domingo, 4 de junio de 2023

Casos Clínicos: una radiografía en la guardia...

 Una colega de Quito envía esta imagen con el siguiente texto: 

Otro hallazgo en una guardia explosiva...


Paciente femenina de 24 años de edad, aún antecedentes patológicos, la cual refiere inicio de enfermedad actual con 1 semana de evolución caracterizado por presentar tos de predominio nocturno, no productiva y diaforesis. Al interrogatorio refiere perdida de peso de varios meses (no precisa) y evacuaciones líquidas. Al examen físico se evidencia palidez cutáneomucosa notoria, y múltiples tatuajes de mala calidad. A la auscultacion se evidenciaron crepitantes bibasales. Se le indicaron paraclínicos, dónde se incluía serologías para HIV y VDRL, en el proceso la paciente "huyó"

Hasta el momento la presumíamos como una infección respiratoria por Pneumocystis jirovecii  y la huida de la paciente nos indicó que quizás ella sabía que el resultado nos arrojaría algo positivo.

 

 

Opinión: La imagen tiene algunos defectos en su obtención, el primero de los cuales es que no es una toma bien centrada anteroposterior, sino que está tomada en una posición ligeramente oblicua derecha, dado que la cabeza clavicular derecha se superpone con el manubrio esternal, y no así la izquierda que está alejada de la línea media. Esto puede tener importancia en la consideración de algunas estructuras. Una silueta cardíaca que no muestra crecimiento aparente de cavidades, y una tendencia a “corazón en gota”, que suele verse en pacientes enfisematosos o con hábito asténico o leptosómico.

Lo más llamativo de la imagen son los campos pulmonares bilateralmente, y lo primero que induce a pensar la radiografía es que el paciente presenta, a pesar de su inicio sintomático reciente, un trastorno crónico previo, que ha dado lugar a alteraciones anatómicas como son, por ejemplo, el volumen del pulmón derecho reducido, a expensas de un ascenso del hemidiafragma derecho por un proceso   retráctil fibroadhesivo probablemente pleural (hay pérdida del ángulo costofrénico derecho), asociado a un proceso apical homolateral. El hilio pulmonar derecho está ligeramente ascendido respecto del contralateral, como consecuencia de un proceso fibroso del ápice derecho, que además muestra un velamiento radiológico adyacente a la pleura (engrosamiento pleural?), en lóbulo superior derecho.

Dicho esto, hay que destacar que, en ambos parénquimas pulmonares son notables miríadas, de micronódulos de alrededor de 2 a 3 mm de diámetro, de muy alta densidad. Los mismos predominan en ambos campos pulmonares medios. En algunas partes existe tendencia al agrupamiento o coalescencia de estos micronódulos.

En países en vías de desarrollo como casi todos los nuestros en Latinoamérica, esta imagen evoca en primer lugar tuberculosis pulmonar. El paciente podría haber presentado entre sius antecedentes, un proceso parenquimatoso de reactivación apical derecho, que evolucionó a fibrosis, retracción, y engrosamiento pleural. Sin embargo, el masivo compromiso intersticial plantean la posibilidad de que se haya agregado un componente de diseminación hematógena de tuberculosis desde algún otro sitio extrapulmonar. Estoy de acuerdo que un diagnóstico diferencial muy atractivo, en una paciente con síndrome de repercusión general, de varios meses de evolución, con evacuaciones líquidas,  la posibilidad de infección por P Jirovecii, o cualquier otra infección oportunista, en el contexto de una paciente con VIH/SIDA.

Hay que tener en cuenta que esta paciente requiere aislamiento respiratorio,  análisis de laboratorio completos, que incluyan exámenes de laboratorio generales, hemocultivos y obtención de muestras de esputo para la investigación de baciloscopía, P jirovecii, estudios microbiológicos para bacterias y hongos. La obtención de una buena muestra de esputo es fundamental en el diagnóstico, y en la instauración de un tratamiento rápido, y si la paciente no tiene tos productiva, hay que obtener muestras de esputo inducido. Eventualmente, si esto tampoco arroja resultados, con lavado broncoalveolar para obtención de muestras respiratorias significativas. De acuerdo a las consideraciones clínico, radiológicas y de laboratorio, que incluyan gasometría y estado ácido-base, se optará por el tratamiento más apropiado. El mismo puede incluir tratamiento empírico para tuberculosis y de P jirovecii. Si existe sospecha o confirmación de este último diagnóstico, muy probablemente esté indicado el agregado de corticosteroides en dosis altas agregado al tratamiento específico. 

