viernes, 2 de junio de 2023

Varón de 33 años con parestesias de brazos y piernas.

Un hombre de 33 años fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a parestesia que empeoraba progresivamente.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 semanas antes de la evaluación actual, cuando comenzó a tener una sensación anormal de hormigueo en los dedos de los pies que describió como “alfileres y agujas”. En el transcurso de varios días, la parestesia se extendió a los pies.

 

Seis semanas antes de la presentación actual, comenzaron a presentarse diariamente episodios de cefalea que duraban aproximadamente 5 minutos y afectaban la región periorbitaria izquierda. Los dolores de cabeza se volvieron menos severos después de que el paciente tomó paracetamol. No tenía náuseas, vómitos o dolor de cuello asociados.

 

Dos semanas antes de la presentación actual, se desarrolló parestesia en las yemas de los dedos de la mano, y, en el transcurso de varios días, se extendió a las manos y luego a los antebrazos. Una semana antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. La temperatura temporal era de 36,9°C, la presión arterial de 134/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 25,9. No tenía erupción. La sensación al tacto ligero y al pinchazo estaba ausente desde los dedos hasta la parte media del pie.

 

Las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de la hepatitis B y C y la enfermedad de Lyme fueron negativas. El nivel de folato en sangre fue superior a 20 ng por mililitro (valor de referencia, >4,6 ng por mililitro), el nivel de vitamina B 1 (tiamina) 149,1 nmol por litro (rango de referencia , 66.5 a 200), y el nivel de vitamina B 12 (cobalamina) 235 pg por mililitro (rango de referencia, 232 a 1245 pg por mililitro). La prueba de anticuerpos contra la glicoproteína asociada a la mielina fue negativa. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza ( Figura 1 ). Las imágenes de recuperación de inversión potenciadas en T2 y atenuadas por líquido, obtenidas antes de la administración de material de contraste intravenoso, mostraron focos de hiperintensidad dispersos, inespecíficos y leves que involucraban la sustancia blanca supratentorial; la lesión dominante, que se localizaba en el centro semioval frontal derecho y corona radiata, medía 1,4 cm de diámetro. No se observó realce anormal asociado en las imágenes obtenidas después de la administración de material de contraste.

 


Figura 1. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza se realizó 5 días antes de la presentación actual. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel A) y las imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) (Paneles B y C) muestran focos de hiperintensidad dispersos, inespecíficos y leves que afectan la sustancia blanca supratentorial (Panel C, flecha), con una dominante lesión en el centro semioval frontal derecho y corona radiada (Paneles A y B, flechas). No hubo realce anormal asociado.

 

El paciente fue derivado a una clínica de neurología. Una semana después, mientras el paciente esperaba una cita en la consulta de neurología, las parestesias se extendieron a los muslos y el torso. Su médico de atención primaria aconsejó al paciente que acudiera al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió empeoramiento de las parestesias y pérdida de destreza en las manos. Ya no podía tocar la guitarra. No tenía debilidad motora, incontinencia intestinal o vesical, ni visión doble. No hubo cambios en la sensibilidad en su rostro o en la articulación de su habla, y no tenía disfonía, disfagia o dificultad para respirar.

 

Otros antecedentes médicos incluían depresión y dolor crónico en la rodilla y el tobillo después de un traumatismo. Los medicamentos incluyeron bupropión y mirtazapina. No había alergias conocidas. El paciente era estudiante de posgrado y vivía con varios compañeros de cuarto. Era sexualmente activo con mujeres. Había fumado un paquete de cigarrillos por día durante 11 años antes de dejar de fumar 4 años antes de la presentación actual. Había consumido tres bebidas alcohólicas diarias durante muchos años, pero 1 mes antes de la presentación actual, había reducido el consumo a dos bebidas una o dos veces por semana. Usaba cocaína intranasal tres o cuatro veces por semana e inhalaba óxido nitroso una vez por semana. Había usado por última vez dietilamida de ácido lisérgico y ketamina 10 semanas antes de la presentación actual durante un viaje de campamento en la zona rural de Nueva Inglaterra; había garrapatas en la zona donde había acampado, pero no había encontrado garrapatas en su cuerpo. El paciente tenía una dieta normal, sin restricciones dietéticas, y no tenía antecedentes de diarrea o pérdida de peso involuntaria. Su abuelo materno tenía diabetes y su abuelo paterno tenía cáncer gástrico.

 

El paciente estaba alerta e interactivo y seguía órdenes. La temperatura temporal era de 36,5°C, la presión arterial de 131/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno de 96% mientras respiraba aire ambiente. Tenía un afecto plano pero estaba orientado al tiempo, lugar y persona. Hablaba con fluidez, con nombres, repeticiones y comprensión intactos. El examen de los nervios craneales fue normal. El tono muscular y la fuerza eran normales. En las piernas había disminución de la sensibilidad al pinchazo y a la temperatura que se extendía desde los dedos de los pies hasta las caderas y los flancos, con preservación del tronco anterior y la espalda. En los brazos, sensibilidad reducida a pinchazos y temperatura que se extendía desde los dedos hasta los hombros. La sensación reducida fue más pronunciada en los dedos de manos y pies. La sensación vibratoria y la propiocepción estaban disminuidas debajo de las espinillas. Los reflejos eran 2+ en los brazos pero estaban ausentes en las piernas. El paciente podía tocarse la punta de la nariz con el dedo índice cuando tenía los ojos abiertos, pero no podía hacerlo cuando tenía los ojos cerrados. Su marcha era inestable y la prueba de Romberg fue positiva.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este estudiante de posgrado de 33 años, que tenía antecedentes de consumo de alcohol, cocaína, óxido nitroso, dietilamida del ácido lisérgico y ketamina, presentaba déficits sensoriales simétricos, indoloros y que empeoraban progresivamente que habían comenzado 8 semanas antes, con eventual ataxia de la marcha y la mano. Debido a que la presentación del paciente es más consistente con un proceso neurológico, comenzaré localizando la lesión antes de considerar las posibles causas de su enfermedad.

 

LOCALIZACIÓN

Aunque las imágenes de la cabeza de este paciente mostraron una lesión de 1,4 cm en el centro oval frontal derecho y la corona radiada, sus síntomas y los hallazgos del examen no son consistentes con un proceso que involucre al sistema nervioso central. Parecía tener un déficit sensorial puro que comenzaba en los dedos de los pies y progresaba proximalmente a las piernas y finalmente a las manos y los brazos; la fuerza estaba totalmente conservada y no había signos de afectación de los nervios craneales.

 

La naturaleza simétrica y progresiva del déficit sensorial del paciente sugiere un proceso que afecta a los nervios periféricos, la médula espinal o ambos. La parestesia de los brazos junto con reflejos normales en los brazos puede indicar un proceso mielopático más que una neuropatía. Los resultados normales del paciente en el examen de fuerza son consistentes con un proceso que afecta selectivamente las columnas posteriores de la médula espinal; se esperaría debilidad si hubiera afectación de las columnas laterales de la médula espinal. Sin embargo, la ausencia de reflejos en las piernas sugiere también la afectación de los nervios periféricos. Parecía tener una mieloneuropatía subaguda que empeoraba progresivamente y afectaba tanto a las columnas posteriores de la médula espinal como a los nervios periféricos de las piernas. 1Que podria causar esto?

 

INFECCIÓN

La enfermedad transmitida por garrapatas es una consideración en este caso, debido al reciente viaje de campamento del paciente. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes de la enfermedad de Lyme son las neuropatías craneales y la meningoencefalitis; los pacientes con enfermedad de Lyme también pueden tener polirradiculopatías y, muy raramente, mielitis transversa. Sin embargo, este paciente no tenía síntomas prodrómicos, como erupción cutánea o fiebre, y las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme fueron negativas. Otras enfermedades transmitidas por garrapatas son poco probables en ausencia de síntomas sistémicos, y la mielopatía sería inusual en estas enfermedades.

 

Los poliovirus y los enterovirus pueden causar mielitis transversa. Sin embargo, los pacientes con mielitis viral típicamente presentan debilidad que progresa durante un período de 2 semanas. La ausencia de debilidad durante la progresión constante de los síntomas de este paciente en el transcurso de 8 semanas hace que la mielitis viral sea muy poco probable. 1La infección por el virus de la varicela-zoster (VZV), el virus del herpes simple (HSV) o el VIH puede causar mielopatía. Sin embargo, este paciente no tenía evidencia de infección aguda por VZV o HSV o reactivación de la replicación de VZV o HSV, y el ritmo lento de la enfermedad no es consistente con estas infecciones. La infección por VIH es poco probable, dada la prueba de detección negativa. La sífilis también debe considerarse en cualquier paciente con sospecha de enfermedad en las columnas posteriores de la médula espinal. Sin embargo, la tabes dorsal clásica (la forma de neurosífilis en la que los nervios de las columnas posteriores de la médula espinal degeneran) generalmente ocurre de 10 a 20 años después de la infección inicial no tratada con Treponema pallidum . Aunque la tabes dorsal es poco probable en este paciente relativamente joven, aún recomendaría la prueba de sífilis.

 

ALTERACIÓN MECÁNICA

La rotura mecánica de la médula espinal cervical por una masa, estenosis cervical o enfermedad del disco cervical puede producir características mielopáticas. Sin embargo, sería inusual que un proceso mecánico afectara solo las columnas posteriores de la médula espinal, y esperaría que los reflejos de las piernas fueran rápidos en lugar de estar ausentes. La progresión constante de los síntomas de este paciente también hace que una masa, una estenosis cervical o una enfermedad del disco cervical sean poco probables. Sin embargo, sería necesario realizar estudios de imagen para descartar un proceso mecánico que altere la médula espinal cervical.

 

POLINEUROPATÍAS DESMIELINIZANTES INFLAMATORIAS

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) pueden causar síntomas sensoriales como los observados en este paciente. Sin embargo, el curso de la enfermedad en pacientes con AIDP generalmente alcanza su punto máximo dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al inicio de los síntomas. Aunque el curso temporal de la presentación de este paciente podría ser consistente con CIDP, tanto AIDP como CIDP generalmente afectan los nervios motores, lo que resulta en debilidad. Se han informado variantes poco comunes de CIDP que causan efectos puramente sensoriales; sin embargo, los síntomas tienden a progresar más lentamente que los observados en este paciente y se esperaría una pérdida de reflejos en los brazos. 2Por el contrario, este paciente tenía parestesia en los brazos pero tenía reflejos normales en los brazos. La prueba negativa para anticuerpos anti-glucoproteína asociada a mielina también argumenta en contra de una variante de CIDP predominantemente sensorial. 3

 

Los pacientes con síndrome de Sjögren pueden presentar neuropatía periférica, pero la mielopatía es rara. Los pacientes con enfermedad de Behçet pueden tener mielitis, aunque la presencia de mielitis en dichos pacientes suele asociarse con otros hallazgos del sistema nervioso central. Este paciente no tenía boca seca, ojos secos ni agrandamiento de las glándulas salivales, características que sugerirían el síndrome de Sjögren, ni características que fueran compatibles con la enfermedad de Behçet, como lesiones orales o urogenitales. La sarcoidosis también puede causar neuropatía y mielitis, que se desarrollan durante un período de horas a días hasta que se presenta un nivel máximo de síntomas de mielopatía; el ritmo de la enfermedad de este paciente y la ausencia de síntomas pulmonares hacen que la sarcoidosis sea un diagnóstico poco probable. 4

 

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

La primera manifestación de la esclerosis múltiple comúnmente incluye síntomas sensoriales que van desde parestesia leve hasta pérdida de sensibilidad. La esclerosis múltiple puede causar mieloneuropatía, aunque el ritmo de progresión de este paciente es atípico para la forma de esclerosis múltiple recurrente-remitente o progresiva primaria. La forma de esclerosis múltiple recurrente-remitente, que es la forma más común, se caracteriza por síntomas que ocurren de forma aguda, durante un período de días, antes de remitir; el ritmo de este proceso es demasiado rápido para haber estado presente en este caso. La forma progresiva primaria de esclerosis múltiple progresa lentamente de forma lineal durante un período de años y predominan los síntomas motores; el ritmo de este proceso es demasiado lento para haber estado presente en este caso. 5Además, los pacientes con esclerosis múltiple suelen tener pérdida sensorial asimétrica, lo que refleja la distribución irregular de las lesiones neurológicas. Este paciente no tenía anomalías de los nervios craneales, anomalías de los movimientos oculares ni espasticidad que respaldaran el diagnóstico de esclerosis múltiple, y la ausencia de reflejos distales de las piernas sería atípica. Otras formas de mielitis transversa autoinmune, como el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis sistémica, también pueden causar cambios sensoriales simétricos; sin embargo, tales cambios casi siempre se acompañan de hallazgos motores y el ritmo de evolución suele ser mucho más rápido que el observado en este paciente. 6-8

 

CÁNCER

Los pacientes con neuronopatía sensorial subaguda paraneoplásica pueden presentar una neuropatía que precede al diagnóstico de cáncer. 9 Sin embargo, dicha neuropatía suele ser dolorosa, y la edad relativamente joven de este paciente y su modesto historial de tabaquismo hacen que este diagnóstico sea poco probable.

