Un hombre de 38 años fue evaluado en la consulta externa de este hospital debido a dolor abdominal.
El paciente había gozado de buena salud hasta 6
semanas antes de la presentación actual, momento en el que desarrolló diarrea
acuosa (hasta 20 episodios al día), acompañada de fiebre, escalofríos, náuseas
y vómitos, durante un viaje de trabajo de 3 semanas a una zona rural de
Madagascar. Los episodios de diarrea comenzaron aproximadamente una semana
después de su llegada a Madagascar y duraron 3 días, periodo durante el cual su
ingesta de alimentos fue limitada. Posteriormente, los síntomas remitieron
gradualmente y el paciente refirió sentirse bien durante los 3 días siguientes;
sin embargo, la diarrea reapareció. Recibió una dosis única de levofloxacino
por vía oral y la diarrea se resolvió al cabo de 2 días. Regresó a
Massachusetts y posteriormente realizó un breve viaje a Texas.
Dos semanas después de regresar de Madagascar, el
paciente comenzó a experimentar episodios de náuseas posprandiales, cólicos y
dolor abdominal, distensión abdominal y flatulencia. Los episodios se resolvían
espontáneamente en un plazo aproximado de 5 a 7 horas. Estos episodios no se
acompañaban de diarrea. Sus síntomas no empeoraban tras la ingesta de productos
lácteos, cereales, frutas o verduras, aunque recordó haber sufrido un episodio
de dolor tipo cólico y distensión abdominal después de comer una hamburguesa.
Aproximadamente 2 semanas después del inicio de los
episodios, el paciente acudió a la consulta externa de este hospital. La
revisión por sistemas reveló una pérdida de peso involuntaria de 3 kg y fatiga
persistente desde hacía varias semanas. No presentaba fiebre, escalofríos,
sudoración ni síntomas respiratorios, genitourinarios o neurológicos. No tenía
antecedentes de contacto con personas enfermas. Durante sus viajes, había
consumido alimentos cocinados (incluyendo verduras y carnes) y únicamente agua
embotellada. En su reciente viaje a Madagascar, había trabajado en entornos
boscosos y acuáticos, lo que incluía caminar por ríos. También había caminado
descalzo por el campamento de trabajo. Refirió haber sufrido picaduras de
mosquito, pero no recordaba otras exposiciones a insectos ni contacto directo
con animales; Sin embargo, sus colegas habían manipulado insectos, aves,
reptiles y murciélagos. El paciente señaló haber estado expuesto a garrapatas
anteriormente, incluida una que se le había adherido al cuerpo en el este de
Massachusetts cinco meses antes del viaje a Madagascar, así como posibles
exposiciones a garrapatas en Sudamérica un mes antes de dicho viaje.
El historial médico del paciente incluía dos episodios
de malaria, para los cuales había sido tratado con mefloquina y
atovacuona-proguanil, respectivamente. Seis años antes de su ingreso actual,
una prueba de detección de los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos
1 y 2 resultó negativa. Su medicación incluía un multivitamínico y melatonina
según fuera necesario para dormir; había tomado atovacuona-proguanil como
profilaxis contra la malaria durante su reciente viaje a Madagascar. No
presentaba reacciones adversas conocidas a los medicamentos. El paciente había
recibido las vacunas contra la COVID-19, la hepatitis A y B, la encefalitis
japonesa, el sarampión, las paperas, la poliomielitis, la rabia, la rubéola, el
tétanos, la fiebre tifoidea, la varicela y la fiebre amarilla, así como la
vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin). El paciente residía en Massachusetts y
trabajaba como ornitólogo, lo que a menudo implicaba trabajo de campo en el sur
y la costa de África, Asia Oriental, Sudamérica y el Pacífico Sur. Los
antecedentes familiares no presentaban particularidades. No consumía alcohol,
tabaco ni sustancias ilícitas. En la exploración física, la temperatura
temporal era de 36,6 °C, la frecuencia cardíaca de 68 latidos por minuto, la
presión arterial de 121/72 mm Hg y la saturación de oxígeno del 95 % mientras
respiraba aire ambiente. Su peso era de 86,0 kg. Presentaba buen estado general
y no se observaba linfadenopatía. El abdomen era blando y no doloroso a la
palpación, con ruidos intestinales normales y sin organomegalia. No presentaba
erupciones cutáneas.
Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina,
globulina y proteínas totales eran normales. El recuento de leucocitos fue de
7690 por microlitro con el siguiente
recuento diferencial: neutrófilos 3100. Linfocitos 2100, monocitos 600,
eosinófilos 1700, basófilos 110. El hematocrito fue de 43% la Hb 14,9 (g/dl). Plaquetas
240.000/μl . Se obtuvieron muestras de sangre y heces para realizar análisis
adicionales.
Durante la semana siguiente, el paciente experimentó
dolor abdominal episódico y un aumento en la frecuencia de las deposiciones. En
este periodo, el análisis de una muestra de heces no reveló huevos ni
parásitos, incluidos *Cyclospora* y *Cystoisospora*. Además, las pruebas de
anticuerpos contra *Schistosoma* y *Strongyloides*, así como las pruebas de
antígenos en heces para *Giardia* y rotavirus, resultaron negativas.
Se recibieron los resultados de las pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Este ornitólogo de 38 años desarrolló un síndrome
diarreico agudo leve durante un viaje de trabajo reciente a Madagascar;
actualmente, presenta dolor abdominal posprandial recurrente y eosinofilia
periférica. Tiene antecedentes de residencia en Massachusetts y viaja
frecuentemente por todo el mundo, incluyendo visitas a África, Asia y el
Pacífico Sur. Se presume que el paciente es inmunocompetente; no se conoce que
padezca infección por VIH ni toma medicación inmunosupresora. Se abordará este
caso considerando las causas infecciosas del cuadro clínico, su estado
inmunitario, la cronología de los síntomas en relación con su historial de
viajes, así como los factores epidemiológicos y las exposiciones relevantes
antes, durante y después del viaje a Madagascar.
Enfermedad diarreica inicial
Los primeros síntomas gastrointestinales del paciente comenzaron
aproximadamente una semana después de su llegada a Madagascar e incluyeron
diarrea acuosa, náuseas y vómitos, acompañados de fiebre y escalofríos.
¿Padecía este paciente diarrea del viajero? La diarrea es la enfermedad más
frecuente en los viajeros que visitan países con recursos limitados, y se
presenta en el 30 al 70 % de las personas tras dos semanas de viaje.1 La
incidencia varía según el nivel de saneamiento de la comunidad, y la diarrea
del viajero puede producirse incluso consumiendo agua embotellada y alimentos
cocinados, tal como hizo este paciente. Los patógenos bacterianos son la causa
más frecuente y representan entre el 80 y el 90 % de los casos. La *Escherichia
coli* enterotoxigénica es la causa más probable en este paciente con diarrea
acuosa. Los virus representan entre el 5 y el 15 % de los casos, y los
protozoos, aproximadamente el 10 %.1 La mayoría de las personas con diarrea del
viajero presentan síntomas autolimitados. Los síntomas de este paciente
remitieron durante varias semanas tras una dosis única de levofloxacino; sin
embargo, ahora presenta síntomas gastrointestinales recurrentes, acompañados de
dolor abdominal posprandial y distensión abdominal. A diferencia de la diarrea
infecciosa aguda, causada a menudo por patógenos bacterianos, es más probable
que la diarrea crónica con síntomas gastrointestinales altos esté causada por
patógenos protozoarios como *Giardia lamblia*, *Cyclospora cayetanensis*,
*Cystoisospora belli* y *Dientamoeba fragilis*. La prueba de detección de
antígenos de *Giardia*, que posee una elevada sensibilidad y especificidad,
resultó negativa en este paciente.2 Aunque la sensibilidad y especificidad de
la microscopía de heces son variables y dependen en gran medida de la destreza
del microscopista, el resultado también fue negativo; este hallazgo hace
improbable que otros patógenos protozoarios sean la causa de los síntomas del
paciente. Además, ni la infección por *G. lamblia* ni la causada por *C.
cayetanensis* explicarían la eosinofilia que presenta este paciente. La
persistencia de los síntomas y los resultados negativos en las pruebas para
patógenos protozoarios sugieren la posibilidad de una causa no infecciosa de
los síntomas gastrointestinales del paciente. Entre las personas que padecen
diarrea del viajero, entre el 6 % y el 18 % presentan síntomas
gastrointestinales crónicos; esta manifestación puede reflejar la aparición de síntomas
de enfermedades gastrointestinales subyacentes (p. ej., enfermedad celíaca o
enfermedad inflamatoria intestinal), malabsorción posinfecciosa debida a
deficiencia de lactasa o sobrecrecimiento bacteriano, o síndrome del intestino
irritable posinfeccioso.1,2 No obstante, es preciso descartar las causas
infecciosas habituales antes de considerar estos diagnósticos, ninguno de los
cuales explicaría la eosinofilia que presenta este paciente.
