domingo, 1 de noviembre de 2020

VARÓN DE 74 AÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Un hombre de 74 años fue evaluado en nefrología por enfermedad renal crónica.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual cuando fue derivado a nefrología para una evaluación preoperatoria de su enfermedad renal crónica, antes de un reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) por estenosis aórtica. Dieciocho años antes de esta evaluación, se había encontrado un nivel elevado de creatinina incidentalmente durante una evaluación de fatiga, malestar y rigidez articular. El paciente fue evaluado en nefrología y se realizó biopsia del riñón derecho (Fig. 1) que reveló glomérulos con paredes capilares engrosadas e hipercelularidad mesangial leve. Una tinción de plata de Jones mostró "picos" y "burbujas" en la membrana basal glomerular, características típicas de la nefropatía membranosa. El intersticio tenía un infiltrado de células mononucleares, células plasmáticas y eosinófilos, con tubulitis y sin granulomas ni neutrófilos. La inmunofluorescencia mostró tinción de depósitos granulares para IgG y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio. Otras tinciones (C1q, IgA, IgM, fibrinógeno y albúmina) fueron negativas. La microscopía electrónica mostró depósitos subepiteliales amorfos diseminados a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio, con picos circundantes y borramiento de los procesos podocitarios. También se vio arteriosclerosis y glomeruloesclerosis, que se interpretaron como  nefropatía membranosa, nefritis tubulointersticial aguda con eosinófilos y arterionefroesclerosis con glomeruloesclerosis global.

Se le dijo al paciente que su enfermedad renal era compatible con un diagnóstico de síndrome de Sjögren, y se administró prednisona durante 6 meses y luego se fue bajando la dosis

 

 

 



Figura 1. Muestra de biopsia renal.

La tinción con hematoxilina y eosina (paneles A y B) muestra glomérulos con paredes capilares engrosadas (panel A, flechas) e hipercelularidad mesangial. Hay un infiltrado intersticial de eosinófilos (Panel B, flecha) y células plasmáticas (Panel B, ovalado). La inmunofluorescencia (panel C) muestra la tinción de depósitos granulares de IgG a lo largo de la pared capilar glomerular (flechas) y en el mesangio (asterisco). La microscopía electrónica de un glomérulo (Panel D) muestra depósitos subepiteliales amorfos (flechas) con picos adyacentes en la membrana basal glomerular (puntas de flecha) y en el mesangio (asterisco); Estos hallazgos son típicos de la nefropatía membranosa.

 

Se inició tratamiento con bicarbonato de sodio y furosemida, al igual que el tratamiento con losartán, aunque losartán se interrumpió de forma intermitente debido a hiperpotasemia; se continuó con prednisona. Durante los siguientes 18 años, el nivel de creatinina aumentó gradualmente a 3,28 mg/dl.

Veinticinco años antes de la actual evaluación, el paciente había recibido un diagnóstico de pancreatitis crónica complicada por diabetes mellitus e insuficiencia pancreática exocrina. Un año después, se produjo un agrandamiento indoloro de la glándula lagrimal derecha. La escisión quirúrgica de la glándula lagrimal derecha que reveló una inflamación inespecífica. Al año siguiente, desarrolló un agrandamiento de la glándula lagrimal izquierda y las glándulas submandibulares y parótidas bilaterales.

Una resonancia magnética del cuello, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló anomalías en forma de masa de las glándulas submandibulares y parótidas bilaterales. Las anomalías eran hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 y en T2. El paciente rechazó otra biopsia glandular y se le dijo que probablemente se tratara de  síndrome de Sjogren. El agrandamiento glandular se resolvió y durante los siguientes 23 años, el paciente fue tratado con prednisona por presunto síndrome de Sjögren.

Dos años antes de la evaluación actual,  desarrolló dificultad para respirar y presión torácica subesternal con el esfuerzo; estos síntomas se resolvían después de aproximadamente 20 minutos de descanso. El paciente fue evaluado en el otro hospital y se le diagnosticó estenosis aórtica; cuatro meses antes de la evaluación actual, la disnea y la presión torácica subesternal empeoraron, de tal manera que el paciente no podía llevar sus provisiones a poca distancia de su casa. Se obtuvieron estudios de imagen y cardiología adicionales.