 

PROCESO METABÓLICO TÓXICO

Este paciente tuvo varias exposiciones tóxicas, incluido el uso frecuente de alcohol, cocaína y óxido nitroso. El consumo de alcohol puede provocar neuropatía periférica, aunque este resultado es más típico en pacientes que consumen mayores cantidades de alcohol que las descritas por este paciente. Además, la progresión de los síntomas en este paciente es más rápida de lo que se esperaría para la neuropatía periférica asociada con el consumo de alcohol. El uso de cocaína puede causar accidentes cerebrovasculares e infartos nerviosos, y un accidente cerebrovascular podría explicar la lesión cerebral observada en la resonancia magnética, pero el uso de cocaína no se asocia comúnmente con mielopatía o neuropatía.

 

Los pacientes con deficiencia de vitamina B 12 pueden tener mieloneuropatía causada por una disfunción en las columnas posteriores de la médula espinal que conduce a una pérdida simétrica progresiva de la sensibilidad en las piernas, acompañada de ataxia. 10 La afección puede progresar hasta afectar los brazos y, si no se trata, puede provocar una neuropatía distal. La vitamina B 12 actúa como una enzima crítica que convierte la homocisteína en metionina (con folato como cofactor) y convierte el ácido metilmalónico en succinil coenzima A. La deficiencia funcional de vitamina B 12 provoca niveles reducidos de metionina, lo que a su vez afecta la producción y el mantenimiento de la vainas de mielina de las neuronas sensoriales. Además, la deficiencia funcional de vitamina B 12, da como resultado un aumento en el nivel de ácido metilmalónico, que puede ser neurotóxico. Los pacientes con deficiencia de cobre pueden tener una presentación similar. 11 Aunque este paciente no tenía los factores de riesgo típicos de la deficiencia de cobre, como cirugía bariátrica previa, desnutrición o uso excesivo de crema para dentaduras postizas que contiene zinc, aún así mediría el nivel de cobre en la sangre.

 

El cuadro clínico de este paciente es más consistente con la deficiencia de vitamina B 12 , aunque su nivel de vitamina B 12 era normal. Los factores de riesgo para la deficiencia de vitamina B 12 incluyen nutrición deficiente, absorción deficiente de vitamina B 12 (p. ej., debido a anemia perniciosa o cirugía bariátrica previa) o inactivación de vitamina B 12 como resultado de la interferencia con su actividad catalítica. El uso frecuente de óxido nitroso de este paciente (también conocido como "gas de la risa" o "whippets") puede proporcionar la explicación de su presentación. El óxido nitroso inhibe irreversiblemente las funciones catalíticas de la vitamina B 12 al transformarla de la forma monovalente activa a la forma bivalente inactiva (Figura 2 ). 12 A pesar de la presencia de un nivel sanguíneo normal de vitamina B 12 en este paciente, la vitamina puede no haber estado en una forma funcional y, por lo tanto, puede haber causado el mismo proceso patológico que ocurre en pacientes con deficiencia de vitamina B 12 .

 

 


Figura 2. Mecanismo de deficiencia funcional de vitamina B 12 con uso de óxido nitroso.

El panel A muestra el mecanismo de la deficiencia funcional de vitamina B 12 en un paciente con uso de óxido nitroso. El óxido nitroso inhibe irreversiblemente las funciones catalíticas de la vitamina B 12 al transformarla de la forma monovalente activa a la forma bivalente inactiva a través de la oxidación de la porción de cobalto de la metilcobalamina. Vitamina B 12actúa como una enzima crítica que convierte el ácido metilmalónico en succinil coenzima A y convierte la homocisteína en metionina (con folato como cofactor). Los niveles elevados de ácido metilmalónico pueden ser neurotóxicos. Los niveles reducidos de metionina afectan la producción y el mantenimiento de las vainas de mielina de las neuronas sensoriales. La X roja indica un camino bloqueado y la flecha verde una mayor concentración. Los paneles B y C muestran las características de un axón normal y un axón en un paciente con deficiencia de vitamina B 12 , respectivamente.

 

Para establecer el diagnóstico de deficiencia funcional de vitamina B 12 en el contexto del uso de óxido nitroso, obtendría una resonancia magnética de la columna para buscar realce de las columnas posteriores de la médula espinal cervical y torácica, un hallazgo que sería altamente sugestivo de deficiencia de vitamina B 12 o deficiencia de cobre. Esperaría que los niveles sanguíneos de ácido metilmalónico y homocisteína sean elevados.

 

Diagnóstico presuntivo

Deficiencia funcional de vitamina B 12 por el uso de óxido nitroso.

 

Impresión Clínica

La progresión de los síntomas de este paciente se ajusta a la presentación clínica de la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Sus síntomas estaban relacionados con la degeneración de las columnas posteriores de la médula espinal, incluida la parestesia (observada en forma de hormigueo y ardor) seguida de deterioro de la propiocepción y la sensación vibratoria (que conduce a la ataxia). No había signos de deterioro de las columnas laterales (p. ej., debilidad muscular, hiperreflexia difusa o espasticidad) en el momento del diagnóstico. 13

 

El curso subagudo del paciente durante un período de semanas a meses y su historial de uso de sustancias apuntaban fuertemente a un proceso metabólico o un efecto directo de drogas o toxinas. Su historial de uso de óxido nitroso hacía que lo más probable fuera una deficiencia funcional de vitamina B 12 .

 

Diagnostico clinico

Deficiencia funcional de vitamina B 12 por el uso de óxido nitroso.

 

 

Estudios de imagen

 

Se realizó una resonancia magnética de la columna cervical y torácica ( Figura 3 ). Las imágenes de recuperación con inversión de tau corta y potenciadas en T2 mostraron un segmento largo de hiperintensidad que afectaba a la columna cervical y torácica (en C2-C6 y T1-T5) sin realce asociado. Una imagen axial ponderada en T2 mostró hiperintensidad que afectaba las columnas posteriores de la columna cervical en un patrón de V invertida. El diagnóstico diferencial del cambio de señal dentro del cordón es amplio.

 


Figura 3.  RM de Columna Vertebral.

Se realizó una resonancia magnética de la columna cervical y torácica después del ingreso. Una imagen sagital potenciada en T2 de la columna cervical (Panel A) y una imagen de recuperación de inversión de tau corta (STIR) de la columna torácica (Panel B) muestran un segmento largo de hiperintensidad que involucra la columna cervical y torácica (en C2-C6 y T1–T5) (Paneles A y B, flechas). No hubo realce anormal asociado. Una imagen axial potenciada en T2 de la columna cervical (Panel C) muestra hiperintensidad que afecta las columnas posteriores de la columna cervical en un patrón de V invertida (flecha).

 

Después de descartar una mielopatía compresiva o un cáncer, el diagnóstico diferencial puede reducirse aún más en función del patrón de afectación de la médula ( Figura 4 ). 14-16En este paciente, las columnas posteriores de la médula espinal estaban involucradas; este patrón se observa comúnmente en pacientes con deficiencias de vitamina B 12 o cobre, en pacientes con efectos tóxicos por ingestión excesiva de zinc o por el uso de óxido nitroso, o en pacientes con sífilis terciaria.

 

Resonancia magnética de la columna vertebral.



Figura 4. Patrones transversales de afectación de la médula espinal.

Un patrón central de afectación de la médula (Panel A) es característico del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, la encefalomielitis diseminada aguda y la fístula arteriovenosa dural espinal. Este patrón también se puede observar con enfermedades sistémicas inflamatorias o infecciosas. Un patrón de compromiso de la médula en la materia gris central (Panel B) es más común en pacientes con infarto o compresión de la médula. Un patrón de afectación de la médula de segmento corto periférico (Panel C) es más común en pacientes con esclerosis múltiple. La afectación de las columnas posteriores de la médula (Panel D) se puede ver en pacientes con vitamina B 12o deficiencia de cobre, en pacientes con efectos tóxicos por ingestión excesiva de zinc o por el uso de óxido nitroso, o en pacientes con sífilis terciaria. Un patrón centrípeto de afectación de la médula (Panel E) es típico en pacientes con sarcoidosis. La afectación de los cuernos anteriores de la médula (Panel F) es característica de infarto o infecciones virales como enterovirus o poliovirus.

 

Pruebas de laboratorio

Los niveles de cobre y zinc en la sangre fueron normales, y una prueba de detección de T. pallidum IgG e IgM fue negativa. El nivel de ácido metilmalónico en sangre fue de 6,41 nmol por mililitro (valor de referencia, <0,40) y el nivel de homocisteína en sangre de 63,9 μmol por litro (rango de referencia, de 0 a 14,2). Junto con el historial de uso de óxido nitroso del paciente y los hallazgos en la resonancia magnética de la columna vertebral, se hizo un diagnóstico de deficiencia funcional de vitamina B 12 por el uso de óxido nitroso.

 

Diagnóstico por Imágenes y Laboratorio

Deficiencia funcional de vitamina B 12 por el uso de óxido nitroso.

 

Discusión de Manejo de Neurología

La exposición recreativa al óxido nitroso provoca la inactivación irreversible de la vitamina B 12 a través de la oxidación de la porción de cobalto de la metilcobalamina. La inactivación de la vitamina B 12 conduce al deterioro de la producción y el mantenimiento de la mielina. 17,18 Además, la inactivación de la vitamina B 12 da como resultado niveles elevados de ácido metilmalónico, que puede ser neurotóxico y causar más daño.

 

Hay dos pasos principales de tratamiento que son simples pero eficaces para detener el daño adicional del sistema nervioso. El primer paso es el cese del uso de óxido nitroso. A este paciente se le brindó educación sobre los efectos tóxicos del óxido nitroso, y sus esfuerzos para dejar de fumar fueron respaldados por consultas con el servicio de medicina de adicciones. El segundo paso es la suplementación con vitamina B 12 , que en este paciente se logró mediante la administración de inyecciones intramusculares de cianocobalamina una vez al día durante 5 días. En pacientes con absorción normal, los tratamientos con cianocobalamina por vía oral e intramuscular dan como resultado niveles séricos similares de vitamina B 12niveles; por lo tanto, la suplementación oral con cianocobalamina una vez al día puede usarse después del reemplazo parenteral inicial. Aunque el paso de manejo más importante es el cese del uso de óxido nitroso, se planea continuar indefinidamente con la suplementación con cianocobalamina oral, dado que este paciente también tenía niveles bajos-normales de vitamina B 12 . 19

 

La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar muchas manifestaciones neuropsiquiátricas, como apatía, disminución de la memoria, cambios de personalidad, labilidad emocional y, en casos más graves, psicosis y alucinaciones auditivas y visuales. 20 Más tarde en la hospitalización de este paciente, comenzó a tener síntomas severos, incluyendo depresión, ideación suicida y signos de catatonia. Fue trasladado al piso de psiquiatría y el tratamiento incluyó terapia electroconvulsiva.

 

En el seguimiento, 3 meses después del diagnóstico, el paciente mejoró levemente la destreza de sus manos, aunque continuó teniendo dificultades con los movimientos finos, incluido tocar la guitarra. Continuó teniendo entumecimiento y hormigueo en las yemas de los dedos y los pies, junto con inestabilidad en la marcha. No hubo recurrencia de la ideación suicida y había dejado de usar óxido nitroso.

 

Diagnostico final

Deficiencia funcional de vitamina B 12 por el uso de óxido nitroso.

 

 

Traducido de:

A 33-Year-Old Man with Paresthesia of the Arms and Legs

William P. Schmitt, M.D., Saurabh Rohatgi, M.D., and Marcelo Matiello, M.D.

The New England Journal of Medicine.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300895?query=featured_home

 

 

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jueves, 1 de junio de 2023

ENDOCRINOLOGÍA. UN RESUMEN ACTUALIZADO.

En 1905, Starling acuñó el término hormona para describir la secretina, una sustancia secretada por el intestino delgado al torrente sanguíneo para estimular la secreción pancreática. La endocrinología deriva de endon ("dentro") + krinein ("separado"), un término ideado para describir aquellas glándulas que almacenan sus productos dentro de su estructura y los secretan para efectuar una respuesta en tejidos separados. El campo de la endocrinología se ocupa del estudio de las glándulas endocrinas y sus hormonas secretadas.

La comunicación intercelular se logra mediante el sistema nervioso (señalización eléctrica y química), o el sistema endocrino (señalización química, hormonas). La regulación del sistema nervioso es rápida y de corta duración; la regulación por hormonas tiende a ser más lenta y sostenida. El sistema endocrino mantiene la homeostasis en todo el cuerpo, regulando diversos sistemas, incluidos el metabolismo, la respiración, la circulación, la excreción y la reproducción. Es esta diversidad de efectos lo que hace que los trastornos endocrinos sean particularmente difíciles de reconocer, diagnosticar y tratar porque pueden tener manifestaciones proteiformes.

Los trastornos clásicos del sistema endocrino están causados ​​por hiperfunción o hipofunción glandular que dan lugar a estados de exceso o deficiencia hormonal (tabla 57.1).

 



Tabla 57.1. Síndromes fisiopatológicos seleccionados y sus asociaciones hormonales

 

La hipofunción puede deberse a destrucción glandular (p. ej., tumor, infección, hemorragia), o problemas de biosíntesis de hormonas. La hiperfunción generalmente resulta de un tumor o estimulación autoinmune. En este capítulo se revisan los trastornos seleccionados, junto con los enfoques diagnósticos. La resistencia a las hormonas, también juega un papel importante en las enfermedades, particularmente en la diabetes.

