viernes, 30 de junio de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Trastornos electrolíticos. Una síntesis.

 

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

Los trastornos del equilibrio electrolítico son comunes, especialmente en pacientes hospitalizados. Las anomalías en los niveles de electrolitos y, potencialmente, su corrección pueden estar asociadas con una morbilidad y mortalidad significativas, y se debe tener cuidado tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. En este capítulo, la atención se centrará en los trastornos del metabolismo del sodio (Na+) y el potasio (K+).

 

TRASTORNOS DEL SODIO

Los trastornos de la concentración sérica de sodio ([Na+]) son causados por anormalidades en la homeostasis del agua que conducen a cambios en la proporción relativa de Na+ a agua corporal. La ingesta de agua y la arginina vasopresina (AVP) circulante son los mediadores dominantes en la defensa de la osmolalidad sérica (tabla 59.1); los defectos en uno o ambos de estos mecanismos de defensa causan la mayoría de los casos de hiponatremia e hipernatremia.

 


Tabla 59.1. Osmorregulación versus regulación de volumen.


Tanto la secreción de AVP como la sed son inducidas por aumentos en la osmolalidad sérica, a través de la activación de osmorreceptores centrales. La vasopresina circulante actúa sobre los receptores de vasopresina de tipo V2 en la rama ascendente gruesa de Henle y las células principales del conducto colector, aumentando el monofosfato de adenosina cíclico (AMP) y activando la fosforilación dependiente de proteína quinasa A (PKA) de múltiples proteínas de transporte. La activación dependiente de PKA del transporte de sal por la rama ascendente gruesa es, por lo tanto, un determinante clave del mecanismo de contracorriente, que finalmente aumenta la osmolalidad intersticial en la médula interna del riñón y genera un gradiente osmótico que impulsa la absorción de agua a través del túbulo colector renal. La fosforilación dependiente de PKA del canal de agua de acuaporina-2 en las células principales aumenta la inserción de canales de agua activos en la luz del conducto colector, lo que da como resultado la absorción transepitelial de agua por este gradiente osmótico (figura. 59.1).

 


Figura 59.1. Vasopresina y la regulación de la permeabilidad al agua en el conducto colector renal. La vasopresina se une al receptor de vasopresina tipo 2 (V2R) en la membrana basolateral de las células principales, activa la adenilciclasa (AC), aumenta la adenosina monofosfatasa cíclica intracelular (cAMP) y estimula la actividad de la proteína quinasa A (PKA). Las vesículas citoplasmáticas que transportan las proteínas del canal de agua acuaporina-2 (AQP) se insertan en la membrana luminal en respuesta a la vasopresina, lo que aumenta la permeabilidad al agua de esta membrana. Cuando finaliza la estimulación con vasopresina, los canales de agua se recuperan mediante un proceso endocítico y la permeabilidad al agua vuelve a su tasa basal baja. Los canales de agua AQP3 y AQP4 se expresan en la membrana basolateral y completan la vía transcelular para la reabsorción de agua. pAQP2, acuaporina-2 fosforilada. (Tomado de Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Int Med. 2006;144:186–194.)

 

 

Las anomalías en esta “vía final común” causan la mayoría de los trastornos de [Na+] sérico, por ejemplo, con una inserción exagerada de canales de agua de acuaporina-2 en la membrana de las células principales en condiciones hiponatrémicas.

El estado del volumen también modula la liberación de AVP por la hipófisis posterior, de modo que la hipovolemia se relaciona con niveles circulantes más altos de la hormona en cada nivel de osmolalidad sérica; por lo tanto, la hipovolemia puede asociarse con hiponatremia causada por la retención de agua libre ingerida en respuesta al aumento de AVP. De manera similar, en el contexto de deterioro de la integridad circulatoria arterial, como se observa en la cirrosis y la insuficiencia cardíaca, la activación neurohumoral asociada lleva a un aumento de la AVP circulante, lo que predispone a la hiponatremia. Estas interacciones entre el estado del volumen, la liberación de AVP y la homeostasis del agua pueden generar confusión diagnóstica, que puede reducirse considerando la fisiología relevante (ver Tabla 59.1). Un concepto clave a este respecto es que el [Na+] sérico absoluto, no transmite información diagnóstica sobre el estado de volumen de un paciente dado, y la hiponatremia, en particular, ocurre en todos los extremos del contenido de agua corporal total y Na+-Cl–.

 

HIPONATREMIA

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

La hiponatremia, definida como una [Na+] sérica <135 mEq/L, es un trastorno muy común, que ocurre hasta en el 22% de los pacientes hospitalizados. Este trastorno es casi siempre el resultado de un aumento de la AVP circulante y/o una mayor sensibilidad renal a la AVP, combinado con una ingesta de agua libre. Una excepción notable es la hiponatremia causada por una ingesta baja de solutos, como puede ocurrir con las dietas veganas extremas o la “potomanía de la cerveza”, en las que las concentraciones de solutos en la orina son inadecuadas para apoyar la excreción del agua libre ingerida; la capacidad reducida para la excreción renal de agua se supera fácilmente en estos pacientes, lo que lleva a retención de agua e hiponatremia.

La fisiopatología subyacente de la típica respuesta de vasopresina exagerada o inapropiada difiere en pacientes con hiponatremia en función de su volumen de líquido extracelular. Por lo tanto, la hiponatremia se subdivide desde el punto de vista diagnóstico en tres grupos, según la historia clínica y el estado del volumen: hiponatremia hipovolémica, euvolémica e hipervolémica (fig. 59.2).

 


Figura 59.2. El enfoque diagnóstico de la hiponatremia. Ver texto para más detalles. (De Kumar S, Berl T. Enfermedades del metabolismo del agua. En: Schrier RW, ed. Atlas of Diseases of the Kidney. Vol. 1. New York: Wiley; 1999.)

 

En particular, la hiponatremia suele ser multifactorial, en particular cuando es grave; la evaluación clínica debe examinar todas las posibles causas del aumento de la AVP, incluidas las náuseas, el dolor y los fármacos.

La investigación de laboratorio de un paciente con hiponatremia siempre debe incluir una medición de la osmolalidad sérica para excluir la seudohiponatremia, es decir, la hiponatremia con una tonicidad plasmática normal o aumentada. La mayoría de los laboratorios clínicos miden la [Na+] sérica analizando muestras diluidas con electrodos automáticos sensibles a iones, corrigiendo esta dilución suponiendo que el plasma contiene un 93 % de agua. Este factor de corrección puede ser inexacto en pacientes con pseudohiponatremia causada por hiperlipidemia extrema y/o hiperproteinemia, en quienes los lípidos o las proteínas séricas constituyen un mayor porcentaje del volumen plasmático. La osmolalidad medida también debe convertirse a la osmolalidad efectiva (tonicidad) restando la concentración medida de urea (dividida por 2,8 si está en mg/dL); los pacientes con hiponatremia tienen una osmolalidad efectiva <275 mOsm/kg. También debe medirse la glucosa sérica; El [Na+] sérico cae ~1.4 mEq/L por cada aumento de 100 mg/dL en la glucosa, debido a la salida de agua de las células inducida por la glucosa; esta forma de hiponatremia se resuelve con la normalización de la glucosa sérica.

Los electrolitos y la osmolalidad de la orina son pruebas particularmente críticas en la evaluación inicial de la hiponatremia. Un [Na+] en orina <20 mEq es compatible con hiponatremia hipovolémica, en ausencia clínica de un síndrome ávido de Na+ hipervolémico, como insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) o cirrosis (v. fig. 59.2). La osmolaridad urinaria <100 mOsm/kg es a su vez sugestiva de polidipsia. Una osmolaridad urinaria >400 mOsm/kg indica que el exceso de AVP está jugando un papel más dominante, mientras que los valores intermedios son más compatibles con la fisiopatología multifactorial (p. ej., exceso de AVP con un componente de polidipsia). Los pacientes con hiponatremia causada por la disminución de la ingesta de solutos, como en la potomanía por cerveza, suelen tener orinas con [Na+] <20 mEq y osmolalidad urinaria en el rango de <100 a 200s. Los electrolitos y la osmolalidad de la orina siempre deben interpretarse en el contexto de los datos clínicos disponibles.

También se debe realizar la medición del ácido úrico sérico; mientras que los pacientes con fisiología del tipo síndrome de antidiuresis inapropiada (SIADH) típicamente serán hipouricémicos (ácido úrico sérico <4 mg/dL), los pacientes con depleción de volumen a menudo serán hiperuricémicos. Finalmente, en el entorno clínico adecuado, también se debe evaluar la función tiroidea, suprarrenal y pituitaria. El hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal secundaria causada por insuficiencia hipofisaria son causas importantes de hiponatremia euvolémica, mientras que la insuficiencia suprarrenal primaria causa hiponatremia hipovolémica. También se deben considerar las imágenes radiológicas, en busca de una causa pulmonar o del sistema nervioso central (SNC) para la secreción inadecuada de AVP e hiponatremia; los pacientes con antecedentes de tabaquismo deben someterse a una TC de tórax para descartar un carcinoma de pulmón de células pequeñas asociado con SIADH, que a veces puede pasar desapercibido en las radiografías de tórax de rutina.

 

HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA

La hipovolemia provoca una marcada activación neurohumoral, activando sistemas como el eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema nervioso simpático y la AVP circulante (v. tabla 59.1). El aumento de la AVP circulante ayuda a preservar la presión arterial a través de los receptores vasculares y barorreceptores V1A, y aumenta la reabsorción de agua y Na+ -Cl– a través de los receptores renales V2; este último efecto puede provocar hiponatremia, en el contexto de una mayor ingesta de agua libre. Las causas no renales de hiponatremia hipovolémica incluyen gastrointestinales (GI) (vómitos, diarrea, drenaje por sonda, etc.) y pérdida insensible de Na+ -Cl– (sudoración, quemaduras, vías respiratorias); La [Na+] en orina suele ser <20 mEq en estos casos. Estos pacientes pueden clasificarse clínicamente como euvolémicos, con solo la reducción de [Na+] en orina para indicar la causa de su hiponatremia asociada.

