domingo, 21 de marzo de 2021

VARÓN DE 35 AÑOS CON LINFADENOPATÍAS Y PETEQUIAS

Un hombre de 35 años fue ingresado en este hospital debido a linfadenopatía y trombocitopenia.

El paciente había estado bien hasta 4 meses antes de este ingreso, cuando presentó  una inflamación indolora en ambas regiones inguinales sin  otros síntomas.

Tres meses antes de este ingreso, el paciente fue evaluado en atención primaria de este hospital. Tenía múltiples ganglios linfáticos inguinales agrandados, que eran móviles y no dolorosos a la palpación; el más grande tenía 3 cm de diámetro. El recuento de glóbulos blancos en ese momento era de  5460 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11,000), el recuento de  plaquetas 168.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000), y la hemoglobina de 11,4 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5). Un ensayo de liberación de interferón-γ  para Mycobacterium tuberculosis (IGRA), fue negativo, al igual que la detección para el antígeno p24 del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y el VIH tipo 1 y anticuerpos de tipo 2. El paciente fue derivado para una biopsia de ganglio linfático pero decidió no realizarla.

Tres semanas antes de este ingreso, el paciente fue nuevamente evaluado en atención primaria de este hospital. El tamaño de los ganglios linfáticos agrandados no había cambiado, y no hubo nuevos síntomas. De nuevo fue remitido para una biopsia.

Tres días después, se realizó una biopsia con aguja gruesa de un ganglio inguinal izquierdo. El examen patológico de la muestra de biopsia (Fig. 1) reveló tejido necrótico con fibrosis e inflamación linfohistiocítica; no había tejido ganglionar definido. La tinción para bacilos acidorresistentes, la tinción de Brown-Hopps y la tinción de Grocott con metenamina-plata fueron negativas. No se identificaron células malignas.

 

 


Figura 1. Muestra de biopsia de ganglio linfático inguinal izquierdo.

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia se muestra a bajo aumento (Panel A) y a gran aumento (Paneles B, C y D). La muestra muestra una necrosis extensa (Panel B, flecha) con algunas células inflamatorias; células gigantes de tipo Langerhans (Panel C, flechas) adyacentes a histiocitos y necrosis; e inflamación linfohistiocítica (Panel D), sin evidencia de linfoma u otros cánceres.

 

 

Tres días antes de la admisión actual, desarrolló una hemorragia nasal que se resolvió resuelto espontáneamente. La mañana de la admisión, desarrolló una erupción petequial en ambas piernas, y el paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

En el servicio de urgencias, el paciente refirió 3 meses de tos no productiva que había atribuido a reflujo gastroesofágico. No tenía fiebre, escalofríos, pérdida de peso, sudores nocturnos, disnea, dolor de cabeza o masas palpables además de la linfadenopatía inguinal.

Tenía antecedentes de rasgo de β-talasemia y deficiencias de vitamina B12 y folato. En los últimos 15 años, una erupción pruriginosa crónica en los muslos había aparecido de forma intermitente. Dos meses antes de esta admisión, había recibido un diagnóstico de infección por Helicobacter pylori y había sido tratada con amoxicilina, claritromicina y omeprazol. Los medicamentos actuales incluían cianocobalamina, aerosol nasal de folato, albuterol, fluticasona, y crema de clotrimazol. No se tenía alergias a medicamentos.

El paciente trabajaba como científico y su investigador. Su trabajo como investigador  incluía ratones, pero no tenía mascotas. Él era casado y monógamo con su esposa. Once años antes, el paciente se había trasladado a una zona urbana de Nueva Inglaterra desde el noreste de la India, donde había nacido. Había viajado por última vez a la India 6 años antes. Los miembros de la familia lo habían visitado 4 años antes. El paciente también había viajado por todas las regiones de los Estados Unidos durante los últimos 11 años. Bebía una bebida alcohólica a la semana y no fumaba ni usaba drogas ilícitas. La madre del paciente tenía hipertensión y su padre había muerto de una valvulopatía cardíaca. Una de sus hermanas había recibido tratamiento para tuberculosis pulmonar 1 año antes, y una segunda hermana tenía tuberculosis latente; una tercera hermana tenía diabetes.