Desde el punto de vista del diagnóstico, si un endocrinólogo sospecha que una hormona está inapropiadamente baja, intentará estimularla; si es alta, intentará suprimirla (Tabla 57.2).

 


Tabla 57.2. Causas, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipofunción e Hiperfunción.

 

El hecho de que no suba o baje normalmente indica una falla de la glándula o una hiperfunción no regulada. A menudo es posible medir el nivel de la hormona corriente arriba para determinar la ubicación (central [pituitaria], o periférica), del problema. Al pasar por este proceso, capitalizamos la presencia de bucles de retroalimentación. De manera similar, los tratamientos para los trastornos endocrinos tienen como objetivo reemplazar la hormona en estados de deficiencia (p. ej., hipotiroidismo) o interferir con la producción en estados de exceso (p. ej., prolactinoma).

 

TUMORES PITUITARIOS

Los tumores hipofisarios representan aproximadamente el 15% de todas las neoplasias intracraneales primarias. La proliferación de células dentro de la pituitaria puede causar síndromes de exceso hormonal o comprimir la pituitaria, lo que resulta en una deficiencia hormonal. Los tumores hipofisarios pueden expandirse e interferir con las estructuras anatómicas locales, como el quiasma óptico y los senos cavernosos.

 

PROLACTINOMA

Los tumores secretores de prolactina representan la mayoría de los tumores hipofisarios funcionales. Más del 90% son microadenomas benignos (<1 cm) que no aumentan de tamaño.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La hiperprolactinemia provoca galactorrea en aproximadamente el 80% de las mujeres afectadas. Los altos niveles de prolactina interfieren con la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina del hipotálamo, lo que provoca amenorrea/oligomenorrea e infertilidad en las mujeres e hipogonadismo en los hombres. Tanto hombres como mujeres pueden desarrollar osteoporosis si la hiperprolactinemia no se trata de forma crónica. Los macroprolactinomas (>1 cm) pueden agrandarse en un tercio o más durante el embarazo.

 

EVALUACIÓN

La dopamina inhibe tónicamente la liberación de prolactina, por lo que los medicamentos que interfieren con la dopamina a menudo se asocian con hiperprolactinemia. Las fenotiazinas, las butirofenonas, la metoclopramida, la risperidona, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los antidepresivos tricíclicos, el verapamilo y los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden aumentar los niveles de prolactina. Los tumores hipofisarios grandes pueden comprimir el tallo hipofisario y alterar la señalización normal de dopamina, lo que produce hiperprolactinemia. La insuficiencia renal crónica y el hipotiroidismo primario grave también se asocian con hiperprolactinemia. Se recomienda la resonancia magnética de la hipófisis cuando un paciente tiene niveles elevados de prolactina y se han excluido otras causas de hiperprolactinemia.

 

TRATAMIENTO

Las indicaciones para el tratamiento incluyeron galactorrea sintomática, hipogonadismo o infertilidad y macroprolactinoma.

Tanto la cabergolina (que normalmente se administra dos veces por semana) como la bromocriptina (que se administra dos veces al día) son eficaces para disminuir los niveles de prolactina y reducir el tamaño del tumor en >80% de los pacientes. El objetivo del tratamiento es el alivio sintomático en pacientes con galactorrea, la restauración del eugonadismo o la fertilidad y la reducción del tamaño del tumor, en el caso de macroprolactinoma.

Tanto los microprolactinomas como los macroprolactinomas pueden tratarse médicamente; rara vez se requiere cirugía. El tratamiento se continúa durante al menos 2 años en pacientes con microadenomas y puede administrarse indefinidamente en pacientes con macroadenomas. Se prefiere la bromocriptina a la cabergolina en mujeres que están pensando en quedar embarazadas. Los macroadenomas que no se reducen con el agonista de la dopamina pueden reducirse quirúrgicamente antes de intentar el embarazo. Algunas mujeres con macroprolactinomas pueden necesitar bromocriptina durante el embarazo.

 

ACROMEGALIA

La acromegalia es rara y se desarrolla cuando los somatotropos proliferan y secretan en exceso la hormona del crecimiento. Estos tumores tienden a crecer de manera lenta e insidiosa y rara vez se asocian con polisecreción plurihormonal (como la coproducción de prolactina y hormona del crecimiento). La mayoría de estos tumores son >1 cm (macroadenomas), en el momento de la presentación.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las características de la acromegalia son diversas y generalmente están relacionadas con el crecimiento somático (agrandamiento acral, maloclusión dentaria, síndrome del túnel carpiano), agrandamiento de tejidos (macroglosia, hipertrofia prostática, hipertrofia ventricular izquierda, apnea del sueño, bocio) e interferencia metabólica (diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipogonadismo).

 

EVALUACIÓN

El diagnóstico bioquímico de la acromegalia se realiza mediante la confirmación de la secreción autónoma de la hormona del crecimiento durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g de 2 horas. Los niveles nadir de la hormona del crecimiento superiores a 1 μg/L son consistentes con el diagnóstico, especialmente si el paciente también tiene un nivel elevado del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1).

 

TRATAMIENTO

La resección neuroquirúrgica es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores hipofisarios resecables asociados con la acromegalia. Las complicaciones como el hipopituitarismo y el riesgo de recurrencia se correlacionan con el tamaño del tumor. Los tratamientos médicos para la acromegalia incluyen ligandos del receptor de somatostatina (octreotida, lanreotida y pasireotida), que suprimen la liberación pituitaria de la hormona del crecimiento; antagonistas de la dopamina (la cabergolina es mínimamente efectiva); y el uso de un antagonista del receptor de la hormona del crecimiento (pegvisomant). La radioterapia se usa para tumores que no responden, pero se asocia con un alto riesgo de panhipopituitarismo. Los niveles de IGF-1 se utilizan para controlar la eficacia del tratamiento.

 

OTROS TRASTORNOS DE LA PITUITARIA

DIABETES INSÍPIDA

La diabetes insípida central es una condición heterogénea caracterizada por poliuria y polidipsia como resultado de una deficiencia de arginina vasopresina. En muchos pacientes se debe a la destrucción o degeneración de las neuronas que se originan en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Las tres causas principales de diabetes insípida (trauma/cirugía, tumores e idiopática), representan fracciones de casos aproximadamente iguales.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La arginina vasopresina disminuida o ausente causa poliuria o polidipsia al disminuir la capacidad del paciente para concentrar la orina. Estos pacientes generalmente tienen nocturia severa y consumen de 3 a 20 L de líquido al día. La diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por una disminución en la capacidad de concentrar la orina debido a una resistencia a la acción de la arginina vasopresina en el riñón.

 

EVALUACIÓN

La diabetes insípida se diagnostica cuando la orina se diluye de manera inapropiada (gravedad específica de la orina de <1,005 y una osmolalidad de la orina <200 mOsm/kg), en un paciente con una osmolalidad sérica alta (generalmente >290 mOsm/kg). Debido a que muchos pacientes pueden mantener una osmolaridad normal con acceso al agua, a menudo es necesaria una prueba de privación de agua, para documentar la anomalía y excluir la polidipsia primaria. Se puede administrar un análogo de vasopresina a los pacientes al final de una prueba de privación de agua para descartar diabetes insípida nefrogénica. Los pacientes con diabetes insípida central deben someterse a imágenes hipofisarias con una resonancia magnética.

 

TRATAMIENTO

La diabetes insípida se trata con análogos de vasopresina, administrados por vía subcutánea, nasal u oral, junto con fácil acceso al agua.

 

 

HIPOFISITIS LINFOCITICA

La hipofisitis linfocítica es una enfermedad autoinmune poco común en la que la glándula pituitaria está infiltrada por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, lo que generalmente causa una función alterada. La hipofisitis linfocítica se asocia principalmente con la última etapa del embarazo o el puerperio, aunque puede ocurrir en mujeres no embarazadas (algunas de las cuales pueden ser posmenopáusicas), y en hombres. Este trastorno puede tener un origen autoinmune y está asociado con otros trastornos autoinmunes, especialmente la tiroiditis autoinmune. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide a menudo son positivas y la tasa de sedimentación de eritrocitos puede estar elevada. La cefalea, el deterioro del campo visual y, más raramente, la diplopía son causados ​​por agrandamiento hipofisario extraselar, con compresión del quiasma óptico y/o invasión de los senos cavernosos. La deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (que produce hipoadrenalismo secundario) es la manifestación endocrina más temprana y más frecuente. La resonancia magnética suele demostrar agrandamiento hipofisario simétrico extraselar, y pérdida del punto brillante hipofisario posterior. El tratamiento es sintomático, con efectos compresivos reducidos mediante el tratamiento con corticosteroides (20 a 60 mg/día de prednisona) y/o descompresión quirúrgica. El pronóstico para la recuperación hormonal es malo.

 

HIPOTIROIDISMO

PRESENTACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo afecta aproximadamente al 2 % de las mujeres adultas, y aproximadamente al 0,2 % de los hombres adultos; el hipotiroidismo subclínico es sustancialmente más común. El hipotiroidismo primario se refiere a la insuficiencia tiroidea intrínseca y representa el 99% de los casos. El hipotiroidismo secundario se refiere al hipotiroidismo resultante de una disfunción pituitaria. La causa más común de hipotiroidismo primario en áreas con suficiente yodo, es la tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto). Es más común entre las mujeres mayores y generalmente es permanente. La tiroidectomía, el tratamiento con yodo radiactivo y la radioterapia externa son otras causas frecuentes de hipotiroidismo. Tanto la deficiencia como el exceso de yodo pueden causar hipotiroidismo. La deficiencia de yodo es un tipo de hipotiroidismo asociado con bocio. Es la causa más común de hipotiroidismo en todo el mundo, pero es bastante poco común en los Estados Unidos, donde se agrega yodo a la sal. La administración aguda de yodo suprime la síntesis de tiroxina (efecto Wolf-Chaikof); sin embargo, los pacientes recuperan su función tiroidea después de unos pocos días de tratamiento. Otros medicamentos que causan hipotiroidismo incluyen medicamentos antitiroideos (p. ej., metimazol, propiltiouracilo), amiodarona, litio e interferón-α.

El hipotiroidismo puede ser transitorio cuando se relaciona con tiroiditis. La inflamación de la glándula tiroides puede ser dolorosa o completamente indolora. El hipotiroidismo que ocurre después del parto es una de las presentaciones más comunes de tiroiditis. Aunque el hipotiroidismo transitorio se resuelve en una mayoría significativa dentro de los 3 meses, puede durar hasta 6 meses.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar una variedad de síntomas inespecíficos. Algunas de las características más comunes incluyen piel seca, intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento, menorragia y fatiga. El cuadro clínico del hipotiroidismo ahora es mucho más leve desde que la detección se hizo más común. Los signos más comunes en pacientes con hipotiroidismo moderado a severo incluyen bradicardia, retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos, hinchazón periorbitaria y vello áspero. El mixedema se refiere a la apariencia de la piel y los tejidos subcutáneos en un paciente con hipotiroidismo grave.

 

EVALUACIÓN

Los pacientes con insuficiencia tiroidea primaria tendrán un nivel elevado de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y una concentración baja de tiroxina. Se debe sospechar hipotiroidismo central si la TSH es normal o baja y el nivel de tiroxina es bajo.

 

TRATAMIENTO

Los pacientes con un nivel elevado de TSH deben ser tratados con tiroxina de reemplazo, con un objetivo de TSH de entre 1 y 2. La levotiroxina tiene una vida media larga y el tratamiento una vez al día da como resultado un nivel sérico de tiroxina casi constante. Como resultado de las variaciones en el contenido de tiroxina de las formulaciones individuales, está indicada la reevaluación de la adecuación del reemplazo si se cambia la formulación. La dosis media de reemplazo de tiroxina es de 1.6 μg/kg (generalmente 75 a 112 μg/día en mujeres y 125 a 200 μg/día en hombres). Se debe iniciar una dosis más baja (como 50 μg diarios) en los ancianos, y aumentarla según sea necesario. Los pacientes obesos requieren dosis que son aproximadamente un 20% más altas. Los fármacos que interfieren con la absorción de levotiroxina incluyen colestiramina, carbonato de calcio y sulfato ferroso. Los pacientes que reciben reemplazo de estrógeno también requieren una dosis más alta de levotiroxina debido al aumento de los niveles de globulina transportadora de tiroxina.

Algunos pacientes solicitan el reemplazo combinado de liotironina y levotiroxina, pero no está respaldado por el balance de los datos de los ensayos clínicos. Si se instituye, 25 μg de levotiroxina pueden reemplazarse con 5 μg de liotironina. No se recomienda la tiroides desecada, la liotironina sola ni otras preparaciones para la tiroides.

El hipotiroidismo transitorio puede ser difícil de distinguir de la tiroiditis de Hashimoto. Es razonable intentar reducir la dosis de levotiroxina en un 50% después de aproximadamente 3 meses en pacientes con sospecha de hipotiroidismo transitorio. Si la TSH medida 6 semanas después aumenta, entonces se restablece la dosis inicial; si la TSH es estable, entonces se puede retirar la tiroxina y volver a controlar la TSH.

