miércoles, 20 de junio de 2018

MUJER DE 38 AÑOS CON SÍNCOPE...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


MOTIVO DE CONSULTA
Una mujer de 38 años de edad se presentó en el consultorio de su médico en 2010 por dificultad respiratoria, tos no productiva, palpitaciones y opresión precordial en reposo.  No refirió mareos, aturdimiento, síncope, fiebre, escalofríos o sudoración.



PONENTE
Aunque la presentación de esta  paciente es consistente con una infección respiratoria viral, estos síntomas también pueden estar asociados con condiciones más graves. Por ejemplo, enfermedad cardiovascular, en particular la insuficiencia cardíaca congestiva, que podría explicar los síntomas, pero la insuficiencia cardíaca congestiva es poco probable dado su edad. Una enfermedad pulmonar es asimismo posible. Antes de atribuir sus síntomas a un síndrome viral, es importante saber información sobre sus antecedentes médicos  para determinar si ella tiene factores de riesgo para una enfermedad más grave.


EVOLUCIÓN
La  paciente tenía antecedentes de hipotiroidismo y rinitis alérgica y estaba tomando levotiroxina y cetirizina. No tenía alergias conocidas. Estaba casada, tenía dos niños, y no trabajaba fuera de su hogar. Nunca había fumado o usado drogas recreacionales.  Bebía alcohol ocasionalmente. No refirió antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. En el examen físico, la paciente tenía buen aspecto, y los signos vitales eran normales Los resultados del examen cardiopulmonar no mostraron anormalidades.


PONENTE
Una infección respiratoria viral sigue siendo el diagnóstico más probable. Aunque las palpitaciones de la paciente son probablemente disturbios del ritmo benignos e intermitentes, es poco probable que sean capturados en un electrocardiograma estándar (ECG), los resultados podrían ser informativos, particularmente dado la disfunción tiroidea subyacente.


EVOLUCIÓN
Un ECG reveló un ritmo sinusal normal, con elevaciones del segmento ST de tipo cóncavo hacia arriba en  V1 y V2 (Fig. 1).






Figura 1. Electrocardiograma que muestra elevación de ST en V1 y V2




PONENTE
Aunque las palpitaciones permanecen sin explicación, el ECG ha revelado un hallazgo  inesperado que es motivo de preocupación. Las causas de las elevaciones del segmento ST incluyen infarto agudo de miocardio, pericarditis, bloqueo de rama izquierda,  aneurisma ventricular izquierdo después de un infarto de miocardio, un patrón de Brugada, y patrones de repolarización precoz. Ni la presentación clínica ni el patrón de la elevación del segmento ST es consistente con  infarto agudo de miocardio, que se asocia con  segmentos ST ascendentes o convexos, o con pericarditis, asociada con elevaciones difusas del segmento ST en múltiples distribuciones anatómicas.   Esta forma de elevación del segmento es característico del patrón Brugada, el cual tiene un aspecto cóncavo que conduce con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha y una onda T invertida en las precordiales derechas. En otras palabras, esta paciente tiene un patrón de Brugada tipo 1, con elevaciones del segmento ST de 2 mm o más. El patrón de Brugada tipo 2 tiene una apariencia en silla de montar, y el patrón tipo 3 tiene elevaciones más pequeñas. De estos tres tipos, sólo e tipo 1 califica para el diagnóstico de  Síndrome de Brugada cuando está presente en el contexto de fibrilación ventricular, síncope u otros síntomas sugestivos del síndrome.  Más aún, el patrón tipo 1 está asociado con paro cardíaco. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los trazados de ECG pueden variar con la temperatura corporal por ejemplo, o después de la ingestión de alcohol. Frente a un patrón de Brugada hay que interrogar cuidadosamente al paciente en la búsqueda de cualquier síntoma sugestivo del síndrome de Brugada.


EVOLUCIÓN
En un nuevo interrogatorio, la paciente informó que un primo de 25 años había muerto en un inexplicable accidente automovilistico. Refirió además  que no había historia personal ni familiar  de síncope, ECG anormales, enfermedad cardíaca isquémica o arritmias ventriculares.