Las causas renales de la hiponatremia hipovolémica comparten una pérdida inapropiada de Na+ -Cl– en la orina que conduce a la depleción de volumen; la [Na+] en orina suele ser >20 mEq (v. fig. 59.2). La deficiencia asociada de aldosterona circulante puede provocar hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal primaria y otras causas de hipoaldosteronismo; la hiperpotasemia y la hiponatremia en un paciente hipotenso y/o hipovolémico con [Na+] urinario alto deben sugerir fuertemente este diagnóstico. Las nefropatías perdedoras de sal se caracterizan por alteración de la función tubular renal y, por lo tanto, una capacidad reducida para reabsorber Na+ -Cl– filtrado, lo que lleva a hipovolemia y activación neurohumoral. Las causas típicas incluyen la nefropatía por reflujo, las nefropatías intersticiales, la lesión renal asociada al cisplatino, la uropatía posobstructiva, la enfermedad quística medular y la fase de recuperación de la necrosis tubular aguda. La terapia con diuréticos, particularmente con tiazidas, causa hiponatremia a través de varios mecanismos. La excreción aumentada de un soluto no reabsorbible o poco reabsorbible osmóticamente activo también puede conducir a depleción de volumen e hiponatremia; las causas importantes incluyen glucosuria, cetonuria y bicarbonaturia (p. ej., en la acidosis tubular renal proximal, donde la bicarbonaturia asociada conduce a la pérdida de Na+). Finalmente, el síndrome de “pérdida de sal cerebral” es una causa rara de hiponatremia hipovolémica causada por natriuresis inapropiada en asociación con enfermedad intracraneal; los trastornos causales incluyen hemorragia subaracnoidea, lesión cerebral traumática, craneotomía, encefalitis y meningitis. La distinción del SIADH es difícil pero fundamental para el tratamiento exitoso, porque la pérdida de sal cerebral típicamente responderá a la reposición agresiva de Na+ -Cl–.

 

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA

Los pacientes con hiponatremia hipervolémica desarrollan un aumento del Na+ -Cl– corporal total que se acompaña de un aumento proporcionalmente mayor del agua corporal total, lo que lleva a una reducción del [Na+] sérico. Nuevamente, los trastornos causales pueden separarse por el efecto sobre la [Na+] en la orina, con insuficiencia renal aguda o crónica asociada únicamente con un aumento de la [Na+] en la orina (v. fig. 59.2); la insuficiencia renal avanzada puede reducir la capacidad de excretar agua libre, lo que lleva a la hiponatremia. La fisiopatología de la hiponatremia en los trastornos edematosos ávidos de Na+ (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y síndrome nefrótico) es similar a la de la hiponatremia hipovolémica, excepto que la presión de perfusión arterial está disminuida debido a factores etiológicos específicos, como la disfunción cardíaca en CHF. La [Na+] en orina suele ser muy baja (es decir, <10 mEq); este estado ávido de Na+ puede oscurecerse por la terapia con diuréticos dependiendo del momento de la recolección de la muestra, el programa y la elección de los diuréticos, y así sucesivamente. El grado de hiponatremia es un índice indirecto de la activación neurohumoral asociada (v. tabla 59.1) y, por tanto, un indicador pronóstico importante en la hiponatremia hipervolémica. El tratamiento consiste en tratar el trastorno subyacente (p. ej., inhibición de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] en la insuficiencia cardíaca), restricción de Na+, terapia con diuréticos y, cuando corresponda, restricción de agua. Los antagonistas de la vasopresina (vaptanos) son efectivos para normalizar la hiponatremia asociada tanto con la cirrosis como con la ICC. Sin embargo, el tolvaptán está contraindicado en la cirrosis debido a la toxicidad hepática asociada con el fármaco y no debe usarse durante más de 30 días en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Conivaptan, un antagonista mixto de los receptores V1a/V2, también debe usarse con precaución en la cirrosis dada la posibilidad de hipotensión y/o insuficiencia renal causada por el bloqueo de los receptores de vasopresina V1a.

 

HIPONATREMIA EUVOLÉMICA

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH),  es la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica (tabla 59.2). Otras causas incluyen hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria causada por enfermedad pituitaria; mientras que el déficit de aldosterona circulante en la insuficiencia suprarrenal primaria provoca hiponatremia hipovolémica, la deficiencia predominante de glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal secundaria provoca hiponatremia euvolémica. Las causas comunes de SIADH incluyen enfermedad pulmonar (p. ej., neumonía, tuberculosis, derrame pleural) y enfermedades del SNC (p. ej., tumor, hemorragia subaracnoidea, meningitis); El SIADH también ocurre con neoplasias malignas, principalmente carcinoma de pulmón de células pequeñas y fármacos; más comúnmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; véase la tabla 59.2).

 


Tabla 59.2. Causas del Síndrome de Antidiuresis Inapropiada.

AVP, Arginina vasopresina; SNC, sistema nervioso central; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario; MDMA, 3,4-metilendioximetanfetamina ("Éxtasis"); AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

De Ellison DH, Berl T. Síndrome de antidiuresis inapropiada. N Engl J Med.2007;356:2064–2072.

 

El tratamiento inicial de la hiponatremia euvolémica debe incluir el tratamiento o la retirada de la causa subyacente si es factible y apropiado. La restricción de agua a <1 L por día es la piedra angular de la terapia, pero puede ser ineficaz o mal tolerada; la sed también se estimula en estos pacientes a osmolalidades "fisiológicas" más bajas que las habituales. Los pacientes que no responden a la restricción de agua pueden tratarse con diuréticos de asa para inhibir el mecanismo de contracorriente y reducir la concentración urinaria, combinados con tabletas orales de sal para reemplazar la pérdida de sal inducida por diuréticos. Históricamente, la demeclociclina oral se ha utilizado para tratar el SIADH que falla en la restricción de agua o furosemida (Lasix)/tabletas de sal; sin embargo, este agente puede causar lesión renal aguda y requiere un seguimiento estrecho de la función renal. Los vaptanos son muy eficaces para normalizar la [Na+] sérica en casi todos los pacientes con SIADH. Conivaptan, el único vaptan intravenoso disponible en los Estados Unidos, se puede usar como una alternativa a la solución salina hipertónica para mantener la eunatremia en pacientes críticos con SIADH. Sin embargo, el tolvaptán oral (actualmente el único vaptán oral disponible en los Estados Unidos) no debe usarse durante más de 30 días y no debe usarse en pacientes con enfermedad hepática debido al riesgo de toxicidad hepática. Dadas estas limitaciones, la terapia con tolvaptán debe reservarse para pacientes con SIADH que tienen [Na+] sérico que permanece <120 mEq o que tienen síntomas neurológicos persistentes atribuidos a hiponatremia.

 

 

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

Tres consideraciones principales guían el tratamiento de la hiponatremia. Primero, la presencia y/o la gravedad de los síntomas determinan la urgencia de la terapia. Los pacientes con hiponatremia aguda (Cuadro 59.1) presentan síntomas que pueden incluir dolor de cabeza, náuseas y/o vómitos, estado mental alterado, convulsiones, obnubilación y/o muerte.

 


Cuadro 59.1. Causas de la hiponatremia aguda.

 

Los pacientes con hiponatremia crónica (presente durante más de 48 horas) tienen menos probabilidades de ser sintomáticos, pero pueden mostrar déficits sutiles en la función neuropsicológica, incluidas anomalías de la marcha y un mayor riesgo de caídas. La hiponatremia crónica también aumenta el riesgo de fracturas óseas causadas por el mayor riesgo de caídas y por la reducción de la densidad ósea asociada a la hiponatremia. En segundo lugar, los pacientes con hiponatremia crónica tienen riesgo de síndrome de desmielinización osmótica, típicamente mielinólisis pontina central, si la [Na+] sérica se corrige en >10 a 12 mEq dentro de las primeras 24 horas y/o en >18 mEq dentro de las primeras 48 horas. Las células cerebrales en la hiponatremia crónica reducen la concentración intracelular de osmolitos orgánicos (creatina, betaína, glutamato y taurina) para hacer frente a la hipoosmolalidad. La reacumulación intracelular de estos solutos se atenúa y retrasa después del restablecimiento de la tonicidad normal, lo que lleva a la desmielinización osmótica en el marco de una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia. En tercer lugar, la respuesta de la [Na+] sérica a intervenciones como la solución salina hipertónica o los antagonistas de la vasopresina puede ser muy impredecible, por lo que se requiere una monitorización frecuente de la [Na+] sérica (cada 2 a 4 h) durante el tratamiento con estas medidas.

La hiponatremia sintomática aguda puede ocurrir en varios contextos clínicos (ver cuadro 59.1). Este síndrome es una emergencia médica; una caída repentina en el suero de [Na+] puede abrumar la capacidad del cerebro para regular el volumen celular, lo que lleva a un edema cerebral masivo. En particular, esto puede ocurrir después de reducciones agudas relativamente modestas en el suero [Na+]. Las mujeres premenopáusicas son particularmente propensas a síntomas graves de hiponatremia aguda; las consecuencias neurológicas son comparativamente raras en pacientes masculinos. Una complicación crítica ya menudo pasada por alto es la insuficiencia respiratoria, que puede ser hipercápnica por depresión del SNC o normocápnica por edema pulmonar neurógeno no cardiogénico; la hipoxia asociada amplifica el impacto de la encefalopatía hiponatrémica. Muchos de estos pacientes desarrollan hiponatremia por causas iatrogénicas, que incluyen líquidos hipotónicos en el período posoperatorio, prescripción de un diurético tiazídico, preparación para colonoscopia o uso intraoperatorio de irrigantes con glicina. La polidipsia que ocurre con una causa de aumento de AVP también puede causar hiponatremia aguda, como ocurre con el aumento de la ingesta de agua en el marco de un ejercicio extenuante (p. ej., hiponatremia asociada con maratones). La droga recreativa Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina) también puede causar hiponatremia aguda, lo que induce rápidamente tanto la liberación de AVP como un aumento de la sed.