Infecciones por helmintos
La eosinofilia fue un hallazgo notable en la
evaluación de laboratorio de este paciente. Se observa en el 8 al 10 % de los
viajeros que regresan de países con recursos limitados, y los helmintos están
implicados en el 14 al 64 % de esos casos.3 Varias infecciones por helmintos
asociadas a síntomas gastrointestinales, comunes en toda África (incluido
Madagascar), podrían ofrecer un diagnóstico unificador para este paciente.
La infección por helmintos más frecuente a nivel
mundial es la ascariasis, causada por *Ascaris lumbricoides*.4 Se transmite por
vía fecal-oral; las larvas migran a través del hígado y el torrente sanguíneo
hacia los pulmones antes de ser deglutidas y pasar al tracto gastrointestinal,
donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos. El ciclo vital de
*Ascaris*, caracterizado por la maduración de los gusanos adultos en el tracto
gastrointestinal, puede explicar por qué los síntomas gastrointestinales
aparecen entre 6 y 8 semanas después de la ingestión inicial de huevos
infectantes. No obstante, los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en
personas que viven en regiones donde la enfermedad es endémica —a diferencia de
viajeros como este paciente— y en aquellas con una elevada carga de gusanos
gastrointestinales.
La fascioliasis es una infección causada por *Fasciola
hepatica* o *F. gigantica*, trematodos hepáticos que atraviesan ciclos vitales
largos y complejos en los que intervienen caracoles como huéspedes
intermediarios. La infección humana se produce, en última instancia, tras la
ingestión de vegetales contaminados con metacercarias. Una vez ingerido, el
parásito atraviesa la pared del intestino delgado para llegar a la cavidad
peritoneal y, posteriormente, a los conductos biliares. La infección suele
producirse tras ingerir vegetales contaminados crudos; sin embargo, este
paciente refirió haber consumido únicamente vegetales cocidos. Además, no
presentaba dolor en el cuadrante superior derecho ni niveles anómalos de
alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa.
La infección por anquilostomas está causada por
*Necator americanus* o, con menor frecuencia, por *Ancylostoma duodenale*. La
infección se adquiere cuando las larvas penetran a través de la piel que ha
estado en contacto directo con suelo contaminado. Es posible que este paciente
se haya infectado mientras caminaba descalzo por el campamento en Madagascar;
sin embargo, dada su amplia experiencia de viajes por todo el mundo, también
cabe la posibilidad de que la infección se haya contraído en otra zona
geográfica. La infección clínicamente significativa por anquilostomas suele
asociarse con dolor abdominal epigástrico, anemia ferropénica y manifestaciones
de pérdida crónica de sangre por vía intestinal o desnutrición, especialmente
en pacientes con una elevada carga parasitaria. Aunque la infección por anquilostomas
podría explicar la eosinofilia y los síntomas gastrointestinales en este
paciente; yo situaría esta posibilidad en un lugar inferior respecto a otras
infecciones por helmintos en el diagnóstico diferencial, dada la ausencia de
anemia y de otras pruebas de pérdida crónica de sangre, a pesar de que los
síntomas y la pérdida de peso persisten desde hace varias semanas. La
esquistosomiasis es una posibilidad importante que debe considerarse en este
paciente, quien pasó tiempo caminando por ríos de agua dulce.3 La
esquistosomiasis es endémica en toda África e hiperendémica en Madagascar, país
que presenta la quinta tasa más alta de esquistosomiasis a nivel mundial y una
seroprevalencia del 52 % (incluyendo infecciones por *Schistosoma mansoni*, *S.
