Dr buen día, soy el Dr. Félix López, le tengo una
consulta sobre una paciente. Paciente diabética que no toma medicamentos, solo
hace dieta baja en calorías, además de ser hipertensa y tener artrosis de
rodillas, vive en una zona urbana de Perú, niega viajes recientes, niega
alergias o toma de medicamentos recientes, no percatarse de picadura de insectos,
presenta desde hace 20 días aproximadamente. Lesión eritematosa, más edema en
brazo y antebrazo izquierdo más fiebre que le catalogan como celulitis, además
de un valor de creatinina 1.9, le indican manejo hospitalario recibiendo 2 días
clindamicina ev sin mejoría, le rotan a vancomicina por 7 dias donde cede la
fiebre, en el transcurso de hospitalización presentó disminución de
eritema, pero aparición de lesiones
costrosas y ampollosas, le indican alta con tratamiento oral de sulfametoxazol.
No tengo datos de exámenes de lab. dentro de hospitalizacion, acude a consulta
por presentar las lesiones en piel evidenciada en la foto. Cuál sería el
tratamiento más oportuno. Gracias.
Dr. Féliz López.
Lima. Perú.
Opinión: En las imágenes se observan extensas zonas de costras
localizadas en la cara palmar y dorsal del antebrazo así como dorso de la mano.
Lógicamente hubiese sido importante tener imágenes del inicio del proceso 20
días antes, cuando la paciente fue diagnosticada de celulitis. En este momento
del proceso, lo que más me llama la atención es la distribución anatómica de
las lesiones, que recuerdan el compromiso metamérico de las raíces cervicales C7
y C8, por lo que un diagnóstico a considerar es HERPES ZÓSTER, en etapa
costrosa. Apoyan este diagnóstico, lo que la historia menciona sobre lesiones “ampollosas” en algún momento de la evolución.
Por eso dije antes de la importancia de haber visto el comienzo del proceso,
donde obligadamente debería haber habido vesículas para sostener el
diagnóstico. A veces el zóster puede evolucionar a necrosis y costras importantes
en etapas no iniciales del proceso, donde además, en este caso, la condición de
diabética de la paciente, puede haber contribuido a dicha evolución. Hay que
decir que hay dos elementos que me siembran alguna duda respecto del
diagnóstico y son la ausencia de dolor y la presencia de fiebre, ambos datos
muy en contra de zóster (puede sí haber febrícula inicial). Pero también hay
que decir que la historia no dice que no haya dolor, y tampoco está
especificada la fiebre en cuanto a intensidad ni duración de la misma.
Diagnósticos a considerar, basado exclusivamente en el aspecto, la
distribución, el color, etcétera, son LOXOCELISMO, y si no fuera por el corto
tiempo de evolución, MELANOMA DEL DORSO DE LA MANO CON METÁSTASIS
LINFÁTICO/CUTÁNEAS ASCENDENTES.
Creo que la observaría, vería el estado metabólico y
general de la paciente, y recurriría a
tratamiento sintomático si fuese necesario. Creo que después de 20 días de
evolución, no se justifica el uso de antivirales en el caso de que zóster fuese
el diagnóstico sospechado.
