martes, 29 de junio de 2021

Varón de 54 años con irritabilidad, confusión, y conductas extrañas...

 Presentación de caso

El servicio de neuropsicología de este hospital evaluó a un hombre de 54 años debido a irritabilidad, confusión y comportamientos extraños.

 

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 9 meses antes de la evaluación actual, cuando recibió el diagnóstico de carcinoma epidermoide de lengua que había hecho metástasis a los ganglios linfáticos cervicales. Se sometió a disección quirúrgica del cuello y resección de la base de la lengua en el lado derecho, seguida de radioterapia adyuvante, que resultó en la remisión del cáncer. Después del tratamiento, se desarrolló dolor de cuello y debilidad en el hombro y se atribuyó a una neuropatía posoperatoria que afectaba al nervio espinal accesorio derecho.

 

En el contexto de esta enfermedad y dolor persistente, el paciente buscó atención en la clínica de medicina conductual del centro oncológico de este hospital y recibió un diagnóstico de trastorno de adaptación con depresión y ansiedad. Durante los siguientes 8 meses, el paciente fue visto para psicoterapia aproximadamente cada 2 semanas. El tratamiento para el dolor incluyó fisioterapia, terapia ocupacional, terapia de masajes, acupuntura, inyecciones en los puntos gatillo y el uso de un aparato ortopédico de elevación escapular. Se inició tratamiento con oxicodona, metadona, gabapentina, tizanidina y duloxetina. Cuatro meses antes de la evaluación actual, se colocó un injerto de nervio sural en el nervio espinal accesorio derecho desde la porción funcional proximal hasta la porción distal, pero el dolor y la debilidad no disminuyeron.

 

Seis semanas antes de la evaluación actual, el paciente no respondió a las llamadas telefónicas durante 24 horas. Se llamó a la policía y se encontró que el paciente estaba inconsciente con frascos de medicamentos recetados cerca. Llegó el personal de los servicios médicos de emergencia y la evaluación inicial, en el domicilio del paciente, se caracterizó por una frecuencia respiratoria gravemente disminuida. Se le administró naloxona, se intubó la tráquea y se llevó al paciente a un hospital local. En el servicio de urgencias, el paciente estaba sin pulso con actividad electrocardiográfica en curso. Se realizó reanimación cardiopulmonar y se administró epinefrina; después de 4 minutos, se restableció la circulación espontánea. Se redujo la dosis de metadona y se interrumpió el tratamiento con oxicodona, gabapentina y tizanidina. Durante los siguientes 6 días, evolucionó con shock séptico,  neumonía por aspiración, lesión renal aguda y delirio. Cuando estos problemas se resolvieron, el paciente fue dado de alta a su domicilio.

 

Cinco semanas antes de la evaluación actual, el paciente participó en una evaluación de seguimiento por video en la clínica de medicina del comportamiento. Expresó vergüenza y frustración por su aparente sobredosis accidental. Describió depresión persistente, aumento de la ansiedad y ningún otro síntoma nuevo.

 

Dos semanas antes de la evaluación actual, el paciente se perdió una evaluación de seguimiento por video de rutina en la clínica de medicina del comportamiento y se llamó a su familia. Durante las 2 semanas anteriores, habían notado que el paciente estaba anormalmente agitado, irritable, hablaba en voz alta y era verbalmente abusivo. Se informaron comportamientos extraños. El paciente se había perdido mientras conducía hacia la casa de un amigo que visitaba con frecuencia, había sido detenido por la policía por conducir erráticamente (con resultados normales en una prueba de alcoholemia) y, en otra ocasión, había sido encontrado caminando por la carretera debajo de un paso elevado.  Llamaba a miembros de la familia repetidamente en medio de la noche y no respondía cuando le contestaban las llamadas. Cuando la familia solicitó un control policial del bienestar del paciente, el paciente tomó represalias solicitando un control policial de bienestar de los miembros de la familia. Después de este incidente, se recomendó a la familia que llevara al paciente a un hospital local para su ingreso.

 

En el hospital local, el paciente no informó síntomas y señaló que había dejado de tomar metadona porque le preocupaba una sobredosis de medicamentos. El puntaje de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue 19, lo que indica deterioro cognitivo; los puntajes van de 0 a 30, y los puntajes más altos indican una mejor función cognitiva. 1 La tomografía computarizada (TC) de cabeza, realizada sin la administración de contraste intravenoso, reveló una hipodensidad inespecífica en el centro semioval del lado izquierdo. Se le dijo al paciente que tenía demencia leve. Se organizaron los servicios de enfermería visitante y se dio de alta a la paciente.

 

Una semana antes de la evaluación actual, la familia del paciente informó que había aumentado la confusión y los comportamientos extraños. No pudo recordar los detalles de las conversaciones que habían tenido lugar minutos antes. No podía operar el teléfono o el control remoto y había vaciado el bote de basura en el inodoro. Había pedido que le cortaran la ropa porque se sentía incómodo. Los familiares se habían alojado con el paciente todas las noches desde su alta reciente porque estaban preocupados por su seguridad. Se solicitó una evaluación neuropsicológica.

 

La evaluación fue realizada por el servicio de neuropsicología del centro oncológico de este hospital con el uso de tecnología de videoconferencia para reducir el riesgo de exposición a la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). El paciente reconoció solo cambios cognitivos mínimos y desdeñó las preocupaciones de la familia. Una revisión de los sistemas se destacó por la fatiga, la depresión moderada, la ansiedad leve y la dificultad para dormir y controlar el tiempo.

 

Los antecedentes adicionales obtenidos de la familia del paciente incluían insomnio, hernia de disco lumbar, bursitis del olécranon y una hernia inguinal que había llevado a una reparación quirúrgica en la edad adulta temprana. Había tenido múltiples conmociones cerebrales cuando era adolescente, así como una breve pérdida del conocimiento durante una colisión automovilística 3 años antes. Después de la colisión, se produjeron fatiga, dolores de cabeza, dificultad para concentrarse y deterioro de la memoria; durante los 2 años siguientes, se proporcionó terapia ocupacional y los síntomas se resolvieron gradualmente.