haematobium* y *S. japonicum*).5 Las larvas presentes en el agua dulce penetran
en la piel; posteriormente, los gusanos se aparean en la circulación
mesentérica y producen huevos que pueden liberarse en el tracto
gastrointestinal, lo que desencadena una respuesta inflamatoria y síntomas
gastrointestinales. La fiebre de Katayama, un síndrome agudo caracterizado por
fiebre, tos, erupción cutánea, diarrea y cefalea, se manifiesta en
aproximadamente la mitad de las personas con esquistosomiasis. Esta fiebre es
una respuesta inmunitaria mediada por la migración tisular y las fases de
puesta de huevos de la infección, por lo que aparece entre 2 y 8 semanas
después de la exposición al agua dulce. Aunque resulta tentador especular que
el episodio de diarrea acuosa que sufrió el paciente durante su viaje a
Madagascar fuera un síntoma de fiebre de Katayama, la aparición de este
síndrome tras aproximadamente una semana de estancia en Madagascar sería
bastante precoz. La estrongiloidiasis, una infección causada por *Strongyloides
stercoralis*, se transmite mediante el contacto directo de la piel con suelo
contaminado. El síndrome de *larva currens*, caracterizado por prurito o
eritema en el punto de inoculación, se presenta en algunas personas con
estrongiloidiasis, pero no se notificaron tales síntomas en este paciente. Los
síntomas gastrointestinales surgen una vez que los gusanos adultos se
desarrollan en el tracto gastrointestinal, habitualmente dos semanas después de
la infección inicial. Aunque la estrongiloidiasis sigue siendo una
consideración importante, dada la exposición del paciente al suelo descalzo, en
este caso la consideraría menos probable que la esquistosomiasis. La
estrongiloidiasis es endémica en Madagascar, pero la esquistosomiasis es
hiperendémica y conlleva un riesgo epidemiológico sustancialmente mayor,
especialmente entre personas expuestas a aguas dulces. Teniendo en cuenta los
antecedentes de contacto con agua dulce de este paciente, la esquistosomiasis
ocuparía un lugar más destacado en el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico de estas infecciones por helmintos
puede resultar difícil, ya que las pruebas de anticuerpos o antígenos y el
examen microscópico de muestras de heces, cuando se realizan en una etapa
temprana de la infección, suelen dar resultados negativos. Las pruebas de
anticuerpos específicos contra helmintos a menudo resultan positivas antes de
que los huevos sean detectables en las heces.6 En este paciente, el examen
microscópico de la muestra de heces y las pruebas serológicas para esquistosomiasis
y estrongiloidiasis dieron resultados negativos. Podría considerarse repetir
las pruebas después de 6 semanas, momento en el que cabría esperar un resultado
positivo en la prueba serológica. Sin embargo, dados los resultados iniciales
negativos, consideraré otras posibles causas del cuadro clínico que presenta el
paciente.
Otras causas de eosinofilia
Diversas infecciones virales, bacterianas,
micobacterianas y fúngicas pueden causar eosinofilia. Realizaría pruebas para
detectar el VIH, pero es poco probable que otras causas infecciosas de
eosinofilia expliquen el dolor abdominal posprandial del paciente. Del mismo
modo, es poco probable que causas no infecciosas de eosinofilia, como
enfermedades alérgicas, cáncer o reacciones a medicamentos, expliquen sus
síntomas gastrointestinales.
Exposiciones previas al viaje
Al evaluar a un viajero que regresa, es importante
considerar factores epidemiológicos y exposiciones no relacionadas con el
viaje. Las exposiciones de este paciente previas al viaje incluyeron su
residencia en Massachusetts, donde había sufrido una picadura de garrapata
notificada 5 meses antes de viajar a Madagascar. Esta exposición a garrapatas
en el noreste de los Estados Unidos lo sitúa en riesgo de padecer el síndrome
alfa-gal, una enfermedad que podría explicar el dolor abdominal posprandial, la
distensión abdominal y la eosinofilia.
Síndrome alfa-gal
El síndrome alfa-gal es una reacción de
hipersensibilidad retardada mediada por IgE frente a la
galactosa-α-1,3-galactosa (alfa-gal), un carbohidrato presente en la carne de
mamíferos pero ausente en los tejidos humanos. La afección se inicia mediante
la exposición al alfa-gal a través de picaduras de garrapata, en particular las
de la garrapata estrella solitaria (*Amblyomma americanum*), lo que puede
conducir a la sensibilización. Los pacientes con síndrome de alfa-gal pueden
presentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas que abarca desde
síntomas gastrointestinales aislados, síntomas que van desde manifestaciones
cutáneas (p. ej., urticaria, prurito y angioedema) hasta reacciones sistémicas
graves, incluida la anafilaxia y, en casos raros, la muerte por colapso
cardiovascular. La aparición tardía de los síntomas (de 3 a 8 horas) tras el
consumo de productos cárnicos de mamíferos constituye una diferencia notable
respecto a otros alérgenos alimentarios. El síndrome de alfa-gal puede
desarrollarse varias semanas después de la exposición inicial a la garrapata;
además, *A. americanum* se ha vuelto más frecuente en el noreste de los Estados
Unidos durante la última década, factor que ha contribuido a un mayor
reconocimiento del síndrome, a la ampliación de las pruebas diagnósticas y a la
expansión geográfica de las garrapatas vectoras. Los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades (CDC) han estimado que entre 96.000 y 450.000
personas en los Estados Unidos podrían haber desarrollado el síndrome de
alfa-gal desde 2010.7
Dada la presencia de un cuadro clínico compatible, una
posible exacerbación asociada al consumo de carne (hamburguesa) y una
exposición epidemiológica conocida y pertinente (picadura de garrapata antes de
viajar a Madagascar), el síndrome de alfa-gal se perfila como el diagnóstico
principal en este paciente. Cabe destacar que la eosinofilia periférica no es
una característica clásica del síndrome de alfa-gal y sugiere la posibilidad de
un proceso eosinofílico o parasitario concomitante, especialmente en un
paciente con antecedentes de viajes extensos por el mundo y exposiciones
ambientales relevantes. No obstante, el diagnóstico de síndrome de alfa-gal se
vería respaldado por una prueba serológica positiva para IgE contra alfa-gal y
por una reevaluación un mes después de eliminar de la dieta los productos que
contienen alfa-gal, a fin de confirmar la resolución de los síntomas.8
Impresión clínica
Aplicando el principio de parsimonia, consideramos la
probabilidad de que la eosinofilia y el dolor abdominal del paciente estuvieran
relacionados entre sí y, a su vez, con el reciente viaje a Madagascar. También
consideramos la posibilidad de que sus exposiciones laborales y el viaje a
Madagascar fueran factores distractores sin relación con su enfermedad. Dado
que había observado que sus síntomas a veces empeoraban tras la ingestión de
carne, sospeché la presencia del síndrome alfa-gal y obtuve una muestra de
sangre para analizar la IgE frente a alfa-gal.
Síndrome Alfa Gal
Análisis patológico
La prueba diagnóstica en este caso fue un inmunoensayo
enzimático para detectar IgE frente a alfa-gal en el suero del paciente. El
ensayo arrojó una concentración de 13,10 kU por litro (valor de referencia:
<0,10), lo que indica un nivel elevado de reactividad de la IgE frente a
alfa-gal ante el antígeno de la prueba.
El alfa-gal está presente en las glucoproteínas y
glucolípidos de la membrana celular de casi todas las especies de mamíferos
(Fig. 1). Debido a la adquisición de una variante de cambio de marco de lectura
(*frameshift*) que da lugar a un codón de parada prematuro en una de las
enzimas necesarias para sintetizar alfa-gal, los monos del Viejo Mundo, los
grandes simios y los seres humanos no producen alfa-gal.9 Dado que el alfa-gal
no es un autoantígeno en estas especies, estas pueden producir anticuerpos
contra él y poseen de forma natural isoformas de IgG, IgM e IgA como
consecuencia de la exposición al alfa-gal proveniente de la microbiota
intestinal, patógenos y productos alimenticios de origen mamífero. Estos
anticuerpos se han asociado con la protección frente a patógenos virales,
bacterianos y parasitarios que expresan alfa-gal y también constituyen una
barrera importante para el xenotrasplante.10 Sin embargo, la isoforma de IgE
frente a alfa-gal detectada en este paciente no se produce de forma natural.
La IgE frente a alfa-gal se relacionó por primera vez
con reacciones alérgicas tras la administración de terapias biológicas que
contenían alfa-gal en 2008 11 y tras el consumo de productos cárnicos de
mamíferos en 2009.12 Desde entonces, la evidencia epidemiológica y experimental
ha vinculado el desarrollo de IgE frente a alfa-gal con la picadura de
garrapatas de ciertas especies cuya saliva contiene alfa-gal, incluidas *A.
