miércoles, 14 de diciembre de 2022

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE SHOCK O MUERTE EN PACIENTES CON EMBOLIA PULMONAR (EP).

 Un subgrupo de pacientes normotensos con EP aguda se deteriorará abruptamente y sufrirá hipotensión arterial sistémica, shock cardiogénico o paro cardíaco a pesar de la anticoagulación terapéutica estándar. La estratificación del riesgo para identificar a estos pacientes antes de que se descompensen se ha convertido en un paso fundamental en el manejo de la TEP aguda (figura).

 


Figura. Manejo del EP de acuerdo a la estratificación de riesgo.

 

La anamnesis y la exploración física pueden proporcionar pistas clínicas importantes para la estratificación del riesgo de los pacientes con EP aguda. Se ha demostrado que la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar crónica, el cáncer, la presión arterial sistólica <100 mm Hg, la edad >70 años y la frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto son predictores significativos de una mayor mortalidad.

La elevación de la troponina cardíaca y del péptido natriurético de tipo cerebral se correlaciona con la presencia de disfunción del VD, un predictor independiente de mortalidad temprana en pacientes con EP aguda. Los niveles normales de biomarcadores cardíacos identifican un subconjunto de bajo riesgo de pacientes con EP aguda. Por el contrario, los pacientes con EP aguda y biomarcadores cardíacos elevados deben someterse a una ecocardiografía para confirmar la presencia de disfunción del VD.

El agrandamiento del RV en la TC de tórax es un predictor de una mayor mortalidad a los 30 días en pacientes con EP aguda. La detección del agrandamiento del RV por CT de tórax es una herramienta particularmente conveniente para la estratificación del riesgo porque utiliza datos adquiridos de la exploración de diagnóstico inicial.

La ecocardiografía sigue siendo el estudio de imagen de elección para la estratificación del riesgo de los pacientes con EP aguda. Los pacientes normotensos con EP aguda y disfunción del VD en la ecocardiografía muestran un mayor riesgo de mortalidad temprana. El agrandamiento del VD predice más del doble de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con EP.

El índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI, por sus siglas en inglés) califica a los pacientes según varias características, como la edad, los antecedentes de cáncer y la hipoxemia (Tabla), y los clasifica según el grado de gravedad, que se correlaciona con la mortalidad. El metanálisis de la PESI y otras reglas de predicción clínica para la puntuación pronóstica ha mostrado una baja mortalidad en las clases de bajo riesgo (2,2 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,2–3,4) y puede ser más sensible para la determinación pronóstica que la ecocardiografía u otros biomarcadores . Otros han propuesto que estos pacientes de bajo riesgo pueden ser adecuados para el tratamiento ambulatorio.



Tabla. Índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI)

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD