorable después de la resección. En vista de la historia del síndrome de Cushing en este caso, el tumor se inmunotiñó para la hormona liberadora de corticotropina, y los resultados mostraron una fuerte expresión antigénica que era compatible con un tumor carcinoide secretor de corticotropina (Figura 4C).









Figura 4 Evaluación patológica del nódulo pulmonar.
A bajo aumento, el tumor es adyacente al tabique interlobular (Panel A, hematoxilina y eosina). A un aumento mayor (Panel B, hematoxilina y eosina), se observan células tumorales anfofílicas monomorfas con cromatina punteada. Estas células no muestran necrosis ni actividad mitótica. Estos hallazgos son diagnósticos de un tumor carcinoide típico. La inmunotinción para la hormona liberadora de corticotropina muestra que las células tumorales son muy positivas para la producción de corticotropina (Panel C).




Después de la resección del nódulo pulmonar, el nivel de cortisol matutino se redujo a 5.2 μg por decilitro (140 nmol por litro), y el nivel de corticotropina disminuyó a 13 pg por mililitro (2.9 pmol por litro). El control glucémico de la paciente ha mejorado notablemente, y su peso se ha mantenido estable mientras que ha estado  dosis relativamente pequeñas de insulina de acción intermedia y rápida (es decir, "70/30"). El nivel de hemoglobina glucosilada más reciente fue de 5.6%. La hipertensión, el temblor y la hinchazón se han resuelto. Sin embargo, ella sigue teniendo cierta debilidad en las piernas, por lo que está realizando una terapia física.
En un paciente con diabetes y un nódulo pulmonar, más allá de descartar una afección maligna, ¿se debe evaluar un nódulo funcional?
La coexistencia de diabetes, que es una enfermedad común, y un nódulo pulmonar, que también es común, no debe alterar la forma en que se trataría cualquiera de las afecciones, a menos que haya características inusuales. Un nódulo pulmonar solitario en el contexto de la diabetes debe tratarse como un nódulo pulmonar solitario típico. En este caso, la rápida progresión de los síntomas del paciente parecía estar asociada temporalmente con el cambio en el tamaño del nódulo pulmonar y, por lo tanto, justificaba una investigación adicional.
Se pensó en tumor carcinoide sobre el cáncer de células pequeñas debido a la indolencia del curso y el crecimiento lento. Las dos características de este caso que llevaron a elegir carcinoide son la ausencia de antecedentes de tabaquismo y la estabilidad del nódulo durante aproximadamente 3,5 años, sin otras características preocupantes como la linfadenopatía.
Si un paciente tiene un nuevo diagnóstico de diabetes con algunos síntomas clínicos del síndrome de Cushing, ¿cuándo deberíamos pensar en buscar una causa secundaria de diabetes?
La diabetes es muy común y el síndrome de Cushing es relativamente raro. Se estima que aproximadamente el 0.6% de los pacientes ambulatorios con diabetes tipo 2 tienen el síndrome de Cushing.13 Muchas características de la diabetes, como la obesidad y la hipertensión, son muy comunes y no son útiles para diagnosticar el síndrome de Cushing. Buscaría una causa secundaria solo en un escenario en el que los pacientes tengan diabetes que sea muy difícil de controlar, a menos que, por supuesto, uno comience a notar más los hallazgos específicos del síndrome de Cushing, como la debilidad en los grupos musculares proximales, las estrías de color púrpura. , o plétora facial.
El paciente tenía hipomagnesemia y tenía el diagnóstico presuntivo de síndrome de Gitelman. ¿Podría la hipomagnesemia estar relacionada con el síndrome de Cushing?
En asociación con la pérdida urinaria de potasio, el magnesio también se pierde. Podríamos invocar el síndrome de Gitelman, pero lo más probable es que este hallazgo sea secundario al síndrome de Cushing y la hipopotasemia. No perseguiría ningún otro diagnóstico esotérico, a menos que el nivel de magnesio continúe siendo bajo después de un tratamiento efectivo del síndrome de Cushing.
Se enumeraron  varias pruebas de detección para el síndrome de Cushing. Preferiríamos no usar las tres pruebas todo el tiempo. ¿Cuándo debemos usar uno u otro?

La prueba más sensible es la medición del nivel de cortisol libre en orina de 24 horas. Haría esta prueba si tuviera una alta sospecha clínica de síndrome de Cushing. Sin embargo, hay una serie de consideraciones: el volumen de orina debe ser adecuado (si el volumen es demasiado alto, puede conducir a un resultado falso positivo), el paciente no debe tomar esteroides exógenos que puedan interferir con la prueba, y el nivel de creatinina debe ser normal. Si el nivel de cortisol libre en orina es superior a tres veces el límite superior del rango normal, es diagnóstico; Si el nivel es alto, pero no en ese extremo, puede considerar repetir la prueba.

Para la prueba de supresión de dexametasona durante la noche de 1 mg, el paciente debe tomar 1 mg de dexametasona entre las 11 p.m. y medianoche la noche anterior a la prueba. Luego, el nivel de cortisol sérico debe medirse exactamente a las 8 a.m. Un nivel superior a 5 μg por decilitro (138 nmol por litro) sugiere el síndrome de Cushing. Para aumentar la sensibilidad de la prueba, algunos recomiendan reducir el punto de corte a 1.8 μg por decilitro (50 nmol por litro). La prueba de supresión de dexametasona de 1 mg tiene un muy buen valor predictivo negativo: un nivel de cortisol inferior a 1,8 μg por decilitro descarta efectivamente el síndrome de Cushing. La prueba es fácil de realizar en el contexto ambulatorio; por lo tanto, es una avenida que uno puede usar en la clínica para poner una leve sospecha para descansar.

La prueba más nueva es la medición del nivel de cortisol en la saliva. En esta prueba, el paciente mastica un hisopo de algodón y deposita la saliva en un frasco que puede enviarse de vuelta al laboratorio. La saliva se recolecta entre las 11 p.m. y medianoche; Por lo tanto, el paciente puede realizar la prueba en casa.




DIAGNOSTICO ANATOMICO

TUMOR CARCINOIDE PULMONAR, TIPO TÍPICO, QUE PRODUCE CORTICOTROPINA ECTÓPICA.






 Traducción de:
A 56-Year-Old Woman with Poorly Controlled Diabetes Mellitus and Fatigue

Jose C. Florez, M.D., Ph.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:2126-2136May 30, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215971







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