En el examen, la temperatura era de 36,2 ° C, la presión arterial 127/79 mm Hg, el pulso 82 por minuto y la saturación de oxígeno al 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 25,4. Impresionaba en buen estado. Tenía púrpura, e incluso una ampolla hemorrágica de 1 cm de diámetro, en la mucosa oral. Había petequias difusas en piernas y algunas petequias en el torso, flancos, y antebrazos. Había ganglios linfáticos inguinales  agrandados, no dolorosos, que estaban fijos de hasta 4 cm de diámetro en el lado izquierdo y eran móviles en el lado derecho; no se encontró ninguna  otra linfadenopatía  palpable.

El recuento de plaquetas fue 0 por microlitro (referencia rango, 150.000 a 400.000). Los niveles en sangre de  electrolitos y la glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática, renal y análisis de orina. La detección de VIH y virus de la hepatitis C fue negativo. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestra en la Tabla 1. El frotis de sangre periférica mostró muy pocas plaquetas y no mostró grumos de plaquetas. Había glóbulos rojos en diana y eliptocitos; las características morfológicas de la los linfocitos eran normales.

 

 



Tabla 1.

Una ecografía de las zonas  palpables en la ingle izquierda (Fig. 2A) reveló una masa bien circunscrita superficial a los vasos ilíacos, con una gruesa corteza hiperémica y necrosis central. Una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y  pelvis (Fig.2B, 2C y 2D), realizado tras la administración intravenosa de material de contraste, reveló un conglomerado de ganglios linfáticos, que medía  4,0 cm por 2,1 cm por 3,1 cm, en la región inguinal izquierda superficial, con realce periférico e hipodensidad central. Había ganglios de aspecto similar en el retroperitoneo y en la  cadena ilíaca izquierda. También había linfadenopatía  hiliar  bilateral y mediastínica, con la medición de los ganglios linfáticos hasta 1,4 cm de diámetro, así como un pequeño ganglio linfático en la cisura menor derecha.

El bazo medía 13,5 cm de longitud (rango de referencia, menos de 12,2 cm). Tomografía de emisión de positrones (PET) desde la base del cráneo hasta los muslos (Fig.2E y 2F), realizada después de la administración del trazador 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), reveló áreas extensas de captación intensa de FDG en el tórax, abdomen y pelvis, así como captación fisiológica en la faringe y área  mandíbula.

 

 




Figura 2. Estudios de imagen.

Una imagen ecográfica de la región inguinal izquierda, obtenida con Doppler color (Panel A), muestra una masa hipoecoica bien circunscrita (marcada con el óvalo) superficial a los vasos ilíacos izquierdos, con una gruesa corteza hiperémica. El centro de la masa es marcadamente hipoecoico y tiene focos ecogénicos dispersos que son indicativos de detritos. Una imagen de tomografía computarizada (TC) axial (Panel B) muestra una masa ganglionar (contorno) con realce periférico e hipodensidad central, un hallazgo que corresponde a la anomalía observada en la ecografía y examen físico. Las imágenes reconstrucción coronal y sagital de TC (paneles C y D, respectivamente) muestran ganglios linfáticos con realce periférico e hipodensidad  central en el retroperitoneo (flechas) y cadena ilíaca izquierda (puntas de flecha), además de la masa ganglionar dominante en la ingle izquierda (contorno). Una tomografía por emisión de positrones  18F-fluorodesoxiglucosa (PET-FDG)  (Panel E)  de cuerpo entero FDG-PET (Panel F) muestran una captación marcada de FDG en la masa ganglionar inguinal izquierda  (descripciones), así como una captación moderada de FDG en múltiples ganglios linfáticos hiliares bilaterales y mediastínicos  (flechas negras), ganglios linfáticos retroperitoneales (flecha blanca) y  ganglios de la cadena ilíaca izquierda (punta de flecha).

 

Se administró prednisona y el paciente fue ingresado en el hospital. El segundo día de hospitalización, se interrumpió la prednisona y se administró inmunoglobulina intravenosa (IVIG).

Durante los siguientes 3 días, el recuento de plaquetas aumentó y las petequias disminuyeron. En el sexto día de hospitalización, el recuento de plaquetas fue de 83 por microlitro.

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.


 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 35 años inicialmente se presentó  con linfadenopatía inguinal bilateral y ningún otro síntoma. Cuatro meses después, fue admitido en este hospital con persistente linfadenopatía inguinal y trombocitopenia grave, en el ínterin se sometió  a un biopsia con aguja  que no fue diagnóstica. Aunque el diagnóstico diferencial de linfadenopatía es muy amplio, las causas de la trombocitopenia son más limitadas. Siguiendo la cronología de este caso, primero consideraremos las posibles causas de linfadenopatía en el momento de la presentación de la enfermedad del paciente. Luego  podremos reducir el diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la superpuesta trombocitopenia que se identificó durante su posterior presentación. Finalmente, podemos utilizar la información disponible de la biopsia del ganglio linfático para estrechar aún más nuestros diagnósticos  diferenciales

 

LINFADENOPATÍAS

Un agrandamiento anormal de los ganglios linfáticos pueden ser el resultado de  muchos procesos, que van desde benignos a cancerosos y de indolentes a agresivos. Un enfoque típico para determinar la causa de la linfadenopatía en adultos es considerar la ubicación, la extensión (localizada o generalizada), y características de los ganglios linfáticos, que incluyen tamaño, dolor, firmeza y fijación a los tejidos  subyacentes. Aunque las características de los ganglios linfáticos observadas en el examen pueden alterar la probabilidad de cáncer, estos hallazgos rara vez proporcionan suficiente información para establecer un diagnóstico. Por ejemplo, linfadenopatías generalizadas pueden parecer localizadas, ya que algunos ganglios linfáticos agrandados pueden no ser detectado en el examen físico. Por lo tanto, una evaluación precisa de la extensión de las linfadenopatías requiere imágenes desde el cuello hasta la pelvis, que pueden no ser necesarias o prácticas para todos los pacientes con linfadenopatías. Incluso si uno hace un diagnóstico correcto, existe el riesgo de pasar por alto el proceso  subyacente o un proceso superpuesto importante; de hecho, muchas entidades que causan linfadenopatía (p. ej., infección por VIH, algunas enfermedades  del tejido conectivo y síndromes de inmunodeficiencia) también aumentan el riesgo de que otras causas de linfadenopatías (por ejemplo, linfoma) estén presentes.

En cambio, puede ser útil considerar que muchas causas de linfadenopatía, incluidas algunas que amenazan la vida (cáncer) y algunas enfermedades esotéricas (p. ej., enfermedad de Kikuchi-Fujimoto), pueden ser diagnosticado solo con una biopsia de un ganglio afectado. Enfermedades que pueden diagnosticarse solo con una biopsia abarcan una amplia gama de presentaciones, que se superponen con las presentaciones de enfermedades que pueden diagnosticarse sin una biopsia (por ejemplo, infecciones y enfermedades del tejido conectivo). Por lo tanto, un enfoque alternativo sería considerar primero las razones para no realizar una biopsia de ganglio linfático en un paciente que se presenta con linfadenopatía.