americanum* en Norteamérica, *Ixodes holocyclus* en Australia e *Ixodes
ricinus* en Europa. Aunque los mecanismos exactos no están claros, es muy
probable que los factores inmunomoduladores presentes en la saliva de la
garrapata, junto con factores propios del huésped, conduzcan a la
sensibilización. Una vez que se forma la IgE contra el alfa-gal, esta puede
unirse a la IgE de receptores en basófilos y mastocitos. Cuando un individuo
sensibilizado entra en contacto posteriormente con el resto alfa-gal (p. ej.,
tras la ingestión de productos alimenticios de origen mamífero), estos
basófilos y mastocitos pueden experimentar desgranulación, lo que desencadena
una reacción alérgica. Esta secuencia de acontecimientos se conoce como
síndrome alfa-gal. Los síntomas del paciente, junto con un resultado positivo
en la prueba de IgE frente a alfa-gal, establecieron el diagnóstico de síndrome
alfa-gal.
Figura 1. Pruebas y patogenia del síndrome alfa-gal.
En el ensayo para detectar IgE específica frente a
galactosa-α-1,3-galactosa (alfa-gal) (Panel A), se centrifuga una muestra de
sangre del paciente para separar el suero. A continuación, el suero se aplica
en una cápsula de prueba que contiene una matriz de celulosa unida al antígeno
carbohidrato alfa-gal. Los anticuerpos específicos contra alfa-gal presentes en
el suero del paciente se unen al alfa-gal de la matriz, mientras que el resto
de los componentes del suero se eliminan mediante lavado. Luego se añade un
anticuerpo reactivo unido a una enzima y específico para la IgE humana, el cual
se une a la IgE anti-alfa-gal capturada. Finalmente, la enzima convierte su
sustrato en un producto fluorescente. La fluorescencia resultante se mide y se
convierte en una concentración de IgE anti-alfa-gal mediante una curva de
calibración. Las células de la mayoría de las especies de mamíferos presentan
alfa-gal en su superficie (Panel B). Debido a la pérdida de una de las enzimas
necesarias para su síntesis, los seres humanos, los grandes simios y los monos
del Viejo Mundo no producen alfa-gal y, por tanto, son capaces de generar
anticuerpos contra él. En estas especies, los anticuerpos IgG, IgM e IgA contra
alfa-gal se producen de forma natural debido a la exposición al alfa-gal
proveniente de la microbiota intestinal, de patógenos y del consumo de
productos alimenticios derivados de mamíferos. La IgE anti-alfa-gal se produce
únicamente tras la sensibilización provocada por la picadura de garrapatas de
determinadas especies. La saliva de estas garrapatas contiene alfa-gal junto
con moléculas inmunomoduladoras que interactúan con factores del huésped para
promover la producción de IgE anti-alfa-gal. Una vez producida, la IgE
anti-alfa-gal se une a los receptores de IgE situados en la superficie de los
basófilos y los mastocitos. Cuando el individuo sensibilizado vuelve a entrar
en contacto con el alfa-gal, estas células pueden desencadenar síntomas que van
desde molestias gastrointestinales hasta anafilaxia. Por lo general, los
síntomas aparecen horas después de la ingestión oral de alfa-gal y minutos
después de la exposición por vía intravenosa. El alfa-gal se encuentra en
productos alimenticios derivados de especies de mamíferos (p. ej., carnes,
productos lácteos y gelatina). Algunas terapias biológicas (p. ej., cetuximab)
también contienen restos de alfa-gal. La letra R representa el resto de la
molécula.
Diagnóstico patológico
Síndrome alfa-gal.
Análisis del manejo
La consideración principal en el tratamiento del
síndrome alfa-gal es evitar la ingestión de carne de mamífero y productos que
contengan gelatina.13 Esto incluye productos que podrían contener cantidades
ínfimas del carbohidrato alfa-gal de mamífero, tales como cápsulas de
medicamentos, alimentos o dulces con gelatina y fármacos de origen animal como
la heparina, algunas vacunas, antivenenos y preparados de anticuerpos
monoclonales. El tratamiento con antihistamínicos y glucocorticoides puede
ayudar a prevenir reacciones. Para las personas que presentan urticaria,
síntomas respiratorios o anafilaxia, deben estar disponibles autoinyectores de
epinefrina. Se puede intentar la desensibilización al alfa-gal bajo la
supervisión de un alergólogo.
