sábado, 3 de junio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 75 años con antecedentes de infección por HCV, que consulta por poliadenopatías y derrame pleural.

 

Un colega envía este caso clínico de manera anónima:

Paciente de 75 años de edad antecedente de hepatitis C (tratada en la capital, con

controles hasta la pandemia retoma en este año estudio de carga viral pendiente), vasculitis

leucocitoclástica (interpreto secundaria a hepatitis C), dislipemia, insuficiencia venosa con

safenectomia derecha.

Medicacion habitual: Losartan 50 mg/ dia (recientemente iniciada), atorvastatina 10 mg,

dexametasona 0,5 mg/ dia, uso de laxantes a discreción

Derivada al hospital por médico especialista en contexto de interconsulta por presentar

adenopatías submaxilares, cuello, axilares y mediastinales asociado a derrame pleural

bilateral moderado.

Familiares refieren astenia y pérdida de peso aproximadamente un mes de evolución inicio

determinado por el fallecimiento del hermano (conviviente de la paciente)

Al examen físico lucida, TA 140/80 (ingresa con registro de hipertensión arterial), FC 78, afebril, Sat O2 96% (0,21)

Buena mecánica ventilatoria, hipoventilacion a predominio de base derecha con matidez y columna mate. Tolera decúbito, bien perfundida. Abdomen blando, depresible e indoloro,

RHA positivos. Sin signos de foco motor ni sensitivo agudo. Lesión en cara interna de pierna derecha hiperpigmentada con lesión redondeada sobreelevada indurada de larga data (paciente refiere ser sitio donde se realizó la biopsia)




Las adenopatias no se pueden palpar en la actualidad (la paciente tenía dexametasona 0.5/ dia actualmente suspendida).

Durante la internación se repite ecografia que evidencia dos adenopatias laterocervical

derecha de 15 y 12 mm, evaluado por cirugia quien considera sitio complejo para

exploración ante la ausencia de adenopatia palpable

Se realiza Toracocentesis diagnostica de derrame pleural derecho siendo un exudado no

complicado.



Presenta hipertensión arterial de reciente diagnóstico con insuficiencia renal reciente

(laboratorio ambulatorio de marzo). Actualmente persiste con registros de hipertensión pese a ajuste de Losartan a 50 mg c/ 12 hs y amlodipina de rescate. Pendiente ecodoppler de

arterias renales. bajo riesgo para SAHOS. Se realiza sedimento urinario hematíes regulares, orina de 24 hs y ecografia renal.

Presenta en el laboratorio hipercalcemia leve con respuesta a balance positivo.

Estudios complementarios

Ecografia

TAC torax (20/04/2023): Multiples adenomegalias mediastinales antero superiores, pre,

paratraqueales, precarinales. Múltiples adenomegalias axilares a predominio izquierdo.

Derrame pleural moderado bilateral

Ecografia de piel y partes blandas (20/04/2023): Imagenes hipoecoicas a nivel submaxilar bilateral que promedian 16, 15 y 9 mm compatible con adenomegalias. Topografia de glándula submaxilar izquierda se reconocen dos imagenes hipoecoicas que promedian los 11 mm.

Laboratorio (23/03/2022): Hto 36.4 Hb 12 leucocitos 4500 (N 51% L 47%)

Eritrosedimentación 20 mm TP 12,5 seg 100% RIN 1 U 24 Cr 0.8 Na 138 K 4.2 Cl 100 GGT

27 BD 0.12 BI 0.69 BT 0.81 TGO 25 TGP 42 FAL 252 Col total 156 HDL 43 (R Tot/HDL 3.6) LDL 95 (R LDL/HDL 2.2) TG 92 Pcr negativo Proteinas totales 5.99 Alb 3.61 (60%) Alfa-1 globulina 0.29 (4,8%) Alfa-2 globulina 0.93 (15,5%) Beta-1 globulina 0.39 (6,5%) Beta-2 globulina 0,18 (3%) Gamma globulina 0.59 (9.9%) Relacion albumina/globulina 1.52 Hipogammaglobulinemia

Laboratorio (25/04/2023): Hto 37.9 Hb 12.5 leucocitos 5300 (N 825 L 15%) glucemia 95 U 69 Cr 1.39 (indice BUN/Cr 25) Ac urico 4.84 TG 147 BD 0.06 BI 0.69 BT 0.75 TGO 38 TGP

36 FAL 203 Col total 154 Prot totales 5.96 TSH 0.86. Examen de orina completo: escalas cantidad de oxalato de calcio. Sangre oculta en materia fecal positivo

En internación

Laboratorio (18/05/2023): Hto 33 Hb 11.2 leucocitos 5000 (N 62% L 17% M 18%) plaquetas

148000 U 58 Cr 1.9 na 135 K 3.2 glucemia 83 TGO 26 TGP 14 FAL 217 BT 0.9 BD 0.1 BI

0.8 Ca 10.5 EAB v: 7.44/28 Ca ionico 1.32 Eritrosedimentación 50 PCR 18.6

Estudios previos de laboratorio Ca 12 Orina 24 hs diuresis 2000 cr 33 ClCr 22 proteinuria 0.36

Sedimento urinario: Patologico: leucocitos abundantes piocitos bacterias hematies

regulares. Paciente sin sintomas urinarios, afebril sin leucocitosis

Liquido pleural: pH 7.5 glucosa 103 Proteinas 4.7 LDH 206 Alb 2.5 leucocitos 1500 (L 90%).