El tratamiento de la hiponatremia sintomática aguda debe incluir solución salina hipertónica para aumentar de forma aguda la [Na+] sérica en 1 a 2 mEq/h hasta un aumento total de 4 a 6 mEq; este aumento suele ser suficiente para aliviar los síntomas agudos, después de lo cual son apropiadas las pautas correctivas para la hiponatremia crónica (véase más adelante). Se han desarrollado varias ecuaciones para estimar la tasa requerida de solución hipertónica; un enfoque popular es calcular un "déficit de Na+", donde el déficit de Na+ = 0,6 × peso corporal × (objetivo [Na+] – [Na+] inicial). Sin embargo, una advertencia importante es que el aumento de [Na+] sérico puede ser muy impredecible durante el tratamiento con solución salina hipertónica, causado por cambios rápidos en la fisiología subyacente; La [Na+] sérica debe controlarse cada 2 a 4 horas con los ajustes apropiados en la tasa de solución salina administrada. En pacientes hipopotasémicos, el reemplazo de K+ -Cl– también puede conducir a un aumento de la [Na+] sérica, dado que la [Na+] sérica es una función de Na+ y K+ intercambiables, dividida por el agua corporal total; este fenómeno también puede dar lugar a una corrección demasiado rápida de la [Na+] sérica en la hiponatremia crónica (véase más adelante).

La administración de oxígeno suplementario y soporte ventilatorio también puede ser fundamental en la hiponatremia aguda en caso de que los pacientes desarrollen edema pulmonar agudo o insuficiencia respiratoria hipercápnica. Los diuréticos de asa intravenosos ayudarán a tratar el edema pulmonar agudo y también aumentarán la excreción de agua libre, al interferir con el mecanismo de multiplicación de contracorriente renal. Debe enfatizarse que los vaptanos no tienen un papel en el manejo de la hiponatremia sintomática aguda.

El tratamiento de la hiponatremia crónica se complica significativamente por la asimetría de la respuesta celular a la corrección de la [Na+] sérica. Específicamente, la reacumulación de osmolitos orgánicos protectores por parte de las células cerebrales se atenúa y retrasa a medida que aumenta la osmolalidad después de la corrección de la hiponatremia, lo que a veces da como resultado la pérdida degenerativa de oligodendrocitos y el “síndrome de desmielinización osmótica” (SDO). La corrección demasiado rápida de la hiponatremia también se asocia con una alteración de la integridad de la barrera hematoencefálica, lo que permite la entrada de mediadores inmunitarios que pueden contribuir a la desmielinización en el SDO. Las lesiones de SDO afectan clásicamente a la protuberancia; clínicamente, los pacientes con “mielinólisis pontina central” pueden presentar uno o más días después de la sobrecorrección de la hiponatremia con paraparesia o cuadraparesia, disfagia, disartria, diplopía, un “síndrome de enclaustramiento” y/o pérdida del conocimiento. También pueden estar involucradas otras regiones del cerebro; La presentación clínica de ODS varía en función de la extensión y localización de esta mielinólisis extrapontina, con el desarrollo informado de ataxia, mutismo, parkinsonismo, distonía y catatonía. La “reducción” de la [Na+] sérica después de una corrección demasiado rápida puede prevenir o atenuar el SDO. Sin embargo, incluso la corrección apropiadamente "lenta" puede estar asociada con SDO, particularmente en pacientes con factores de riesgo adicionales; estos incluyen alcoholismo, desnutrición, hipopotasemia y trasplante de hígado.

Para reducir el riesgo de SDO, la tasa de corrección debe ser comparativamente lenta en la hiponatremia crónica, no mayor de 10 a 12 mEq en las primeras 24 horas y no mayor de 18 mEq en las primeras 48 horas, pero preferiblemente un aumento mucho menor. Si los pacientes sobrecorrigen la [Na+] sérica en respuesta a los antagonistas de la vasopresina, la solución salina hipertónica o la solución salina isotónica (en la hiponatremia hipovolémica crónica), la hiponatremia se puede reducir o estabilizar de forma segura mediante la administración del agonista de la vasopresina acetato de desmopresina (DDAVP) y la administración de agua, normalmente dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa (D5W). En pacientes con hiponatremia inicial marcada, se puede lograr un aumento más lineal y controlado de la [Na+] sérica mediante el uso de dosis altas de DDAVP para “bloquear” la actividad de la vasopresina, en combinación con una infusión lenta de solución salina hipertónica.

 

 

HIPERNATREMIA

La hipernatremia suele ser el resultado de un déficit combinado de agua y volumen, con pérdidas de agua superiores a las de Na+. Las personas mayores con sed reducida y/o acceso reducido a líquidos tienen el mayor riesgo de desarrollar hipernatremia. Los pacientes con hipernatremia rara vez pueden tener un defecto central en la función de los osmorreceptores hipotalámicos, con una combinación de disminución de la sed y disminución de la secreción de AVP; las causas incluyen tumor primario o metastásico, oclusión o ligadura de la arteria comunicante anterior, traumatismo, hidrocefalia e inflamación. Más comúnmente, la hipernatremia se desarrolla después de la pérdida de agua por vía renal o no renal, combinada con una ingesta reducida de agua. Las “pérdidas insensibles” de agua causadas por la evaporación de la piel o las vías respiratorias pueden aumentar en caso de fiebre, ejercicio, exposición al calor, quemaduras graves o ventilación mecánica. La diarrea es a su vez la causa gastrointestinal más frecuente de hipernatremia. La diarrea osmótica y la gastroenteritis viral típicamente generan heces con Na+ y K+ <100 mEq, lo que conduce a pérdida de agua e hipernatremia; las diarreas secretoras típicamente resultan en heces isotónicas e hipovolemia ± hiponatremia hipovolémica.

Las causas frecuentes de pérdida renal de agua incluyen diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia, diuresis posobstructiva o fármacos (p. ej., manitol). La diuresis del agua per se ocurre en la diabetes insípida (DI) central o nefrogénica. Las diversas causas de DI central y nefrógena se enumeran en el cuadro 59.2.

 


Cuadro 59.2. Causas de la diabetes insípida

 

La DI nefrogénica es más comúnmente causada por la terapia con litio, que inhibe la respuesta renal a la AVP y puede causar lesión tubular distal crónica. La DI gestacional es una complicación rara del embarazo en la que el aumento de la actividad de una proteasa placentaria con actividad de vasopresinasa conduce a una reducción de la AVP circulante; DDAVP es una terapia eficaz, dada su resistencia a la enzima. Por último, la ingestión o administración iatrogénica de exceso de Na+ es una causa poco común de hipernatremia, que típicamente ocurre con la administración intravenosa (IV) de exceso de Na+-Cl hipertónico o bicarbonato de sodio (Na+-HCO3–).

 

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

La historia debe centrarse en la presencia o ausencia de sed, poliuria y/o una fuente extrarrenal de pérdida de agua, como la diarrea. El examen físico debe incluir un examen neurológico detallado y una evaluación del volumen de líquido extracelular; También se requiere una documentación precisa de la ingesta diaria de líquidos y la producción diaria de orina.

La investigación de laboratorio debe incluir una medición de la osmolalidad del suero y la orina además de los electrolitos en la orina. La respuesta adecuada a la hipernatremia ya una osmolalidad sérica >295 mOsm/kg es la excreción de volúmenes bajos (<500 ml/día) de orina concentrada al máximo, >800 mOsm/kg; si este fuera el caso, entonces una fuente extrarrenal de pérdida de agua es la principal responsable. Los pacientes con hipernatremia suelen presentar poliuria; si la causa es una diuresis osmótica, con excreción excesiva de Na+-Cl–, glucosa y/o urea, la excreción diaria de solutos será >750–1000 mOsm por día (>15 mOsm/kg de agua corporal por día; Fig. 59.3 ).

 


Figura 59.3. El enfoque diagnóstico de la hipernatremia. Ver texto para más detalles. ECF, líquido extracelular; NaCl, cloruro de sodio; NaHCO3, bicarbonato de sodio. (De Singer GG, Brenner BM. Trastornos de fluidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008:274–284 .)

 

Más típicamente, los pacientes con hipernatremia y poliuria tendrán una diuresis de agua predominante con micción excesiva de orina hipotónica. La diferenciación adecuada entre causas nefrogénicas y centrales de DI, si no es evidente en el escenario clínico, requiere una evaluación de la respuesta en la osmolalidad urinaria a DDAVP combinada con la medición de AVP circulante; los pacientes con DI nefrogénica no responderán a la DDAVP, con un alto nivel de AVP circulante. En particular, la prueba de privación de agua es inapropiada en pacientes hipernatrémicos, porque ya están hipertónicos (con un estímulo adecuado para la liberación de AVP). Para los pacientes con hipernatremia causada por la pérdida renal de agua, es fundamental cuantificar las pérdidas diarias en curso utilizando la fórmula para el aclaramiento de agua libre de electrolitos además del cálculo del déficit de agua de referencia (las fórmulas relevantes se analizan en el Cuadro 59.3).

 


Cuadro 59.3. Manejo de la hipernatremia

 

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

El enfoque para el manejo de la hipernatremia se describe en el Cuadro 59.3. Al igual que con la hiponatremia, es recomendable corregir el déficit de agua lentamente para evitar el compromiso neurológico, disminuyendo la [Na+] sérica en 48 a 72 horas. Dependiendo del estado de la presión arterial o del volumen clínico, puede ser apropiado tratar inicialmente con soluciones salinas hipotónicas (1/4 o 1/2 de solución salina normal). Se debe monitorear la glucosa en sangre en pacientes tratados con grandes volúmenes de D5W en caso de que ocurra hiperglucemia. El cálculo del aclaramiento urinario de agua libre de electrolitos es útil para estimar la pérdida continua diaria de agua libre en pacientes con DI nefrogénica o central (ver Cuadro 59.3). Otras formas de tratamiento pueden ser útiles en casos seleccionados de hipernatremia después de que se haya logrado la normalización de la [Na+] sérica con la reposición de agua libre. Los pacientes con DI central pueden responder a la administración de desmopresina intranasal (DDAVP). Los pacientes con DI nefrógena causada por litio pueden reducir su poliuria con amilorida (2.5 a 10 mg/día) o hidroclorotiazida (12.5 a 50 mg/día). Se cree que estos diuréticos aumentan la reabsorción proximal de agua y disminuyen el suministro distal de solutos, lo que reduce la poliuria. La amilorida también disminuye la entrada de litio en las células principales de la nefrona distal al inhibir el canal de sodio epitelial sensible a amilorida (ENaC), reduciendo así el efecto del litio dentro de las células principales. En la práctica, sin embargo, la mayoría de los pacientes con DI asociada a litio pueden compensar su poliuria simplemente aumentando su ingesta de agua. Ocasionalmente también se han utilizado fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar la poliuria asociada a la DI nefrogénica, reduciendo el efecto negativo de las prostaglandinas locales sobre la concentración urinaria; sin embargo, el potencial nefrotóxico de los AINE normalmente limita su utilidad en este contexto.

 

TRASTORNOS DEL POTASIO

El K+ es el principal catión intracelular y el K+ extracelular constituye <2% del contenido total de K+ en el cuerpo. En consecuencia, los cambios en el intercambio y la distribución de K+ intracelular y extracelular pueden conducir a una marcada hipopotasemia o hiperpotasemia. La insulina, los agonistas adrenérgicos β2, la hormona tiroidea y la alcalosis tienden a promover la captación de K+ por las células, lo que provoca hipopotasemia. Por ejemplo, los pacientes con hipertiroidismo pueden presentar parálisis periódica hipopotasémica con debilidad intermitente acompañada de hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia; más común en varones de origen asiático o latinoamericano, este trastorno responde espectacularmente al betabloqueante no selectivo propranolol, seguido del tratamiento de la enfermedad tiroidea subyacente. Por el contrario, la acidosis, la insulinopenia o la hiperosmolaridad aguda (p. ej., después del tratamiento con manitol) promueven la salida de K+ de los tejidos, lo que lleva a la hiperpotasemia. Un corolario es que la necrosis masiva y la consiguiente liberación de K+ tisular pueden causar hiperpotasemia grave, en particular en el marco de una lesión renal aguda y una excreción reducida de K+. La hiperpotasemia causada por rabdomiólisis es, por tanto, particularmente común, debido a la enorme reserva de K+ en el músculo.

Los cambios en el contenido corporal de K+ están mediados principalmente por el riñón, que reabsorbe el K+ filtrado en estados hipopotasémicos, deficientes en K+ y secreta K+ en estados hiperpotasémicos, repletos de K+. Aunque el K+ se transporta a lo largo de toda la nefrona, son las células principales del segmento conector y del conducto colector cortical las que desempeñan un papel dominante en la excreción renal de K+. La entrada apical de Na+ en las células principales a través del ENaC sensible a la amilorida genera una diferencia de potencial negativa en la luz, que impulsa la salida pasiva de K+ a través de los canales apicales de K+ (fig. 59.4).

 


Figura 59.4. Vías secretoras de potasio (K+) en las células principales del segmento de conexión y del conducto colector cortical. La absorción de sodio (Na+) a través del canal de sodio epitelial sensible a la amilorida (ENaC) genera una diferencia de potencial negativa en la luz, que impulsa la excreción de K+ a través del canal de K+ secretorio apical ROMK/SK (canal de K+ medular externo renal/canal de K+ secretorio) . La secreción de K+ dependiente del flujo está mediada por un canal BK (potasio grande) sensible al calcio y controlado por voltaje. Aqp4, acuaporina 4; ATP, trifosfato de adenosina. (De Mount DB, Zandi-Nejad K. Trastornos del equilibrio de potasio. En: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's the Kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:640–688.)

 

El conocimiento de esta relación es fundamental para la comprensión de cabecera de los trastornos K+. Por ejemplo, la disminución del suministro distal de Na+ en estados prerrenales reduce la diferencia de potencial negativo de la luz y reduce la capacidad de excretar K+, lo que lleva a la hiperpotasemia. La hiperpotasemia también es una consecuencia predecible de los fármacos que inhiben directamente el ENaC, como la amilorida, el triamtereno, la trimetoprima (en trimetoprima/sulfametoxazol) y la pentamidina. La aldosterona tiene una gran influencia en la excreción de K+, aumentando la actividad de los canales ENaC y, por lo tanto, amplificando la fuerza impulsora de la secreción de K+ a través de la membrana luminal de las células principales; las anomalías en el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden causar tanto hipopotasemia como hiperpotasemia.

 

HIPOPOTASEMIA

La hipopotasemia, definida como una [K+] sérica de <3.6 mEq, ocurre hasta en 20% de los pacientes hospitalizados. Las principales causas de hipopotasemia se describen en el cuadro 59.4.

 

 


Cuadro 59.4. Causas de la hipopotasemia

 

La gravedad de las manifestaciones de la hipopotasemia tiende a ser proporcional al grado y la duración de la reducción de la [K+] sérica. Por lo general, los síntomas no se manifiestan hasta que la [K+] sérica es <3 mEq/L, a menos que la [K+] sérica disminuya rápidamente o el paciente tenga un factor potenciador, como una predisposición a la arritmia causada por el uso de digitálicos. Las arritmias auriculares y ventriculares son las consecuencias más graves. La hipopotasemia también prolonga el intervalo QT y puede actuar en sinergia para provocar arritmia en pacientes con otras causas de prolongación del intervalo QT, como el síndrome de QT prolongado genético. Otras manifestaciones clínicas incluyen debilidad muscular, que puede ser profunda con [K+] sérico <2.5 Eq/L. Si se mantiene la hipopotasemia, los pacientes pueden desarrollar hipertensión, poliuria, quistes renales e insuficiencia renal.

La causa de la hipopotasemia suele ser evidente a partir de la anamnesis, la exploración física y/o las pruebas de laboratorio básicas. Sin embargo, la hipopotasemia persistente puede requerir una evaluación más completa (fig. 59.5).

 


Figura 59.5. 5 El enfoque diagnóstico de la hipopotasemia. Ver texto para más detalles. AME, Exceso aparente de mineralocorticoides; PA, presión arterial; CCD, conducto colector cortical; CAD, cetoacidosis diabética; FHPP, parálisis periódica hipopotasémica familiar; GI, gastrointestinal; GRA, aldosteronismo remediable con glucocorticoides; HTA, hipertensión; PA, aldosteronismo primario; EAR, estenosis de la arteria renal; RST, tumor secretor de renina; RTA, acidosis tubular renal; TTKG, gradiente transtubular de potasio. (De Mount DB, Zandi-Nejad K. Trastornos del equilibrio de potasio. En: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's the Kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2012.

 

La historia debe enfocarse en medicamentos (p. ej., laxantes, diuréticos, antibióticos), dieta y hábitos dietéticos (p. ej., regaliz) y síntomas que sugieran una causa particular (p. ej., debilidad periódica, diarrea). El examen físico debe prestar especial atención a la presión arterial, el estado del volumen y los signos que sugieran trastornos hipopotasémicos específicos, como el hipertiroidismo y el síndrome de Cushing. La evaluación de laboratorio inicial debe incluir electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, osmolalidad sérica, magnesio (Mg2+) y Ca2+, hemograma completo y pH urinario, osmolalidad, creatinina y electrolitos. La presencia de una acidosis sin desequilibrio aniónico sugiere una acidosis tubular renal hipopotasémica distal o diarrea; el cálculo del anión gap urinario puede ayudar a diferenciar estos dos diagnósticos. El anión gap urinario se calcula como [Na+] urinario más [K+] urinario menos [Cl–] urinario. El ion amonio NH4+ debería ser el principal “catión no medido” en pacientes acidémicos, de modo que el anión gap urinario fisiológicamente apropiado (como en la diarrea con función renal normal) debería ser un valor negativo; los pacientes con acidosis tubular renal tendrán un valor positivo para el anión gap urinario. La medición de la [K+] en orina deportiva no es particularmente útil, dado el efecto de las variaciones en el volumen de orina. Para corregir los cambios en el volumen de orina, la osmolaridad sérica y urinaria se puede utilizar para calcular el gradiente transtubular de K+ (TTKG), que debe ser <3 en presencia de hipopotasemia (ver también Hiperpotasemia); la orina de pacientes con hipopotasemia “redistributiva” (p. ej., en parálisis tirotóxica) tendrá un TTKG de <2 a 3, mientras que la orina de pacientes con pérdida renal de K+ típicamente tendrá un TTKG de >4. La medición de la proporción de K+ en orina a creatinina también puede corregir las variaciones en el volumen de orina. La relación entre el K+ y la creatinina en la orina suele ser <13 mEq/g de creatinina (1,5 mEq/mmol de creatinina) cuando la hipopotasemia es causada por una ingesta dietética deficiente, cambios transcelulares de K+, pérdidas gastrointestinales, es decir, causas “no renales”. En casos específicos, pueden ser necesarias pruebas adicionales, como Mg2+ y Ca2+ en orina, pruebas de detección de diuréticos en orina y/o niveles de renina y aldosterona en plasma. Las causas más frecuentes de hipopotasemia crónica resistente al diagnóstico son el síndrome de Gitelman (alcalosis hipopotasémica hereditaria con hipomagnesemia e hipocalciuria), vómitos subrepticios y abuso de diuréticos; cada uno tiene patrones específicos de electrolitos en la orina. Las pruebas de orina para diuréticos pueden ser positivas en pacientes con abuso de diuréticos.

