Un colega peruano envía estas imágenes con el
siguiente texto:
Dr Macaluso buenas noches, quería hacerle una consulta
de manera anónima por favor y también compartirlo con los demás para debatir
opiniones, tengo el siguiente caso:
Paciente varón de 54 años conductor de camión durante
30 años, fumador por 40 años (hace 3 años dejo de fumar), vida sedentaria,
familiar con valvulopatía (no especifica). Refiere que 3 horas antes del ingreso después de ir al
baño (y realizar maniobra de valsalva por estreñimiento) presentó dolor
torácico tipo opresivo 8/10 con irradiación retroesternal acompañado de tos
seca que no cede, disnea leve que se intensifica al leve esfuerzo y disminuye
al reposo, no tolera el decúbito. Se le tomaron placas de tórax y ECG, que son
los siguientes:
En el ECG me llama la atención la elevación del punto
J, y en la placa de torax el boton aortico esta pronunciado
Espero que podamos debatir con todos en el grupo,
estoy un poco confundido con estos hallazgos. De antemano muchas gracias por la
ayuda, saludos desde Perú
Opinión: Es importante saber más datos del dolor, como por ejemplo la duración del mismo, si el electrocardiograma fue obtenido en el momento del dolor, si el dolor después de la maniobra de Valsalva comenzó en forma abrupta (en segundos), o fue instalándose en minutos. Dice la historia que no tolera el decúbito pero no aclara si por dolor o por disnea. A veces las disecciones de aorta pueden aparecer después de un esfuerzo como la maniobra de Valsalva con la característica de que tiene su acmé inicial, es decir, que inicialmente es de máxima intensidad a diferencia del dolor anginoso que suele tomarse más tiempo para alcanzar su gradación máxima. No consta en la historia la TA. La frecuencia del pulso por ECG es de alrededor de 72 latidos por minuto. La disnea es llamativa porque al menos en la radiografía de tórax no se ven signos de congestión venocapilar. Hay que tener en cuenta dos cosas, en primer lugar, que a veces la respiración aumenta la intensidad en algunas situaciones como los dolores pleurales, pericárdicos etc, y que el paciente tiene taquipnea en un intento de no inspirar profundamente para evitar el dolor. Y en segundo lugar, que en ocasiones la disnea es un equivalente anginoso. Por eso el cuidadoso examen así como un interrogatorio dirigido con un inteligente examen físico dirigido, puede aclarar el mecanismo dela disnea. No olvidar que la maniobra de Valsalva puede ser causa de embolia paradojal en caso de foramen oval permeable, y ese embolismo puede alojarse por ejemplo en el árbol coronario
No sabemos si se hicieron exámenes de laboratorio con
troponinas CPK LDH, BNP, DD etc y si estas fueron repetidas al cabo de un
intervalo de horas, así como tampoco tenemos un ECG de control al cabo de un
intervalo de tiempo para verificar cambios. La radiografía de tórax es normal. El
ECG muestra ritmo sinusal, regular, el eje cardíaco es normal alrededor de 60º,
(máxima deflexión de DII). Se observa una ligera elevación del punto J, con una
muesca positiva al final de la S, con una tendencia a elevación del ST de
concavidad superior configurando un patrón de repolarización precoz.
Creo que el paciente debiera estar internado y
llevándose a cabo los estudios mencionados antes