 

Los medicamentos en el momento de la evaluación incluían ibuprofeno, acetaminofén, duloxetina, trazodona, melatonina, polietilenglicol y multivitaminas. No se conocen alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un área suburbana de Nueva Inglaterra con familiares cercanos. Había completado una maestría y había tenido una carrera exitosa; se había ausentado del trabajo nueve meses antes en previsión del tratamiento del cáncer. Después del tratamiento contra el cáncer, no pudo regresar al trabajo debido al dolor. Era atlético, caminaba 3 millas diarias y disfrutaba jugando al golf. Rara vez bebía alcohol y nunca había fumado tabaco ni consumido drogas ilícitas. Sus antecedentes familiares incluyeron cáncer de mama y demencia en su madre, hipoacusia e hipertensión en su padre, cáncer metastásico con una fuente primaria desconocida en su abuelo paterno,

 

En el examen neuropsicológico por video, el paciente no se encontraba angustiado y estaba adecuadamente arreglado, con una higiene de apariencia normal. Su afecto era irritable y el hecho de que no informara síntomas sugería una percepción limitada. Su habla espontánea fue fluida y bien articulada. Sus pensamientos eran tangenciales, y con frecuencia se olvidaba y se distraía con facilidad; su velocidad de procesamiento de información era lenta. Una evaluación neuropsicológica formal reveló un funcionamiento ejecutivo deteriorado, marcado por desinhibición y mala memoria de trabajo, así como déficits en la memoria reciente, fluidez verbal y velocidad de procesamiento de la información.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nueve meses antes de la presentación actual, este hombre de 54 años había recibido un diagnóstico de carcinoma de células escamosas metastásico de lengua, por lo que se le había sometido a disección del cuello y resección de la base de la lengua del lado derecho,  así como radioterapia local. Fue seguido en la clínica de medicina conductual del centro oncológico por un trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido. Aproximadamente 1 mes después de haber tenido una sobredosis y un paro cardíaco asociado, desarrolló un empeoramiento de los síntomas psiquiátricos. Para determinar la causa de una enfermedad neuropsiquiátrica compleja, es importante revisar los síntomas psiquiátricos con el uso de un enfoque longitudinal. 2 En este caso, consideraremos la presentación actual; los eventos basales, que ocurrieron desde 9 meses antes de la presentación actual hasta la sobredosis; los eventos que ocurrieron desde el momento de la sobredosis hasta la presentación actual; y luego cualquier evento relevante en la historia clínica lejana ( Figura 1 ). 3

 

 


Figura 1. Aproximación longitudinal a la evaluación de un trastorno neuropsiquiátrico.

El diagrama muestra un enfoque longitudinal para organizar la historia de un trastorno neuropsiquiátrico complejo3. En este caso, se consideró la presentación actual; los eventos de línea de base, que ocurrieron desde 9 meses antes de la presentación actual hasta la sobredosis; los eventos que ocurrieron desde el momento de la sobredosis hasta la presentación actual (el período en qué los síntomas cognitivos y conductuales se desarrollaron); y luego cualquier acontecimiento relevante en la historia médica lejana.

 

PRESENTACIÓN ACTUAL

Los problemas actuales de este paciente caen en dominios conductuales y cognitivos. Sus deficiencias de comportamiento incluyen irritabilidad y expresiones desinhibidas de ira, así como comportamientos descritos como  extraños. Sus deficiencias cognitivas incluyen amnesia, agnosia, apraxia, disfasia, falta de atención y disfunción ejecutiva. Es posible que todos estos déficits cognitivos se hayan desarrollado en cuestión de semanas, pero un énfasis en mirar más allá de cuáles son los errores y cómo se cometen puede revelar un déficit de impostor (p. Ej., con los déficits cognitivos que reflejan un problema de secuenciación en lugar de una memoria) o visuoespacial) o un déficit generalizado que afecta a otras funciones cognitivas. 4

 

Se ha conceptualizado que la cognición y el comportamiento reflejan funciones dependientes del estado y dependientes del canal. 5 Las funciones dependientes del estado incluyen la excitación, la atención y la motivación. El deterioro en cualquiera de estas áreas puede distorsionar la expresión de las funciones dependientes del canal más discretas, como el lenguaje, la identificación de objetos, la praxis y la memoria. Aunque las funciones ejecutivas, incluida la resolución de problemas, la selección de respuestas, la secuenciación y la planificación, se clasifican como dependientes del canal, hay muchas formas en las que se puede expresar su integridad o la falta de ella.

 

En el momento de la presentación actual, la condición del paciente parece involucrar expresión emocional desinhibida, atención deteriorada y quizás disfunción ejecutiva. Se realizan pruebas neuropsicológicas para confirmar esta impresión.

 

LÍNEA DE BASE

Los detalles disponibles sobre el estado basal de este paciente, antes de la distorsión cognitiva y conductual, comienzan con su diagnóstico y tratamiento de cáncer, 9 meses antes de la presentación actual. A partir de entonces, desarrolló dolor crónico y recibió un diagnóstico de trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido. Este trastorno no explicaría ni presagiaría su presentación actual. Sin embargo, la duración y la naturaleza aparentemente empeorada de su estado psicológico podrían sugerir un trastorno depresivo mayor.

 

El trastorno depresivo mayor es un diagnóstico unificador tentador en este caso porque puede incluir la llamada pseudodemencia depresiva, que podría explicar los déficits cognitivos del paciente, así como el fenómeno de ataques de ira e irritabilidad. 6 La gama completa de síntomas del paciente no es evidente en esta etapa, por lo que volveré a esta posibilidad de diagnóstico más adelante. Además, la pseudodemencia depresiva sigue siendo una entidad poco definida y controvertida. 7

 

Otra consideración en esta etapa es la encefalopatía inducida por radiación. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de esta afección varían, según el objetivo, la dosis, la duración y el momento de la radioterapia. La encefalopatía inducida por radiación puede ser aguda y aparecer dentro de las 2 semanas posteriores al tratamiento; temprano retrasado, que ocurre de 1 a 6 meses después del tratamiento; y retrasado tardío, que ocurre más de 6 meses después del tratamiento. 8 La encefalopatía inducida por radiación tardía temprana podría ser una posibilidad en este paciente. Sin embargo, su radioterapia se localizó en el cuello y no involucró al cerebro, por lo que el diagnóstico de encefalopatía inducida por radiación tardía temprana es poco probable.

 

Se debe considerar el delirio y la intoxicación en este paciente porque tenía dolor por lo que recibió tratamiento con oxicodona, metadona, tizanidina y gabapentina. Sin embargo, el delirio se asocia clásicamente con alteraciones fluctuantes de la excitación y la atención, que estaban ausentes en este caso.

 

DESDE LA SOBREDOSIS HASTA LA PRESENTACIÓN ACTUAL

Seis semanas antes de la presentación actual, el paciente tuvo un paro cardíaco después de una sobredosis. ¿La sobredosis fue accidental o intencionada? ¿Podría su disforia haber progresado a un trastorno depresivo mayor con tendencias suicidas asociadas? La vergüenza del paciente por la sobredosis y su seguridad en el hogar después sugieren que la sobredosis no fue un intento de suicidio. Otras características del trastorno depresivo mayor que también podrían contribuir a una sobredosis incluyen concentración deficiente (que podría llevar a una dosificación repetida inadvertida), pensamiento negativo (con la creencia de que el régimen prescrito no funcionará, por lo que se debe tomar más medicamento) y preocupación somática (con una sensación y respuesta de dolor amplificadas). Falta evidencia para confirmar estas posibilidades.

 

Además, no hay evidencia de deterioro cognitivo importante después de la sobredosis que sugiera delirio. De hecho, el paciente se recuperó bastante rápido de una complicada evolución posterior a la sobredosis, sobre la base de la duración de la estancia hospitalaria, por lo que el delirio es una explicación poco probable de su presentación final.

 

Este paciente tuvo varios minutos de actividad eléctrica sin pulso. ¿Pudo haber tenido una lesión cerebral aguda por hipoperfusión? Tal lesión puede resultar en un infarto de territorios como hipocampo o región subcortical. La evolución inmediata y precoz de la sobredosis y los resultados de la TC de la cabeza (obtenidos más tarde) no son compatibles con este diagnóstico.

 

Los deterioros cognitivos y conductuales se hicieron evidentes aproximadamente 4 semanas después de la sobredosis (2 semanas antes de la presentación actual). El paciente recibió un diagnóstico de demencia leve en un hospital local. La demencia frontotemporal o la variante frontal de la enfermedad de Alzheimer podría desarrollarse a esta edad, al igual que la demencia vascular en un paciente con vasculopatía grave. La naturaleza de sus síntomas es característica de estas entidades, pero el inicio agudo no lo es. No hay evidencia de una demencia de inicio más rápido, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

 

El paciente tiene antecedentes familiares de tumor cerebral. Aunque la TC de la cabeza no sería el estudio de imagen de elección en la evaluación de un tumor cerebral, los resultados de este estudio no fueron notables. La metástasis al cerebro puede ocurrir con el carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello en casos muy raros, pero se esperarían metástasis a distancia concomitantes en otras localizaciones anatómicas. 9,10 Debe considerarse la encefalitis paraneoplásica cuando existen manifestaciones neuropsiquiátricas misteriosas, pero no sería característica del carcinoma de células escamosas. 11 Si los estudios adicionales resultan inútiles o si se desarrollan signos neurológicos como convulsiones, se debe reconsiderar la encefalitis paraneoplásica.

 

RESUMEN Y ANTECEDENTES MÉDICOS REMOTOS

Aunque este paciente tiene antecedentes de múltiples lesiones en la cabeza, estas lesiones ocurrieron en un pasado remoto y no se han reportado síntomas o signos neuropsiquiátricos persistentes. La encefalopatía traumática crónica no explicaría la presentación actual.

 

Las pruebas neuropsicológicas indicaron que la atención y la función ejecutiva estaban marcadamente dañadas. Como se señaló, estos déficits pueden producir el fenotipo cognitivo observado en este paciente. Junto con la desinhibición, estos signos pueden surgir de lesiones que involucran los circuitos prefrontales del cerebro, particularmente los componentes subcorticales: la sustancia blanca, los ganglios basales y el tálamo.

 

Este paciente presentó un síndrome de inatención, disfunción ejecutiva y desinhibición que surgió durante un período de 4 semanas, comenzando de 2 a 4 semanas después de un evento de hipoperfusión cerebral. Este escenario es más consistente con un diagnóstico de leucoencefalopatía poshipóxica tardía. Esta condición se manifiesta más comúnmente como cambio de comportamiento, falta de atención y disfunción ejecutiva, a menudo con parkinsonismo y signos del espectro de catatonia. La desmielinización subcortical difusa bilateral simétrica ocurre de 1 a 4 semanas después de la privación de oxígeno en el cerebro, posiblemente como resultado de la interrupción del recambio de mielina inducida por hipoxia. 12 Para establecer el diagnóstico de leucoencefalopatía poshipóxica tardía, recomendaría realizar una resonancia magnética (MRI) de la cabeza con atención a las secuencias de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) ponderadas en T2.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

LEUCOENCEFALOPATÍA POSHIPÓXICA TARDÍA.

 La resonancia magnética de la cabeza, realizada 2 semanas después de la tomografía computarizada de la cabeza, reveló anormalidades radiográficamente significativas, incluida la difusividad reducida bilateral simétrica que involucra los tractos largos de sustancia blanca en secuencias ponderadas en difusión ( Figura 2A ) y la hiperintensidad correspondiente. En secuencias FLAIR potenciadas en T2 ( Figura 2B ), hallazgos indicativos de edema. Los hallazgos de imagen, en asociación con la presentación clínica después de una probable lesión cerebral anóxica, son compatibles con leucoencefalopatía poshipóxica tardía.

 

Estudios de imagen



Figura 2. Resonancia magnética inicial de la cabeza. Una imagen ponderada por difusión a nivel del centro semioval (Panel A) muestra hiperintensidad simétrica bilateral, confirmado que se debe a la reducción de la difusividad en mapas de coeficientes de difusión aparente (no mostrados), comprometiéndose los  tractos largos  de sustancia blanca. Una imagen  ponderada en T2 de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) en el mismo nivel (Panel B) muestra la hiperintensidad correspondiente.

 

DISCUSIÓN DE LA LEUCOENCEFALOPATÍA POSTHIPÓXICA TARDÍA

La leucoencefalopatía posthipóxica tardía es un trastorno neuropsiquiátrico poco común caracterizado por el desarrollo de alteraciones cognitivas y neuropsiquiátricas progresivas después de la recuperación inicial de un episodio hipóxico agudo. Los informes de casos y las series de casos han identificado la hipoxia como la causa de la leucoencefalopatía posthipóxica tardía en una variedad de contextos clínicos, siendo el más común la intoxicación por monóxido de carbono. Otros eventos desencadenantes incluyen una sobredosis de opiáceos o benzodiazepinas, complicaciones de la anestesia general, estrangulación y shock hemorrágico. 12 Se desconoce la incidencia precisa; hay una falta de estudios dedicados a la condición, principalmente debido a su rareza en la práctica clínica. En los estudios de intoxicación por monóxido de carbono, entre un tercio y la mitad de todas las consecuencias neurológicas (que afectan del 3 al 5% de todos los supervivientes) se produjeron de forma tardía, lo que sugiere leucoencefalopatía poshipóxica retrasada como diagnóstico subyacente. 13

 

El mecanismo exacto responsable de la leucoencefalopatía poshipóxica tardía sigue sin estar claro y se están considerando varias hipótesis. Una posibilidad es que la lesión de la sustancia blanca siga a una hipoxia leve a moderada después de la activación de la cascada apoptótica, con efectos retardados. 12 Este mecanismo hipotético explicaría el marcado contraste entre la leucoencefalopatía poshipóxica tardía y el daño anóxico típico causado por la hipoxia severa, que implica una lesión citotóxica aguda de estructuras predominantemente neuronales en los ganglios basales, el tálamo, el neocórtex y el hipocampo. Otra posibilidad es que la hipoxia altere el recambio de las proteínas relacionadas con la mielina (que tienen un recambio normal de 19 a 22 días), lo que da lugar a una aparición tardía de los síntomas. 12 Además, varios informes sugieren que la pseudodeficiencia de arilsulfatasa A, una enzima esencial para el recambio de mielina, confiere una predisposición a la leucoencefalopatía poshipóxica retardada al reducir el umbral de daño desmielinizante relacionado con la hipoxia. Sin embargo, se han notificado varios casos que involucran a pacientes con leucoencefalopatía poshipóxica retardada y niveles normales de arilsulfatasa A. 13

 

Es probable que la leucoencefalopatía poshipóxica retrasada esté infradiagnosticada debido al retraso entre la agresión y la aparición de los síntomas. Aunque actualmente no se dispone de criterios de diagnóstico de consenso, el diagnóstico requiere las siguientes dos características: un retraso en la aparición de síntomas neurológicos o psiquiátricos, generalmente de 3 a 4 semanas (rango, 2 a 40 días), y anomalías características de la sustancia blanca en la resonancia magnética. Los hallazgos típicos incluyen lesiones hiperintensas en secuencias FLAIR potenciadas en T2, con afectación bilateral simétrica extensa de la sustancia blanca subcortical y con preservación de las fibras U corticales. Los ganglios basales, el tálamo, el tronco encefálico y el cerebelo no suelen estar afectados. Las lesiones a menudo muestran una difusión restringida pero no muestran realce de contraste. Este patrón permite diferenciar la leucoencefalopatía poshipóxica tardía de otros trastornos agudos o subagudos que afectan los tractos de la sustancia blanca, incluida la leucoencefalopatía inducida por medicamentos (p. Ej., Debido a metotrexato), el síndrome de encefalopatía posterior reversible y la encefalomielitis diseminada aguda. 14 En los casos en los que se realizó espectroscopia de resonancia magnética, las áreas lesionadas de sustancia blanca mostraron un N bajo-Pico de acetilaspartato (que indica pérdida neuronal), un pico de colina aumentado (debido al proceso de desmielinización) y un pico de lactato aumentado (consistente con un cambio del metabolismo aeróbico al anaeróbico). 13

 

Se han descrito dos formas clínicas primarias de leucoencefalopatía poshipóxica tardía ( tabla 1 ), aunque la superposición es común en casos individuales. Se considera que la progresión clínica es bastante estereotipada con la forma de mutismo acinético y más variable con la forma de parkinsonismo. Aunque la información sobre los resultados pronósticos se limita a series de casos o informes de casos individuales, la leucoencefalopatía poshipóxica tardía se ha asociado con una amplia gama de resultados neuropsiquiátricos; algunos pacientes han tenido una buena recuperación y otros han fallecido. La forma de parkinsonismo parece estar asociada con un mayor riesgo de síntomas persistentes, pero el deterioro cognitivo disejecutivo leve a moderado a largo plazo es común con ambas formas.En la mayoría de los casos, se espera que ocurra una mejoría clínica de 6 a 18 meses después del inicio de los síntomas.

 


Tabla 1. Características de la leucoencefalopatía postipóxica tardía según la forma clínica

 

Actualmente no hay intervenciones disponibles para prevenir el desarrollo de leucoencefalopatía poshipóxica tardía después de la hipoxia o para acelerar la recuperación una vez que se presentan los síntomas. Por lo tanto, el manejo se centra principalmente en los síntomas. Esto incluye el tratamiento de afecciones médicas coexistentes, un enfoque combinado psicofarmacológico y de asesoramiento para abordar los síntomas neuropsiquiátricos e intervenciones de rehabilitación multidisciplinarias (que incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje y rehabilitación cognitiva) para abordar los síntomas neurológicos. Los síntomas parkinsonianos (especialmente temblores o rigidez) pueden desaparecer después del tratamiento con amantadina, que también podría mejorar los síntomas neuropsiquiátricos coexistentes (mutismo acinético) y los déficits cognitivos. 13 La suplementación con levodopa y los agentes anticolinérgicos han tenido un beneficio limitado en pacientes con parkinsonismo relacionado con leucoencefalopatía poshipóxica retardada en el contexto de intoxicación por monóxido de carbono, aunque el tratamiento aún puede intentarse de forma individual y la respuesta se monitoriza en consecuencia. 15

 

La resonancia magnética de la cabeza, realizada 4 meses después del estudio inicial, reveló la resolución de la difusividad reducida que involucra a la sustancia blanca en las secuencias ponderadas en difusión. Había hiperintensidad persistente que afectaba a los tractos largos de sustancia blanca en las secuencias FLAIR ponderadas en T2, un hallazgo muy probablemente debido a la gliosis ( Figura 3 ).

 


Figura 3. MRI de cerebro de seguimiento.

Se realizó una resonancia magnética repetida de la cabeza 4 meses después el estudio inicial. Una imagen ponderada por difusión (Panel A) muestra la resolución de la difusividad reducida que involucra la sustancia blanca. Una imagen FLAIR ponderada en T2 (Panel B) muestra una hiperintensidad persistente que involucra los tractos blancos largos, un hallazgo muy probablemente debido a gliosis.

 

 

El paciente fue sometido a una evaluación neuropsicológica repetida 5 meses después de la evaluación inicial; la evaluación se realizó nuevamente por video debido a la pandemia de Covid-19. Informó una mejora marcada y constante, pero aún con algunos déficits en la memoria y la atención recientes. Su estado de ánimo permaneció algo anhedónico e irritable, y continuó recibiendo tratamiento psicológico y psiquiátrico. La evaluación formal reveló mejoras sustanciales en la atención, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento de la información y algunos aspectos del funcionamiento ejecutivo. También tuvo mejoras en el control inhibitorio, la fluidez verbal y la planificación visuomotora, pero siguió teniendo déficits relativos (en comparación con los resultados esperados) en la planificación y la flexibilidad mental. Tuvo una mejora mínima en la memoria, con una codificación por debajo del promedio.Figura 4 ).

 


Figura 4. Resultados de las pruebas neuropsicológicas iniciales y de seguimiento. Se muestran los resultados de las pruebas neuropsicológicas de acuerdo con dominio en una evaluación de línea de base y una evaluación de seguimiento (5 meses después). Cada puntaje representa el promedio de puntajes en neuropsico independiente lógico pruebas dentro de un dominio dado en comparación con las expectativas normativas, de modo que una puntuación z de 0 representa el rendimiento medio para la edad. El área sombreada muestra el nivel de funcionamiento esperado del paciente, que está por encima promedio, dado su historial educativo y ocupacional. Los resultados muestran mejoras en la mayoría de los dominios a lo largo del tiempo, aunque el rendimiento se mantiene por debajo de las expectativas.

 

DIAGNOSTICO FINAL

LEUCOENCEFALOPATÍA POSHIPÓXICA TARDÍA.

 

 

 

Traducción de:

 

A 54-Year-Old Man with Irritability, Confusion, and Odd Behaviors

Nicholas Kontos, M.D., Michael W. Parsons, Ph.D., Alessandro Biffi, M.D., and R. Gilberto González, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100272

 

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lunes, 21 de junio de 2021

Paciente de 81 años sexo masculino con tos, fiebre y dificultad respiratoria...

Un hombre de 81 años ingresó en este hospital con fiebre, tos y dificultad para respirar durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19).

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 días antes de este ingreso, cuando desarrolló fiebre y tos. En la mañana del ingreso, notó un inicio brusco de dificultad para respirar en reposo y disnea de esfuerzo. También había dolor en el pecho subesternal en el lado izquierdo que empeoraba con la respiración profunda y cuando se acostaba. El hijo del paciente llamó a los servicios médicos de emergencia y el paciente fue llevado al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente describió dolor torácico continuo y dificultad para respirar. El hijo informó que el paciente se había caído en su casa 2 días antes del ingreso, pero el paciente no recordaba haberse caído y el hijo no pudo brindar detalles sobre la naturaleza o las circunstancias de la caída. El paciente no refirió dolor en su abdomen, brazos, piernas o ingle ni dolor de cabeza.

 

Tenía antecedentes de hipertensión. Durante una evaluación previa para la tos, según los informes, le dijeron que tenía una enfermedad pulmonar que había "hecho que el tejido pulmonar se endureciera". Antes de la aparición de sus síntomas más recientes, caminaba al aire libre todos los días sin limitaciones respiratorias. Tomaba un medicamento desconocido para la hipertensión. El paciente no fumaba tabaco, no consumía drogas ilícitas ni bebía alcohol. Vivía en un apartamento con su esposa.

En el examen, la temperatura era de 37,9 ° C, la presión arterial de 157/95 mm Hg, el pulso de 112 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente respiraba aire ambiente. La frecuencia respiratoria disminuyó a 28 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno mejoró al 96% con la administración de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. El índice de masa corporal de 22,8. Se observaron retracciones en las áreas supraclaviculares. Se podían escuchar crepitantes inspiratorios en las bases de los pulmones. Los ruidos cardíacos eran regulares, con taquicardia pero sin soplo. No había dolor a la palpación de la pared torácica ni edema en las piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 


Tabla 1.Datos de laboratorio.

 

Una radiografía anteroposterior portátil de una sola vista del tórax mostró opacidades bilaterales en parches del espacio aéreo que eran más extensas en el pulmón izquierdo que en el pulmón derecho, con predominio en las zonas periféricas inferiores del pulmón y con relativa preservación de las regiones perihiliares ( Figura 1 ). Estas opacidades se superponían a bronquiectasias leves apicales y bibasales y opacidades reticulares bibasales. Una radiografía de pelvis no mostró fractura.

 


Figura 1. Radiografía de tórax.

Una Rx con equipo portátil muestra opacidades del espacio aéreo bilaterales  más extensas en el pulmón izquierdo que en el derecho. Las opacidades son principalmente periféricas respetando las regiones perihiliares (signo de la mariposa invertido). Opacidades reticulares basales con bronquiectasias leves basales y apicales.

 

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo y se envió un hisopo nasofaríngeo para analizar el ARN del SARS-CoV-2. Se le administró azitromicina y ceftriaxona e ingresó al hospital.

 

A su llegada al piso médico, el paciente se encontraba en dificultad respiratoria, con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 86% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto. El paciente estaba inquieto y parecía incómodo, moviéndose en la cama e intentando sentarse; refirió dolor torácico pleurítico severo. El caudal de oxígeno se ajustó a 5 litros por minuto y se administró morfina por vía intravenosa. Un electrocardiograma repetido mostró taquicardia sinusal.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 81 años con antecedentes de hipertensión y posible enfermedad pulmonar crónica se presenta con fiebre, tos, aparición aguda de dificultad para respirar y dolor torácico pleurítico focal. Su evaluación es notable por taquipnea, taquicardia, hipoxemia y signos de aumento del trabajo respiratorio. Los estudios de imagen muestran opacidades periféricas bilaterales. Su evolución clínica también es preocupante, dada la progresión de la hipoxemia y la dificultad respiratoria pocas horas después de su presentación en el hospital. En conjunto, estas características indican que este paciente presenta un síndrome de neumonía que empeora rápidamente, que será el punto de partida para construir un diagnóstico diferencial.

 

SÍNDROMES “NEUMONÍA LIKE” NO INFECCIOSA

Las causas de un síndrome de neumonía no se limitan a la neumonía infecciosa y pueden incluir muchas otras enfermedades, como neumonitis por aspiración, edema pulmonar cardiogénico, cáncer, vasculitis (con o sin hemorragia), hemorragia alveolar difusa y el amplio grupo de enfermedades pulmonares intersticiales.  1 Algunos de estos trastornos son una imitación particularmente buena de un proceso infeccioso. Sin embargo, la historia clínica y los hallazgos de las imágenes de este paciente hacen que muchas de estas causas del síndrome de neumonía sean poco probables.

 

Siempre es importante tener en cuenta la neumonitis por aspiración en pacientes con opacidades radiográficas e hipoxemia, especialmente en los ancianos. Sin embargo, en este caso, no se proporcionan antecedentes que sugieran disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico clínicamente significativa o un episodio de emesis y aspiración. Además, la distribución periférica de las densidades radiográficas no es típica de la aspiración, que con frecuencia se manifiesta como opacidades en áreas dependientes del pulmón.

 

El edema pulmonar cardiogénico se caracteriza típicamente por disnea, hipoxemia y opacidades bilaterales. Sin embargo, los infiltrados asociados con el edema pulmonar cardiogénico suelen ser perihiliares y se irradian hacia afuera. Además, este paciente no informó síntomas concomitantes de aumento de peso, hinchazón de las piernas, malestar abdominal, ortopnea o disnea nocturna paroxística que son características clásicas de la insuficiencia cardíaca. Su historial de fiebre tampoco es compatible con edema pulmonar cardiogénico.

 

Los cánceres de crecimiento rápido, como el linfoma, pueden simular una infección con la presencia de síntomas sistémicos y opacidades focales. No obstante, el ritmo y la agudeza del curso de la enfermedad de este paciente, que se produjo durante un período de 3 días, sería atípico para el cáncer, especialmente dado que no informó síntomas subagudos como pérdida de peso involuntaria.

 

La vasculitis y la hemorragia alveolar difusa (inflamatoria o blanda) pueden imitar otros procesos de llenado alveolar como el edema y la neumonía infecciosa, no siempre se acompañan de hemoptisis y pueden ir acompañadas de fiebre y otros síntomas sistémicos. Este paciente tiene elevaciones en los marcadores inflamatorios, incluido el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, pero por lo demás no tiene características en su historia o presentación que sugieran específicamente vasculitis o hemorragia. Aunque es importante considerar las causas no infecciosas de la neumonía, la ausencia de características sugestivas específicas en este paciente reduce la probabilidad de estas afecciones. Estas posibilidades deben permanecer en el diagnóstico diferencial si no se identifica otra causa.

 

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

El paciente describe tener antecedentes de una enfermedad que “provocó el endurecimiento del tejido pulmonar” y, por lo tanto, la enfermedad pulmonar intersticial merece una atención especial. Hay muchas causas de enfermedad pulmonar intersticial, incluidas las enfermedades de causa desconocida (idiopáticas) tales como neumonía intersticial aguda y fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades asociadas con exposiciones específicas tales como neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis inducida por fármacos, y enfermedades asociadas con diagnósticos específicos tales como sarcoidosis. Entre las enfermedades pulmonares intersticiales, las más susceptibles de confundirse con la neumonía infecciosa aguda son la neumonía intersticial aguda (una forma idiopática del síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]), la neumonía organizada criptogénica (la forma idiopática de la neumonía organizada) y la neumonía eosinofílica aguda. No hay hallazgos en los estudios de imagen que sugieran un proceso fibrótico crónico, y el paciente no tiene condiciones coexistentes como enfermedad reumatológica que puedan asociarse con neumonitis intersticial inespecífica. La neumonía intersticial aguda y la neumonía organizada criptogénica son diagnósticos que generalmente se realizan solo después de descartar la infección, ya que sus manifestaciones, e incluso sus patrones histológicos de daño alveolar difuso y neumonía organizada, se observan comúnmente con la infección. Por lo tanto, estos dos diagnósticos deben considerarse solo después de que se haya realizado una evaluación inicial de infección. Neumonía eosinofílica aguda3 puede manifestarse por opacidades parcheadas periféricas, como las que se observaron en la radiografía de tórax de este paciente, y el diagnóstico requiere el hallazgo de predominio de eosinófilos en el lavado broncoalveolar. Sin embargo, las características demográficas de los pacientes con neumonía eosinofílica aguda no coinciden con las de este paciente; aunque este tipo de neumonía se diagnostica con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, también se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes de 20 a 40 años. Por lo tanto, la enfermedad pulmonar intersticial no parece ser la causa más probable del síndrome de neumonía aguda de este paciente.

 

NEUMONÍA INFECCIOSA

Dicho todo esto, el diagnóstico más probable en este paciente es neumonía extrahospitalaria. 4 El diagnóstico diferencial de la neumonía extrahospitalaria es amplio y, en muchos casos, es posible que no se identifique un patógeno. Sin embargo, el tratamiento empírico debe apuntar a los patógenos más comunes, que incluyen Streptococcus pneumoniae , y patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y Chlamydia pneumoniae. También es vital tener en cuenta las características epidemiológicas de los virus respiratorios (p. Ej., Influenza estacional) para poder considerar adecuadamente las causas virales de la neumonía. Este paciente se presentó en Boston durante la primavera de 2020, cuando la pandemia de Covid-19 tenía una presencia sustancial y el número de pacientes hospitalizados estaba aumentando rápidamente. 5 También tiene hallazgos de laboratorio que se han informado comúnmente en pacientes con Covid-19, que incluyen linfopenia y elevaciones en los niveles de dímero d , ferritina y proteína C reactiva y en la velocidad de sedimentación globular. Junto con los hallazgos en la radiografía de tórax del paciente (opacidades en parches periféricos), el SARS-CoV-2 es el patógeno infeccioso más probable. 6

 

OTRAS CONSIDERACIONES

De muchas maneras, la historia y la presentación de este paciente reflejan lo que ahora reconocemos como características clásicas de Covid-19: fiebre, tos, hipoxemia, opacidades periféricas en parches y anomalías comunes de laboratorio. Sin embargo, la descripción de un empeoramiento agudo de la disnea y la aparición de dolor torácico pleurítico focal, aunque inespecífico, debe despertar preocupación por la embolia pulmonar aguda en cualquier contexto clínico.

 

Si estoy en lo cierto en que este paciente tiene neumonía asociada con Covid-19, la rápida progresión de su hipoxemia sugiere que el SDRA puede haberse desarrollado como una complicación de la neumonía relacionada con Covid-19. 7 La definición de Berlín de SDRA incluye una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (Pa o 2 ) y la fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) de 300 mm Hg o menos y una presión espiratoria final positiva de al menos 5 cm de agua. Sin embargo, el empeoramiento de la trayectoria clínica del paciente es preocupante y su relación de Pa o 2 a F io 2 sugiere que alcanzaría este umbral de hipoxemia si se obtuviera una medición de gases en sangre arterial. 8Para complicar esta conclusión está el desarrollo de una posible embolia pulmonar, que explicaría, en parte, su hipoxemia. De hecho, los mecanismos de hipoxemia para cada una de estas enfermedades pulmonares son sinérgicos y probablemente estén empeorando su hipoxemia más allá del efecto independiente de cada enfermedad.

 

Los mecanismos de hipoxemia asociados con el SDRA incluyen shunt (la perfusión de unidades pulmonares no ventiladas) y relaciones bajas de ventilación a perfusión en ciertas regiones de los pulmones, por lo que el grado de perfusión es desproporcionado con el grado de ventilación; Ambos mecanismos dan como resultado una reducción de la sangre capilar pulmonar oxigenada, así como hipoxemia sistémica. El mecanismo principal de hipoxemia en pacientes con embolia pulmonar clínicamente significativa es también una relación baja ventilación / perfusión. Cuando un coágulo obstruye el flujo sanguíneo a una parte del pulmón, el pulmón no perfundido se convierte en el llamado espacio muerto (ventilación sin perfusión) y el gasto cardíaco se desvía al resto del pulmón. Como consecuencia, el pulmón no afectado tiene un aumento neto de la perfusión (asumiendo que no hay insuficiencia ventricular derecha clínicamente significativa). Si un paciente puede aumentar la ventilación local para igualar este aumento en la perfusión, entonces no ocurre hipoxemia. Sin embargo, si un paciente no puede aumentar la ventilación lo suficiente, se desarrolla hipoxemia. La hipoxemia puede ocurrir si el coágulo es grande y si hay una perfusión local muy alta del pulmón preservado, pero también puede ocurrir cuando la ventilación se ve obstaculizada por un proceso separado y distinto. Una cascada compleja de procesos fisiopatológicos, incluida la liberación de mediadores inflamatorios, que se produce en respuesta a una embolia pulmonar aguda puede afectar el desajuste ventilación-perfusión al causar broncoconstricción local, vasoconstricción y disfunción del surfactante. En este paciente,  la neumonía y la evolución a SDRA limita su capacidad de aumentar la ventilación alveolar efectiva en la región afectada por el coágulo, y el coágulo, puede haber causado  una perfusión inefectiva en la región del pulmón que es respetada por  Covid-19 (Fig. 2).