Los pacientes con una TSH elevada y un nivel de tiroxina normal tienen más probabilidades de tener hipotiroidismo subclínico. Las pruebas para detectar la presencia de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea pueden ser útiles en estos pacientes porque predicen la progresión hacia el hipotiroidismo permanente. Estos pacientes deben ser monitoreados por el desarrollo de hipotiroidismo más severo, o se puede iniciar la levotiroxina desde el principio.

Los pacientes con hipotiroidismo central deben tener su dosis de tiroxina ajustada al nivel de tiroxina libre.

 

HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Los requerimientos de levotiroxina aumentan ya en la quinta semana de gestación. Dada la importancia del eutiroidismo materno para el desarrollo cognitivo fetal normal, las mujeres con hipotiroidismo deben aumentar su dosis de levotiroxina en aproximadamente un 30% tan pronto como se confirme el embarazo. Posteriormente, se deben controlar los niveles séricos de tirotropina y ajustar la dosis de levotiroxina en consecuencia. El objetivo del reemplazo de tiroxina es mantener la TSH en el rango de referencia específico del trimestre (por debajo de 2,5 mU/L en el primer trimestre y por debajo de 3 mU/L en el segundo y tercer trimestre) utilizando mediciones realizadas cada 4 a 6 semanas.

 

 

HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo puede ser causado por una mayor producción de hormona tiroidea (como en la enfermedad de Graves, o un nódulo autónomo), o una mayor liberación de hormona tiroidea preformada (como en la tiroiditis). El hipertiroidismo también puede deberse a un reemplazo excesivo con hormona tiroidea exógena, hipertiroidismo ectópico o estimulación no regulada del receptor de TSH (como en la enfermedad trofoblástica o un adenoma hipofisario secretor de TSH).

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La presentación del hipertiroidismo puede ser muy variable, especialmente en personas mayores. Los síntomas característicos incluyen ansiedad, temblor, palpitaciones, intolerancia al calor, insomnio, oligomenorrea y pérdida de peso, a pesar de un aumento del apetito. Los signos típicos incluyen taquicardia, hipertensión sistólica, temblor, retracción palpebral, retraso palpebral, piel caliente e hiperreflexia. La presencia de bocio dependerá de la causa del hipertiroidismo. Un solo nódulo palpable o múltiples nódulos pueden indicar un adenoma tiroideo autónomo o un bocio multinodular como origen, respectivamente; una glándula tiroides dolorosa y sensible sugiere tiroiditis granulomatosa. Los signos que sugieren enfermedad de Graves incluyen bocio, soplo tiroideo, exoftalmos, edema periorbitario y mixedema pretibial.

 

EVALUACIÓN

El diagnóstico de hipertiroidismo se confirma mediante pruebas bioquímicas de los niveles de tiroxina y TSH. Un nivel elevado de tiroxina con TSH suprimida caracteriza el hipertiroidismo manifiesto. Los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden tener un nivel de tiroxina normal y TSH suprimida. Los pacientes ocasionales muestran toxicosis por triyodotironina con un nivel normal de tiroxina y un nivel elevado de triyodotironina. Los títulos de autoanticuerpos activadores dirigidos contra el receptor de tirotropina están presentes en la enfermedad de Graves. El hipertiroidismo inducido por TSH y la resistencia a la hormona tiroidea, cada uno caracterizado por niveles elevados de tiroxina total y libre, y un nivel inapropiadamente elevado de TSH, son muy raros. Un nivel elevado de tiroxina total con un nivel normal de tiroxina libre y TSH,  generalmente se atribuye a anomalías en las proteínas de unión a la tiroides en pacientes clínicamente eutiroideos.

Cuando la etiología del hipertiroidismo no está clara, se puede realizar un estudio de captación de yodo radiactivo en la tiroides. La enfermedad de Graves se caracteriza por una captación alta, mientras que la tiroiditis se asocia con una captación baja.

 

TRATAMIENTO

El metimazol es el fármaco antitiroideo preferido en los Estados Unidos. El uso de propiltiouracilo está limitado a mujeres embarazadas. La glándula tiroides concentra activamente estos agentes y su efecto principal es inhibir la síntesis de hormona tiroidea al interferir con la yodación de los residuos de tirosina en la tiroglobulina mediada por la peroxidasa tiroidea, un paso crítico en la síntesis de tiroxina y triyodotironina. El propiltiouracilo, también bloquea la conversión de tiroxina en triyodotironina dentro de la tiroides y los tejidos periféricos, aunque la importancia clínica de esta función es incierta. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática, niños o ancianos.

La dosis inicial habitual de metimazol es de 20 mg/día como dosis única diaria, y la dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 mg administrados tres veces al día. Después de la dosificación inicial, se sugiere realizar pruebas de seguimiento de la función tiroidea aproximadamente cada 6 semanas hasta que las pruebas de función tiroidea se normalicen. Muchos pacientes pueden finalmente controlarse con una dosis baja. La frecuencia de las pruebas se puede reducir a cada 6 meses con el tiempo. Luego de una discusión sobre el riesgo de recaída, los medicamentos antitiroideos se pueden retirar después de 12 a 18 meses para determinar si se requiere un tratamiento continuo.

Las reacciones cutáneas a los medicamentos antitiroideos son bastante comunes y generalmente leves. El medicamento debe suspenderse en pacientes que se quejan de artralgias porque esto puede ser una presentación de una poliartritis migratoria transitoria asociada con el uso de medicamentos antitiroideos. Los efectos secundarios más temidos de los fármacos antitiroideos son la agranulocitosis (especialmente con metimazol, visto en 1 de cada 270 pacientes tratados) y la insuficiencia hepática (especialmente con propiltiouracilo). El fármaco debe suspenderse si el recuento de granulocitos es <1000/mm3.

Los tratamientos actuales para la enfermedad de Graves incluyen fármacos antitiroideos, yodo radioactivo y cirugía. El tratamiento inicial suele incluir un fármaco antitiroideo como metimazol 20 mg una vez al día. Los betabloqueantes pueden proporcionar alivio sintomático. Para pacientes con hipertiroidismo más severo, el tratamiento con yodo puede proporcionar un alivio rápido de los síntomas al prevenir la liberación de tiroxina de la tiroides. Un enfoque típico sería prescribir tres gotas de solución saturada de yoduro de potasio tres veces al día durante un máximo de 10 días. El yodo radiactivo se puede administrar como tratamiento primario para pacientes con hipertiroidismo de Graves, aunque muchos médicos esperarán hasta la primera recaída antes de ofrecer este enfoque. El hipertiroidismo puede exacerbarse por un corto tiempo con el tratamiento con yodo radiactivo. En pacientes con enfermedad cardiaca o en ancianos en quienes tal exacerbación sería riesgosa, puede ser útil el pretratamiento con fármacos antitiroideos. La cirugía generalmente se reserva para pacientes con bocio obstructivo.

El hipertiroidismo asociado con adenomas tiroideos tóxicos se puede tratar con medicamentos antitiroideos y un bloqueador beta. Estos nódulos autónomos no se resuelven espontáneamente; por tanto, suele estar indicado un tratamiento más definitivo una vez controlados los síntomas iniciales. Para la mayoría de los pacientes, se prefiere el yodo radiactivo a la cirugía (porque tiende a atacar solo el tejido hiperactivo, lo que resulta en un bajo riesgo a largo plazo de hipotiroidismo), pero es menos probable que sea eficaz en pacientes con nódulos grandes o múltiples.

 

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres que desarrollan hipertiroidismo durante el embarazo tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal y preeclampsia. Los cambios en la globulina transportadora de hormonas tiroideas (generalmente se duplica), los niveles de gonadotropina coriónica humana (que pueden imitar las acciones de la TSH) y la fisiología endógena (respuesta alterada de la TSH) pueden complicar la evaluación bioquímica de la función tiroidea en el embarazo. Debido a que el yodo radiactivo está absolutamente contraindicado durante el embarazo, los medicamentos antitiroideos son el tratamiento preferido para las mujeres embarazadas con hipertiroidismo. Las dosis deben reducirse al mínimo para prevenir el hipotiroidismo fetal porque tanto el propiltiouracilo como el metimazol pueden atravesar la placenta. El metimazol puede estar asociado con anomalías congénitas que incluyen aplasia cutis y atresia coanal o esofágica. El propiltiouracilo se ha asociado con insuficiencia hepática grave. En general, el tratamiento se administra hasta el punto en que se permite que persista el hipertiroidismo leve. La función tiroidea baja al nacer se encuentra en aproximadamente la mitad de los recién nacidos cuyas madres recibieron un fármaco antitiroideo; la inteligencia última parece ser normal. Tanto el metimazol como el propiltiouracilo están aprobados para madres lactantes por la Academia Estadounidense de Pediatría, aunque aparecen en la leche materna en cantidades mínimas. Debido al potencial de hepatotoxicidad asociada con el propiltiouracilo, las madres lactantes pueden preferir el metimazol.

 

NÓDULOS TIROIDEOS

En los Estados Unidos, entre el 1% y el 5% de la población adulta tiene un nódulo tiroideo palpable, pero entre el 20% y el 70% tiene nódulos detectables en la ecografía. Aproximadamente del 5% al ​​15% de estos son malignos, pero en general, es poco probable que los microcarcinomas de  <1 cm sean clínicamente significativos. Otras causas de nódulos incluyen quiste tiroideo, nódulo coloide, área focal de tiroiditis y neoplasias foliculares benignas. Los nódulos pueden ser solitarios o múltiples. El riesgo de cáncer no es menor cuando los nódulos son múltiples.

 

EVALUACIÓN

La historia puede proporcionar información útil para el pronóstico. El crecimiento rápido o la presencia de antecedentes familiares de carcinoma de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (NEM) aumenta el riesgo de que un nódulo sea canceroso. El riesgo aumenta de forma más moderado si la edad es < 30 años o > 60 años, si el paciente es varón, si hay antecedentes de irradiación de cabeza y cuello, si el nódulo mide > 4 cm o tiene captación aumentada en la tomografía por emisión de positrones (PET) o si hay síntomas locales como disfagia, ronquera o tos. Los signos de alto riesgo incluyen un nódulo duro, la presencia de linfadenopatía regional o ronquera.

Un nivel de TSH suprimido sugiere un nódulo hiperfuncionante benigno. La exploración con radionucleótidos utiliza yodo 123, yodo 131 o pertecnetato de tecnecio 99m para detectar si un nódulo funciona o no. Una exploración no puede determinar con precisión el tamaño de un nódulo tiroideo.

Los nódulos hiperfuncionantes son tan raramente malignos que si se suprime la TSH, se puede diferir la aspiración con aguja fina (AAF).

Un nivel de TSH normal o alto no elimina la necesidad de una mayor investigación. La ecografía se puede realizar en el consultorio y aumenta la sensibilidad y especificidad del resultado de la AAF. La ecografía puede detectar características de alto riesgo como composición sólida, hipoecogenicidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares, forma más alta que ancha y evidencia de linfadenopatía local.

Se recomienda AAF para nódulos ≥1 cm y cualquiera de las características ecográficas de alto riesgo. Si ninguna de estas características está presente, se recomienda AAF para nódulos ≥1,5 cm de tamaño. La biopsia no es necesaria para los nódulos puramente quísticos. Los pacientes que se someten a AAF normalmente no necesitan suspender la aspirina o los anticoagulantes. El procedimiento es seguro y bien tolerado.

Los nódulos quísticos se pueden drenar después de aspirar cualquier parte sólida, aunque la mayoría recurre; el uso de esclerosantes como el etanol y la tetraciclina ha sido decepcionante.

 

TRATAMIENTO

Los nódulos benignos pueden permanecer in situ. Se sugiere repetir la ecografía después de 12 a 24 meses para evaluar el crecimiento significativo o el desarrollo de nuevas características ecográficas sospechosas. Rara vez se recomienda la supresión con levotiroxina porque el potencial de daño (pérdida ósea y fibrilación auricular) supera el modesto beneficio de la supresión del crecimiento.

Los nódulos con citología indeterminada o neoplasia folicular, fríos en la gammagrafía tiroidea pueden ser benignos o malignos. Se pueden considerar las pruebas moleculares para guiar las opciones quirúrgicas. Los nódulos malignos generalmente deben extirparse. La extensión de la cirugía y la necesidad de ablación tiroidea posoperatoria con yodo 131 dependerán de múltiples factores clínicos. La recurrencia de la enfermedad después de la tiroidectomía puede detectarse mediante mediciones de tiroglobulina.

Los aspirados no diagnósticos ocurren alrededor del 10% de las veces. Si una segunda muestra nuevamente no es diagnóstica, entonces es apropiada la derivación para escisión quirúrgica.

 

CÁNCER DE TIROIDES

Los cánceres de tiroides papilar y folicular representan aproximadamente el 80 % y el 10 % de todos los cánceres de la glándula tiroides, respectivamente. Metástasis, linfomas y cánceres medulares y anaplásicos conforman el resto de los casos. Las supervivencias a 10 años son muy diferentes para estos tumores, oscilando entre el 98 % para el papilar, el 92 % para el folicular y <10 % para el carcinoma anaplásico.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La mayoría de los tumores se detectan de manera incidental o se palpa un nódulo. Las características de alto riesgo de un nódulo incluyen crecimiento rápido, antecedentes familiares de carcinoma de tiroides o neoplasia endocrina múltiple, edad <30 años o >60 años, sexo masculino y si hay antecedentes de irradiación de cabeza y cuello. Los síntomas locales como disfagia, ronquera o tos son preocupantes.