La tomografía computarizada (TC) de corazón, tórax, abdomen y pelvis, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples aneurismas de gran tamaño que afectaban a todas las arterias coronarias, con trombo mural asociado (fig.2A a 2D). Existía una extensa calcificación de las arterias coronarias, junto con nódulos pulmonares diseminados que medían hasta 4 mm de diámetro, múltiples ganglios linfáticos mediastinales levemente agrandados y calcificación en la cola del páncreas.

La ecocardiografía mostró estenosis aórtica tricúspide severa, con calcificación voluminosa de las hojas de la válvula aórtica con movimiento restringido, así como una calcificación severa de la raíz aórtica en la unión sinotubular. La angiografía coronaria reveló grandes aneurismas con calcificación parcial que afectaban a todas las arterias coronarias, específicamente, la coronaria izquierda distal, la descendente anterior proximal y medial, la circunfleja proximal izquierda y la arterias coronarias derecha media y proximal, con estrechamiento calcificado entre los segmentos aneurismáticos (Fig. 2E a 2H). Las luces distales eran de calibre normal y no se visualizaban bien debido al lento flujo a través de los segmentos aneurismáticos proximales. Había enfermedad moderada y difusa en la arteria circunfleja izquierda media.

 




Figura 2 Tomografía computarizada cardíaca y angiografía coronaria.

Las imágenes de TC curvadas, multiplanares y reformateadas de la arteria descendente anterior izquierda (panel A), la arteria circunfleja izquierda (panel B) y la arteria coronaria derecha (panel C) muestran aneurismas que afectan a todas las arterias coronarias, con trombo mural (asteriscos blancos) adyacente a las arterias coronarias con contraste (puntas de flecha blancas). Hay una extensa calcificación de las arterias coronarias. Una imagen de tomografía computarizada tridimensional del corazón (panel D) muestra aneurismas que afectan el tronco de la  coronaria izquierda  (punta de flecha negra), la arteria descendente anterior izquierda (punta de flecha blanca), la arteria circunfleja izquierda (flecha blanca) y arteria coronaria derecha (flecha negra), con la luz realzada con contraste representada en rojo y el trombo mural adyacente representado en amarillo. Las imágenes de angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda obtenidas en la vista craneal oblicua anterior derecha (paneles E y F) y en la vista caudal oblicua anterior derecha (panel G) muestran aneurismas masivos que involucran el tronco de la coronaria izquierda (puntas de flecha blancas), la descendente anterior izquierda proximal y medial  (flechas blancas) y la arteria circunfleja izquierda proximal (flechas negras), en comparación con los segmentos normales de las arterias coronarias (puntas de flecha negras). La coronariografía de la arteria coronaria derecha obtenida en la proyección craneal oblicua anterior izquierda (Panel H) también muestra aneurismas en los segmentos proximales y medios (punta de flecha blanca), en comparación con los segmentos normales de la arteria coronaria (punta de flecha negra).


Se realizó una valvuloplastia aórtica con balón 3 meses antes de la evaluación actual y se planificó una TAVR posterior. Durante la evaluación actual, el paciente indicó que la disnea y la presión torácica de ejercicio habían disminuido desde la valvuloplastia aórtica con balón. Se obtuvo una historia adicional. El paciente tenía dolor crónico de espalda y cuello debido a cifoescoliosis severa, estenosis espinal y mielopatía cervical; el dolor había sido tratado 2 meses antes con discectomía cervical anterior y fusión. Tenía hipertensión, anemia, gota, osteopenia e hipertrofia prostática benigna. Los medicamentos incluyeron prednisona, metoprolol, aspirina, rosuvastatina, furosemida, insulina, bicarbonato de sodio, epoetina alfa, colecalciferol, calcitriol, pancrelipasa, alfuzosina, alopurinol y gaba-pentina. No se conocieron alergias a medicamentos. Había fumado 10 cigarrillos al día durante 6 años, pero lo había dejado cuatro décadas antes; bebía alcohol en raras ocasiones y no consumía drogas ilícitas. El paciente se había retirado de su carrera como profesional de la salud durante 2 años. Estaba casado y vivía en una casa en un área suburbana de Nueva Inglaterra. Su padre había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había muerto de cáncer de próstata a los 67 años, su madre había tenido cáncer de páncreas y había fallecido a los 65 años, y su hermano menor había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había fallecido después de un infarto de miocardio a los 46 años de edad. En el examen físico, la temperatura era de 36,1 ° C, la presión arterial de 176/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto y el índice de masa corporal  24,8. Hubo un soplo sistólico crescendo-decrescendo que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho. El nivel de creatinina fue de 3,41 mg/dl, que fue similar a otros niveles obtenidos durante los últimos 1,5 años. El nivel de proteína urinaria fue de 149,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 13,5); la proporción de proteína total a creatinina fue de 2,23 (rango de referencia, menos de 0,15). Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.




