Hola Dr, saludos desde Ecuador, quisiera me oriente por favor en un caso clínico de mi consulta privada, en el que he estado pensando en alguna neoplasia tipo linfoma, sin embargo estoy desorientado en el diagnóstico por el cuadro que le paso a detallar
Se trata de un paciente de 51 años de edad, de
ocupación cocinero, único antecedente patológico de importancia colecistectomía
hace 10 años, 2 hermanos con Diabetes Mellitus tipo 2, acude a mi consulta por
un cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por dolor en región
dorso-lumbar derecha 7/10 EVA, tipo cólico que lo ha llevado en reiteradas
ocasiones a urgencias donde es manejado como cólico renal, posteriormente se
realiza exámenes de laboratorio sin hallazgos relevantes, y una ecografía que
muestra un cálculo de 4.5 mm en el riñón derecho motivo por el que acude al
urólogo quien envía tomografía de abdomen y pelvis y descarta litiasis y
prescribe medicación sintomática, el dolor persiste el cual maneja con
paracetamol y eterocoxib sin mejoría, pero llama la atención que hace 2 meses
ha tenido una pérdida importante de peso, 8.8 kg, sudoración de predominio
nocturno y sensación de adormeciendo en ojos y extremidades inferiores,
síntomas que refiere son molestosos a lo largo del día y le general
irratibilidad, no tiene polifagia ni polidipsia sin embargo dice que bebe mucha
agua porque considera este acto es importante, signos vitales: PESO: 83.5,
TALLA 170, PA: 169/74, TEMPERATURA: 36ºC SPO2: 98%FC: 70 LPM. Al examen físico
no presenta organomegalias ni adenopatías palpables, abdomen blando,
depresible, no doloroso, sin masas, cardiorespiratorio normal, llama la
atención una coloración amarillenta-parduzca generalizada de la piel, que
refiere su esposa ha aparecido junto con la pérdida de peso. Se envían exámenes
de laboratorio y ecografía con orientación diagnostica hacia neoplasia tipo
linfoma/digestiva que reportan: Glucosa 111, HB1AC 6.5%, Biometría normal, Función
Renal Normal, Bilirrubina total: 1.34 mg/dl, bilirrubina directa 0.43, Ácido
úrico, 6.05 mg/dl, PCR, VSG, FA, LDH normales, CEA, AFP, CA199, beta 2
microglobulina normales, Examen de heces destaca Helicobacter Pilory positivo,
sangre oculta negativo, urianalisis no patológico, sin alteraciones del
sedimento, en espera de resultado de HIV, Radiografía de tórax impresiona sin
ocupaciones de campos pulmonares ni cavernas, mediastino normal, Ecografía
abdomino – pélvica destaca: Riñón derecho: Litiasis 5 mm sin dilaciones del
sistema excretor, Riñón izquierdo: Sistema excretor dilatado, Hidronefrosis
Grado 2, resto del estudio normal. TC de abdomen y pelvis no impresiona
lesiones ocupantes, adenopatías ni organomegalias. ¿Con esos datos cual sería
tu presunción diagnostica?
Según mi apreciación en la TC no hay nada llamativo,
se la paso
También está la serie ósea de la TC.
Y esta es la radiografía de tórax
Bahía de Caráquez Ecuador.
Opinión: En resumen se trata de un paciente de 51 años
que consulta por dolor dorsolumbar derecho de gran intensidad, que se ha
presentado en forma repetida, e interpretado como cólico renal. Entre los
estudios solicitados, una ultrasonografía mostró una litiasis renal de 4,5 mm
en riñón derecho, con lo cual supongo que la primera impresión es que el cuadro
estaba resuelto, al menos desde el punto de vista diagnóstico. Sin embargo, el
urólogo solicitó una uro-TC que no confirma el hallazgo ultrasonográfico. En
este punto hay que decir que la TC sin contraste detecta en forma muy
confiable, hidronefrosis y es el gold standard diagnóstico, ya que tiene una
sensibilidad cercana 94% y una especificidad de 97% lo mismo que para la
detección de litiasis, especialmente si son mayores a 3 mm de diámetro. Por lo
tanto, creo que podríamos hablar en este caso, de que fue un diagnóstico
fallido, o de un falso positivo de la ecografía. Hay que tener en cuenta
siempre que el ultrasonido es un método diagnóstico mucho más operador dependiente
que la TC. Otro dato importante en contra de cólico nefroureteral litiásico, es
la normalidad de los estudios realizados cada vez que el paciente consultó por
el cuadro de dolor. El sedimento urinario en el contexto de un cólico renal
litiásico, está alterado casi en forma constante (especialmente microhematuria,
pero también piuria aun sin infección), excepto que el paciente tenga una
obstrucción completa de la vía urinaria en el lado del dolor, y eso impida
recoger orina del uréter obstruido. Pero en tal caso, debiera verse dilatación
uronefrótica proximal.