 

EVALUACIÓN

Los cánceres de tiroides casi siempre se diagnostican mediante AAF. Los cánceres diferenciados se clasifican según la clasificación TNM para estimar la mortalidad. En esta clasificación, todos los pacientes menores de 45 años se encuentran en el estadio 1 a menos que tengan metástasis a distancia (estadio 2). Para los pacientes mayores, el estadio depende del tamaño, la presencia y la lateralidad de la afectación de los ganglios linfáticos, y si se han detectado metástasis a distancia. Se utiliza un sistema de estratificación diferente que se basa en los hallazgos clinicopatológicos (histología, marcadores moleculares, grado de invasión, enfermedad residual, afectación de los ganglios linfáticos) para estimar el riesgo de recurrencia de la enfermedad.

 

TRATAMIENTO

La tiroidectomía total se recomienda para los cánceres tiroideos diferenciados de tamaño ≥4 cm, con extensión extratiroidea o con metástasis a ganglios linfáticos o sitios distantes. La lobectomía unilateral se puede considerar para tumores intratiroideos más pequeños. La disección regional del cuello está indicada si una ecografía preoperatoria del cuello muestra evidencia de adenopatía. Después de la cirugía, con frecuencia se requiere terapia con levotiroxina para prevenir el hipotiroidismo sintomático y reducir la posible estimulación de la tirotropina del crecimiento tumoral. El nivel objetivo de tirotropina generalmente está por debajo o en la mitad inferior del rango normal; los objetivos más bajos se utilizan para la enfermedad avanzada. La ablación con yodo radiactivo se reserva para pacientes de alto riesgo y algunos de riesgo intermedio después de una tiroidectomía total. La respuesta al tratamiento se determina principalmente mediante ecografía del cuello y mediciones de tiroglobulina sérica para identificar la enfermedad residual. La radioterapia de haz externo adyuvante y algo de quimioterapia se usan ocasionalmente para casos refractarios.

El cáncer de tiroides anaplásico es casi siempre fatal. El cáncer generalmente se trata quirúrgicamente. Si no son resecables, algunos de estos tumores responden a la doxorrubicina y la radioterapia de haz externo para el control local.

 

 

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es un problema común que afecta en última instancia a la mitad de todas las mujeres posmenopáusicas y aproximadamente a una cuarta parte de los hombres. Se caracteriza por una masa ósea baja y un mayor riesgo de fractura. Las fracturas ocurren debido al deterioro cualitativo y cuantitativo del esqueleto trabecular y cortical. La calidad ósea no se puede medir clínicamente, pero la densidad mineral ósea se puede medir fácilmente mediante densitometría ósea.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La osteoporosis es asintomática hasta que se produce la fractura. La fractura vertebral es la más común, y la mayoría son asintomáticas. Las fracturas de cadera y las fracturas radiales son comunes.

 

EVALUACIÓN

La mayoría de las fracturas de cadera, muñeca y cuerpo vertebral sin traumatismo son indicativas de osteoporosis. En la densitometría, la osteopenia se define como una masa ósea que está entre 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima media de la población de control, también conocida como puntuación T. La osteoporosis se define como un valor de masa ósea > 2,5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima de una población de control. En general, se toman imágenes de la cadera y la columna. En mujeres blancas posmenopáusicas, el riesgo relativo de fractura aumenta en un factor de 1,5 a 3 por cada disminución de 1 en la puntuación T. La densitometría también proporciona la desviación de la masa ósea de los controles de la misma edad y la notifica como una puntuación Z. La puntuación Z determina si alguna pérdida ósea es sustancialmente mayor de lo esperado para la edad. Una evaluación básica con baja densidad ósea comprende un perfil bioquímico, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D y un hemograma completo. Los pacientes con puntajes Z bajos deben someterse a una evaluación de causas secundarias de pérdida ósea, como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, mieloma y malabsorción. Los marcadores de recambio óseo (como el telopéptido N-terminal urinario o el telopéptido C-terminal sérico) pueden ser útiles para determinar la necesidad de tratamiento en casos dudosos.

 

TRATAMIENTO

Una estrategia inicial óptima para pacientes con baja masa ósea incluye suplementos de calcio (1000 a 1200 mg elementales) y vitamina D (400 a 800 UI diarias) cuando sea apropiado, actividad física con carga de peso (30 minutos al menos tres veces por semana) y asesoramiento para dejar de fumar si es necesario. Los pacientes con cualquiera de los siguientes cuatro criterios califican para la intervención farmacológica: (1) antecedentes de fractura de cadera o vertebral; (2) osteoporosis por densitometría; (3) cualquier fractura por fragilidad y osteopenia por densitometría; (4) osteopenia por densitometría con un riesgo a 10 años de una fractura osteoporótica mayor de más del 20 % o de fractura de cadera de más del 3 % (calculadora de riesgo en http://www.shef.ac.uk/FRAX/) .

Los bisfosfonatos son el tratamiento de primera línea recomenddo para pacientes con osteoporosis. El alendronato (70 mg por vía oral una vez a la semana) y el risedronato (35 mg una vez a la semana o 150 mg una vez al mes) se administran por vía oral. Zoledronato 5 mg se administra por vía intravenosa una vez al año. Se ha demostrado que todos reducen el riesgo de fracturas de cadera y columna. El ibandronato (150 mg una vez al mes por vía oral o 3 mg por vía intravenosa cada 3 meses) tiene datos más limitados con respecto a su eficacia.

Los efectos adversos gastrointestinales de los bisfosfonatos orales son raros si se siguen las instrucciones de administración. Los bisfosfonatos intravenosos provocan síntomas similares a los de la gripe a corto plazo. La hipocalcemia puede complicar el tratamiento con bisfosfonatos si los niveles de vitamina D no son suficientes. La osteonecrosis de la mandíbula es una complicación rara del uso de bisfosfonatos, que ocurre una vez cada 10 000 a 100 000 años-paciente. Aunque la mayoría de los casos han sido en pacientes con cáncer o en pacientes con cánceres tratados con bisfosfonatos intravenosos, se han observado casos raros en pacientes con osteoporosis posmenopáusica que toman bisfosfonatos orales.

La hormona paratiroidea sintética (PTH: teriparatida) está disponible para uso subcutáneo diario y aumenta la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de fracturas. Generalmente se reserva para pacientes con osteoporosis severa; el tratamiento está limitado a 24 meses. El denosumab es un medicamento inyectable que se usa para tratar a los pacientes que no toleran los bisfosfonatos o que no pueden recibir tratamiento con ellos, o que tienen osteoporosis grave o disfunción renal. En general, la densitometría de control debe realizarse con una frecuencia no superior a cada 2 años.

 

 

HIPERCALCEMIA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pacientes con hipercalcemia leve (10.5 a 12 mg/100 ml) suelen estar asintomáticos. Los pacientes con hipercalcemia más grave pueden presentar síntomas inespecíficos que incluyen náuseas, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal, dolor óseo, fatiga, polidipsia y confusión. Los niveles de calcio superiores a 14 mg/dL son peligrosos y pueden ser letales. Los signos de hipercalcemia incluyen arritmias, hipertensión y un intervalo QT acortado en un electrocardiograma.

 

EVALUACIÓN

Las dos causas más frecuentes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y la enfermedad neoplásica, que representan más del 90% de los casos, y se pueden discriminar en función de la concentración sérica de PTH. El hiperparatiroidismo primario tiene un curso relativamente benigno. La osteoporosis y la insuficiencia renal son dos consecuencias importantes a largo plazo que impulsan una intervención temprana. Se recomienda la paratiroidectomía en pacientes con PTH elevada e hipercalcemia menores de 50 años o si el calcio es >11,5 mg/dl. Las indicaciones adicionales para la cirugía incluyen la presencia de cálculos renales, evidencia de insuficiencia renal, fracturas vertebrales en estudios de imágenes, una puntuación T en la densitometría ósea de <2.5 e hipercalciuria con análisis bioquímicos de orina que sugieren un alto riesgo de cálculos renales. Una gammagrafía paratiroidea preoperatoria con sestamibi o una ecografía pueden ayudar al cirujano endocrino y limitar la extensión de la cirugía. Los niveles de PTH intraoperatoria permiten al cirujano estar seguro del éxito del procedimiento antes del cierre quirúrgico. El calcimimético, cinacalcet, puede usarse para disminuir los niveles de calcio en pacientes hipercalcémicos que no pueden someterse a cirugía. Los bisfosfonatos son una opción para los pacientes que no pueden someterse a cirugía pero tienen evidencia de pérdida ósea.

La insuficiencia renal crónica generalmente aumenta los niveles de fosfato y disminuye la activación de la vitamina D. Si no se trata, los niveles elevados prolongados de fosfato y bajos de vitamina D pueden provocar un aumento de la secreción de PTH y la subsiguiente hipercalcemia. Esto se denomina hiperparatiroidismo terciario y puede tratarse quirúrgica o médicamente.

La hipercalcemia de la malignidad suele ser sintomática y puede ser grave. Los tumores sólidos inducen hipercalcemia al liberar proteína relacionada con la PTH, que imita la acción de la PTH endógena. La destrucción ósea por enfermedad metastásica o mieloma también puede inducir hipercalcemia, a menudo en asociación con un nivel elevado de fosfatasa alcalina.

La vitamina D puede inducir hipercalcemia si se toma en sobredosis o si hay una acción excesiva de la 1-alfa hidroxilasa que crea la forma activa de vitamina D. Esta enzima es hiperactiva en pacientes con enfermedad granulomatosa como la sarcoidosis y responde bien al tratamiento con glucocorticoides mientras la enfermedad subyacente está siendo tratada. El consumo de grandes cantidades de calcio o vitamina A rara vez puede provocar hipercalcemia.

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es una afección autosómica dominante causada por una mutación en el gen del receptor sensible al calcio. Los pacientes tienen un curso inocuo caracterizado por hipercalcemia de leve a moderada, niveles de PTH normales o ligeramente elevados y excreción urinaria de calcio baja. Estos pacientes no se benefician de la paratiroidectomía.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipercalcemia grave incluye la reposición emergente de líquidos con solución salina y la administración intravenosa de bisfosfonatos. Inicialmente, la solución salina se administra a razón de 200 a 300 ml por hora y se ajusta para mantener la producción de orina entre 100 y 150 ml por hora. Se puede agregar un diurético de asa, pero no siempre es necesario y puede provocar hipopotasemia e hipomagnesemia. En los Estados Unidos, el pamidronato y el zoledronato son bisfosfonatos autorizados para su uso en esta indicación. Se prefiere el zoledronato porque se puede administrar en menos tiempo (15 minutos en comparación con las 2 horas del pamidronato) y es más potente.

La hipocalcemia puede ocurrir en pacientes tratados con bisfosfonatos intravenosos por hipercalcemia de malignidad, aunque la hipocalcemia sintomática es rara. La calcitonina se caracteriza por una buena tolerabilidad pero poca eficacia para normalizar el nivel de calcio sérico. Sin embargo, una ventaja importante de la calcitonina es el inicio agudo del efecto hipocalcémico (reducción de 1 a 2 mg/dl en 6 h), que contrasta con el efecto tardío (aproximadamente 2 a 4 días) pero más pronunciado de los bisfosfonatos. Se administra por vía intramuscular o subcutánea cada 12 horas a dosis de 4 UI/kg (la calcitonina nasal no es eficaz para este fin). Se puede considerar denosumab en pacientes con insuficiencia renal.

 

HIPOPARATIROIDISMO

La hipocalcemia resulta de PTH inadecuada, suministro insuficiente de vitamina D, niveles anormales de magnesio o durante circunstancias metabólicas como sepsis o pancreatitis. El hipoparatiroidismo se diagnostica cuando el nivel de PTH es inapropiadamente bajo en un paciente con hipocalcemia y un nivel de magnesio normal.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los síntomas neuromusculares como calambres musculares, entumecimiento y hormigueo peribucal y espasmos musculares son las características de presentación más típicas de la hipocalcemia. A medida que los niveles de calcio caen más, pueden ocurrir convulsiones, insuficiencia cardíaca, broncoespasmo y laringoespasmo. La hipocalcemia crónica puede provocar cataratas y calcificación de los ganglios basales y se ha asociado con pseudotumor cerebral.

El hipoparatiroidismo generalmente resulta de una intervención quirúrgica en el cuello y ocurre hasta en el 5% del total de cirugías de tiroidectomía. La suficiencia paratiroidea generalmente requiere una sola glándula paratiroidea remanente. La insuficiencia paratiroidea también puede ocurrir si las paratiroides acumulan hierro (p. ej., hemocromatosis) o cobre (enfermedad de Wilson). La destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides generalmente se asocia con el síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1 (que incorpora al menos dos de la tríada de enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutánea crónica). El hipoparatiroidismo de aparición temprana que acompaña a la inmunodeficiencia caracteriza el síndrome de DiGeorge o mutaciones activadoras del gen del receptor sensible al calcio. El magnesio es esencial para la secreción de PTH, y tanto la hipermagnesemia como la hipomagnesemia pueden provocar hipocalcemia.

 

EVALUACIÓN

Se debe calcular el calcio total corregido (calcio total medido en mg/dL + 0,8 [4 – albúmina sérica en g/dL]) o medir el calcio ionizado. La evaluación de laboratorio debe incluir medidas de PTH intacta, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, fosfato y magnesio.