Tabla 1. 

Análisis de laboratorio

Se realizó una prueba de diagnóstica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Este hombre de 74 años fue derivado a nefrología para una evaluación preoperatoria en el contexto de una enfermedad avanzada.  Varias características de la presentación de este paciente, incluidos los antecedentes de nefropatía membranosa, nefritis tubulointersticial, pancreatitis crónica sin antecedentes de consumo de alcohol, agrandamiento de las glándulas lagrimales y salivales y aneurismas de las arterias coronarias, sugieren una enfermedad sistémica que no ha sido aún diagnosticada. Un enfoque para la resolución de problemas clínicos es comenzar centrándose en las características únicas del caso que tienen un diagnóstico diferencial limitado. En este caso, el diagnóstico diferencial se construirá en torno a la inusual aparición simultánea de nefropatía membranosa y nefritis tubulointersticial. Luego, las posibilidades de diagnóstico se refinarán evaluando la capacidad de cada uno de los procesos de la enfermedad para explicar todas las características de la presentación del paciente, incluido el desarrollo de pancreatitis y el agrandamiento de las glándulas lagrimales, submandibulares y parótidas.

 

NEFROPATÍA MEMBRANOSA

La nefropatía membranosa es causada por la acumulación gradual de depósitos inmunes en la cara subepitelial de la membrana basal glomerular, lo que conduce a daño de los podocitos y proteinuria. La nefropatía membranosa primaria, una enfermedad renal aislada que resulta de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de podocitos endógenos en ausencia de una causa identificable, representa la mayoría de los casos. Alternativamente, la nefropatía membranosa puede ser secundaria a una condición predisponente, como una enfermedad autoinmune (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico), infección (p. Ej., Hepatitis B o sífilis), uso de medicamentos (p. Ej., Uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) ), cáncer o trasplante alogénico de células madre.1 El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) es el antígeno diana en aproximadamente el 70% de los pacientes con nefropatía membranosa primaria.2 El diagnóstico de nefropatía membranosa asociada a PLA2R puede establecerse mediante la identificación de anticuerpos anti-PLA2R circulantes o tinción positiva para PLA2R en una muestra de biopsia de riñón. Sin embargo, la prueba de anticuerpos anti-PLA2R no estaba disponible hace 18 años, cuando este paciente recibió el diagnóstico de nefropatía membranosa. Otras características patológicas pueden ayudar a diferenciar la nefropatía membranosa primaria de la secundaria. En la nefropatía membranosa secundaria, el antígeno diana es extrínseco al podocito y alcanza la membrana basal glomerular a través de la circulación3. Esto a menudo da como resultado la generación de depósitos subendoteliales y mesangiales, además de los depósitos subepiteliales que son característicos de la nefropatía membranosa. Además, la inmunoglobulina dominante en la nefropatía membranosa primaria es de la subclase IgG4, mientras que las otras subclases de IgG predominan en la mayoría de las causas de nefropatía membranosa secundaria4.La presencia de depósitos mesangiales en este caso sugiere la posibilidad de nefropatía membranosa secundaria. Además, la presencia de nefritis tubulointersticial concomitante sugiere fuertemente un proceso de enfermedad diferente a la nefropatía membranosa primaria.

 

NEFRITIS INTERSTICIAL

Además de mostrar evidencia de nefropatía membranosa, se observó que la muestra de biopsia renal de este paciente tenía un infiltrado intersticial que contenía eosinófilos, un hallazgo compatible con nefritis tubulointersticial. La mayoría de los casos de nefritis túbulo-intersticial son causados ​​por el uso de un medicamento como antibióticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones o, como se describió más recientemente, inhibidores del punto de control inmunológico.5,6 Otras causas de nefritis túbulo-intersticiales son las sistémicas,  enfermedad autoinmunitaria (p. ej., lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis o síndrome de Sjögren), infección (p. ej., infección por legionella o Mycobacterium tuberculosis) y nefritis tubulointersticial y síndrome de uveítis.5 Pocas características patológicas ayudan a identificar la causa de la nefritis intersticial. La identificación de granulomas, que no estaban presentes en este caso, despertaría la sospecha de sarcoidosis, pero los granulomas también pueden observarse con infección y nefritis tubulointersticial inducida por fármacos. La presencia de eosinófilos  es compatible con la nefritis túbulo-intersticial inducida por fármacos, pero este hallazgo no es específico para esta entidad. En casos raros, los AINE pueden causar la combinación de nefritis intersticial y síndrome nefrótico, aunque en este contexto, la lesión glomerular es causada clásicamente por enfermedad de cambios mínimos.7 Es posible que el uso de AINE condujera a nefropatía tubulointersticial y nefropatía membranosa en este paciente, y se le debe preguntar sobre cualquier uso previo de AINE clínicamente significativo. El otro hallazgo inexplicado en la historia de este paciente  sin embargo,  sugiere que su enfermedad renal es una manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes con nefritis lúpica tienen nefropatía membranosa lúpica aislada (clase V), sin lesiones proliferativas asociadas.8 La nefritis tubulointersticial a menudo acompaña a las lesiones glomerulares en pacientes con nefritis lúpica y es un factor de riesgo de mala evolución renal.9 A diferencia de los pacientes con enfermedad proliferativa focal o nefritis lúpica proliferativa difusa, los pacientes con nefropatía membranosa lúpica pura a menudo presentan niveles normales de C3 y C4 y tienen pruebas negativas para anticuerpos anti-ADN bicatenario.10 Sin embargo, existen otras características patológicas, además de los hallazgos característicos de nefropatía membranosa, que sugieren un diagnóstico de nefropatía membranosa lúpica. Estos incluyen un patrón de "casa llena" (es decir, la presencia de depósitos glomerulares que se tiñen para IgG, IgM, IgA, C3 y C1q) en la inmunofluorescencia, así como la presencia de estructuras tubulorreticulares en células endoteliales en la microscopía electrónica. .11 La aparente ausencia de estas características en el examen de la muestra de biopsia renal, junto con el sexo del paciente y la ausencia de características extrarrenales características, hacen que el diagnóstico de lupus sea poco probable.

 

SÍNDROME DE SJÖGREN

Este paciente había recibido un diagnóstico de enfermedad de Sjögren, que fue considerado como la causa de su enfermedad renal. La nefritis intersticial es la manifestación renal más común del síndrome de Sjögren y a menudo se asocia con acidosis tubular renal distal.12 La enfermedad glomerular en el síndrome de Sjögren es rara. Cuando ocurre, el patrón más común de lesión es la glomerulonefritis mebrano proliferativa, que es típicamente causada por la producción de una paraproteína kappa IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide que conduce a crioglobulinemia mixta tipo II.13 Se ha descrito nefropatía membranosa en el contexto del síndrome de Sjögren en casos raros.14 No está claro si estos casos reflejan la ocurrencia simultánea de dos procesos de enfermedad distintos o muestran causalidad. Es de destacar que la mayoría de los informes de casos de nefropatía membranosa atribuida al síndrome de Sjögren se publicaron antes de la disponibilidad de las pruebas de anticuerpos anti-PLA2R.12,15 La combinación de nefropatía tubulointersticial y nefropatía membranosa sería una manifestación inusual del síndrome de Sjögren. Además, la pancreatitis y los aneurismas de las arterias coronarias no pueden atribuirse fácilmente a este diagnóstico. Estas consideraciones deben impulsar la reevaluación del diagnóstico de síndrome de Sjögren en este paciente. Los resultados de las pruebas de anticuerpos contra los antígenos Ro (SSA) y La (SSB) no se proporcionan en la presentación del caso y no se informan los síntomas de  sicca. El diagnóstico de síndrome de Sjögren en este paciente se basó en la inflamación de las glándulas lagrimales, parótidas y submandibulares, una constelación de hallazgos compatibles con la enfermedad de Mikulicz. En las últimas dos décadas, se ha hecho evidente que la mayoría de los casos de enfermedad de Mikulicz son causados ​​por una enfermedad relacionada con IgG4 y no por el síndrome de Sjögren.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA IGG4

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad sistémica fibroinflamatoria que se reconoció por primera vez como un factor unificador de un proceso de enfermedad a principios de la década de 2000. Muchas afecciones que antes se pensaba que eran entidades aisladas, incluida la pancreatitis autoinmune tipo 1, la enfermedad de Mikulicz, la sialodenitis esclerosante crónica (llamada tumor de Küttner cuando están involucradas las glándulas submandibulares), la tiroiditis fibrosa (tiroiditis de Riedel) y muchos casos de fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormond),  ahora se sabe que son manifestaciones de la enfermedad relacionada con IgG4.17 Independientemente del órgano involucrado, la enfermedad se caracteriza por dos características histopatológicas dominantes: un infiltrado linfoplasmocítico con células plasmáticas IgG4 + y fibrosis estoriforme18. La eosinofilia tisular y la flebitis obliterante también son hallazgos comunes en algunos órganos. El nivel sérico de IgG4 está elevado en la mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4.19 El riñón es único entre los órganos afectados por enfermedad relacionada con IgG4 en que se asocia con dos patrones histológicos distintos de lesión.20 La manifestación renal más común de la enfermedad relacionada con IgG4 es la nefritis tubulointersticial, que a menudo se acompaña de hipocomplementemia y lesiones nodulares hipodensas en la TC con contraste. Además de las características patológicas distintivas de la enfermedad, a menudo se observan eosinofilia tisular y depósitos en la membrana basal tubular.21 El segundo patrón de lesión es la nefropatía membranosa relacionada con IgG4, que puede ocurrir sola o en combinación con nefritis tubulointersticial relacionada con IgG4.22 Al igual que con la nefropatía membranosa primaria, la inmunoglobulina dominante que se encuentra en los depósitos inmunitarios es la IgG4. Sin embargo, la prueba de anticuerpos anti-PLA2R es característicamente negativa en pacientes con nefropatía membranosa relacionada con IgG4. Los resultados de la biopsia renal de este paciente podrían ser compatibles con la enfermedad renal relacionada con IgG4. La enfermedad relacionada con la IgG4 también unifica las otras características inexplicables en este caso. La pancreatitis crónica del paciente es probablemente el resultado de una pancreatitis autoinmune tipo 1 (relacionada con IgG4), que a menudo ocurre en hombres mayores y puede conducir a insuficiencia pancreática endocrina y exocrina.23 La enfermedad relacionada con IgG4 también puede causar vasculitis y formación de aneurismas. La vasculitis de grandes vasos que afecta a la aorta torácica y abdominal es la más común, pero también se ha descrito arteritis coronaria con formación de aneurisma resultante24,25. Finalmente, aunque los nódulos pulmonares incidentales y la linfadenopatía hiliar que se observan en la TC son inespecíficos, pueden también pueden ser manifestaciones de enfermedad relacionada con IgG4.26 Un nivel elevado de IgG4 en suero en este paciente sería de gran apoyo pero no diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. Se necesita la integración de datos clínicos, de laboratorio e histopatológicos para establecer el diagnóstico de manera confiable. Una biopsia de riñón, o un reexamen de las muestras obtenidas previamente del riñón y la glándula lagrimal, si están disponibles, confirmarían el diagnóstico.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

Comprender la causa subyacente de la enfermedad renal crónica de este paciente era importante antes de la cirugía cardíaca, porque cualquier cosa que se pueda hacer para estabilizar o incluso afectar la función renal atenuará el riesgo de lesión renal aguda posoperatoria. Aunque el síndrome de Sjögren se ha asociado con nefritis tubulointerstitial y, en casos raros, con nefropatía membranosa, no pudo explicar la historia del paciente de pancreatitis, agrandamiento glandular o aneurismas de las arterias coronarias. En cambio, esta constelación de hallazgos sugirió fuertemente una enfermedad relacionada con IgG4, un diagnóstico que podría impulsar otros enfoques de tratamiento. Por lo tanto, cuando el paciente fue evaluado en la clínica de nefrología, obtuvimos los niveles séricos de IgG4 y buscamos los especímenes previamente obtenidos de riñón y glándula lagrimal para realizar la tinción de células plasmáticas IgG4 +.

 

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA.

El nivel de IgG en suero fue de 2741 mg por decilitro (rango de referencia, 614 a 1295). El nivel de IgG4 fue de 925,4 mg por decilitro (rango de referencia, 3,9 a 86,4), un hallazgo que apoya enormemente el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. A pedido, la muestra de biopsia renal que se había obtenido 18 años antes se tiñó para IgG e IgG4 (figura 3). Las células plasmáticas IgG + eran predominantemente IgG4 +, con más de 30 células IgG4 + por campo de gran aumento. Los depósitos en la membrana basal glomerular fueron positivos para IgG4, al igual que los depósitos a lo largo de la membrana basal tubular. Estos hallazgos son típicos de la enfermedad relacionada con IgG4 que afecta al riñón.20 Aproximadamente el 8% de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 que se someten a una biopsia renal tienen nefropatía membranosa (40% de los cuales tienen depósitos mesangiales) y 70 a 80% tienen depósitos a lo largo de la membrana basal tubular.21,22





Figura 3. Muestra de biopsia de riñón.

La tinción inmunohistoquímica retrospectiva muestra células plasmáticas dispersas que son IgG + (Panel A, ovalado). Un campo similar muestra que la mayoría de las células plasmáticas en la misma área son IgG4 + (Panel B, ovalado). Los depósitos granulares en la membrana basal glomerular también son IgG4 + (Panel C, flechas). Depósitos granulares similares están presentes focalmente en la membrana basal tubular (Panel D, flechas)

 

También se revisó el espécimen de glándula lagrimal que se había obtenido 24 años antes. La glándula lagrimal agotada medía 3,2 cm por 2,5 cm por 1,2 cm. El examen patológico del espécimen (Fig. 4) reveló un infiltrado difuso de células mononucleares, células plasmáticas y eosinófilos incrustados en fibrosis extensa con un patrón estoriforme. Los centros germinales estaban presentes, al igual que los restos dispersos de la glándula lagrimal. La tinción inmunohistoquímica mostró inmunoglobulina politípica en células plasmáticas, células B (CD20 +) y células T (CD3 + CD5 +). No hubo evidencia de cáncer. Las células plasmáticas IgG4 + prominentes estaban presentes y representaban más del 90% de las células plasmáticas IgG +. No hubo arteritis transmural ni flebitis obliterativa. En resumen, el reexamen de las muestras fue diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 que afectaba al riñón y la glándula lagrimal.

 




Figura 4. Muestra de glándula lagrimal.

La tinción retrospectiva con hematoxilina y eosina (paneles A a D) muestra una masa redondeada con numerosos centros germinales (panel A, asteriscos) separados por fibrosis eosinofílica (panel B, asterisco) en un patrón estoriforme ("S" ), o patrón tejido similar a una estera. Hay infiltrados prominentes de eosinófilos (Panel C, flechas) y células plasmáticas (Panel C, ovalado). En la masa inflamatoria pueden verse restos esparcidos de glándula lagrimal (Panel D, flechas). La tinción inmunohistoquímica retrospectiva (paneles E y F) muestra numerosas células plasmáticas que son IgG + (panel E, ovalado). La mayoría de las células plasmáticas en la misma área son IgG4 + (Panel F, ovalado

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dr.  John  H.  Stone: este caso ilustra varias características notables de la enfermedad relacionada con IgG4. Primero, la enfermedad tiene la propensión a afectar múltiples órganos. De hecho, la aparición de enfermedad relacionada con IgG4 se ha descrito en prácticamente todos los órganos.17 Este caso muestra manifestaciones clásicas de la enfermedad: pancreatitis autoinmune, afectación de las glándulas lagrimales y salivales mayores (Mikulicz’s  disease),  y la manifestaciones   renales más comunes,la nefritis tubulointersticial y la nefropatía membranosa.27 Los aneurismas de arterias coronarias fueron sorprendentes en este caso y también han sido descritos en enfermedad relacionada con IgG 4 pero mucho menos frecuentemente que las otras manifestaciones. En nuestra cohorte de más de 400 pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 en este hospital, hemos observado aneurismas de las arterias coronarias en menos del 1% de los pacientes.

 En segundo lugar, la aparición de la enfermedad relacionada con IgG4 se produce en diferentes momentos en diferentes órganos. Veinticinco años antes de la presentación actual, la pancreatitis autoinmune anunció el inicio de la enfermedad clínica de este paciente. Un año después de eso, la dacrioadenitis se hizo evidente, lo que provocó la escisión de la glándula lagrimal, pero la causa subyacente no se reconoció porque la enfermedad relacionada con IgG4 no era una entidad descrita en ese momento. Durante el año siguiente, ocurrió un agrandamiento de la glándula lagrimal contralateral y de las glándulas parótidas y submandibulares bilaterales, pero estos hallazgos se atribuyeron a un diagnóstico de síndrome de Sjögren. Siete años después de que comenzara la pancreatitis autoinmune del paciente, se desarrolló una enfermedad renal y comenzó a recibir tratamiento intensivo con glucocorticoides. Sin embargo, no fue hasta su presentación en este hospital para una evaluación previa a la TAVR, un cuarto de siglo después de la primera manifestación de su enfermedad, que se identificó el diagnóstico unificador. El patrón de inicio de la enfermedad y la progresión indolente en muchos órganos probablemente contribuyeron al hecho de que la enfermedad relacionada con IgG4 no se reconoció como una enfermedad multiorgánica única hasta 2003.28,29 El inicio preciso de la arteritis coronaria de este paciente que llevó a la formación de aneurisma no es conocido, pero con toda probabilidad, se había estado desarrollando durante años. En tercer lugar, aunque la enfermedad relacionada con IgG4 tiene una progresión de la enfermedad más indolente que la glomerulonefritis rápidamente progresiva, con frecuencia causa daños clínicamente significativos relacionados con la enfermedad. El páncreas y el árbol biliar a menudo son los más afectados por la enfermedad relacionada con IgG4, y el caso de este paciente no fue una excepción: su pancreatitis autoinmune relacionada con IgG4 resultó no solo en diabetes insulinodependiente sino también en insuficiencia pancreática exocrina. La insuficiencia pancreática exocrina, que a menudo se subestima como una forma importante de daño en la enfermedad relacionada con IgG4, es la explicación más común de la dramática pérdida de peso que se puede observar en pacientes con enfermedad relacionada con IgG427; los pacientes no pueden absorber suficientes calorías y nutrientes debido a la ausencia de enzimas pancreáticas. Los pacientes informan con frecuencia una pérdida de peso de 18 kg (40 lb) o más.27 Además, la enfermedad renal de este paciente se había acercado a la enfermedad en etapa terminal en el momento de esta evaluación, a pesar de la administración de glucocorticoides. Los pacientes con nefropatía relacionada con IgG4 a menudo tienen atrofia renal importante después de lo que parece haber sido un tratamiento exitoso con glucocorticoides. El efecto potencial completo de los aneurismas de las arterias coronarias en la enfermedad relacionada con IgG4 no se conoce en la actualidad, porque esta complicación se ha descrito solo en unos pocos casos, pero el riesgo de trombosis por los aneurismas masivos que afectaban a todos los vasos coronarios es probablemente alta en este paciente. Los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento de la enfermedad relacionada con IgG4. Aunque los glucocorticoides son inicialmente eficaces en la mayoría de los pacientes, la tasa de recaída después de que se reduce o se suspende el curso es alta.30 Además, como en el caso de este paciente, la enfermedad puede progresar a pesar del tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides. Para mantener la función renal, aumentar las posibilidades de un procedimiento TAVR exitoso y prevenir más complicaciones de la enfermedad relacionada con IgG4, optamos por tratarlo con rituximab. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que el agotamiento de las células B es eficaz en la enfermedad relacionada con IgG4 debido a su efecto directo sobre las células del linaje de linfocitos B y su efecto indirecto sobre los linfocitos T citotóxicos CD4 +, que se cree que son cruciales para fisiopatología de la enfermedad 31-35 El paciente tuvo una respuesta al tratamiento con rituximab. Dos meses después del inicio de este tratamiento, el nivel de IgG4 en suero disminuyó a 785,7 mg por decilitro. Se inició tratamiento con rivaroxaban debido al trombo mural asociado a los aneurismas de las arterias coronarias. La función renal del paciente se mantiene estable y se encuentra a la espera de TAVR.

 

DIAGNÓSTICO FINAL

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4, CON NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL, NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO QUE AFECTA LA GLÁNDULA LAGRIMAL.

 

 

Traducción de:

A 74-Year-Old Man with Chronic Kidney Disease

Frank B. Cortazar, M.D., Eugene P. Rhee, M.D., Sumit Gupta, M.B., B.S., Ph.D., Rahul Sakhuja, M.D., M.P.P., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Robert B. Colvin, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002415

 

 

 

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