 

TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA

La evaluación del paciente hipopotasémico comienza con la evaluación de la fuerza muscular y la obtención de un electrocardiograma (EKG), con especial atención al intervalo QT. Con [K+] sérico <2.5 mEq/L, puede haber debilidad muscular severa y/o cambios electrocardiográficos marcados que requieren tratamiento inmediato. La telemetría o la monitorización continua de EKG están indicadas para pacientes hipopotasémicos con QT prolongado, otros cambios EKG asociados con hipopotasemia y/o problemas cardíacos subyacentes que predisponen a la arritmia en el contexto de hipopotasemia (toxicidad por digoxina, hipomagnesemia, infarto de miocardio, síndrome de QT largo subyacente , etc.).

La causa subyacente de la hipopotasemia debe identificarse lo antes posible, en particular la presencia de hipomagnesemia o hipopotasemia redistributiva. La hipopotasemia es refractaria a la corrección en presencia de deficiencia de Mg2+, que también debe corregirse cuando está presente. Una posible complicación de la terapia con K+ en la hipopotasemia redistributiva es la hiperpotasemia de rebote, ya que el proceso inicial que causa la redistribución se resuelve rápidamente o se corrige; tales pacientes pueden desarrollar arritmias hiperpotasémicas fatales.

Los objetivos del reemplazo de K+ en pacientes con hipopotasemia causada por pérdidas de K+ son aumentar rápidamente el [K+] sérico a un nivel seguro y luego reemplazar el déficit restante a un ritmo más lento durante días o semanas. La estimación del déficit de K+ y el control cuidadoso de la [K+] sérica ayudan a prevenir la hiperpotasemia causada por una suplementación excesiva. esto supone que hay una distribución normal de K+ entre las células y el líquido extracelular; las situaciones más comunes donde esto no se aplica son la cetoacidosis diabética o la hiperglucemia no cetósica y en causas redistributivas de hipopotasemia como la parálisis periódica hipopotasémica. En pacientes con hipopotasemia causada por pérdidas de K+, el déficit varía directamente con la gravedad de la hipopotasemia. En la hipopotasemia, el [K+] sérico cae aproximadamente 0.27 mEq/L por cada 100 mEq de reducción en las reservas corporales totales de K+. Sin embargo, las estimaciones de este déficit son solo una aproximación de la cantidad de reemplazo de K+ requerida para normalizar la [K+] sérica y, por lo tanto, se requiere un control cuidadoso con la medición frecuente de la [K+] sérica durante la reposición.

El cloruro de K+ es la forma preferida para la reposición oral. Si la hipopotasemia es severa (<2.5 mEq/L) y/o si la suplementación oral no es factible o tolerada, se puede administrar K+ -Cl– intravenoso a través de una vena central con monitoreo cardíaco y medición frecuente de [K+] sérico en un entorno de cuidados intensivos , a tasas que no deben exceder los 20 mEq/h. El K+ -Cl– intravenoso siempre debe administrarse en soluciones salinas, en lugar de dextrosa; el aumento de la insulina inducido por la dextrosa puede exacerbar de forma aguda la hipopotasemia.

Por lo general, la hipopotasemia crónica puede controlarse mediante la corrección del proceso patológico subyacente o la suspensión del fármaco causante, combinado con suplementos orales de K+ -Cl–. Si no se puede suspender el tratamiento con diuréticos de asa o tiazídicos, se puede agregar al régimen un agente ahorrador de K+ tubular distal, como amilorida o espironolactona, si es apropiado e indicado.

 

HIPERPOTASEMIA

La hiperpotasemia generalmente se define como una [K+] sérica de ≥5.5 mEq/L, que ocurre hasta en el 10% de los pacientes hospitalizados. La hiperpotasemia se debe con mayor frecuencia a una disminución de la excreción renal de K+ (cuadro 59.5).



Cuadro 59.5. Causas de la hiperpotasemia

 

Sin embargo, la ingesta de K+ en la dieta puede tener un efecto importante y rápido sobre la [K+] sérica en pacientes susceptibles, como los diabéticos con hipoaldosteronismo hiporreninémico y enfermedad renal crónica. Los fármacos que afectan la RAA también son una causa frecuente de hiperpotasemia cuando estos agentes se administran conjuntamente, por ejemplo, la espironolactona con un bloqueador del receptor de angiotensina.

La primera prioridad en el manejo de la hiperpotasemia es evaluar la necesidad de un tratamiento de emergencia (cambios en el EKG y/o [K+] ≥6.5–7.0 mEq/L). Esto debe ir seguido de un estudio exhaustivo para determinar la causa (fig. 59.6).

 


Figura 59.6. El enfoque diagnóstico de la hiperpotasemia. Ver texto para más detalles. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; GN aguda, glomerulonefritis aguda; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina II; CCD, conducto colector cortical; VCE, volumen circulatorio efectivo; electrocardiograma, electrocardiograma; FG: tasa de filtración glomerular; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; HBPM, heparina de bajo peso molecular; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; PHA, pseudohipoaldosteronismo; LES, lupus eritematoso sistémico; TTKG, gradiente transtubular de potasio. (De Mount DB, Zandi-Nejad K. Trastornos del equilibrio de potasio. En: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's the Kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2012.)

 

La anamnesis y el examen físico deben centrarse en los medicamentos (p. ej., inhibidores de la ECA, AINE, trimetoprima/sulfametoxazol), la dieta y los suplementos dietéticos (p. ej., sustitutos de la sal), los factores de riesgo de insuficiencia renal aguda, la reducción de la diuresis, la presión arterial y el estado volumétrico. . Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir electrolitos, BUN, creatinina, osmolalidad sérica, Mg2+ y Ca2+, hemograma completo y pH urinario, osmolalidad, creatinina y electrolitos. Una [Na+] en orina <20 mEq indica que el suministro distal de Na+ puede ser un factor limitante en la excreción de K+; la reposición de volumen con solución salina al 0,9% o el tratamiento con furosemida (Lasix) pueden ser efectivos para reducir la [K+] sérica, al aumentar el suministro distal de Na+. Se requiere la osmolalidad del suero y la orina para calcular el TTKG. Los valores esperados del TTKG se basan en gran medida en datos históricos y son <3 en presencia de hipopotasemia y >7 a 8 en presencia de hiperpotasemia.

 

TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA

La consecuencia más importante de la hiperpotasemia es la conducción cardíaca alterada con el riesgo de paro bradicárdico. La figura 59.7 muestra los patrones electrocardiográficos típicos de la hiperpotasemia; Las manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia deben considerarse una verdadera emergencia médica y deben tratarse con urgencia. Sin embargo, los cambios electrocardiográficos de la hiperpotasemia son notoriamente insensibles, en particular en pacientes con enfermedad renal crónica; dadas estas limitaciones, los pacientes con hiperpotasemia significativa ([K+] ≥6.5 a 7 mEq/L) en ausencia de cambios en el EKG también deben ser tratados de forma agresiva.

 


Figura 59.7. Cambios típicos en el EKG en serie en la hiperpotasemia. (Modificado de Slovis C, Jenkins R. ABC de la electrocardiografía; condiciones que no afectan principalmente al corazón. BMJ. 2002;324:1320–1323.

 

El tratamiento urgente de la hiperpotasemia incluye un electrocardiograma de 12 derivaciones, ingreso en el hospital, monitorización cardíaca continua y tratamiento inmediato. El tratamiento de la hiperpotasemia (tabla 59.3) se divide en tres categorías: (1) antagonismo de los efectos cardíacos de la hiperpotasemia, (2) reducción rápida de [K+] por redistribución en las células y (3) eliminación de K+ del cuerpo.

 


Tabla 59.3. Manejo de la hiperpotasemia.

 

El tratamiento de la hiperpotasemia se resume en los recuadros 59.1, 59.2 y 59.3. Kayexalate, una resina de intercambio iónico (sulfonato de poliestireno Na+) que intercambia Na+ por K+ en el tracto GI, se prescribe con frecuencia para el tratamiento agudo y crónico de la hiperpotasemia. Kayexalate se administra casi invariablemente con sorbitol, para prevenir el estreñimiento. Desafortunadamente, la administración de Kayexalate con sorbitol se ha asociado con necrosis intestinal, una complicación rara pero a menudo fatal. En septiembre de 2009, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) advirtió contra la coadministración de Kayexalate con sorbitol debido al riesgo de necrosis intestinal; más recientemente, han aparecido informes de casos de necrosis intestinal por Kayexalate sin sorbitol, por lo que evitar la administración conjunta puede no prevenir esta complicación. Debe enfatizarse que el inicio de la acción de Kayexalate es en el mejor de los casos de 4 a 6 horas, por lo que tiene poco impacto en el tratamiento agudo de la hiperpotasemia. Por lo tanto, los médicos deben considerar cuidadosamente si el tratamiento de emergencia con Kayexalate es realmente necesario para el tratamiento de la hiperpotasemia. Sin embargo, existen escenarios donde el análisis riesgo-beneficio favorece la administración de Kayexalate para el tratamiento de la hiperpotasemia, por ejemplo en insuficiencia renal oligúrica sin posibilidad de diálisis. En particular, las dosis únicas de 30 g de Kayexalate rara vez son eficaces, y se requieren dosis repetidas para lograr un efecto sustancial en la [K+] sérica. Finalmente, recientemente surgió una alternativa al Kayexalate, con la aprobación de la FDA de patiromer, otra resina aglutinante que no se espera que tenga la misma toxicidad gastrointestinal; Sin embargo, la hipomagnesemia puede ocurrir con patiromer, lo que requiere una terapia de reemplazo.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

jueves, 29 de junio de 2023

Mujer de 19 años con disnea de dos semanas de evolución.

Una mujer de 19 años fue trasladada a este hospital por insuficiencia respiratoria.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor en el hombro derecho y el flanco derecho. Fue evaluada en el departamento de emergencias de otro hospital y fue dada de alta después de que las pruebas de cálculos renales y apendicitis dieron negativo.

 

Dos semanas antes de la presentación actual, desarrolló disnea con el esfuerzo y tos no productiva. Seis días después del inicio de la disnea y la tos, la paciente partió en un crucero de vacaciones con su familia. Durante el viaje de 8 días, la disnea y la tos empeoraron y le impidieron participar en actividades como nadar y caminar. Al final del crucero, tenía disnea severa para caminar y requirió el uso de una silla de ruedas durante su viaje a casa. Después de regresar a Massachusetts, se presentó al departamento de emergencias del otro hospital para su evaluación.