 

TRATAMIENTO

Los pacientes con síntomas graves de hipocalcemia deben ser tratados con gluconato de calcio intravenoso. El tratamiento a largo plazo requiere que los pacientes reciban sales de calcio y un metabolito de la vitamina D, como el calcitriol. Cada uno se titula para obtener niveles normales. Las tiazidas se pueden usar para reducir la hipercalciuria y prevenir la nefrolitiasis, particularmente si el nivel de calcio en orina de 24 horas supera los 250 mg. La reposición de PTH obtuvo recientemente una aprobación limitada para el tratamiento del hipoparatiroidismo.

 

FALLO ADRENAL

La enfermedad de Addison se refiere a la insuficiencia adrenocortical crónica causada por la disfunción de toda la corteza suprarrenal (incorporando deficiencia de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales). La insuficiencia suprarrenal aguda también puede deberse a cirugía, hemorragia, invasión tumoral, medicamentos antimicóticos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o infecciones que afectan ambas glándulas suprarrenales. La insuficiencia suprarrenal se vuelve sintomática cuando se ha perdido aproximadamente el 90% de la función suprarrenal.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pacientes con crisis suprarrenal aguda presentan náuseas, vómitos e hipotensión. Puede haber dolor abdominal o en el costado y fiebre. La insuficiencia suprarrenal crónica se presenta insidiosamente con debilidad, fatiga, artralgia, anorexia, náuseas y pérdida de peso. El examen puede revelar hiperpigmentación (como resultado del efecto estimulante de la adrenocorticotropina sobre los melanocitos) y vitíligo (destrucción autoinmune de los melanocitos). Otras características del examen incluyen disminución del vello corporal debido a la pérdida de andrógenos suprarrenales, una característica que es especialmente evidente en las mujeres.

 

EVALUACIÓN

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda generalmente estarán hipotensos y pueden tener hiponatremia. La hiperpotasemia es un indicador de deficiencia de mineralocorticoides. La eosinofilia y la hipoglucemia pueden acompañar a la crisis suprarrenal.

Una prueba de estimulación con adrenocorticotropina generalmente comprende la medición de cortisol al inicio del estudio, inyección intravenosa de 250 μg de adrenocorticotropina, con niveles de cortisol medidos a los 60 minutos. El nivel de cortisol debe aumentar a más de 18 μg/dl para establecer una función glucocorticoide normal. Un nivel de cortisol matutino muy bajo también puede ser indicativo de insuficiencia suprarrenal. La medición de corticotropina ayuda a diferenciar entre etiologías periféricas y centrales.

Las mediciones simultáneas de aldosterona y renina pueden determinar la presencia de deficiencia de mineralocorticoides. Deben medirse los niveles de tirotropina y tiroxina. Los autoanticuerpos suprarrenales pueden ser útiles para establecer el riesgo de otras enfermedades autoinmunes.

 

 

TRATAMIENTO

El tratamiento agudo comprende de 50 a 100 mg de hidrocortisona administrados por vía intravenosa. La mejoría clínica debe seguir dentro de las 6 horas. La reposición de glucocorticoides generalmente comprende hidrocortisona de 15 a 25 mg diarios en dos o tres dosis divididas, tituladas según los síntomas. La reposición de mineralocorticoides debe iniciarse con fludrocortisona para pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria. Las dosis son generalmente de 0,05 a 0,2 mg/d ajustadas a la presión arterial, el potasio y la actividad de la renina plasmática matutina. Los pacientes deben recibir glucocorticoides inyectables para uso de emergencia, como durante vómitos, diarrea y trauma; también deben usar un brazalete o collar de identificación de emergencia.

 

NÓDULOS Y TUMORES SUPRARRENALES

Las masas suprarrenales se detectan en aproximadamente el 5% de todas las exploraciones por imágenes y autopsias abdominales. Al evaluar las masas suprarrenales, el médico debe considerar si la masa es maligna y si es hormonalmente activa. La corteza suprarrenal puede producir una variedad de hormonas y síndromes que incluyen cortisol (síndrome de Cushing), aldosterona (síndrome de Conn), andrógenos (virilización) y estrógenos (feminización); la médula suprarrenal genera catecolaminas (feocromocitoma).


EVALUACIÓN

Las características de imagen pueden ayudar a determinar el riesgo de malignidad. Las características de alto riesgo incluyen forma irregular, diámetro >4 cm, alto valor de atenuación en la TC (>10 unidades Hounsfield [HU]) y realce no homogéneo con lavado lento después del contraste intravenoso. La enfermedad metastásica de otra fuente tiende a causar enfermedad bilateral y tiene una atenuación similar a la del hígado en las imágenes T1 y una intensidad de señal alta en T2. Los nódulos benignos (que pueden ser funcionales) tienden a ser redondos, homogéneos y más pequeños (<4 cm) con baja atenuación en la TC (<10 HU), lavado rápido del contraste intravenoso e isointensos con el hígado en T1 y T2. Imágenes de resonancia magnética. Los quistes suprarrenales, el mielolipoma y la hemorragia suprarrenal suelen distinguirse fácilmente por sus características de imagen únicas.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El feocromocitoma puede ser sugerido por la presencia de hipertensión (puede ser crónica o paroxística), antecedentes de "episodios", de dolor de cabeza, palpitaciones o palidez. Incluso en ausencia de síntomas, el feocromocitoma siempre debe excluirse antes de proceder a la cirugía porque los riesgos intraoperatorios de un feocromocitoma no reconocido son altos. Las metanefrinas séricas son muy sensibles pero no tan específicas. Dos recolecciones urinarias consecutivas de 24 horas para metanefrinas totales y catecolaminas brindan evidencia confirmatoria.

El aldosteronismo primario se sugiere por hipertensión refractaria y, en ocasiones, por hipopotasemia. Una proporción de aldosterona a renina de >30 es sugestiva. Para obtener un resultado interpretable, los pacientes no deben estar tomando antagonistas de los receptores de aldosterona (como espironolactona, eplerenona). Una renina suprimida en un paciente que toma un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueador del receptor de angiotensina es altamente sugestiva de hiperaldosteronismo.

Las mediciones de andrógenos y estrógenos no se realizan de forma rutinaria en ausencia de síntomas o signos sugestivos. La virilización es sugerida por la calvicie de patrón masculino, la profundización de la voz y la clitoromegalia en las mujeres. La feminización en los hombres es sugerida por ginecomastia, disminución de la libido y pérdida de fuerza muscular.

 

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario resultante de un adenoma suprarrenal es una causa reversible de hipertensión; representa al menos el 10% de las causas de hipertensión resistente. Estos tumores suelen tener un tamaño <2 cm y son benignos; la mayoría de los adenomas son unilaterales.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen síntomas mínimos. El dolor de cabeza puede acompañar a la hipertensión severa. La poliuria, la nicturia y los calambres musculares pueden acompañar a la hipopotasemia.

 

EVALUACIÓN

Es común la hipopotasemia espontánea con alcalosis metabólica y un nivel sérico de sodio en el extremo superior del rango normal o hipernatremia. La actividad de la renina plasmática está suprimida en casi todos los pacientes con aldosteronismo primario no tratado y los niveles de aldosterona plasmática están elevados. Una proporción de aldosterona plasmática a renina plasmática de >30 con una aldosterona plasmática de >10 ng/dl por lo general indica aldosteronismo primario. Las concentraciones de aldosterona no se pueden interpretar en un paciente con espironolactona. Los diuréticos, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden elevar falsamente la actividad de la renina plasmática, lo que conduce a una relación más baja de aldosterona a actividad de renina plasmática; por lo tanto, la presencia de actividad de renina plasmática suprimida en un paciente tratado con un diurético o, especialmente, un inhibidor de la ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina, es un fuerte predictor de hiperaldosteronismo primario. La prueba más definitiva para diagnosticar el aldosteronismo primario es una tasa de excreción de aldosterona urinaria de 24 horas no suprimida durante una carga de sal (de al menos 1 cucharadita de sal al día durante 3 días). Los pacientes mayores de 40 años generalmente requieren una muestra de la vena suprarrenal para evitar la resección de un adenoma cortical inocuo.

 

TRATAMIENTO

Los pacientes con adenoma productor de aldosterona unilateral confirmado pueden proceder a una suprarrenalectomía unilateral. Los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral y los pacientes que rehúsan o no son candidatos quirúrgicos pueden ser manejados con espironolactona o eplerenona con un programa de restricción de sal y actividad aeróbica regular.

 

FEOCROMOCITOMA

Los tumores secretores de catecolaminas pueden dar lugar a un síndrome clínico dramático y potencialmente mortal. La mayoría de estos tumores surgen de la médula suprarrenal. Los tumores que surgen fuera de la glándula suprarrenal se denominan paragangliomas. Estos tumores son raros y representan menos de 1 de cada 1000 casos de hipertensión.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La tríada clásica incluye cefalea episódica, palpitaciones y diaforesis. Los episodios pueden ocurrir con una frecuencia tan baja como una vez al mes o varias veces al día. Ansiedad, náuseas, temblores, dolor torácico y epigástrico y pérdida de peso son otras características reportadas. Los pacientes con feocromocitoma suelen ser hipertensos; aproximadamente la mitad de los pacientes tendrán hipertensión episódica.

 

EVALUACIÓN

Debido a que pueden ocurrir feocromocitomas y paragangliomas en asociación con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2, en la neurofibromatosis 1, en el síndrome de von Hippel Lindau y en pacientes con mutaciones de succinato deshidrogenasa, se deben buscar indicaciones de estos diagnósticos.

Los pacientes con bajo riesgo de feocromocitoma pueden descartar el diagnóstico mediante la medición de catecolaminas y metanefrinas en una muestra de orina de 24 horas, una prueba con alta especificidad. Los pacientes de alto riesgo pueden ser examinados con metanefrinas plasmáticas. La mayoría de los pacientes con feocromocitomas tienen niveles de metanefrina en orina o plasma que son al menos tres o cuatro veces superiores al límite superior normal. Los antidepresivos tricíclicos, levodopa, labetalol, etanol, sotalol, anfetaminas, buspirona, benzodiazepinas, metildopa y clorpromazina aumentan las catecolaminas y deben evitarse.

Si el diagnóstico se confirma bioquímicamente, se recomiendan imágenes de las glándulas suprarrenales con MRI; estas lesiones suelen tener al menos 3 cm de tamaño y los feocromocitomas son especialmente hiperintensos en las imágenes potenciadas en T2. La exploración de medicina nuclear con metayodobencilguanidina 123I o PET se puede realizar si las imágenes de MR/CT son equívocas.

 

TRATAMIENTO

Los pacientes con feocromocitoma deben ser tratados por especialistas en hipertensión experimentados. La cirugía es el tratamiento de elección y puede ser un procedimiento de alto riesgo. La preparación preoperatoria generalmente combina bloqueadores alfa (como fenoxibenzamina, ajustado a la hipotensión postural) con bloqueadores de los canales de calcio o beta, según sea necesario. Algunos médicos recomiendan metirosina, pero la experiencia con este inhibidor de la síntesis de catecolaminas es limitada.

Las crisis perioperatorias se manejan con nitroprusiato. La resección quirúrgica es prudente para los feocromocitomas malignos, aunque la supervivencia a largo plazo es escasa.

 

SÍNDROME DE CUSHING

Los niveles de glucocorticoides crónicamente elevados dan como resultado síntomas y signos proteicos que son comunes (como obesidad, hiperglucemia e hipertensión) e inespecíficos (debilidad, acné, edema, estrías, dolor de cabeza, plétora). Estas características hacen que el diagnóstico del síndrome de Cushing sea un desafío. La hipercortisolemia del síndrome de Cushing puede originarse en las suprarrenales o ser el resultado de un adenoma hipofisario u otros tumores secretores de ACTH.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La característica de presentación más común es la obesidad de la cara, el cuello y el abdomen que respeta las extremidades. El depósito de grasa facial puede dar lugar a una cara redondeada, exacerbada por el depósito de grasa en las almohadillas de grasa supraclaviculares, lo que hace que el cuello parezca más corto. Estos pacientes desarrollan adelgazamiento de la piel, atrofia y moretones con facilidad. Las estrías típicas del síndrome de Cushing suelen ser de color púrpura, anchas y múltiples, factores que ayudan a distinguirlas de las estrías asociadas con la obesidad. Las mujeres con enfermedad de Cushing pueden tener signos de hiperandrogenismo, como hirsutismo. La miopatía proximal (generalmente descrita como dificultad para levantarse de una posición sentada), cambios psiquiátricos (labilidad emocional, depresión y paranoia leve son comunes) e hipertensión a menudo están presentes en la presentación. Otras características asociadas con una hipercortisolemia más prolongada o más grave incluyen intolerancia a la glucosa, glaucoma y osteopenia.

 

EVALUACIÓN

El primer paso para evaluar si una paciente puede tener síndrome de Cushing es dilucidar cualquier antecedente de exposición a corticosteroides, incluidos esteroides potentes inhalados, inyectados o tópicos, o acetato de medroxiprogesterona (una progestina con actividad esteroidea intrínseca). El síndrome de Cushing facticio representa <1% de todos los casos y se sugiere por resultados erráticos e inconsistentes. En tales casos, los glucocorticoides sintéticos pueden analizarse directamente en la orina.