PONENTE
Accidentes  automovilísticos  inexplicables pueden deberse a muerte súbita cardíaca, como también lo son situaciones de  ahogamiento incidental. Una historia familiar de un patrón de Brugada tipo 1 ha sido utilizado como un criterio diagnóstico para el síndrome de Brugada en el pasado (y todavía se usa en la práctica clínica en la actualidad),  como evidencia de síndrome de Brugada. Los resultados de ECG en los niños de la paciente podrían dar información. Me gustaría obtener datos de al menos  tres generaciones de la paciente, incluido el linaje del primo fallecido, y un ecocardiograma o imagen de resonancia magnética cardíaca (RMN) para descartar una enfermedad cardíaca estructural


EVOLUCIÓN
Los síntomas respiratorios superiores de la paciente se resolvieron completamente  en unos pocos días. Ella fue derivada a un cardiólogo. Una resonancia magnética cardíaca reveló un corazón estructuralmente normal.  ECG obtenidos de ambos niños mostraron un patrón de Brugada tipo 1. La paciente quería saber qué pruebas se podrían realizar para determinar si ella estaba en riesgo de muerte súbita.


PONENTE
No es necesario realizar más pruebas para confirmar el diagnóstico de la paciente dado la presencia de un patrón tipo 1 de Brugada y la ausencia de  enfermedad cardíaca estructural y otros factores de confusión diagnóstica. Un desafío farmacológico con un bloqueador de canales de sodio (por ejemplo, flecainida o ajmalina) puede ayudar con el diagnóstico por provocación de un patrón de Brugada tipo 1 cuando está ausente en el ECG de  rutina.
Aunque el síndrome de Brugada es una enfermedad genética caracterizada por herencia autosómica dominante, las pruebas genéticas no juegan un papel crítico en la identificación de la misma, ya que la mutación que causa la enfermedad se identifica en menos de la mitad de los pacientes con síndrome de Brugada.  Sin embargo, las pruebas genéticas  se pueden usar para evaluar a los familiares en riesgo de síndrome de Brugada quien tiene una mutación patogénica identificada. Este  enfoque es especialmente útil dado la variable expresión del fenotipo Brugada, que puede hacer que la detección de ECG sea poco sensible. Por consiguiente, recomendaría las pruebas genéticas.
El paro cardíaco en pacientes con síndrome de Brugada  es causado por taquicardia ventricular  o fibrilación ventricular espontáneos. Una minoría de tales pacientes se consideran de alto riesgo de muerte súbita cardíaca sobre la base de una historia de resucitación de un paro cardíaco, de taquicardia ventricular, o de síncope que puede sugerir arritmia; en tales pacientes, la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (CDI) es aconsejable. Yo haría un monitoreo  ambulatorio de ECG, ya que por ejemplo la fibrilación auricular, que es una arritmia común en pacientes con Síndrome de Brugada, podría explicar las palpitaciones de la paciente.


EVOLUCIÓN
La  paciente se sometió a pruebas genéticas, que revelaron una variante de significado desconocido en el gen SCN5A (A109S). Se colocó un CDI para prevención primaria.
La colocación del CDI  estuvo complicada por el desplazamiento del cable, que requirió reposicionamiento.


PONENTE
Los resultados de las pruebas genéticas son poco informativos, ya que una "variante de ADN de significado desconocido" es, por definición, no claramente patogénico. Por consiguiente, este resultado no debe usarse para cribado familiar. La decisión de implantar un CDI en esta paciente es de alguna manera sorprendente, pero refleja el hecho de que en el momento de su inicial presentación, en 2010, el papel de los dispositivos tales como el CDI  para prevención primaria de muerte súbita cardíaca en pacientes con el síndrome de Brugada todavía estaba siendo explorado. Con el tiempo, un aumento cantidad de evidencia disponible que muestra que las personas asintomáticas con síndrome de Brugada tienen una tasa baja de arritmias malignas. Por lo tanto, en ausencia de características que sugieran un mayor riesgo de arritmia que pone en peligro la vida debido al síndrome,  no se recomienda la implantación de un CDI para prevención primaria en esta población. La paciente ya ha tenido una complicación relacionada con el dispositivo, el desplazamiento del cable y está en riesgo de presentar  otros, ya que las complicaciones relacionadas con el dispositivo ocurren a una tasa relativamente alta en la población con síndrome de Brugada.


EVOLUCIÓN
Siete años después de la colocación del CDI , el dispositivo de la paciente comenzó a emitir una alarma; los resultados del  estudio del dispositivo mostraron una fractura del cable. El dispositivo nunca había suministrado ningún tratamiento (choques), y no se habían registrado  arritmias ventriculares. La  paciente se sometió a extracción de cable con reemplazo sin complicaciones.