Prot totales 5 Alb 3.7. R LDH: 0.49 R prot: 0.94 R Alb:1.2

Ecocardiograma (09/05/2023): Dentro de parámetros normales

Ecografia renal (08/05/2023): Riñon derecho 104x44 Riñon izquierdo 98x47. Parenquima de ecoestructura adecuada. Conservan la relación seno-parenquimatosa. No se observan

imagenes típicas de litiasis ni signos de ectasia urinaria. Presencia de arenilla en grupos

calicilares medio de ambos riñones. La vejiga no presenta alteraciones parietales ni

intraluminales. Se halla correctamente plenificada

Ecografía piel y partes blandas 11/05/2023: Imagen hipoecoica con hilio ecogénico en su interior que mide 12 mm y otra imagen de similares características de 15 mm adyacente en región latero cervical derecha.

Rx Tx: Derrame pleural bilateral franco predominio derecho

Cultivo liquido pleural sin desarrollo bacteriano

Anatomia patologica: Sin células atípicas

Pendiente Ecodoppler de arterias renales// TAC de Tx, abd y pelvis con contraste oral y

endovenoso// Reevaluación junto a cirugia// IC con nefrologia// Laboratorio: PTH

Diagnostico presuntivo: Inicialmente mi diagnostico presuntivo por adenopatias y

fisicoquimico del derrame pleural es linfoma en segunda instancia Sarcoidosis.

Traigo esta paciente a colación a fin de discutir como optimizar metodos diagnosticos,

conducta agresiva con exploración cervical de no hallar adenopatias superficiales (por

sospecha de linfoma se requeriria exéresis ganglionar)? conducta expectante y control

ambulatorio? Abordar la pleura por videotoracoscopia?


Opinión: Quisiera aclarar dos o tres puntos. Por qué toma dexametasona 0,5 mg/día?, desde hace cuánto etcétera. Mi duda es que en el contexto de un paciente que está siendo estudiado por un cuadro de poliadenopatías, los corticoides pueden interferir con el diagnóstico clínico e histopatológico.

El diagnóstico de infección por HCV es remoto o actual?, con qué se realizó el tratamiento, cuándo, y en qué punto de la infección se encuentra la paciente según los médicos de Capital que la trataron? Está en remisión? Está curada?

La pregunta creo, es si podemos relacionar su cuadro actual de poliadenopatías generalizadas y derrame pleural, con  manifestaciones extrahepáticas de la infección por HCV. Mirando la historia, y especialmente su laboratorio, uno tiene la sensación que su hepatitis está bastante “tranquila”. No tiene alteraciones significativas de las aminotransferasas, así como el resto del hepatograma, su hemostasia está normal, las plaquetas, cuyo descenso suelen estar bastante relacionadas con la actividad de la infección por HCV, están normales, y no hay datos en las imágenes, que sugieran evolución a fibrosis/cirrosis, no hay esplenomegalia etcétera. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no existe correlación lineal entre el grado de actividad de la hepatitis C, su tendencia a la fibrosis o una cirrosis declarada, con las manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad en una tercera parte de los infectados. Estarían faltando un estudio de crioglobulinas, FR, FAN, anti-Ro, anti-La, complemento, y sedimento urinario por nefrología. Reestudiar el tema de la hipercalcemia, porque hay un dato de calcemia de 12?. Sin embargo, el calcio iónico, está dentro de los valores normales. El resultado de la PTH va a ser importante, ya que, de estar baja, y de confirmarse la hipercalcemia, nos orientaría a pensar en activación de la 1 alfa hidroxilasa con aumento de 1,25 OH vitamina D en células linfomatosas, o en macrófagos de tejidos periféricos. En tal caso la  1,25 OH vitamina D estaría elevada.

Estoy de acuerdo con la opinión general, en que, más allá de solicitar los estudios mencionados para agregar más información a la hora de especular con hipótesis diagnósticas, frente a un cuadro linfoproliferativo como parece estar cursando la paciente, no existen muchas dudas de que la biopsia excisional, es decir, la exéresis de un ganglio en su totalidad tiene una indicación perentoria. El derrame pleural exudado es otra punta a considerar en este caso para indicar una biopsia toracoscópica. Sin embargo, en orden de prioridades y de rédito diagnóstico, creo que el estudio histopatológico de un ganglio va a ser más importante, sobre todo teniendo en cuenta que el mecanismo de derrame pleural de algunos linfomas (diagnóstico probable), no es por infiltración pleural por la enfermedad, sino por bloqueo linfático mediastinal. Aún así, este paciente tiene aumento de la celularidad en el líquido, con un predominio de células mononucleares (90%). Un estudio de clonalidad en el líquido pleural, sería mucho pedir creo.