El segundo punto a analizar en la historia, es una
pérdida significativa de peso, de 8,8 kg, (mayor del 10% de su peso corporal),
asociado a sudoración nocturna. Esta combinación de signos, son siempre
preocupantes en la práctica de la Clínica Médica, y hacen sospechar que el
paciente presenta una seria enfermedad de base. Sin embargo, estos signos y
síntomas preocupantes, contrastan con estudios (muy completos por cierto),
absolutamente normales (si no tenemos en cuenta pequeñas alteraciones
irrelevantes como son una bilirrubina directa levemente elevada pero con FAL
normal, un examen de heces que muestra positividad para Helicobacter pilory que
no explicaría nada de lo que el paciente presenta). No veo nada anormal en las
imágenes tomográficas de abdomen y pelvis, como tampoco a nivel óseo, a
excepción de cambios degenerativos importantes, notables teniendo en cuenta la
edad, pero que tampoco explican el adelgazamiento y la sudoración nocturna del
paciente. Pero debo reconocer que no tengo tanta experiencia en imágenes, y
asumo que los informes de las imágenes son normales, porque de lo contrario, el
colega que trae a discusión el caso, nos lo habría hecho saber.
En la historia es importante la hipertensión arterial
sistólica, con una diferencial amplia, y eso se correlaciona con una
configuración ventricular izquierda en la radiografía de tórax.
El color de la piel que se describe,
(“amarillento-parduzca generalizada de la piel”), a la luz de un hemograma
normal, y una bilirrubina normal, es menos preocupante, y habría que interrogar
sobre la ingesta de alimentos ricos en beta carotenos (calabaza, zanahoria,
pimientos etc), que en algunos pacientes suelen dar un color en la piel, que puede confundir
con ictericia si uno no examina las conjuntivas (carotinemia). Este paciente
parece que tiene algunas conductas de ingesta llamativas (como beber mucha agua
porque dice que eso es saludable), podría tener a su vez tendencia a ingerir
exageradamente algún tipo de alimentos como los que mencionamos.
Creo, que estarían faltando algunos datos como son el
estado HIV del paciente, una función
tiroidea (siempre obligatoria frente a un paciente con adelgazamiento no
intencionado, sudoración, e hipertensión sistólica, aunque no está
taquicárdico, con lo cual se aleja algo la probabilidad de tirotoxicosis), un dosaje de catecolaminas plasmáticas y
urinarias (orina de 24 horas), para descartar tumores secretores de catecolaminas
(feocromocitoma, paraganglioma), que pueden ser causa de adelgazamiento,
asociado a HTA, sudoración y además, en ocasiones pueden ocasionar dolor
lumbar, que confunde con sintomatología musculoesquelética o renal, y
electrolitos séricos que no veo en el laboratorio.
Si todos estos estudios son normales, habría que hacer
algunas consideraciones finales. Personalmente, cuando veo cuadros que son
preocupantes, como en este caso, con un adelgazamiento no intencionado del 10%
del peso corporal, en general, y cuando esto obedece a una causa orgánica, el
trastorno de base es fácilmente detectable, si uno lleva a cabo una buena
historia clínica, un buen examen físico, y estudios (como en este caso),
completos, en general, por no decir siempre, la enfermedad es fácilmente
evidenciable. En otras palabras y para ejemplificar, un paciente que pierde 10%
de su peso por una neoplasia, ésta en general no suele ser una neoplasia
oculta, sino que es muy evidente en imágenes (por ej ganglios o páncreas con
agrandamiento), o síntomas como disfagia en el caso de tumor de esófago, para
nombrar tres neoplasias donde el adelgazamiento es un síntoma importante. Un
diabético que adelgaza 10% de su peso por insulinopenia, tiene glucemias altas,
Hb glicosiladas elevadas y probablemente acidosis metabólica etcétera.
No estoy diciendo con esto que el paciente tiene una
causa psicológica de sus síntomas, pero sí, que, entre los estudios, debiera
considerarse una evaluación por psicología para conocer aspectos de su
personalidad.
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