PONENTE
Eliminar el dispositivo por completo habría sido mi recomendación, ya que no había una clara indicación para la implantación original y la paciente no ha tenido arritmias. Dado la decisión, una discusión sobre la conveniencia de la extracción de cable frente al agregado de otro (dejando el cable fracturado en su lugar),   hubiese sido más apropiado. Aunque la extracción del cable se asocia con una mayor tasa de complicaciones por el procedimiento, incluyendo un muy bajo pero no despreciable riesgo de muerte, muchos proveedores apoyan la extracción en pacientes más jóvenes con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones futuras, ya que el riesgo de las complicaciones relacionadas con la extracción aumentan con la cantidad de tiempo que el cable ha estado en su lugar.


EVOLUCIÓN
Seis meses después del reemplazo del cable, la paciente se presentó  al departamento de emergencia después de haber presentado un episodio de  rubor facial y aturdimiento mientras estaba tomando una ducha caliente. Ella recordó la intención de sentarse pero luego despertó en el piso. Ella refirió no haber tenido  palpitaciones, mordeduras de lengua o incontinencia, pero  sí tenía una sensación de presión en el pecho y dificultad para respirar cuando se despertó. También refirió hinchazón en su cara y brazos, ronquera, tos intermitente y disfagia después de la ingestión de líquidos y sólidos en las 2 semanas previas. Ella no tenía dolor de cabeza, entumecimiento o debilidad




Sobre la base de los antecedentes, cómo interpretar el cuadro último de la paciente, y cuál sería la estrategia diagnóstica?




PONENTE
Una arritmia podría explicar el síncope pero no la hinchazón de la cara y los brazos. El dispositivo debe ser interrogado para determinar si el el paciente tuvo una arritmia; Sin embargo, su historia sugiere que otro proceso patológico puede estar en juego. Otras causas de disminución del retorno venoso deben considerarse, como la deshidratación o sangrado. La ronquera y la disfagia después del consumo de sólidos o líquidos puede indicar compresión externa del nervio laríngeo  recurrente y el esófago, respectivamente. La colocación de un CDI podría ser la causa de unA complicación de procedimiento, como hemorragia en el sitio de acceso o  taponamiento cardíaco, pero alternativamente,problemas crónicos relacionados con Los catéteres venosos que podrían causar compresión local. Específicamente, su historial de procedimientos la pone en riesgo de síndrome de la vena cava superior porque la instrumentación repetida de su vena cava superior puede haber causado estenosis, trombosis, y la obstrucción resultante.


EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente era 36.5 ° C, el pulso 70 latidos por minuto, la presión arterial 114/60 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Ella estaba alerta y sin compromiso agudo y tenía la cara hinchada y pletórica; brazos hinchados; y el cuello hinchado pero  flexible. Las membranas mucosas eran húmedas. Había distensión venosa yugular.El bolsillo del desfibrilador estaba bien curado; se observaban venas colaterales dilatadas en la pared del tórax.
Los resultados del examen pulmonar fueron normales. El examen cardíaco reveló una frecuencia regular y ritmo sin soplos, frotes o galope. El abdomen era blando y no sensible, sin hepatoesplenomegalia. Los brazos y las piernas eran cálidos y
bien perfundidos No había edema en las piernas.
Los hallazgos notables en el examen incluían hinchazón en la cara, el cuello y los brazos y la presencia de venas colaterales prominentes. Estos hallazgos sugieren presiones venosas elevadas y puede ser indicativoS del síndrome de la vena cava superior, con disminución del retorno venoso que explica el mareos y síncope de la paciente. La ausencia de edema en las piernas argumenta contra un estado de sobrecarga de volumen, como insuficiencia cardíaca congestiva, y para un proceso obstructivo local. A pesar de que presión venosa yugular elevada puede ser causada por taponamiento cardíaco, esta condición no explica la hinchazón de la cara y los brazos. A pesar de que en la mayoría de los casos, el síndrome de cava es el resultado de un proceso maligno, particularmente cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de pulmón de células pequeñas, o linfoma, en este paciente, un problema mecánico relacionado con su CDI es la causa más probable. Dispositivos intravasculares aumentan el riesgo de trombosis, y la reciente extracción del cable podría haber causado daño endotelial, predisponiendo aún más al paciente a la trombosis. Le realizaría una angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética del tórax, cualquiera de los cuales también sería útil al evaluar al paciente por cáncer. La ATC reveló estenosis severa de la vena cava superior, con un gran defecto de llenado sugestivo de trombo (Fig. 2). No se observaron defectos de llenado enel árbol arterial pulmonar, ni  linfadenopatías mediastinales, masas o cardiomegalia.





Figura 2. Angio-TC de tórax mostrando un defecto de relleno en lavena cava superior. El defecto de relleno (flecha), es sugestivo de trombo.


PONENTE
La anticoagulación debe iniciarse con uno de los anticoagulantes orales más nuevos o con  heparina de bajo peso molecular utilizada  como un puente para el inicio de la warfarina. La colocación de un stent endovascular (realizada después de la extracción del CDI para evitar el atrapamiento del cable endovascular por el stent) proporcionaría un alivio sintomático más rápidos pero confiere los riesgos de perforación de la vena cava superior y trombosis del stent. Yo apoyaría una prueba inicial de terapia anticoagulante.


EVOLUCIÓN
La  paciente comenzó con rivaroxaban pero mantenía la hinchazón facial persistente y plétora después de 1 mes de tratamiento.En consecuencia, ella entoncesnse sometió a la extracción del CDI y la colocación de un stent en la vena cava superior. Un curso de 4 meses de rivaroxaban, seguido de aspirina a largo plazo monoterapia, fue recomendado.


COMENTARIO
En este caso, el hallazgo incidental de un ECG anormal (que muestra un patrón de Brugada tipo 1) en ausencia de arritmia ventricular confirmada o síncope, condujo a la implantación de un cardiodesfibrilador para prevención primaria. El procedimiento se complicó por:  desplazamiento del cable, fractura del cable y  síndrome de la vena cava superior y no fue un beneficio aparente, ya que la paciente permaneció libre de arritmias. Las posibles complicaciones de la terapia con CDI puede involucrar el ACCESO (por ejemplo, síndrome de vena cava superior), desplazamiento y fractura del CABLE o de los cables  derivaciones (por ejemplo, deslocalización del cable, o el GENERADOR (por ejemplo, falla prematura de la batería), además de la INFECCIÓN y SHOCKS INAPROPIADOS. El riesgo de estas complicaciones difiere entre las poblaciones de pacientes que se someten a la colocación de CDI y deben ser sopesados contra el riesgo relativo de arritmias letales, al determinar si un dispositivo debe ser implantado.
El síndrome de Brugada es una rara causa hereditaria de arritmias ventriculares. La mutación del gen SCN5A, el gen que codifica para el canal de sodio cardíaco, es la causa genética más comúnmente identificada como causa del síndrome de Brugada, pero esta mutación está presente en menos del 30% de las personas afectadas. Variantes de significado desconocido, una de las que se observó en este caso, pueden causar confusión durante la evaluación diagnóstica; la participación de un consejero genético, un especialista en genética cardiovascular, o ambos son altamente recomendados cuando se consideran las pruebas genéticas.
La prevención de la muerte súbita cardíaca es la principal enfoque clínico después del diagnóstico de síndrome de Brugada. En un gran estudio de pacientes con el síndrome, la tasa anual de muerte súbita cardíaca, la generación de shocks inapropiados por elCDI, o taquiarritmias ventriculares sostenidas fue de 0.5% en pacientes asintomáticos, 1.9% en pacientes con síncope, y 7.7% en pacientes con paro cardíaco.1 El sexo, los antecedentes familiares, lainducibilidad de arritmias ventriculares y la presencia de una mutación SCN5A no han sido predictores consistentes de eventos cardíacos.1-3
Aunque un estudio temprano sugirió que los pacientes con síndrome de Brugada asintomático que tenían arritmias inducibles tenían un alto riesgo de paro cardíaco, 4 un metanálisis posterior de 15 estudios informó que no hubo asociación significativa entre la inducibilidad de arritmias ventriculares y eventos posteriores en pacientes asintomáticos, planteando preguntas sobre el papel de las pruebas electrofisiológicas en la estratificación del riesgo en pacientes con síndrome de Brugada.5 En un estudio retrospectivo de 220 pacientes con el síndrome que se sometieron a la colocación de CDI, los subsecuente eventos arrítmicos fueron infrecuentes (2.6%) durante un período de seguimiento de más de 3 años), mientras que las complicaciones relacionadas con el dispositivo ocurrieron a una tasa de 8.9% por año; En general, los shocks inapropiados fueron 2.5 veces más comunes que los shocks apropiados. La proporción de pacientes que recibieron inapropiadamente shocks  respecto de  los que recibieron shocks apropiados fue especialmente alta entre los pacientes asintomáticos: 23: 5 entre 114 pacientes asintomáticos, 19: 9 entre 88 pacientes con antecedentes delsíncope, y 3: 4 entre 18 pacientes que fueron resucitados después de muerte súbita cardíaca.6
