Un colega de Medellín, Colombia, envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buen día doctor Macaluso
Paciente de 32 años, masculino, dedicado a cargar
pesos altos, en diciembre pasado, luego de levantar un peso importante, refiere
sentir un crack en la espalda, desde ello intenso dolor y paulatino pero
progresivo compromiso motor y sensitivo de miembros inferiores. Ingresa con
marcha particular, absolutamente neurológica, no antalgica, al examen físico además
en región de L1 una pigmentación ovalada eritemato violacea. Le solicito
imagenes y estas son:
Opinión: Me impresiona como fractura por estallido conminuta de
L1, con fragmentos que invaden el canal medular y abombamiento del ligamento
longitudinal posterior. La altura de la vértebra está prácticamente respetada
con leve tendencia al acuñamiento anterior. También hay despegamiento del
ligamento vertebral común anterior con abombamiento leve por detrás de la aorta
probablemente como consecuencia de hematoma postraumático. En el corte coronal
se ve abombamiento del psoas izquierdo con material denso que parece nacer en
la propia fractura (probablemente fragmentos óseos en el contexto de hematoma
fracturario que invade el psoas). Llama la atención una lesión redonda de
aspecto osteolítico en L2 que se ve mejor en el corte sagital.
Creo que hay que considerar dos aspectos en este caso,
el primero es el más urgente y es el ortopédico/neuroquirúrgico, ya que este
tipo de fracturas suelen ser inestables y el paciente de hecho tiene
sintomatología neurológica deficitaria, aunque no sabemos tiempo exacto de
instalación de la sintomatología neurológica desde el evento traumático (no
sabemos si son horas, días…). Por lo tanto, debe ser evaluado en forma
multidisciplinaria y manejarse como una probable emergencia neuroquirúrgica. Obviamente
si se decide exploración quirúrgica, deben obtenerse muestras para estudios
microbiológicos, citológicos y anatomopatológicos de la zona. El otro aspecto a considerar es
el mecanismo de la fractura, y creo que debiera llamar la atención una fractura
de estas características en un paciente varón de 32 años, sin mediar una
contusión directa o un trauma por accidente traumático a alta velocidad. Lo
único que se describe en la historia es cargar un peso importante. Por lo tanto,
creo que más allá de la estabilización ortopédica/neuroquirúrgica y control de
daños neurológicos evolutivos, debe estudiarse este paciente con una historia
clínica detallada, interrogando sobre antecedentes médicos, tóxicos, adicciones
(alcoholismo), síntomas generales previos (fiebre, sudoración, alteraciones del
estado general), solicitar una laboratorio completo que incluya
eritrosedimentación PCR, metabolismo fosfocálcio, proteinograma
electroforético, función renal y hepática, serología para VIH, PPD, etcétera
para ver si estamos frente a una fractura de causa exclusivamente traumática, o
bien se trata de una fractura patológica. Por último, sería interesante tener
una imagen de la lesión eritematoviolácea descripta en la región de L1, para
ver si evoca alguna idea que pueda aclarar un poco más el cuadro. Podría
tratarse de hematoma en curso de exteriorización cutánea?
Evolución: El colega, me ha
enviado algunas novedades del caso. El paciente es VIH positivo. Además me ha
enviado imágenes de la RMN de columna (todavía sin informe), y el informe de la
TC. A continuación, subo las imágenes