Es posible monitorizar los niveles de IgE frente al
alfa-gal, los cuales disminuyen al evitar la exposición a dicho antígeno. Puede
producirse una resensibilización tras nuevas picaduras de garrapata o la
ingestión de alfa-gal. En Norteamérica, la garrapata asociada principalmente a
la sensibilización al alfa-gal es *A. americanum*. La distribución geográfica
de esta garrapata se ha ampliado en las últimas décadas, en parte debido al
cambio climático (figs. 2 y 3).14,15 En ocasiones, las garrapatas pueden
establecer poblaciones en nuevas áreas geográficas al ser transportadas por
aves migratorias.16 Además, el calentamiento del clima prolonga las temporadas
en las que las garrapatas permanecen activas y se alimentan. La expansión del
área de distribución de *A. americanum* y el aumento de la prevalencia de la
alergia al alfa-gal ejemplifican la relevancia del enfoque «Una sola salud»
(*One Health*) frente a las enfermedades; se trata de una estrategia holística
y transdisciplinaria que reconoce la interconexión entre los seres humanos, los
animales y el medio ambiente.
Figura 2 Distribución geográfica de la garrapata
estrella solitaria y casos sospechosos de síndrome de alfa-gal.
El panel A, adaptado de Monzón et al.,14 muestra la
distribución geográfica de la garrapata estrella solitaria (*Amblyomma
americanum*) en los Estados Unidos continentales a lo largo del tiempo. El área
de distribución ampliada incluye datos de 2013, 2014 y 2015, y el área de
distribución histórica incluye datos de 1945. El panel B muestra la distribución
geográfica de los casos sospechosos de síndrome de alfa-gal (de 2017 a 2022).7
Figura 3. Casos notificados de síndrome de alfa-gal en
todo el mundo.
Se muestran los países con casos notificados de
síndrome de alfa-gal o evidencia de sensibilización al alfa-gal. Adaptado de
Wilson et al.15
AGS indica síndrome de alfa-gal.
El paciente evitó el consumo de carne de mamífero y
sus síntomas remitieron en el plazo de un mes. Un año después del diagnóstico,
el paciente permanece clínicamente estable. El recuento absoluto de eosinófilos
disminuyó de 1700 a 787 por microlitro en un plazo de 4 semanas tras el
diagnóstico, y a 316 por microlitro al cabo de un año. El nivel de IgE frente a
alfa-gal descendió de 13,10 a 5,88 kU por litro. La eosinofilia se ha descrito
en raras ocasiones asociada al síndrome de alfa-gal; sin embargo, la resolución
de la eosinofilia y de los síntomas de este paciente, así como la disminución
del nivel de IgE frente a alfa-gal al evitar el consumo de carne —en ausencia
de otras intervenciones—, sugieren que la eosinofilia estaba relacionada con la
alergia a alfa-gal.
Perspectiva del paciente
El paciente: Recuerdo que me picó una garrapata en
Massachusetts a finales de mayo. Fue una garrapata pequeña —posiblemente una
garrapata estrella solitaria— la que me picó, por lo que es posible que la
exposición a la garrapata ocurriera hasta 5 meses antes de empezar a
desarrollar síntomas, si es que esa fue realmente la garrapata que causó esto.
También cabe destacar que consumí carne roja en Texas, probablemente tres
semanas antes del diagnóstico del síndrome de alfa-gal. En el pasado, había
comido carne roja sin problemas, pero de repente empecé a presentar síntomas
abdominales tras ingerirla. Al hablar con el médico clínico, lo que nos puso sobre
la pista fue la clara asociación entre los síntomas y el consumo de carne de
cerdo o de res. Comía algo y, tras un intervalo de quizás 1 a 3 horas, sufría
un dolor abdominal muy intenso, sin diarrea ni erupción cutánea. El dolor
remitía unas 5 a 7 horas más tarde y, por lo general, me sentía muy agotado;
era una sensación parecida a la gripe, pero sin los otros síntomas gripales.
Tras consumir productos lácteos, no sentía dolor abdominal, sino simplemente
una sensación general de agotamiento.
Desde el diagnóstico, he eliminado de mi dieta toda
carne roja, lácteos y gelatina, evitando cualquier tipo de exposición que
pudiera identificar. No he vuelto a sentir agotamiento ni a sufrir episodios de
dolor abdominal. Agradezco contar con un diagnóstico y espero que esta afección
se resuelva.
Diagnóstico final
Síndrome de alfa-gal.