Para establecer hipercortisolemia, se deben obtener al menos dos muestras de orina de 24 horas para cortisol libre (y creatinina). Se puede asumir que los pacientes cuyos niveles son más de tres veces más altos que el rango de referencia superior tienen síndrome de Cushing. Los pacientes con valores equívocos deben volver a analizarse después de algunas semanas o evaluarse con más pruebas según la sospecha clínica.

Una prueba de supresión con dexametasona durante la noche también se usa como prueba de detección para diagnosticar la hipercortisolemia. En esta prueba, se extrae un nivel de cortisol sérico a las 8 am después de una dosis de 1 mg de dexametasona entre las 11 pm y la medianoche. La mayoría de los pacientes normales deben suprimir su nivel de cortisol endógeno a <2 μg/dl. Una estrategia de detección que utiliza tres cortisoles salivales consecutivos al final de la noche puede reemplazar en última instancia a estas pruebas antes mencionadas. Estos pueden ser realizados por un paciente ambulatorio con instrucción mínima. Los rangos de referencia son específicos del laboratorio.

Una vez que el diagnóstico de síndrome de Cushing es seguro, debe buscarse una fuente para la hipercortisolemia. Determinar si el síndrome de Cushing es dependiente de ACTH o de origen suprarrenal requiere una medición precisa de los niveles de ACTH. Se puede considerar que la secreción de cortisol es independiente de ACTH si la ACTH es <5 pg/mL cuando el nivel de cortisol es >15 μg/dL. En las mismas circunstancias, es muy probable que el síndrome sea dependiente de ACTH si la concentración de ACTH es >15 pg/mL cuando el cortisol es de al menos 15 μg/dL; Los niveles de ACTH entre 5 y 15 pg/mL son menos específicos pero generalmente indican dependencia de ACTH. Los pacientes con valores equívocos deben ser investigados nuevamente.

Los pacientes con hipercortisolemia independiente de ACTH deben someterse a una TC de corte fino de las glándulas suprarrenales para identificar el adenoma, carcinoma o nódulos responsables.

Los pacientes con hipercortisolemia dependiente de ACTH deben someterse a pruebas adicionales para discriminar entre la enfermedad de Cushing relacionada con un adenoma hipofisario y la relacionada con la secreción ectópica de ACTH. Los tumores reconocidos por secretar ACTH incluyen el cáncer de células pequeñas del pulmón y los carcinoides bronquiales y tímicos. Los médicos deben resistir la tentación de obtener imágenes de la pituitaria porque el 10% de la población tiene una pituitaria estructuralmente anormal. En su lugar, los pacientes deben someterse a una prueba de supresión con dosis altas de dexametasona, ya sea con 2 mg de dexametasona administrados cada 6 horas durante 2 días o con 8 mg de dexametasona administrados entre las 11 p. m. y la medianoche, antes de la medición matutina de cortisol. Esta prueba aprovecha el hecho de que los adenomas hipofisarios secretores de ACTH retienen cierta capacidad de respuesta a la retroalimentación y, a menudo, suprimen su producción de ACTH cuando los niveles ambientales de glucocorticoides son altos. Los niveles de cortisol se reducen en >90% entre el 70% de las personas con enfermedad de Cushing. En el mismo estudio, por contraste, ningún paciente con ACTH de origen ectópico suprimió el cortisol por debajo del 90% en respuesta a esta prueba de supresión de dosis alta.

El muestreo de los senos paranasales mediante la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) es un enfoque final para confirmar que la ACTH se deriva de la hipófisis. Los criterios para confirmar que la hipófisis es la fuente de la ACTH incluyen una relación de ACTH entre un lado del seno petroso y el plasma periférico de >2 o una relación >3 durante la infusión de CRH en comparación con el nivel antes de que se inicie la infusión. Si un lado tiene un nivel de ACTH que es un múltiplo de 1,4 veces o más que el nivel del lado opuesto, es muy probable que el adenoma resida en ese lado. A los pacientes con sospecha de ACTH ectópica se les debe realizar una imagen con octreótido con imágenes torácicas simples y tomográficas obtenidas según se indica.

 

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del síndrome de Cushing es la erradicación de cualquier tumor, la supresión de los niveles de cortisol al mínimo posible y evitar la dependencia hormonal permanente. El tratamiento de elección para la enfermedad de Cushing es la resección hipofisaria transesfenoidal, independientemente del tamaño del tumor hipofisario. Cuanto más extensa es la resección, mayor es el riesgo de hipopituitarismo permanente. Esto puede tener implicaciones particulares para los pacientes más jóvenes que aún no han formado una familia. La radiación hipofisaria se puede administrar a pacientes con tumores irresecables o residuales, aunque esto se asocia con una alta tasa de hipopituitarismo.

Los inhibidores de la esteroidogénesis, los antagonistas de los receptores de glucocorticoides o las terapias médicas dirigidas a la hipófisis son opciones adicionales para los pacientes con hipercortisolemia persistente.

Los tumores suprarrenales que causan hipercortisolemia se extirpan mejor. El tratamiento médico de los tumores irresecables o de los pacientes con cáncer suprarrenal hormonalmente activo metastásico es un desafío porque estas neoplasias malignas responden poco a las terapias adyuvantes. Los pacientes pueden beneficiarse del uso de mitotano, un veneno suprarrenal. Estos pacientes deben recibir glucocorticoides suplementarios en dosis de reemplazo para garantizar que no desarrollen insuficiencia suprarrenal durante el tratamiento. Los pacientes con hipercortisolemia incontrolable pueden beneficiarse de los inhibidores de las enzimas esteroides suprarrenales como el ketoconazol o la metirapona. La quimiorradioterapia experimental o agentes adicionales pueden estar disponibles como parte de un ensayo clínico.

 

HIRSUTISMO

El hirsutismo se refiere a la aparición de vello terminal excesivo que aparece en un patrón masculino en las mujeres. Aproximadamente el 5% de las mujeres son hirsutas. El hirsutismo resulta de una interacción entre el nivel de andrógenos y la sensibilidad del folículo piloso a los andrógenos; como resultado, los niveles de andrógenos no se correlacionan bien con el grado de hirsutismo. Aproximadamente la mitad de las mujeres con hirsutismo tienen la condición idiopática.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las características clínicas que sugieren una de las causas raras o más graves de hirsutismo incluyen un inicio repentino, una presentación más tardía en la vida y un empeoramiento progresivo. Los síntomas y signos de virilización incluyen calvicie frontal, acné, clitoromegalia y voz grave. Debe evaluarse el crecimiento de vello en el labio superior, el mentón, el pecho, el abdomen, la espalda, el pubis y las piernas. El hirsutismo debe distinguirse de la hipertricosis, la aparición de un crecimiento de vello excesivo generalizado determinado genéticamente o que sigue al tratamiento con glucocorticoides, fenitoína o ciclosporina.

 

EVALUACIÓN

Si el hirsutismo es moderado o severo, la testosterona plasmática y la testosterona libre deben medirse temprano en la mañana (idealmente en los días 4 a 10 del ciclo menstrual en mujeres premenopáusicas).

El hiperandrogenismo se relaciona con mayor frecuencia con el síndrome de ovario poliquístico, uno de los trastornos hormonales más comunes que afectan a las mujeres. El síndrome se diagnostica cuando la paciente tiene al menos dos de hiperandrogenismo crónico, oligoovulación o anovulación y ovarios poliquísticos, y se excluyen otros diagnósticos. Estos pacientes a menudo tienen irregularidad menstrual, obesidad y evidencia de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans). No se requiere una ecografía pélvica para el diagnóstico. Las pruebas adicionales pueden incluir una prueba de embarazo si la paciente tiene amenorrea. Estos pacientes deben ser evaluados por intolerancia a la glucosa y apnea del sueño y, a menudo, responden bien a los sensibilizadores de insulina como la metformina o una tiazolidinediona. La espironolactona y los anticonceptivos orales se usan con frecuencia para controlar el hirsutismo en estos pacientes.

Otras causas de hiperandrogenismo son inusuales. La hiperplasia suprarrenal congénita virilizante es sugerida por el crecimiento prematuro del vello púbico y la clitoromegalia y puede excluirse midiendo el nivel matutino de 17-alfa-hidroxiprogesterona.

El síndrome de Cushing se sugiere por el desarrollo de obesidad troncal, cara de luna llena, joroba de búfalo, estrías moradas o debilidad muscular proximal. La hiperprolactinemia se sugiere por la presencia de galactorrea y un nivel elevado de prolactina. La acromegalia se sugiere por el engrosamiento de los rasgos faciales o por el agrandamiento de las manos y se confirma por un nivel elevado de IGF-1.

Los tumores secretores de andrógenos son muy raros, pero deben considerarse entre mujeres con una presentación aguda o que tienen niveles muy altos de testosterona (>200 ng/dL). Estas mujeres deben ser evaluadas con un nivel de sulfato de dehidroepiandrosterona y una imagen abdominal y pélvica.

El hirsutismo idiopático es el diagnóstico más común después de que estos otros trastornos hayan sido excluidos por características clínicas o de laboratorio.

 

TRATAMIENTO

El hirsutismo se puede controlar con terapia cosmética y hormonal. Es útil completar una evaluación objetiva del grado de hirsutismo antes de iniciar el tratamiento. La puntuación de Ferriman-Gallwey es uno de esos sistemas de puntuación.

Los enfoques cosméticos incluyen la decoloración, el afeitado, la cera, la electrólisis, el tratamiento con láser y el uso de agentes depilatorios. La crema de clorhidrato de elornitina se puede usar para el hirsutismo facial, pero debe usarse aproximadamente 8 semanas antes de que se pueda determinar su eficacia.

Los anticonceptivos de estrógeno-progestina reducen los niveles de andrógenos circulantes y pueden reducir la necesidad de afeitarse y retrasar la progresión del hirsutismo. Se prefieren los anticonceptivos con progestágenos no androgénicos. Se pueden ofrecer antiandrógenos cuando el hirsutismo es de moderado a severo. La espironolactona en dosis altas (50 a 100 mg dos veces al día) es eficaz para reducir el hirsutismo. Se debe informar a los pacientes que la espironolactona puede ser teratogénica y, por lo general, no se prescribe a mujeres sexualmente activas sin el uso concomitante de un anticonceptivo oral. La hiperpotasemia rara vez se asocia con espironolactona entre mujeres con función renal normal. La flutamida es un antiandrógeno que se asocia con hepatotoxicidad y generalmente no se recomienda para controlar el hirsutismo. El acetato de ciproterona es un antiandrógeno disponible en Canadá, México y Europa, pero no en los Estados Unidos.

 

HIPOGONADISMO MASCULINO

La deficiencia de testosterona puede resultar de una enfermedad de los testículos, o de una disfunción pituitaria o hipotalámica. Estas causas se pueden distinguir midiendo las gonadotropinas, la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folículo.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La deficiencia de testosterona intrauterina puede resultar en micropene y criptorquidia y, cuando ocurre antes de la pubertad, la deficiencia de testosterona resultará en una maduración incompleta, un hábito eunucoide y una masa ósea máxima reducida. Cuando la deficiencia de testosterona ocurre después de la pubertad, se produce una disminución de la libido y de la función eréctil, con pérdida de vello sexual, masa muscular y densidad mineral ósea. La ginecomastia puede estar presente.

 

EVALUACIÓN

Las causas de la testosterona baja deben buscarse en la historia, incluidas las indicaciones de consumo de opiáceos, apnea del sueño, hemocromatosis, traumatismo testicular, orquitis y obesidad. El testículo adulto normal mide aproximadamente de 3,5 a 5,5 cm de largo o de 15 a 30 ml de volumen. La extensión de los brazos normalmente no debe ser más de 5 cm más larga que la altura. El agrandamiento de las mamas, los testículos pequeños y las anomalías del comportamiento sugieren síndrome de Klinefelter. La anosmia sugiere síndrome de Kallmann.

Las concentraciones de testosterona total y de globulina transportadora de hormonas sexuales deben medirse en una muestra matutina con hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo. Las mediciones de testosterona libre generalmente no son confiables. El análisis de semen es apropiado si la infertilidad es una preocupación principal.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento con testosterona debe reservarse para hombres con síntomas clínicos y signos de hipogonadismo acompañados de una concentración de testosterona por debajo de lo normal que tienen un nivel de antígeno prostático específico normal. Los ésteres de testosterona se pueden administrar por inyección intramuscular semanal o quincenalmente. Los geles transdérmicos de testosterona están disponibles en sobres y una bomba dosificadora y se administran diariamente después de la ducha; los pacientes deben tener cuidado con la transmisión de piel a piel a un compañero de cama. Los parches de testosterona están disponibles pero causan irritación local. La dosis se titula a un nivel de testosterona total matutino, tomado antes de la siguiente dosis. Los médicos deben controlar los síntomas de hipertrofia prostática benigna, apnea del sueño y acné, y controlar el antígeno prostático específico y el hematocrito para detectar eritrocitosis.