En concreto, estoy de acuerdo en que un linfoma, con o sin relación con su infección por HCV, es un diagnóstico atractivo. La presencia de crioglobulinas en el laboratorio, orientaría a pensar que un linfoma podría ser consecuencia de la evolución de una crioglobulinemia (que es un síndrome linfoproliferativo también, y puede evolucionar a linfoma).  Un síndrome de Sjogren en el contexto de infección crónica por HCV, podría ser otra consideración, especialmente frente a crecimiento ganglionar y de glándulas submaxilares en ultrasonido, que aparentemente respondieron a los corticoides. En ese sentido, la presencia de FAN (+), con anti-Ro y anti-La, podrían ser orientadores. Un estudio de xeroftalmia o xerostomía y eventualmente una biopsia de glándulas salivales secundarias como la de los labios podría ser interesante. Es preocupante el deterioro de la función renal en un corto período de tiempo, especialmente sin factores pre-renales o post renales, al menos que se desprendan de la historia, y con tamaños renales cercanos a lo normal. Ello obliga a discutir con nefrología la consideración de biopsia renal aun teniendo en cuenta la edad, si los estudios solicitados no aclaran el origen. Sabemos que la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a inmunocomplejos y crioglobulinemia, y la nefropatía membranosa son causas probables de fallo renal en la infección crónica por HCV.

Las lesiones dermatológicas en miembros inferiores son lesiones pigmentadas podrían ser manifestaciones residuales de la vasculitis leucocitoclástica, probablemente asociada a crioglobulinemia, las cuales suelen dejar manchas marrones en la piel después de que su resolución. Se describe además, aunque no se aprecia en la imagen, una zona plana elevada. En el contexto de esta paciente podría sugerir liquen plano asociado a HCV, aunque como dice la paciente, podría ser una cicatrización queloide o con con fibrosis de la biopsia de piel realizada.

 

Diagnósticos como tuberculosis en una paciente sin alza térmica, que se exprese por crecimiento ganglionar mediastinal no me parece probable, excepto en el contexto de infección por VIH/SIDA. Sarcoidosis podría explicar la hipercalcemia por activación macrofágica de la alfa 1 hidroxilasa a nivel macrofágico, pero el patrón de afectación ganglionar de esta paciente, con adenomegalias mediastinales más que hiliares, y sin compromiso parenquimatoso, no me evoca sarcoidosis. Igualmente me gustaría ver las imágenes tomográficas.

 

 

 

Casos Clínicos: "Manos de Mecánico" en síndrome antisintetasa. A propósito de un caso.

Paciente de sexo femenino, de 70 años de edad, que una semana después de recibir la segunda dosis de vacuna para Covín, comienza con dolor y delilidad muscular proximal, sin compromiso de músculos del cuello y sin compromiso cutáneo. La debilidad es tal que queda postrada en la cama. El cuadro se interpretó como probable miopatía inflamatoria por lo que se solicitaron enzimas musculares, siendo el resultado de la CPK de 1000 U/L (valor de referencia <400 U/L).. Se interna en el hospital donde se solicitan nuevos estudios complementarios más específicos y se comienza con corticoisteroides (1 mg/kg de peso de metilprednisona), en forma empírica, con lo que la paciente refiere mejoría sintomática. Se indica el alta, pero al cabo de unos días comienza con disnea de esfuerzo, por lo que es sometida a estudios que confirman compromiso pulmonar intersticial. Se le indica oxígenoterapia por cánula nasal de O2, y se agrega ciclofosfamida. El cuadro sintomático mejora, la paciente comienza a deambular nuevamente sin sensación de falta de aires, y finalmente pasa a no requerimiento de O2. Se recibe un FAN positivo patrón nuclear moteado, anti-Ro positivo.

La obra social tampoco autoriza el uso de micofenolato, por lo que se agrega MTX 25 sc semanal. Continúa con 10 mg y 20 mg de prednisona en días alternos con excelente evolución.

La paciente consulta al cabo de 30 días con muy buen estado general, recuperación de la fuerza en las regiones afectadas, no refiere disnea ni requerimientos de oxígeno en el esfuerzo. Se auscultan rales finos en bases pulmonares. Refiere que en los últimos días, han aparecido las lesiones en las manos que se muestran en las imágenes, consistentes con lesiones hiperqueratósicas, escamosas y fisuradas en las caras laterales y caras palmares de los primeros 3 dedos de ambas manos




Se interpreta como “mano de mecánico” por síndrome antisintetasa, en el contexto de miopatía inflamatoria. Lamentablemente no se autorizaron el resto de los anticuerpos del panel para miositis, los cuales podrían haber aportado a la confirmación de la sospecha, así como marcadores de pronóstico de la enfermedad.

El síndrome antisintetasa se define por la presencia de un anticuerpo dirigido contra una de varias sintetasas de ARN de transferencia de aminoacil (ARNt). Los hallazgos clínicos incluyen miopatía inflamatoria y hallazgos extramusculares que incluyen enfermedad pulmonar intersticial, "manos de mecánico", artritis inflamatoria y fenómeno de Raynaud. El inicio suele ser más agudo que en la dermatomiositis primaria. No parece haber un mayor riesgo de malignidad en este grupo.

 



 Gentileza

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires. Argentina