Traducido de:
Case 20-2026: A 38-Year-Old Man with Abdominal Pain
Aima A. Ahonkhai, M.D., M.P.H.,1,2 Howard M. Heller, M.D., M.P.H.,1,2 and Sarah
M. Schrader, M.D., Ph.D.3‑5
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513544?query=featured_secondary_home
Referencias
1. Steffen R, Hill DR, DuPont HL. Trav
eler’s diarrhea: a clinical review. JAMA
2015; 313: 71-80.
2. Connor BA, Riddle MS. Post-infectious
sequelae of travelers’ diarrhea. J Travel
Med 2013; 20: 303-12.
3. Ustianowski A, Zumla A. Eosinophil
ia in the returning traveler. Infect Dis Clin
North Am 2012; 26: 781-9.
4. Holland C, Sepidarkish M, Deslyper
G, et al. Global prevalence of Ascaris in
fection in humans (2010-2021): a system
atic review and meta-analysis. Infect Dis
Poverty 2022; 11: 113.
5. Wilczyńska W, Kasprowicz D, Świetlik
D, Korzeniewski K. The prevalence of Schis
tosoma haematobium and its impact on the
hematological profile of children living in
northern Madagascar. Pathogens 2025; 14:
172.
6. Buonfrate D, Ferrari TCA, Adegnika
AA, Russell Stothard J, Gobbi FG. Human
schistosomiasis. Lancet 2025; 405: 658-70.
7.
Thompson JM, Carpenter A, Kersh GJ,
Wachs T, Commins SP, Salzer JS. Geo
graphic distribution of suspected alpha-gal
syndrome cases — United States, January
2017–December 2022. MMWR Morb Mor
tal Wkly Rep 2023; 72: 815-20.
300
drome. J Allergy Clin Immunol Pract 2020;
8(1): 15-23.e1.
8. McGill SK, Hashash JG, Platts-Mills
TA. AGA clinical practice update on al
pha-gal syndrome for the GI Clinician:
commentary. Clin Gastroenterol Hepatol
2023; 21: 891-6.
9. Galili U. Significance of the evolu
tionary α1,3-galactosyltransferase (GGTA1)
gene inactivation in preventing extinction
of apes and old world monkeys. J Mol Evol
2015; 80: 1-9.
10. Langley DB, Schofield P, Nevoltris D,
et al. Genetic and structural basis of the
human anti-α-galactosyl antibody re
sponse. Proc Natl Acad Sci U S A 2022;
119(28): e2123212119.
11. Chung CH, Mirakhur B, Chan E, et al.
Cetuximab-induced anaphylaxis and IgE
specific for galactose-alpha-1,3-galactose.
N Engl J Med 2008; 358: 1109-17.
12. Commins SP, Satinover SM, Hosen J,
et al. Delayed anaphylaxis, angioedema,
or urticaria after consumption of red
meat in patients with IgE antibodies spe
cific for galactose-alpha-1,3-galactose.
J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 426-
33.
13. Platts-Mills TAE, Li R-C, Keshavarz B,
Smith AR, Wilson JM. Diagnosis and man
agement of patients with the α-gal syn
14. Monzón JD, Atkinson EG, Henn BM,
Benach JL. Population and evolutionary
genomics of Amblyomma americanum, an
expanding arthropod disease vector. Ge
nome Biol Evol 2016; 8: 1351-60.
15. Wilson JM, Erickson L, Levin M, Ails
worth SM, Commins SP, Platts-Mills TAE.
Tick bites, IgE to galactose-alpha-1,3-
galactose and urticarial or anaphylactic
reactions to mammalian meat: the alpha
gal syndrome. Allergy 2024; 79: 1440-54.
16. Rataud A, Drouin A, Bournez L, et al.
Contributions of birds to the feeding of
ticks at host community level: effects of tick
burden, host density and yearly fluctua
tions. Ticks Tick Borne Dis 2024; 15: 102390.
17. Zahrawi F, Alharami M, Alwan O,
Suleiman Z, Hemaidan H. Eosinophilic
gastrointestinal disorders and marked leu
kocytosis in alpha-gal syndrome: infec
tion, allergy, or hematologic malignancy?
Am J Gastroenterol 2025; 120(10S2): S916
S917. abstract (https://journals . lww . com/
ajg/
fulltext/ 2025/ 10002/
s4283 _ eosinophilic
_ gastrointestinal _ disorders _ and . 4282
. aspx)