De acuerdo con las guías del consenso de expertos más reciente, se recomienda el implante de CDI en pacientes con  síndrome de Brugada que son sobrevivientes de un paro cardíaco o que tienen documentada taquicardia ventricular sostenida espontánea, con o sin síncope.  Elimplante de un CDI también puede ser útil en pacientes que tiene un ECG que muestra un patrón de Brugada tipo 1 y tiene un historial de síncope que se cree que es el resultado de arritmias ventriculares,  y se puede considerar en pacientes en quienes la fibrilación ventricular se desarrolla durante el programa estimulación.7 La implantación del CDI no es aconsejado  en pacientes que tienen un patrón de Brugada tipo 1 inducido por drogas ni   en aquellos que tienen un patrón de Brugada tipo 1 espontáneo en el ECG pero no tiene características que indiquen alto riesgo de muerte súbita cardíaca. Existe consenso de que los pacientes con síndrome de Brugada deben evitar ciertas drogas (www.brugadadrugs.org) y debe manejar cuidadosamente la fiebre con el uso de antipiréticos. La fiebre puede agravar las  anomalías ECG y aumentar el riesgo de arritmias
La manifestación de síndrome de vena cava superior en esta paciente fue  bastante clásico. Los hallazgos típicos en el examen incluyen edema de cabeza,  cuello y  brazos; plétora; y vasos subcutáneos dilatados. Los síntomas incluyen tos, ronquera, disfagia y disnea debido edema de la  laringe.6 Si se desarrolla edema cerebral, también puede haber cefalea o, en casos excepcionales, confusión o coma. Las causas más comunes del síndrome de vena cava superior  han ido cambiado con el tiempo.
Las enfermedades infecciosas fueron la causa predominante hasta la década de 1970, cuando el cáncer las reemplazó y representaron hasta el 90% de los casos en un momento. Sin embargo, con el uso creciente de dispositivos intravasculares (por ejemplo, catéteres venosos centrales) y dispositivos electrónicos implantables para corazón), aproximadamente el 35% de todos los casos son ahora debido a trombosis o condiciones no malignas.8 En un estudio de 31 pacientes con síndrome de vena cava superior sin cáncer, la mayoría (71%) tenía un dispositivo intravascular, incluido un Port-a-Cath (un puerto y catéter), un catéter de diálisis, un cable de marcapasos o un catéter de Hickman.9
En consecuencia, el síndrome de la vena cava superior debe ser fuertemente considerado en el diagnóstico diferencial de pacientes con dispositivos intravasculares que se presentan con edema cefálico
Este caso demuestra el dilema que es enfrentado al considerar la colocación preventiva de un CDI: el riesgo de un evento raro pero que pone fin a la vida (arritmia fatal) debe sopesarse contra la potencial de enfermedad grave o incluso mortal. El  caso también subraya la importancia de educar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios potenciales de la colocación del CDI y de reconocer que los datos utilizados para informar las decisiones evolucionan en el tiempo y puede necesitar ser revisados continuamente. En este caso, la colocación del CDI tuvo consecuencias negativas para la salud sin ningún beneficio.


Referencias
1. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation 2010; 121: 635-43.
2. Adler A, Rosso R, Chorin E, Havakuk O, Antzelevitch C, Viskin S. Risk stratification in Brugada syndrome: clinical characteristics, electrocardiographic parameters, and auxiliary testing. Heart Rhythm 2016; 13: 299-310.
3. Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimulation preDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 37-45.
4. Brugada P, Brugada R, Mont L, Rivero M, Geelen P, Brugada J. Natural history of Brugada syndrome: the prognostic value of programmed electrical stimulation of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 455-7.
5. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, et al. Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J 2007; 28: 2126-33.
6. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, et al. Outcome after implantation of a cardioverterdefibrillator
in patients with Brugada syndrome: a multicenter study. Circulation 2006; 114: 2317-24.
7. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm 2013; 10: 1932- 63.
8. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007; 356: 1862-9.
9. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine