sábado, 27 de abril de 2024

Caos Clínicos: Varón de 55 años con hiperpigmentación cutánea y disminución de fuerzas progresiva.

Hola muy buenas doctor, este caso es de un colega Dr.Carlos Alvia crees que puedas publicarlo








Paciente masculino de 55 años de edad encamado sin app sin apf  sin qx sin alergia familiar de paciente refiere q paciente empezó con  pigmentacion oscura difusa  a nivel del cuello cual se extiende a torax y miembros superiores e inferiores desde hace 2 años paciente refiere haber tenido problemas al habla y perdida de fuerza progresiva empezando desde miembro inferior izquierdo hasta miembros superiores.  Desde hace 6 meses se acompaña con disnea de leves esfuerzos al examen fisico hiperpigmentacion generalizada que compromete mucosa y lechos ungueales.  Además presenta signos de dificultad respiratoria astenia anorexia y adinamia

Laboratorio VIH negativo glucosa 94 urea 64 creatinin 2.32 acido urico 11.39 leucos 4 eosinofilos 4 plaque 175 hemoglobina 16 hematocrito 49 AST 330 ALT 120 gamma gt 48 cortisol 8am 10.83 aldosterona 12.42.  ACTH 31.60

 





Dr. Eberth Cedeño.

Crucita, Manabi. Ecuador.






 

Opinión: Antes de opinar sobre diagnósticos diferenciales, sería importante saber algunas cosas más de la historia. Por ejemplo, cómo es el estado hemodinámico del paciente, TA, frecuencia cardíaca, saber si existe o no hipotensión ortostática. Si hay pérdida ponderal y en tal caso, cuántos kg en cuánto tiempo? Cómo está el examen neurológico?, hay o no signos de neuropatía periférica?, cómo están los reflejos, la sensibilidad. La pérdida de fuerza es proximal, distal, tiene variaciones en el curso del día, y en tal caso, mejora o empeora con las horas? Dificultad deglutoria?

De laboratorio me interesa saber el valor de CPK (tiene muy elevada la AST que puede ser de origen muscular en el contexto de miopatías inflamatorias.  Por otro lado, el paciente tiene insuficiencia renal severa, asociado a severa hiperuricemia (que puede estar contribuyendo al fallo renal por depósitos tubulares de cristales o nefropatía intersticial, o bien ser secundaria a la insuficiencia renal), por lo que me gustaría saber cómo es el tamaño de sus riñones, cómo está la vía urinaria (dilatada o no), cómo está la vejiga, cómo está el sedimento urinario. Se puede buscar análisis previos del paciente, sobre todo en lo que hace a su función renal previa (laboratorios de uno o dos años atrás, cuando comenzó su proceso. Cómo está la calcemia, fosfatemia, PTH etcétera. Una insuficiencia renal crónica puede explicar muchos de los síntomas, incluyendo el cambio de coloración de la piel en el contexto de osteodistrofia renal con hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia que a su vez puede generar miopatía y pérdida severa de fuerzas que recuerdan las miopatías. Admito que llama la atención la ausencia de anemia en un paciente con insuficiencia renal, por lo que habría que hacer un clearence de creatinina, y determinar el grado de insuficiencia renal que presenta, dado que con 2,32 de creatinina, el filtrado debe ser menor de 30/ml/m. Si así fuese, buscar causas de fallo renal asociado a causas de poliglobulia