 


Figura 2. Efectos sinérgicos de la embolia pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La oclusión de la vasculatura pulmonar con un coágulo da como resultado una unidad pulmonar que está ventilada pero no perfundida (la llamada unidad de espacio muerto). El espacio muerto disminuye la eficiencia de la ventilación minuto pero en sí misma no causa hipoxemia . Sin embargo, cuando una parte del árbol vascular pulmonar está ocluido y el gasto cardíaco está preservado, el flujo sanguíneo arterial pulmonar es derivado al resto de las unidades pulmonares. Para mantener una relación ventilación/perfusion normal, y por lo tanto la oxigenación, la ventilación a esas unidades hiperperfundidas debe aumentar proporcionalmente. Si el paciente es incapaz de aumentar la ventilación lo suficiente, particularmente en el contexto de enfermedad parenquimatosa   concomitante, tal como neumonía o SDRA, este aumento regional en el flujo de sangre resulta en un mismatch ventilación perfusión e hipoxemia concomitante.

 

¿Existe una relación entre Covid-19 y la embolia pulmonar? La disfunción microvascular es una característica bien conocida del SDRA y hasta el 30% de los pacientes con SDRA tienen émbolos pulmonares. 9-11 Tradicionalmente se cree que estos émbolos son trombosis vasculares in situ en lugar de verdaderos émbolos asociados con la trombosis venosa profunda periférica. Otra consideración en este paciente es si su coágulo está más directamente relacionado con Covid-19 que con SDRA, aunque no hay forma de distinguir fácilmente los dos. La elegancia de un diagnóstico parsimonioso, una respuesta para explicar todas las dolencias de un paciente, a menudo se invoca junto con el principio de la navaja de Ockham, que establece que "la pluralidad nunca debe plantearse sin necesidad". 12Sin embargo, en la medicina clínica, las presentaciones de los pacientes a menudo no se ajustan a estas máximas, y esta es una situación clínica en la que se debe descartar un diagnóstico que ponga en peligro la vida (embolia pulmonar aguda). Por lo tanto, además de analizar la muestra nasofaríngea del paciente para detectar ARN del SARS-CoV-2 para establecer el diagnóstico de Covid-19, recomendaría obtener una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) para identificar una embolia pulmonar.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

NEUMONÍA ASOCIADA CON EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) Y EMBOLIA PULMONAR AGUDA.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La primera prueba de diagnóstico fue la prueba de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo para detectar ARN del SARS-CoV-2; la muestra se había obtenido mientras el paciente estaba en el servicio de urgencias. Unas pocas horas después de que se envió la muestra, la prueba mostró un resultado positivo para el ARN del SARS-CoV-2, confirmando así el diagnóstico de infección por el SARS-CoV-2.

La segunda prueba diagnóstica fue la TC de energía dual, que se realizó después de la administración de material de contraste intravenoso programado para opacificar al máximo las arterias pulmonares ( Figura 3). Las imágenes revelaron opacidades multifocales en vidrio deslustrado y engrosamiento septal asociado en la periferia de ambos pulmones que eran más extensos en el pulmón izquierdo que en el derecho. Algunas de las opacidades de vidrio esmerilado colindaban o rodeaban consolidaciones más pequeñas. Las imágenes del mapa de yodo mostraron una disminución de la perfusión desproporcionada con la densidad de las opacidades en vidrio esmerilado. Se observaron defectos de llenado suboclusivos en la arteria principal izquierda y arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo, y se observó un trombo oclusivo en las arterias lingulares. Una imagen de cuatro cámaras mostró que la relación entre el tamaño del ventrículo derecho y el tamaño del ventrículo izquierdo era de aproximadamente 1,1.

 

 

 


Figura 3. TC de tórax.

La TC de energía dual se realizó tras la administración de material de contraste intravenoso según protocolo de embolia. Imágenes de TC axiales a diferentes niveles (paneles A y B) con su correspondiente yodo de energía dual. Los mapas (paneles C y D) muestran opacidades periféricas de vidrio esmerilado (asteriscos y puntas de flecha) con áreas de consolidación (flechas). Las opacidades en vidrio esmerilado que parecen menos opacas tienen el mayor defecto de perfusión (asteriscos), desproporcionado al observado en otras áreas de pulmón anormal. Imágenes axiales y sagitales (paneles E y F, respectivamente) muestran trombosis oclusiva (puntas de flecha) en las arterias lingulares proximales y trombosis no oclusiva (flechas) de las arterias segmentarias basales del lóbulo inferior izquierdo, hallazgos que corresponden a los defectos de perfusión observados en las imágenes de mapas de yodo. Una vista de cuatro cámaras del corazón sin compuerta cardíaca (Panel G) muestra que la relación del tamaño del ventrículo derecho (VD) al tamaño del ventrículo izquierdo (VI) es de aproximadamente 1,1; también se observan trombos adicionales no oclusivos (flechas).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

En el siglo XIX, Rudolf Virchow identificó tres factores que contribuían a la trombosis venosa patológica: aumento de la coagulabilidad de la sangre, estasis venosa y daño de las venas. Este paciente tenía varias características relacionadas con la tríada de Virchow. Aunque no tenía una mutación genética conocida asociada con trombosis, cáncer o tromboembolismo venoso previo, su enfermedad involucró infección e inflamación, que son estados de hipercoagulabilidad conocidos. La estasis venosa es otro factor que contribuye a los pacientes inmovilizados, en particular a los que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La lesión endotelial se atribuye más comúnmente a cirugía o trauma, ninguno de los cuales se aplicó a este paciente. Sin embargo, la inflamación endotelial (endotelitis), es considerada como un factor contribuyente mayor al riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con  Covid-19, y así merita consideración especial.

 

El endotelio normal mantiene una superficie anticoagulante para permitir un flujo sanguíneo vascular uniforme. Esto se logra mediante numerosos procesos, incluidas las funciones antiplaquetarias del óxido nítrico y las prostaglandinas; las propiedades anticoagulantes de las heparinas, la trombomodulina y la vía del receptor de la proteína C; y la actividad fibrinolítica del activador del plasminógeno tisular. Si se interrumpe la función normal del endotelio, como puede ocurrir con la infección por SARS-CoV-2, las propiedades anticoagulantes pueden verse frustradas, lo que puede resultar en un estado procoagulante. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se expresa abundantemente en el epitelio del pulmón y del intestino delgado y en el endotelio vascular, es el receptor funcional del SARS-CoV-2. 13 Por lo tanto, este paciente era vulnerable a la trombogénesis debido a la infección por SARS-CoV-2 que conducía a una presunta endotelitis.

