Un colega de India, Mohammad Ashori, envió a un foro
estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente varón de unos 50 años con deformidades
progresivas, como se muestra en la imagen. No refiere dolor ni antecedentes de
traumatismos. Los marcadores serológicos para artritis inflamatoria son
negativos.
El diagnóstico provisional es artritis psoriásica y el
tratamiento del paciente se basará en este diagnóstico.
Dr. Mohammad Ashori
India.
Opinión: En la fotografía de ambas manos se observa
una afectación articular deformante que afecta a las articulaciones
radiocarpianas, carpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y
distales. También se aprecian deformidades en ojal en varios dedos,
principalmente en el tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda, lo que
indica la cronicidad y la afectación tendinosa de este proceso. Destaca la
inflamación de las articulaciones metacarpofalángicas de la mano derecha y de
la articulación interfalángica proximal del tercer dedo de la mano derecha. Se
observan prominencias óseas severas en las articulaciones interfalángicas
distales, especialmente en el tercer y cuarto dedo de la mano izquierda, con
apariencia de nódulos de Heberden, mucho menos probables que sean nódulos de
Bouchard, como se observa en la artritis reumatoide. Además, es llamativa la
pigmentación oscura de la piel, sobre todo en las zonas distales de las manos y
en las articulaciones interfalángicas. La radiografía revela afectación
articular, como sugiere la fotografía de las manos, con pinzamiento articular
severo, esclerosis y proliferación periarticular, cambios en el eje de los
dedos y algunas erosiones. El carpo y las articulaciones de ambas muñecas están
involucradas en el proceso, que parece afectar con mayor severidad las
articulaciones interfalángicas distales. Teniendo en cuenta la breve historia
clínica proporcionada, que llama la atención NO REFERENCIA DE NINGÚN DOLOR, y
los MARCADORES NEGATIVOS PARA ARTRITIS INFLAMATORIA (suponemos que FR,
anti-CCP, FAN, etc. son negativos), y también teniendo en cuenta la grave
afectación de las articulaciones interfalángicas distales (que se ven afectadas
principalmente en la artropatía psoriásica y la osteoartritis), creo que un
diagnóstico fuerte a considerar es OSTEOARTRITIS INFLAMATORIA, es decir, un
proceso degenerativo crónico con un componente inflamatorio añadido que explica
la grave hinchazón de algunas articulaciones, así como algunas erosiones,
especialmente porque no hay evidencia de PSORIASIS en el examen, ni de
ONICOPATÍA al menos visible en la imagen de las manos, al igual que no se
observa el conocido "lápiz en copa" o telescopado en las articulaciones
interfalángicas distales. Aun así, la ARTROPATÍA PSORIÁSICA es un diagnóstico
que no se debe descartar en este paciente dado la severidad de la artritis
erosiva al menos en manos. Considerando la artropatía grave asociada a la
pigmentación cutánea, creo que es esencial proponer dos diagnósticos
presuntivos que podrían ser unificadores: MANIFESTACIONES ARTICULARES DE LA
HEMOCROMATOSIS y ARTROPATÍA OCRONÓTICA O ALCAPTONÚRICA. La hemocromatosis
hereditaria (HH) produce afectación articular en la mitad de los pacientes y se
manifiesta como artritis, un síntoma común, temprano y grave de la
hemocromatosis. Las pequeñas articulaciones de la mano y la muñeca, en
particular la segunda y tercera metacarpofalángicas (MCF), son características,
y su dolor generalmente no es intenso. Las articulaciones grandes como la
cadera, las rodillas y los hombros también pueden verse afectadas, causando a
veces una discapacidad grave que requiere reemplazo. Si bien la mayoría de los
pacientes con artropatía por HH son sintomáticos, algunos pacientes solo
experimentan artralgia leve por la noche o al despertar, lo que podría explicar
la disociación clínica en este paciente, quien no se queja de dolor
significativo y cuyos hallazgos objetivos son graves.Estos pacientes a menudo
también presentan un cuadro clínico altamente sugestivo de osteoartritis, con
brotes subsiguientes de sinovitis aguda, que algunos atribuyen al depósito de cristales
de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis), que es muy prevalente en la HH.
Obviamente, una historia clínica detallada, estudios de sobrecarga de hierro y
pruebas de mutación del gen HFE son necesarios para confirmar o descartar el
diagnóstico de hemocromatosis. La ocronosis o alcaptonuria es un trastorno
autosómico recesivo resultante de la deficiencia de la actividad de la
dioxigenasa del ácido homogentísico. El desarrollo de artritis ocronótica
produce una limitación progresiva del movimiento y, a menudo, anquilosis
completa, similar a la artritis reumatoide o la osteoartritis, por lo que se
debe considerar el diagnóstico en este paciente. Sería necesario un examen
clínico completo, buscando pigmentación en las áreas más características de la
ocronosis, preguntando sobre cambios en el color de la orina y realizando
pruebas de ácido homogentísico en sangre, orina y cualquier tejido obtenido con
fines diagnósticos. Por supuesto, repetiría todos los marcadores de artritis
inflamatoria, incluidos el FR y los anti-CCP.