 

La paciente refirió tos persistente y disnea progresivamente peor, pero sin dolor torácico ni hemoptisis. La temperatura temporal era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 132 latidos por minuto, la presión arterial de 133/47 mm Hg, la frecuencia respiratoria de más de 40 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 88% mientras respiraba aire ambiente. Parecía enferma y tenía un aumento del trabajo respiratorio. Se escuchó un soplo en el examen cardíaco; otros detalles del examen no están disponibles. Según los informes, un electrocardiograma (ECG) mostró taquicardia sinusal e inversiones de onda T laterales y precordiales. Los resultados del análisis de orina y los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; el nivel en sangre de péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) fue de 24, 913 pg por mililitro (rango de referencia, 5 a 125). Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron hemocultivos.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso de acuerdo con un protocolo de embolia pulmonar, reveló derrames pleurales y pericárdicos y opacidades pulmonares multifocales, pero no evidencia de embolia pulmonar. Según los informes, la ecografía en el punto de atención reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25%, insuficiencia aórtica marcada y un posible absceso en la raíz aórtica. Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal de alto flujo. Se inició tratamiento con furosemida intravenosa, vancomicina, ceftriaxona y azitromicina. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital.

 

A su llegada a la unidad de cuidados intensivos cardíacos, el paciente recibió presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles. Un miembro de la familia que acompañaba a la paciente proporcionó antecedentes adicionales. La paciente había tenido dolor de espalda intermitente desde 6 meses antes de la presentación actual. Dos meses antes de la presentación actual, había tenido una infección asintomática por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Cinco semanas antes de la presentación actual, se había realizado una limpieza dental. Durante el crucero, la paciente tuvo dos episodios de diarrea sin fiebre ni escalofríos; el familiar no sabía si otras personas en el crucero habían estado enfermas. La paciente le había dicho a su familia que había notado pulsaciones visibles en su pecho durante las 2 semanas anteriores a la presentación actual,

 

Otros antecedentes médicos incluían ansiedad y anemia. La paciente tomaba suplementos de hierro y no tenía alergias conocidas a medicamentos. No consumía alcohol, tabaco u otras sustancias. Vivía con su familia en Massachusetts y trabajaba en el cuidado de niños. No había antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o autoinmune.

 

La temperatura temporal fue de 36,8°C, la frecuencia cardíaca de 118 latidos por minuto, la presión arterial de 145/58 mm Hg en el brazo derecho y 136/65 mm Hg en el brazo izquierdo, la frecuencia respiratoria de 48 por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % mientras el paciente recibía presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (fracción de oxígeno inspirado, 0,70). El índice de masa corporal era de 21,6. Mientras la paciente estaba sentada en posición erguida, tenía un aumento del trabajo respiratorio y tos intermitente. El ritmo cardiaco era taquicárdico, con soplo sistólico grado 2/6 en la base y soplo diastólico decrescendo grado 3/4 en la base que irradiaba al ápex, sin S 3 ni galope. Había soplos carotídeos y subclavios. La presión venosa yugular era de 8 cm de agua. Había estertores y disminución de los ruidos respiratorios en ambos pulmones. Los pulsos braquial, cubital, radial, dorsal del pie y tibial posterior eran simétricos. El resto del examen era normal.

 

Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos, tirotropina, lipasa, gonadotropina coriónica humana y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Una prueba de detección de toxicología en orina fue negativa. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 77 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20), y el nivel de proteína C reactiva en sangre fue de 147,8 mg por litro (valor de referencia, <8,0); en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron hemocultivos. Las pruebas para SARS-CoV-2 y virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron negativas.

Un ECG ( Figura 1A ) mostró taquicardia sinusal, un eje límite hacia la derecha, mala progresión de la onda R en las derivaciones V 1 a V 4 y anomalías inespecíficas del segmento ST y la onda T. Ecocardiografía transtorácica ( Figura 1B a 1F ) reveló un ventrículo izquierdo levemente dilatado con hipocinesia difusa y una fracción de eyección del 34 %. La válvula aórtica era tricúspide, sin evidencia de vegetación o absceso de la raíz aórtica, pero hubo un cierre incompleto de la válvula aórtica, lo que resultó en una insuficiencia aórtica severa. La aorta torácica ascendente estaba dilatada, midiendo 44 mm de diámetro, con paredes engrosadas. El ventrículo izquierdo dilatado provocó el anclaje de la válvula mitral, lo que provocó una regurgitación mitral de leve a moderada y un aumento de tamaño leve de la aurícula izquierda. Había un derrame pericárdico moderado sin evidencia de taponamiento cardíaco.

 


Figura 1. Estudios cardíacos.

Un electrocardiograma obtenido en el momento de la presentación actual (Panel A) muestra taquicardia sinusal, un eje limítrofe hacia la derecha, mala progresión de la onda R en las derivaciones V 1 a V 4, y anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T. En la ecocardiografía transtorácica realizada en el momento de la presentación actual, una vista de eje largo paraesternal (Panel B) muestra un ventrículo izquierdo (VI) dilatado y engrosamiento de las paredes de la raíz aórtica (flecha). Una vista de eje corto paraesternal de la raíz aórtica (Panel C) muestra una válvula aórtica tricúspide (AV) y engrosamiento de las paredes de la raíz aórtica (flechas). Una vista apical de cinco cámaras (Panel D) muestra un chorro muy grande de insuficiencia aórtica grave (flecha). Una vista de muesca supraesternal con Doppler color (Panel E) muestra inversión del flujo holodiastólico (flecha) en la aorta torácica descendente (DA). El trazado Doppler de onda continua en la misma vista de muesca supraesternal (Panel F) confirma la reversión del flujo holodiastólico (flecha), un hallazgo que sugiere insuficiencia aórtica grave. AA denota arco aórtico.

 

Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 2) mostró un contorno aórtico irregular con estrechamiento de la luz en los vasos del cayado aórtico y en la arteria renal derecha. Esta imagen se realizó con sincronización de ECG, lo que permitió la evaluación de la raíz aórtica. No había evidencia de un absceso perivalvular. Sin embargo, el engrosamiento de la pared circunferencial estaba presente en la aorta en la raíz y en el segmento ascendente. Además, había engrosamiento de la pared circunferencial en los vasos proximales parcialmente visualizados del arco aórtico y en la aorta abdominal. El engrosamiento mural de la aorta mostró realce que sugería inflamación activa; este realce fue más visible en la aorta abdominal. Otros hallazgos incluyeron cardiomegalia con ventrículo izquierdo marcadamente dilatado, edema pulmonar alveolar, pequeño derrame pericárdico y pequeños derrames pleurales bilaterales.

 


Figura 2. Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis.

La angiografía por TC se realizó en el momento de la presentación actual. Una imagen de reconstrucción plana curvada obtenida durante la fase arterial (Panel A) muestra un contorno irregular de la aorta descendente (corchete amarillo). Las imágenes de proyección de máxima intensidad (Paneles B y C) muestran un estrechamiento luminal de los vasos del arco aórtico visualizados parcialmente, incluida una estenosis focal leve de la arteria innominada y un estrechamiento difuso de las arterias carótidas comunes bilaterales proximales (grave en el lado derecho y leve a moderado en el lado izquierdo) (Panel B, flechas); se observa una estenosis focal severa en la arteria renal derecha (Panel C, flecha). Las imágenes axiales obtenidas durante la fase arterial (Paneles D, E y F) muestran un engrosamiento de la pared circunferencial de la aorta en la raíz (Panel D, flecha) y en el segmento ascendente (Panel E, flecha). El engrosamiento de la pared circunferencial también está presente en los vasos proximales del arco aórtico visualizados parcialmente (Panel F, flechas). Una imagen axial obtenida durante la fase venosa (Panel G) muestra el engrosamiento de la pared circunferencial en la aorta abdominal (flecha) y el realce mural correspondiente.

 

Se hizo un diagnóstico y decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta joven se presentó con una enfermedad subaguda que afectaba los pulmones, las válvulas mitral y aórtica, el miocardio, el pericardio y la aorta que se caracterizaba por características inflamatorias. El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es considerar si un proceso inflamatorio multiorgánico causó la presentación de este paciente o si un proceso inflamatorio primario en la aorta podría explicar las anomalías valvulares, cardíacas y pulmonares.

 

ENFERMEDAD VALVULAR

En la ecocardiografía, tanto la válvula aórtica como la mitral presentaban una coaptación incompleta, pero no presentaban vegetaciones ni perforaciones ni engrosamiento de las valvas, lo que hace improbable un proceso valvular trombótico, infeccioso o inflamatorio. En cambio, las anomalías valvulares del paciente parecen deberse a alteraciones anatómicas en los tejidos adyacentes (es decir, dilatación del ventrículo izquierdo adyacente a la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica adyacente a la válvula aórtica) que dieron lugar a mala coaptación.

 

ENFERMEDAD MIOCARDICA

El miocardio mostró evidencia de alteración de la función con fracción de eyección reducida, pero el nivel de troponina T no estaba elevado. Por lo tanto, la isquemia y la miocarditis son causas poco probables de enfermedad miocárdica en esta mujer joven. Aunque se deben considerar otras causas de miocardiopatía, sospecho que el deterioro de la función ventricular izquierda se debió más bien a la sobrecarga de volumen resultante del daño valvular agudo.

 

ENFERMEDAD PULMONAR

Las opacidades en vidrio deslustrado, que habrían sugerido una vasculitis primaria del pulmón, no se observaron en las imágenes de tórax y el paciente no tenía antecedentes de hemoptisis. Aunque había tenido una infección reciente por SARS-CoV-2, la combinación de edema pulmonar y derrames pleurales observados en las imágenes de tórax en el contexto de un nivel sanguíneo elevado de NT-proBNP y una fracción de eyección reducida es más sugestiva de edema pulmonar debido a insuficiencia cardiaca.