 

Se ha demostrado que el daño de las células endoteliales y la invasión directa del SARS-CoV-2 dentro de la membrana de las células endoteliales dan como resultado una arquitectura microvascular y endotelial distorsionada del pulmón infectado. 14 Se han observado hallazgos similares en el endotelio renal y del intestino delgado de pacientes con Covid-19. 15 La inflamación endotelial se refleja en las muchas características de laboratorio que ahora se reconocen como características de la infección por SARS-CoV-2, que se observaron en este caso: marcadas elevaciones en los niveles de d-dímero, fibrinógeno, proteína C reactiva y ferritina. La elevación de la interleucina-6 es otra característica de la infección por SARS-CoV-2, aunque no se midió el nivel en este paciente. El perfil de laboratorio clásico de Covid-19 es contrario al perfil habitual de coagulación intravascular diseminada, en el que el nivel de fibrinógeno es bajo, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada se prolongan y predomina la trombocitopenia. Este paciente tenía el perfil más comúnmente asociado a Covid-19, que es el de marcada elevación de marcadores inflamatorios, con un tiempo de protrombina relativamente conservado, así como también están relativamente conservados el tiempo de tromboplastina parcial activada y el recuento de plaquetas.

 

La elevación del dímero d por sí sola (incluso cuando está notablemente elevado) no es suficiente para confirmar el diagnóstico de tromboembolismo venoso, incluso en pacientes infectados con SARS-CoV-2, ya que la concentración de dímero d puede estar elevada en muchos estados fisiológicos y fisiopatológicos. En pacientes con Covid-19, un nivel elevado de dímero d se ha asociado con numerosos resultados desfavorables, incluido el ingreso en la UCI, la necesidad de ventilación mecánica, trombosis, hemorragia y muerte. 16-18 Los dímeros-D circulantes se generan después de la formación del coágulo y posterior lisis. Inicialmente, la interleucina-6 aumenta la producción de fibrinógeno y el fibrinógeno se convierte en un coágulo de fibrina en presencia de trombina. A medida que la plasmina descompone los coágulos de fibrina, los dominios D de los monómeros de fibrina adyacentes se liberan a la circulación y pueden cuantificarse con el uso del ensayo del dímero-D. Por tanto, puede producirse un nivel elevado de dímero D en la tromboembolia venosa, pero también en la microtrombosis de vasos pequeños, inflamación endotelial, cáncer, edad avanzada, embarazo e insuficiencia hepática y renal. Dado que no hay umbral de d-dímero que distinga la trombosis del daño endotelial solo en un paciente infectado con SARS-CoV-2, es de buena práctica  un bajo umbral de sospecha  clínica de tromboembolismo venoso. Por ejemplo, en un paciente con empeoramiento del estado respiratorio o hipotensión desproporcionada con los hallazgos de la radiografía de tórax, se justifica la obtención de imágenes diagnósticas adecuadas, como fue el caso de este paciente.

 

Una vez que se identifica la trombosis en la arteria pulmonar, es necesaria la estratificación del riesgo para determinar la estrategia de tratamiento adecuada, específicamente, la necesidad de intervención mecánica en contraposición a la anticoagulación sola. 19 Esta evaluación se basa principalmente en el efecto hemodinámico asociado. Las opciones para la intervención mecánica pueden variar según la experiencia local y la experiencia institucional y pueden incluir trombólisis (sistémica [en una dosis completa o reducida] o dirigida por catéter) o trombectomía (basada en catéter o quirúrgica). El índice de gravedad de la embolia pulmonar es una herramienta para estratificar a los pacientes según un riesgo alto o bajo de muerte e incluye presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, edad y antecedentes de cáncer, enfermedad pulmonar o insuficiencia cardíaca. Las consideraciones adicionales en el sistema de puntuación incluyen la frecuencia respiratoria, el sexo, el estado mental y la temperatura corporal. El Consorcio del Equipo de Respuesta a la Embolia Pulmonar define una embolia pulmonar como masiva cuando la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg o existe la necesidad de apoyo vasopresor; una embolia pulmonar se define como submasiva cuando la puntuación del índice de gravedad de la embolia pulmonar indica un riesgo alto o hay evidencia de disfunción del ventrículo derecho (como se observa en las imágenes o lo sugiere un nivel elevado de troponina o péptido natriurético pro-tipo N-terminal). Una embolia pulmonar masiva o submasiva se trata preferentemente con intervención mecánica. 20 En este caso, el estado del paciente era hemodinámicamente estable; por lo tanto, se evaluó que tenía una embolia pulmonar de menor riesgo, por lo que se inició anticoagulación sola.

 

En pacientes con embolia pulmonar, lograr una anticoagulación terapéutica temprana se asocia con una disminución de la mortalidad 21 y, por lo tanto, es fundamental lograrlo rápidamente. Sin embargo, el uso de heparina no fraccionada con dosis ajustada a menudo no logra un efecto terapéutico sobre el tiempo de tromboplastina parcial activada dentro de las 48 horas posteriores al inicio. 22 La heparina de bajo peso molecular en una dosis basada en el peso es más predecible desde el punto de vista biológico y se asocia con un riesgo menor de formación de trombos y sangrado adicionales, así como trombos más pequeños, que la heparina intravenosa no fraccionada con dosis ajustada. 23El uso de agentes anticoagulantes orales directos por adelantado (inhibidores del factor II y X) también es apropiado para pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo. En este caso, se eligió la heparina de bajo peso molecular para asegurar una rápida anticoagulación dentro del rango terapéutico, minimizar la exposición del personal a inyecciones dos veces al día y evitar interacciones medicamentosas.

 

Debido a que este paciente recibió un diagnóstico de tromboembolismo venoso durante su hospitalización, el tromboembolismo venoso se clasifica como provocado. En casos de tromboembolismo venoso provocado, generalmente se recomienda un curso finito de anticoagulación, mientras que la anticoagulación a más largo plazo es apropiada en casos de trombosis no provocadas.

 

SEGUIMIENTO

El paciente fue ingresado en la UCI, donde permaneció 3 días. Se controló de cerca su oxigenación y la embolia pulmonar se trató inicialmente con enoxaparina. Durante este tiempo, pudo mantener la oxigenación adecuada mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 6 litros por minuto. Después de 3 días, fue trasladado al piso de medicina general. Comenzó a tener episodios clínicamente significativos de dolor torácico pleurítico y episodios de aspiración asociados con períodos de hipoxemia. También comenzó a sangrar sustancialmente por la nariz y la boca. En este punto, con la ayuda del servicio de cuidados paliativos, el paciente y la familia decidieron trasladar los objetivos de la atención a medidas de comodidad únicamente. Recibió atención especializada para el apoyo de cuidados paliativos y falleció en forma tranquila.

 

DIAGNOSTICO FINAL

NEUMONÍA ASOCIADA CON EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO CORONAVIRUS 2 (SARS-COV-2) Y EMBOLIA PULMONAR AGUDA.

 

 

Traducción de:

An 81-Year-Old Man with Cough, Fever, and Shortness of Breath

Kathryn A. Hibbert, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., and Annemarie E. Fogerty, M.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100283?query=featured_home

 

 

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