Una colega de Huancayo Perú envió estas imágenes con
el siguiente texto:
Hola Dr. Quisiera que mi mensaje sea anónimo por favor, soy médico recién egresado y creo que
aún tengo falta de experiencia, el día de hoy mientras caminaba por el parque
vi a uno de mis vecinos ya anciano, cuando lo salude vi su mano y estaba
hinchado le pregunte que paso si se había caído o algo y me dijo que no,
entonces presento un caso corto.
Paciente masculino de 97 años sin antecedentes refiere
que aproximadamente hace 2 años presenta incremento de volumen en miembro
superior izquierdo( MANO), no refiere
caídas, refiere haber acudido a diferentes medicos especialistas pero nadie le
da un diagnóstico o tratamiento, en las radiografías no sale nada(es lo que
refiere el paciente). Sé que no es una información completa pero si pudiese en
algo disipar mis dudas por favor, adjunto fotografías y video
Siente dolor al movimiento, y dolor a la digitopresion
en región del dedo pulgar en la base del falange o por el trapecio
Ahí observen una lesión ya cicatrizada a lo que él me
refiere que "de la nada" salió una ampolla"
Eso le drene y salió secreción serosa
Opinión: Es evidente una tumefacción en la región
proximal y radial de la mano, donde el paciente refiere dolor. La hinchazón es
más evidente cuando a la mano se la observa desde su cara dorsal. Hay que tener
en cuenta que a veces un paciente anciano, y en este caso, casi centenario,
puede no recordar un evento traumático reciente o remoto. Por otro lado, hay
que considerar que los traumas, no necesitan ser de alto impacto para producir
una fractura dado la alta prevalencia de osteoporosis en este grupo etario. Por
eso creo que cuando existe alguna duda diagnóstica, la obtención de una una
imagen se puede decir que es obligatoria. La región en cuestión tiene gran importancia
en atención primaria y sobre todo en ancianos porque es asiento de muchas patologías
óseas, articulares, y ligamentarias. El pulgar, tiene algunas características
especiales comparado con el resto de los dedos. Se compone de dos falanges, y no
tres, y además está separado de ellos lo que lo hace más susceptible a LESIONES
POR ABDUCCIÓN FORZADA E HIPEREXTENSIÓN y tanto la articulación metacarpofalángica
como la trapeciometacarpiana son sitios de lesiones degenerativas frecuentes,
por ejemplo esta última da la RIZARTROSIS DEL PULGAR altamente prevalente en
esta población anciana. Por eso es muy importante el interrogatorio para
saber exactamente cómo comenzó el
cuadro. Por ejemplo, la abducción o
hiperextensión forzada (“lesión del esquiador”) es muy frecuente como evento
traumático, lo mismo que las lesiones por aplastamiento que pueden estar
asociadas con una fractura o luxación articular. Las caídas son muy frecuentes
en los ancianos, y eso sí suelen recordar, aunque es probable que no recuerden haber
caído sobre una mano extendida. Examinados estos pacientes pueden tener dolor
en el fondo de la tabaquera anatómica como expresión de FRACTURA DE ESCAFOIDES,
aunque también es dolorosa en la rizartrosis. La FLEXIÓN FORZADA de la
articulación interfalángica puede dar como resultado un PULGAR EN MARTILLO. Por
lo tanto, una cuidadosa inspección de la mano y sobre todo en este caso, del
pulgar, ver si hay edema eritema, inflamación, deformidad, etcétera. La palpación puede determinar el
sitio de dolor con precisión, y permite evaluar movimiento y fuerza con la
exploración activa y pasiva. La exploración de la sensibilidad, además de la
fuerza, a veces puede orientar a una patología altamente prevalente en ancianos
que es el SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. Otra entidad muy prevalente a esta edad
y en esa zona es la TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN, que puede desenmascararse con
la maniobra de Finkelstein. A veces los
dolores en esta zona, no asociados a traumatismos, suelen deberse a OSTEOARTITIS,
enfermedades autoinmunes, por ej ARTRITIS REUMATOIDEA), o inflamatoria, por ej
GOTA. En cuanto a las imágenes cuando están indicadas, en general se comienza
con radiografías simples, incluyendo las proyecciones anteroposterior, lateral
y oblicua. Ocasionalmente está indicada una TC, por ejemplo, esta es útil para
evaluar fracturas complejas en la base del pulgar, cuando las radiografías
simples revelan la presencia de fracturas de Rolando o Bennet. El ultrasonido puede
tener su lugar porque puede definir con precisión el grado de subluxación,
cambios degenerativos e inflamación. Además, la visualización directa con
ultrasonido facilita la inyección en estas articulaciones más pequeñas. La
ecografía dinámica puede desempeñar un papel importante en la evaluación de la
extensión de los desgarros parciales de tendones y también puede confirmar el
diagnóstico de afecciones como la tenosinovitis de De Quervain, las fracturas,
los espolones óseos y las características de la artritis reumatoide, la gota y
la enfermedad por depósito de pirofosfato presentan un aspecto característico
en la ecografía. Para la evaluación de partes blandas la RMN puede tener
indicación también.