 

DIABETES MELLITUS

La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando exponencialmente en todo el mundo. La enfermedad afecta aproximadamente a 20 millones de estadounidenses, y muchos más aún no se han diagnosticado. La diabetes tipo 2 representa aproximadamente el 95% de todos los casos y se caracteriza por resistencia a la insulina e hiperglucemia. La hiperinsulinemia ocurre en las primeras etapas de la enfermedad, pero no se mantiene indefinidamente. Muchos pacientes finalmente requieren insulina para mantener la glucosa en el rango normal. Debido a que casi el 80% de todos los pacientes con diabetes morirán por complicaciones cardiovasculares, la reducción del riesgo cardiovascular es el objetivo principal.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La diabetes se diagnostica si hay síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable) y una glucosa aleatoria de ≥200 mg/dl. Una glucosa en ayunas ≥126 mg/dl o una glucosa ≥200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa de 75 g también es diagnóstica. Una hemoglobina A1c (HbA1c) de al menos 6,5% también es diagnóstica. Se recomienda la detección de diabetes cada 3 años para todos los pacientes con sobrepeso con factores de riesgo y en todos a partir de los 45 años.

La prediabetes está indicada por una HbA1c entre 5.7% y 6.5%, alteración de la glucosa en ayunas (glucosa en ayunas 100 a 125 mg/dl) o alteración de la tolerancia a la glucosa (glucosa 140 a 199 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa de 75 g). La incidencia de diabetes se puede reducir en más del 50 % en pacientes con prediabetes si los pacientes pierden peso y se embarcan en un programa de ejercicio que comprende al menos 30 minutos de ejercicio cinco veces por semana. La metformina reduce la incidencia de diabetes en estos pacientes de alto riesgo en aproximadamente un 25%.

 

EVALUACIÓN

Se deben considerar las causas secundarias de la diabetes al evaluar a cualquier paciente con hiperglucemia recién diagnosticada. Los medicamentos que están asociados con la hiperglucemia, como los glucocorticoides, los antipsicóticos y algunos antirretrovirales, deben reevaluarse para determinar si un agente alternativo puede sustituirse de manera segura. Las causas genéticas de la diabetes deben excluirse si hay antecedentes familiares importantes de diabetes o si se observa un fenotipo típico (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Turner o síndrome de Klinefelter). Las endocrinopatías como el síndrome de Cushing, la acromegalia, el feocromocitoma, el hipertiroidismo y otras deben buscarse a partir de la historia clínica y el examen. Los pacientes con enfermedades que afectan al páncreas exocrino, como la hemocromatosis, la pancreatitis crónica, las neoplasias malignas del páncreas o la fibrosis quística, tienen un alto riesgo de diabetes; el tratamiento de la enfermedad subyacente suele ser fundamental para reducir la tasa de progresión a la deficiencia de insulina y controlar la hiperglucemia.

 

TRATAMIENTO

A los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar diabetes tipo 2 se les debe proporcionar un glucómetro e instrucciones para las pruebas, y se les debe derivar para recibir educación sobre la diabetes y terapia de nutrición médica. no se ha determinado la frecuencia óptima de las pruebas de glucosa por punción en el dedo. Se debe enfatizar el abandono del hábito de fumar y los beneficios del ejercicio y la pérdida de peso. Los objetivos del tratamiento se enumeran en la Tabla 57.3.

 


Tabla 57.3. Metas de tratamiento para pacientes con diabetes

 

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren tratamiento, la metformina sigue siendo el agente de elección de primera línea. Se debe advertir a los pacientes que los efectos secundarios gastrointestinales tempranos no son infrecuentes y deben tolerarse si es posible; estos generalmente abad dentro de 2 semanas. El uso de metformina está asociado con la reducción del riesgo cardiovascular, pero debe usarse con precaución en pacientes cuya creatinina > 1,5 mg/dl o entre aquellos que tienen enfermedades crónicas graves.

Las sulfonilureas generalmente se recomiendan como agentes de segunda línea debido a su alta eficacia y bajo costo. Se prefieren las sulfonilureas de acción corta como la glipizida por su vida media más corta, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. Las meglitinidas relacionadas son menos potentes y más costosas.

Los enfoques más recientes para el control de la glucemia incluyen el uso de análogos del péptido similar al glucagón (GLP)-1 e inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4). Los análogos de GLP-1, como exenatida, liraglutida y dulaglutida, proporcionan mejoras modestas en la HbA1c y pueden contribuir a la pérdida de peso en algunos pacientes; a menudo se usan en lugar de la insulina en aquellos que están cerca de su objetivo de HbA1c y que pueden beneficiarse de la pérdida de peso.

Los inhibidores de DPP-4 como sitagliptina, linagliptina, alogliptina y saxagliptina parecen ser seguros y bien tolerados, pero su eficacia se limita a una caída de HbA1c de <0,7 puntos porcentuales.

Los inhibidores del transporte de sodio y glucosa, como la canaglifozina, la dapaglifozina y la empaglifozina, aumentan la glucosuria y parecen disminuir la glucosa y la presión arterial de forma dependiente de la glucosa, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia. Se asocian con un aumento de infecciones pélvicas menores.

A pesar de su asociación con una presión arterial más baja y la ausencia de hipoglucemia, la tiazolidinediona pioglitazona rara vez se recomienda porque causa retención de líquidos, aumento de peso y pérdida ósea prematura.

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que permanecen hiperglucémicos a pesar de dos agentes hipoglucemiantes, la insulina es una opción adecuada. Una dosis inicial típica de insulina es de 10 a 20 U. El tratamiento con insulina debe incluir una insulina basal (como insulina glargina, detemir o isófana [NPH]) ajustada inicialmente a una glucosa en ayunas de aproximadamente 100 mg/dL. Si la HbA1c permanece elevada, se puede agregar gradualmente una insulina de acción corta (como insulina aspart, glulisina o lispro), comenzando con una dosis antes de la comida principal y luego antes de otras comidas. La dosis de insulina de acción corta se puede ajustar a un nivel de glucosa posprandial tomado aproximadamente 2 a 3 horas después de una comida de prueba. Se debe recomendar a los pacientes que necesitan tratamiento con insulina que verifiquen sus niveles de glucosa antes de conducir.

Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren tratamiento con insulina de por vida. Por lo general, la insulina basal se usa con insulinas de acción ultracorta que se administran antes de cada comida o refrigerio. A los pacientes con diabetes tipo 1 se les puede enseñar a contar los carbohidratos y cómo calcular la dosificación de insulina prandial y de corrección. Estos pacientes deben trabajar con un equipo de diabetes y pueden beneficiarse de la conveniencia de la terapia con bomba de insulina, especialmente cuando se combina con un control continuo de glucosa. Las pautas para el cuidado de la presión arterial, los lípidos y los riñones, los ojos y los pies son similares a las de los pacientes con diabetes tipo 2.

 

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

El control de la presión arterial es al menos tan importante como el control de la glucemia para reducir la incidncia de enfermedades cardiovasculares a largo plazo en pacientes con diabetes. El tratamiento con un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de la angiotensina generalmente se usa como primera línea, y se agregan diuréticos tiazídicos o bloqueadores de los canales de calcio según sea necesario.

Los niveles de microalbúmina urinaria deben evaluarse anualmente. La presencia de >30 mg de microalbúmina por gramo de creatinina es un factor de riesgo de nefropatía y enfermedad cardiovascular. Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben iniciarse en pacientes con diabetes y microalbuminuria para disminuir el riesgo de insuficiencia renal progresiva.

Las estatinas deben ofrecerse a pacientes con diabetes y mayores de 40 años. La terapia con estatinas de alta intensidad se recomienda para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCV) o aquellos entre 40 y 75 años de edad con factores de riesgo cardiovascular adicionales. Se debe considerar la adición de estatinas de intensidad moderada para pacientes entre 40 y 75 años y sin factores de riesgo de ASCV. Se puede considerar la terapia con estatinas de intensidad moderada o alta en pacientes > 75 años de edad o < 40 años con factores de riesgo adicionales de ASCV. Agregar ezetimiba a la terapia con estatinas de intensidad moderada puede proporcionar un beneficio cardiovascular incremental para aquellos que no pueden tolerar las estatinas de alta intensidad. La hiperlipidemia en la diabetes típicamente presenta hipertrigliceridemia y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad. Aunque este último puede tratarse con ibratos o niacina, hay poca evidencia de que este tratamiento reduzca el riesgo cardiovascular.

 

DIABETES GESTACIONAL

La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento debido al aumento tanto de la diabetes gestacional (DMG) como de la diabetes pregestacional. La diabetes pregestacional confiere mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales que la DMG. El aumento exponencial de la resistencia a la insulina durante el segundo y tercer trimestre es un factor importante de DMG.

Las mujeres con factores de riesgo de diabetes deben someterse a un examen de detección de diabetes antes de la concepción o durante la primera visita prenatal utilizando criterios de diagnóstico estándar. Las mujeres con diabetes en el primer trimestre tienen diabetes manifiesta, no DMG. La detección de GDM se realiza de manera óptima entre las 24 y 28 semanas de gestación.

El diagnóstico de diabetes gestacional durante el embarazo se puede realizar en mujeres que tienen una glucosa plasmática en ayunas de al menos 92 mg/dl o una glucosa superior a 180 mg/dl 1 hora o superior a 153 mg/dl 2 horas después una carga de glucosa de 75 g. Existen diferentes criterios para el diagnóstico utilizando un enfoque de dos pasos con una carga de glucosa de 50 g seguida de 100 g.

Las pacientes con diabetes gestacional deben recibir asesoramiento nutricional y un glucómetro. Las lecturas de glucosa en ayunas deben mantenerse ≤95 mg/dL y los niveles posprandiales deben ser ≤140 mg/dL a la hora y ≤120 mg/dL a las 2 horas. El objetivo de HbA1c debe ser <6% a 6,5%. Una minoría de mujeres con DMG requerirá tratamiento con insulina; normalmente se utilizan insulina NPH e insulinas de acción ultracorta (lispro o aspart). La metformina se puede usar para controlar la diabetes gestacional, pero se debe informar a los pacientes que se desconocen los efectos a largo plazo.

 

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

La hiperglucemia durante la hospitalización se asocia con aumentos significativos de la morbilidad y la mortalidad. En entornos de cuidados intensivos, las infusiones intravenosas de insulina a menudo se recomiendan si la glucosa es >180 mg/dL y luego se titula a un objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL. Los objetivos más bajos pueden ser apropiados para pacientes seleccionados. El paciente puede hacer la transición a insulina subcutánea cuando esté estable (p. ej., extubado, con vasopresores) ya sea que esté comiendo o no. Si el control de la glucosa ha sido el objetivo, muchos médicos comienzan con una dosis de insulina que es el 80 % del uso diario total de insulina del día anterior. Las recetas deben escribirse para dosis basales, prandiales y de corrección.

 

SÍNDROMES ENDOCRINOS

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

Los tipos 1, 2A y 2B de MEN son síndromes genéticos raros que comprenden múltiples tumores hormonalmente activos y algunos tipos de cáncer (tabla 57.4).

 


Tabla 57.4. Componentes de la Neoplasia Endocrina Múltiple y Síndromes Poliendocrinos Autoinmunes

 

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 1

El hiperparatiroidismo es la manifestación más común de MEN-1, causada por hiperplasia de múltiples glándulas paratiroides. La penetrancia es casi del 100% a la edad de 50 años. Los segundos tumores más comunes son los tumores pancreáticos productores de polipéptido pancreático. Los gastrinomas ocurren en aproximadamente el 60% de los pacientes con MEN-1 y, a menudo, son metastásicos en el momento del diagnóstico. Los glucagonomas son raros. Los prolactinomas son los tumores hipofisarios más comunes en pacientes con MEN-1, pero la acromegalia ocurre en alrededor del 25% de los pacientes. Otros tumores que se informa que ocurren en pacientes con el síndrome MEN-1 incluyen tumores carcinoides del intestino anterior, angiobromas, lipomas y adenomas suprarrenales benignos.

 

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2

El MEN tipo 2A representa casi el 95% de los casos de MEN tipo 2. La hiperplasia de células C es un precursor del cáncer medular de tiroides que surge de forma multifocal y bilateral. Los feocromocitomas ocurren entre la tercera y la cuarta década de la vida y suelen ser bilaterales. El hiperparatiroidismo franco es inusual. Los pacientes con sospecha de MEN-2 deben someterse a pruebas para la mutación de la línea germinal RET y exámenes de detección anuales con metanefrinas en plasma. Se recomienda la tiroidectomía profiláctica con disección de ganglios linfáticos en niños menores de 5 años que tienen una mutación de la línea germinal RET en el exón 16.

 

SÍNDROME POLIENDOCRINO AUTOINMUNE

Los síndromes autoinmunes poliglandulares son constelaciones de múltiples insuficiencias de las glándulas endocrinas. Estos son trastornos extremadamente raros y generalmente son evidentes desde la adolescencia temprana.

El orden de aparición de los componentes del síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1 es generalmente candidiasis, hipoparatiroidismo y luego insuficiencia suprarrenal. El panel de detección de anticuerpos puede incluir autoanticuerpos contra 21-hidroxilasa, 17-hidroxilasa, peroxidasa tiroidea e inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, ácido glutámico descarboxilasa y anticuerpos contra células de los islotes, y anticuerpos contra enzimas de células parietales.

El síndrome poliendocrino autoinmune tipo 2 es más común que el tipo 1. La insuficiencia suprarrenal primaria es un componente obligatorio. El hipogonadismo primario, la celiaquía y la miastenia grave también pueden complicar la presentación. El inicio es generalmente en la cuarta década o más tarde, con predominio femenino.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD