Una colega de El Salvador envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Hola Dr buenas noches
Soy R2 de medicina interna de el Salvador. Queria
comentarle un caso.
Paciente de 52 años masculino con ant de DM tratado
con merformina con buen control
Con historia de 8 meses de aparición masa en
hemicuello derecho no dolorosa blanda por lo cual le tomaron biopsia de
ganglios que reportó inflamación granulomatosa cronica con celulas tipo
langhans . Marcadores tumorales negativos
Tac cuello
torac abdominal pélvico con reporte nada más de multiples adenopatias en cuello
con centro necrotico. No se le tomó cultivos de ganglios ni gene experta. Por
todo lo anterior se le dio manejo para tb ganglionar con isoniacida rifampicina
pirazinamida y etambutol cada día excepto domingos. Paciente consulta
nuevamente 2 meses al terminar primera fase de antifimicos a su control con hx
de que masa ha crecido de tamaño pétrea dolorosa que le causa disfonia y
sensación de asfixia al estar acostado. Hemograma completamente normal. Química
electrolitos pruebas de función renal hepáticas normales. Solamente con LDH que
reporta 1400.
No hay adenopatias en otra parte, no
hepatoesplenomegalia
Al momento estancados sin diagnóstico. Pensando en
probable linfoma se le dio quimio citoreductora con dexametasona sin ninguna
mejoría. Continua tomando antifimicos 2da fase. Nuevo tac de extensión con el
mismo diagnostico que el previo.
Estancados con el paciente...
Opinión: Creo que lo esencial como siempre en Medicina es
partir de un diagnóstico correcto. A partir de allí se establecen las
estrategias terapéuticas. Este paciente aún no tiene diagnóstico de certeza y
por lo tanto no sabemos cuál es la conducta más apropiada en este momento. Por
otro lado, me parece temeraria la actitud de indicar quimioterapia
citorreductora sin tener confirmación diagnóstica de linfoma ni siquiera de
enfermedad neoplásica.
Creo que en el paciente hay que priorizar la
sintomatología respiratoria (sensación de asfixia cuando se acuesta), ya que
eso puede anunciar un severo cuadro de obstrucción de la vía aérea superior por
estas masas en el cuello. Creo que habría que realizar con cuidado una
panendoscopía de vía aérea superior para ver severidad de cuadro obstructivo y
eventual decisión sobre si es necesaria una traqueostomía transitoria, además
de toma de biopsias, explorando cavum, fauces, amígdalas región faríngea,
laríngea etc. Y por supuesto volver a tomar muestras de las masas adenopáticas
de cuello para biopsia excisional (exéresis de un ganglio completo), previa
suspensión de los corticoides que pueden alterar la histoarquitectura de un
ganglio y la expresión de marcadores especialmente en linfomas. Cultivo para gérmenes comunes BAAR etc.
Sabemos la condición VIH del paciente?.PPD, Rx de
tórax etc etc.
Como diagnósticos diferenciales frente a un paciente
con una masa cervical pétrea en un adulto, consideraría en primer término un
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello con metástasis regionales. Un ganglio
con "centro necrótico" en la TAC es altamente sospechoso de
metástasis de un primario oculto (orofaringe, base de lengua o amígdala). En
segundo lugar un linfoma no Hodgkin agresivo. La tuberculosis creo queda muy
cuestionada en este momento teniendo en cuenta un dato muy en contra que es la
falta de respuesta al tratamiento con cuatro drogas (criterio ex juvantibus
negativo), y porque los únicos datos en su favor eran criterio histológicos
como la presencia de tejido granulomatoso crónico y la presencia de células de
Langhans, ambos inespecíficos