 

ENFERMEDAD AÓRTICA

Las imágenes transversales de la aorta revelaron un engrosamiento de la pared circunferencial que era tanto continuo como extenso y afectaba a la aorta torácica ascendente, el arco aórtico, la aorta torácica descendente y la aorta abdominal, así como a las principales ramas vasculares. La naturaleza circunferencial de este hallazgo es altamente sugestiva de aortitis; por el contrario, la presencia de un engrosamiento de la pared irregular y asimétrico habría sugerido una enfermedad aórtica aterosclerótica. Las áreas multifocales de estenosis sin placa aterosclerótica asociada o calcificación podrían indicar daño tisular inflamatorio crónico que conduce a fibrosis de la pared del vaso.

 

La presentación del paciente es más consistente con aortitis primaria que conduce a daño valvular, disfunción miocárdica (insuficiencia cardíaca) y edema pulmonar. El siguiente paso es considerar las causas de la aortitis.

 

AORTITIS INFECCIOSA

En esta paciente con hallazgos indicativos de aortitis, es importante considerar si el trastorno se debe a un proceso infeccioso o no infeccioso. Aunque la aortitis infecciosa es infrecuente, es imperativo descartar causas infecciosas, ya que el diagnóstico de infección alteraría drásticamente el manejo de la enfermedad del paciente y un diagnóstico erróneo tendría consecuencias devastadoras.

 

Los síntomas del paciente comenzaron poco después de un procedimiento dental, lo que hace pensar en una puerta de entrada odontogénica, seguida de diseminación hematógena y siembra de tejidos. Sin embargo, no hubo evidencia de vegetaciones valvulares, abscesos perivalvulares o abscesos de la raíz aórtica que sugirieran un proceso infeccioso primario. Además, la ausencia de fiebre en el contexto de una presentación tan fulminante sería inusual si tuviera una aortitis infecciosa. Aunque los hallazgos de imágenes transversales de la aorta de engrosamiento de la pared circunferencial y captación de contraste pueden ocurrir con aortitis tanto infecciosa como no infecciosa, sería difícil explicar la afectación continua y extensa de la aorta por aortitis infecciosa, que tiende a aislarse más regionalmente. 1La aortitis sifilítica, una característica de la sífilis terciaria, es extremadamente rara y generalmente se limita a la aorta torácica y no se asocia con estenosis multifocales o compromiso de las principales ramas vasculares del arco aórtico 2 ; por lo tanto, este diagnóstico es muy poco probable en esta paciente.

 

AORTITIS NO INFECCIOSA

La aortitis no infecciosa es causada con mayor frecuencia por una vasculitis primaria de grandes vasos, como la arteritis de células gigantes o la arteritis de Takayasu. Con menos frecuencia, la aortitis no infecciosa es causada por un proceso de enfermedad autoinmune sistémica, como la enfermedad relacionada con IgG4, la artritis reumatoide, la espondiloartritis y otras. 3

 

Arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es la vasculitis primaria de grandes vasos más común que afecta a la aorta y se caracteriza por una inflamación granulomatosa que típicamente afecta la capa muscular, aunque todas las capas de la aorta pueden estar inflamadas. 4 Las características de presentación de la arteritis de células gigantes varían según los vasos afectados y pueden incluir dolor de cabeza localizado, sensibilidad en el cuero cabelludo, pérdida de la visión y claudicación de la mandíbula, así como mialgias y rigidez simétrica del hombro y la cintura pélvica (es decir, polimialgia reumática) . 5 Según los criterios de clasificación 6 , la edad mínima a la que se diagnostica la arteritis de células gigantes es de 50 años, y la mediana de edad se sitúa en la séptima u octava década de la vida. 7-10Por lo tanto, la arteritis de células gigantes no es una consideración en este paciente de 19 años.

 

Arteritis de Takayasu

La arteritis de Takayasu es la vasculitis de grandes vasos más frecuente que afecta a la aorta en pacientes menores de 50 años y, por lo general, ocurre en mujeres menores de 40 años. La arteritis de Takayasu se caracteriza por un infiltrado granulomatoso transmural. 4 La aorta ascendente y los vasos del arco aórtico se afectan clásicamente, pero se han establecido cinco categorías de afectación aórtica en función de la distribución angiográfica. 11 Los segmentos largos de afectación contigua, así como múltiples áreas de estenosis u oclusión franca de los vasos, como se observa en esta paciente, son hallazgos típicos asociados con la arteritis de Takayasu; también puede ocurrir daño vascular con formación de aneurisma. Los pacientes a menudo se presentan con síntomas relacionados con la hipoperfusión distal de los vasos afectados, que incluyen claudicación del brazo, síncope, accidente cerebrovascular o pulsos disminuidos o ausentes en el examen físico. 12,13 Sin embargo, el aneurisma de la raíz aórtica con insuficiencia aórtica secundaria también es una complicación clásica de la arteritis de Takayasu. 14 La arteritis de Takayasu es una posible explicación para la presentación de este paciente, pero hay varios otros diagnósticos a considerar.

 

Enfermedad Autoinmune Sistémica

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad multiorgánica que se caracteriza por la acumulación insidiosa de células inmunitarias en los órganos, que generalmente se manifiesta como un agrandamiento difuso de los órganos. La afectación típica de órganos incluye las glándulas lagrimales, las glándulas salivales, el páncreas, los conductos biliares, los tejidos retroperitoneales, los riñones y la aorta. 15 La enfermedad relacionada con IgG4 se desarrolla con mayor frecuencia en la sexta década de la vida y tiene predominio masculino, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable en esta paciente joven. 16,17 Sin embargo, la enfermedad relacionada con IgG4 se ha informado en varios grupos de edad, incluidos los pacientes pediátricos. 18La vasculitis de grandes vasos es una manifestación bien establecida de la enfermedad relacionada con IgG4 y los pacientes afectados pueden tener aortitis torácica o abdominal con o sin formación de aneurisma. 19 La paciente tenía una combinación de afectación aórtica torácica y abdominal, así como estenosis multifocal de grandes vasos, hallazgos que serían poco comunes en un paciente con enfermedad relacionada con IgG4. Además, la presentación fulminante del paciente, la evolución subaguda de la enfermedad y las características demográficas hacen que la enfermedad relacionada con IgG4 sea un diagnóstico poco probable.

 

Otras enfermedades autoinmunes sistémicas pueden causar aortitis, como el lupus eritematoso sistémico, la vasculitis reumatoide, la sarcoidosis, el síndrome de Cogan, la enfermedad de Behçet, la espondilitis anquilosante, la granulomatosis con poliangeítis y la policondritis recidivante. Sin embargo, estas enfermedades se consideran causas secundarias de vasculitis de grandes vasos y generalmente requieren la presencia de características asociadas de la enfermedad que no se observaron en este paciente.

 

RESUMEN

La arteritis de Takayasu es la explicación más probable para la presentación subaguda de enfermedad multiorgánica con características inflamatorias de este paciente. Sospecho que tenía una aortitis complicada con dilatación de la raíz aórtica que provocó regurgitación aórtica e insuficiencia cardíaca.

 

Impresión Clínica

Sobre la base de la presentación subaguda de la enfermedad de este paciente, el engrosamiento circunferencial de las paredes de la aorta y sus ramas, y la falta de evidencia de endocarditis, nuestra impresión clínica fue aortitis, siendo la arteritis de Takayasu la más probable. diagnóstico. Presumimos que la dilatación de la aorta torácica ascendente y el engrosamiento de las cúspides de la válvula aórtica provocaron un cierre incompleto de la válvula aórtica que provocó una insuficiencia aórtica grave, que a su vez condujo a una dilatación subaguda del ventrículo izquierdo y disfunción sistólica y culminó en edema pulmonar, taquicardia y taquipnea.

 

Diagnostico clínico presuntivo

Arteritis de Takayasu.

 

 

Manejo cardiovascular inicial

La paciente fue tratada con oxígeno suplementario y agentes diuréticos intravenosos, pero la taquipnea persistió y desarrolló hipotensión. En el contexto de inestabilidad clínica por insuficiencia aórtica severa, se realizó cirugía cardíaca para reemplazo de válvula aórtica el día 3 de hospitalización. Las cúspides de la válvula aórtica nativa estaban engrosadas y retraídas, y la aorta estaba levemente dilatada. Se utilizó una válvula pericárdica de 23 mm para el reemplazo de la válvula aórtica; se eligió esta válvula frente a una válvula protésica mecánica porque esta última requeriría el uso de anticoagulación con warfarina, lo que complicaría los planes de la paciente de tener hijos en los próximos 10 años.

 

Discusión patológica

Se envió una muestra quirúrgica de la válvula aórtica y una muestra de biopsia de la aorta ( Figura 3 ) para evaluación patológica. Ninguno de los especímenes tenía características patológicas que fueran características de un proceso inflamatorio o infeccioso. La muestra de válvula aórtica mostró degeneración mixomatosa. La muestra de biopsia obtenida de la aorta se consideró normal, pero no se pudo descartar aortitis debido a la pequeña cantidad de tejido obtenido.

 


Figura 3. Muestras quirúrgicas y de biopsia.

La tinción con hematoxilina y eosina de un fragmento de la válvula aórtica (Panel A) muestra una degeneración mixomatosa (flecha). La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de la aorta (Panel B) no muestra evidencia de inflamación

 

 

Discusión reumatológica

La arteritis de Takayasu es un trastorno raro, con una prevalencia de 0,9 a 2,6 casos por millón de personas en los Estados Unidos y 40 casos por millón de personas en Japón. 20,21 El diagnóstico de la arteritis de Takayasu a menudo se retrasa debido a la rareza del trastorno y la heterogeneidad de su presentación clínica.