Una consideración final, haciendo abstracción del cuadro clínico de esta paciente, ante esta imagen es la silicosis fibrosante progresiva, con o sin tuberculosis agregada (silicotuberculosis). Una tomografía computada con algunos cortes de alta definición podría agregar mucha información. 

Una cosa que me llama la atención aunque no estoy muy seguro, es de que las mismas lesiones micronodulares visibles en parénquimas pulmonares, se ven en el tejido celular subcutáneo???

 

 


 



Dra Mazy Blanco.

San Fernando de Apure, Venezuela.





Opinión: No tenemos datos del paciente, pero, aun así, trataremos de hacer algunas consideraciones, basados exclusivamente en la radiología. Entendemos que a veces “al fragor” de la guardia, no hay tiempo de escribir mucho de los casos que se suceden de manera abrumadora. Por eso agradecemos tomarse el tiempo de tomar una imagen y compartirla, a manera de ejercicio.

Podríamos decir que la ausencia de mamas en las partes blandas nos hace pensar que se trata de un varón. A veces para la estimación de la edad del paciente solemos tomar en cuenta la calcificación de los cartílagos costales que sobrevienen con la edad,  así como cambios degenerativos en columna cervico-dorsal, sobre todo en Rx que permitan ver la columna a través de la silueta cardíaca y los grandes vasos, pero en este caso no podemos ver claramente ninguna de esas dos estructuras por lo que no podemos hacer una estimación aunque más no sea mínimamente fundamentada sobre la edad.

La imagen tiene algunos defectos en su obtención, el primero de los cuales es que no es una toma bien centrada anteroposterior, sino que está tomada en una posición ligeramente oblicua derecha, dado que la cabeza clavicular derecha se superpone con el manubrio esternal, y no así la izquierda que está alejada de la línea media. Esto puede tener importancia en la consideración de algunas estructuras. Una silueta cardíaca que no muestra crecimiento aparente de cavidades, y una tendencia a “corazón en gota”, que suele verse en pacientes enfisematosos o con hábito asténico o leptosómico. Lo más llamativo de la imagen son los campos pulmonares bilateralmente, y lo primero que induce a pensar la radiografía es que el paciente presenta un trastorno crónico, que ha dado lugar a alteraciones anatómicas como son, por ejemplo, el volumen del pulmón derecho reducido, a expensas de un ascenso del hemidiafragma derecho por un proceso   retráctil fibroadhesivo probablemente pleural (hay pérdida del ángulo costofrénico derecho). El hilio pulmonar derecho está ligeramente ascendido respecto del contralateral, como consecuencia de un proceso fibroso del ápice derecho, que además muestra un velamiento radiológico adyacente a la pleura (engrosamiento pleural?), en lóbulo superior derecho. En ambos parénquimas pulmonares son notables miríadas, de micronódulos de alrededor de 2 a 3 mm de diámetro, de muy alta densidad. Los mismos predominan en ambos campos pulmonares medios. En algunas partes existe tendencia al agrupamiento o coalescencia de estos micronódulos.

En países en vías de desarrollo como casi todos los nuestros en Latinoamérica, esta imagen evoca en primer lugar tuberculosis pulmonar. El paciente podría haber presentado un proceso parenquimatoso de reactivación apical derecho, que evolucionó a fibrosis, retracción, y engrosamiento pleural. Puede haber presentado en algún momento, alguna diseminación hematógena que pueda explicar los micronódulos.

Un diagnóstico que hay que considerar ante esta imagen es la silicosis fibrosante progresiva, con o sin tuberculosis agregada (silicotuberculosis). Una tomografía computada con algunos cortes de alta definición podría agregar mucha información. 

Una cosa que me llama la atención aunque no estoy muy seguro, es de que las mismas lesiones micronodulares visibles en parénquimas pulmonares, se ven en el tejido celular subcutáneo???