 

El inicio de la arteritis de Takayasu es generalmente subagudo o insidioso, y la gravedad de la enfermedad varía de asintomática a catastrófica, la última de las cuales se observó en esta paciente. 22 Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen signos y síntomas constitucionales o musculoesqueléticos como fatiga, fiebre, pérdida de peso, mialgias y artralgias, 23 y dos tercios de los pacientes presentan manifestaciones asociadas con compromiso arterial, más comúnmente en la aorta y la subclavia, arterias carótida y renal y, con menor frecuencia, en las arterias vertebral, pulmonar, coronaria, mesentérica e iliofemoral. 23,24

 

Los pacientes con arteritis de Takayasu a menudo tienen claudicación del brazo. 22,25 La auscultación de la cara anterior del cuello y la región supraclavicular puede revelar soplos característicos que reflejan estenosis en las arterias carótida y subclavia, como se observó en este paciente. 22 Otros hallazgos físicos pueden incluir soplos abdominales (debido a estenosis de la arteria renal), déficit de pulso (p. ej., déficit del pulso radial) y mediciones de la presión arterial que difieren en más de 10 a 20 mm Hg entre los brazos.

 

La enfermedad cardiaca es una de las principales causas de complicaciones y muerte en pacientes con arteritis de Takayasu. 24,26 Se detecta algún grado de insuficiencia aórtica en 15 a 50% de los pacientes afectados y ocurre principalmente como consecuencia de la separación de las valvas aórticas debido a la dilatación de la raíz aórtica. 26 La presentación clínica de esta complicación varía desde clínicamente silente hasta insuficiencia cardíaca descompensada, la última de las cuales se observó en este paciente. Otras posibles causas de disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes con arteritis de Takayasu incluyen sobrecarga de presión debida a hipertensión asociada con estenosis de la arteria renal, isquemia miocárdica debida a arteritis coronaria y miocarditis. 26 Algunos pacientes tienen hipertensión pulmonar y dolor que recubre los vasos sanguíneos, incluso en el cuello y la espalda, según informó este paciente; el dolor relacionado con los vasos (angiodinia) probablemente se deba a la estimulación de los receptores nociceptivos a lo largo de las arterias inflamadas (p. ej., las arterias carótidas o la aorta). 24

 

La mayoría de los pacientes con arteritis de Takayasu tienen anomalías de laboratorio inespecíficas que reflejan inflamación sistémica, como anemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular y del nivel de proteína C reactiva, y trombocitosis, 24,27 todas las cuales se observaron en este paciente. La confirmación del diagnóstico de arteritis de Takayasu en un paciente con un síndrome clínico sugestivo de este trastorno requiere imágenes vasculares o biopsia. Debido a que el tejido de las arterias grandes se obtiene solo de una minoría de pacientes que se someten a cirugía, la imagen vascular es la prueba que se usa con más frecuencia para establecer el diagnóstico. 28Cuando la biopsia es factible, los hallazgos revelan diferentes grados de inflamación arterial (con infiltrado compuesto por linfocitos, macrófagos y células gigantes) y remodelación como fibrosis, neoangiogénesis e hiperplasia de la íntima. 4 La sensibilidad y especificidad de la biopsia arterial para el diagnóstico de la arteritis de Takayasu no han sido definidas. En esta paciente, los resultados negativos de la biopsia podrían haber sido causados ​​por la toma de muestras de un segmento aórtico no afectado. El síndrome clínico de este paciente y los hallazgos en los estudios de imágenes vasculares fueron más consistentes con un diagnóstico de arteritis de Takayasu.

 

Discusión de Manejo

El manejo de la arteritis de Takayasu es un desafío debido a la ausencia de biomarcadores de alta precisión para monitorear la actividad de la enfermedad, la posibilidad de inflamación vascular subclínica y, lo que es más importante, la escasez de ensayos controlados aleatorios para guiar la terapia.

 

La terapia con glucocorticoides es efectiva para inducir la remisión cuando se usa en dosis moderadas a altas. Después de 2 a 4 semanas de tratamiento con la dosis inicial, los glucocorticoides generalmente se reducen gradualmente durante un período de 6 a 12 meses. 29 Sin embargo, a veces se necesitan cursos más prolongados de glucocorticoides en dosis bajas para mantener la remisión. Desafortunadamente, cuando los glucocorticoides se prescriben como monoterapia, en la mayoría de los pacientes se producen recaídas y efectos tóxicos inducidos por los glucocorticoides. 12,13,25,30-32 En pacientes que presentan manifestaciones que amenazan los órganos o la vida, como este paciente, puede estar justificada la terapia con pulsos de glucocorticoides intravenosos. En este paciente, el tratamiento con glucocorticoides intravenosos a dosis altas se inició el día 2 de hospitalización.

 

Los cirujanos y radiólogos intervencionistas juegan un papel importante en el tratamiento de la arteritis de Takayasu. Los procedimientos quirúrgicos se realizan en aproximadamente el 50% de los pacientes. 22,23,32,33 La cirugía puede salvar la vida de los pacientes con insuficiencia aórtica grave, aneurismas aórticos grandes o disección aórtica. La revascularización (p. ej., angioplastia percutánea con o sin colocación de stent o cirugía de derivación) se realiza en pacientes con hipertensión refractaria causada por estenosis de la arteria renal y en pacientes con isquemia coronaria, cerebral, mesentérica o de las extremidades que es sintomáticamente moderada o grave a pesar del tratamiento médico. 33Siempre que sea posible, los procedimientos quirúrgicos se posponen hasta que la terapia inmunomoduladora haya suprimido la inflamación arterial y las dosis diarias de prednisona se hayan reducido por debajo de 7,5 mg debido a las preocupaciones sobre las complicaciones quirúrgicas asociadas con la operación de tejidos inflamados friables y la mala cicatrización de heridas, respectivamente. Este paciente recibió altas dosis de glucocorticoides intravenosos durante 2 días antes de someterse a un reemplazo de la válvula aórtica, pero no fue posible retrasarlo más en el contexto de inestabilidad clínica debido a una insuficiencia aórtica aguda severa, que requirió cirugía inmediata.

 

En vista de la alta incidencia de recaída asociada con la monoterapia con glucocorticoides en el tratamiento de la arteritis de Takayasu, se han utilizado inmunosupresores no dirigidos (p. ej., metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo) en un intento por mantener la remisión y disminuir la exposición a glucocorticoides. 13,25,27,30-36 Aunque se ha informado que el tratamiento con una combinación de glucocorticoides e inmunosupresores no dirigidos produce mejores resultados que el tratamiento con glucocorticoides solos, la recaída y la progresión silenciosa de la enfermedad continúan ocurriendo en algunos pacientes. 37,38 Además, faltan datos de ensayos clínicos aleatorizados sobre la seguridad y la eficacia de los inmunosupresores no dirigidos en el tratamiento de la arteritis de Takayasu.

 

Los resultados de estudios no controlados y un ensayo clínico aleatorizado de fase 2 sugieren que los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) (p. ej., infliximab y adalimumab) 37-42 y los inhibidores de la interleucina-6 (p. ej., tocilizumab ) 41-43son más eficaces que los inmunosupresores no dirigidos para mantener la remisión, evitar el uso de glucocorticoides y reducir la acumulación de nuevas lesiones arteriales en pacientes con arteritis de Takayasu. Hasta que se disponga de más pruebas de los beneficios asociados con diversas intervenciones farmacológicas a partir de ensayos clínicos aleatorizados, la guía de la American College of Rheumatology-Vasculitis Foundation de 2021 para el tratamiento de la arteritis de Takayasu recomienda condicionalmente el uso de inmunosupresores no dirigidos o inhibidores del TNF-α en combinación con glucocorticoides en pacientes con arteritis de Takayasu activa (incluida la enfermedad de nueva aparición) y tocilizumab en pacientes que no tienen una respuesta adecuada a las terapias mencionadas. 29

 

En esta paciente, el tratamiento con glucocorticoides orales se inició en el postoperatorio, con un plan de reducción gradual de la dosis durante un período de 6 a 9 meses. Mientras esperábamos la autorización del seguro para el tratamiento con un inhibidor del TNF-α, se inició un tratamiento ahorrador de glucocorticoides con metotrexato semanal y ácido fólico. El tratamiento del paciente finalmente se cambió a adalimumab. Un ecocardiograma repetido obtenido 1 mes después del reemplazo de la válvula aórtica fue notable por la normalización de la función ventricular izquierda. La disnea se resolvió y el paciente pudo reincorporarse al trabajo 2 meses después de la cirugía. A los 4 meses de la cirugía inició seguimiento periódico con angiorresonancia magnética ( Figura 4 ).

 

 


Figura 4. Angiografía por resonancia magnética a los 4 meses de la cirugía.

Las imágenes axiales potenciadas en T1 con contraste y saturadas de grasa muestran un engrosamiento de la pared aórtica en el segmento ascendente (Panel A, flecha) y en el segmento abdominal (Panel B, flecha). La calidad de la imagen es algo limitada con respecto a la aorta ascendente debido a los artefactos de susceptibilidad de los cables esternales. Una imagen coronal de proyección de máxima intensidad (Panel C) muestra un estrechamiento luminal persistente en los vasos del cayado aórtico y en la arteria renal derecha (flechas); hay mala visualización de la arteria carótida común derecha en esta imagen debido a un estrechamiento difuso severo.


Debido a que el paciente recibió una prótesis de válvula aórtica biológica a una edad temprana, el riesgo de degeneración acelerada de la prótesis es alto; por lo tanto, la válvula deberá ser monitoreada regularmente. Se planean exámenes físicos y ecocardiografía para evaluar la presencia de disfunción valvular. La aorta del paciente y sus ramas corren el riesgo de remodelarse más con lesiones estenóticas o aneurismáticas; Las imágenes de vigilancia son importantes para identificar cualquier lesión que pueda merecer una intervención.

 

Diagnostico final

Arteritis de Takayasu.

 

Traducción de:

Case 18-2023: A 19-Year-Old Woman with Dyspnea and Tachypnea

Cory A. Perugino, D.O., Eric M. Isselbacher, M.D., Vinit Baliyan, M.D., M.B., B.S., Sebastian H. Unizony, M.D., and Rex N. Smith, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300894

 

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