En muchos casos, la causa de la linfadenopatía es evidente en el contexto clínico y puede ser confirmado por los resultados de pruebas no invasivas o por una respuesta al tratamiento empírico, y por lo tanto la biopsia es innecesaria. Para maximizar la probabilidad de hacer un diagnóstico de forma no invasiva, es importante obtener un historial completo, incluyendo información sobre el ritmo de crecimiento del ganglio linfático (aunque en mi experiencia esto a menudo es difícil para los pacientes recordar con precisión), viajes y exposiciones a animales, y factores de riesgo para infecciones como la infección por VIH y tuberculosis  y  realizar un examen físico para determinar la ubicación y las características de los ganglios anormales.1 La ubicación puede proporcionar una pista importante para el diagnóstico subyacente después de la consideración de los patrones de drenaje  linfático normal (por ejemplo, linfadenopatía axilar podría sugerir una infección del brazo o una linfadenopatía  inguinal podría sugerir una enfermedad de transmisión sexual). Varias infecciones que pueden ser diagnosticadas de forma no invasiva debe al menos ser consideradas, debido a que pueden ser enfermedades  comunes, tratables, potencialmente mortales o de gran importancia para la salud pública. Estos incluyen mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme, sífilis, infección por VIH, peste bubónica, ántrax y tularemia. Finalmente, vale la pena recordando que ciertos medicamentos pueden asociarse con linfadenopatía, 2 a menudo en el contexto del síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos, y presunta identificación y retiro de un agente infractor es esencial.

En otros casos, la causa de la linfadenopatía no es evidente pero el paciente está asintomático y las características de los ganglios linfáticos son coherentes con un proceso benigno (en el que los ganglios suelen ser pequeños y móviles, aunque incluso los ganglios pequeños pueden ser cancerosos2). En esta situación, una estrategia de "observar y esperar" es razonable si se puede asegurar  un seguimiento adecuado después de 2 a 4 semanas. En mi opinión, no es recomendable prescribir un curso empírico de antibióticos para tales pacientes a menos que el tratamiento se dirija claramente a una infección sospechada que es consistente con la presentación clínica (por ejemplo, en pacientes con enfermedad por arañazo de gato).

En general, las pruebas de rutina, como los anticuerpos antinucleares o tirotropina, es poco probable que sean útiles para determinar la causa de la linfadenopatía en ausencia de una sospecha fundada en la presentación clínica. Sin embargo, el  test para VIH se debe relizar.

Al aplicar este enfoque a este paciente, podemos comenzar preguntando si hubo un diagnóstico  clínico aparente que podría haber sido hecho de forma no invasiva en el momento de la presentación  inicial. La ubicación inguinal de las  linfadenopatías aumenta la posibilidad de infección o cáncer que surge de las piernas, región genital u área  anorrectal. Sin embargo, la historia y el examen físico no revelaron evidencias o factores de riesgo de tales enfermedades. No había  historia de exposición que sugeriría una infección transmitida sexualmente; es más, infecciones de transmisión sexual que pueden causar linfadenopatía inguinal (linfogranuloma  venéreo, chancroide o infección por virus del herpes simple) se asocian típicamente con hallazgos genitales cutáneos característicos los cuales estuvieron ausentes en este caso. La sífilis aún merece consideración, ya que puede causar linfadenopatía inguinal indolora y el chancro inicial puede pasar desapercibido. Por lo tanto, la presentación inicial de este paciente  podría ser coherente con sífilis.4 Más allá de esa posibilidad, no hay diagnóstico fácilmente aparente. Dada la ausencia de otros síntomas o hallazgos en el examen, unas pocas semanas de observación fue un enfoque razonable

Cuando el paciente se presentó varios meses más tarde, la situación había cambiado. Las linfadenopatías persistentes fueron ahora  generalizadas (sobre la base de de los resultados de la TC y la PET) y se asoció con trombocitopenia severa. La observación ciertamente ya no era una opción. El diagnóstico diferencial de linfadenopatías generalizadas es incluso más amplio que el de las linfadenopatías localizadas, y hay pocas pistas para el  diagnóstico, a excepción de la trombocitopenia.

Por lo tanto, el siguiente paso es considerar cómo la presencia de trombocitopenia puede estrechar el diagnóstico diferencial.

 

TROMBOCITOPENIA

El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia incluye pseudotrombocitopenia; la disminución de la producción de plaquetas, que con mayor frecuencia se debe a infección, cáncer o uso de drogas; consumo de plaquetas debido a anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia inducida por heparina o síndrome hemofagocítico; mayor destrucción de plaquetas debido a una causa inmune o mecánica o uso de drogas; secuestro esplénico; el embarazo; trombocitopenia dilucional; y la trombocitopenia  congénita. Una revisión de la completa del hemograma y un frotis de sangre periférica, pruebas de embarazo (si es apropiado), una evaluación del  tamaño del bazo y una revisión cuidadosa de los medicamentos y los suplementos suelen conducir a la identificación de la categoría fisiopatológica pertinente, estrechando el diagnóstico diferencial.

En este caso, los recuentos sanguíneos distintos del  recuento de plaquetas era casi normal y la morfología características de las células no eran notables, excepto por anomalías que fueron fácilmente explicadas por la β-talasemia conocida del paciente. El bazo estaba ligeramente agrandado, pero esto no explicaría un recuento de plaquetas de 0 por microlitro. Por lo tanto, este paciente tenía trombocitopenia severa  “hematológicamente aislada”, que sugiere ya sea un proceso relacionado con un  fármaco o una trombocitopenia inmunológica. En ausencia de un fármaco aparentemente responsable, la trombocitopenia del paciente lo más probable es que se trate de trombocitopenia inmunitaria.

 

TROMBOCITOPENIA INMUNITARIA

La trombocitopenia inmunitaria tiene su propio diagnóstico diferencial, siendo los desencadenantes más comunes una enfermedad idiopática, infecciones (p. ej., infección con VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la varicela-zóster, virus de la hepatitis C o infección por H. pylori), enfermedades autoinmunes, cánceres linfoides, síndromes de inmunodeficiencia y trastornos tiroideos. Al comparar esta lista con la de linfadenopatía generalizada, podemos reducir el diagnóstico diferencial considerablemente. La infección por VIH y hepatitis C se descartaron mediante pruebas de laboratorio y otras infecciones asociadas con trombocitopenia inmune no sería esperable que causen linfadenopatía  asintomática durante  4 meses. No hay evidencia de una enfermedad autoinmune o trastorno de la tiroides y no hay historia de inmunodeficiencia, que deje al cáncer  linfoide como posible diagnóstico. Muchos como cánceres pueden asociarse con trombocitopenia inmunitaria, y algunos - especialmente indolentes como  linfomas no Hodgkin de células B  y linfomas de Hodgkin que podrían tener un curso indolente de varios meses.

 

HALLAZGOS DE LA BIOPSIA

En este caso, se realizó una biopsia de ganglio linfático antes de la admisión. Aunque los resultados no fueron diagnósticos, fueron  muy informativos, con  biopsia que muestran evidencia de necrosis prominente y proliferación linfohistiocítica (Figura 1). Los estudios de imágenes también mostraron hallazgos consistentes con necrosis  sustancial  de los ganglios linfáticos. La cantidad de necrosis observada en la biopsia y la imagen no es consistente con linfomas indolentes no Hodgkin o linfoma de Hodgkin y es más sugerente de una infección o un trastorno histiocítico, incluyendo trastornos idiopáticos como la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Desafortunadamente, esto complica nuestro diagnóstico diferencial, ya que estos trastornos no están  típicamente asociado con trombocitopenia inmune.

Dado que el enfoque  en este caso se centra en la combinación de linfadenopatías generalizadas, trombocitopenia inmune, e intensa necrosis de los ganglios linfáticos y que no existen  diagnósticos que expliquen  fácilmente esta situación, en su lugar nos centraremos en la combinación de linfadenopatía y necrosis prominente, dejando de lado la trombocitopenia inmune por ahora. Podemos estrechar aún más el diagnóstico diferencial considerando solo entidades que podrían manifestarse como linfadenopatía durante 4 meses sin ningún otro síntoma. La lista restante incluye infecciones (sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis y linfadenitis micobacterianano tuberculosa), y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Cánceres con prominentes histiocitosis, como sarcoma histiocítico e histiocitosis de células de Langerhans, rara vez se manifiestan  como linfadenopatía aislada, y si ocurre linfadenopatía  aislada en la histiocitosis de células de Langerhans, típicamente involucra el área cervical; además, el sarcoma histiocítico es un cáncer  agresivo, que no sería compatible con la presentación de este paciente.

Ninguna de las entidades restantes en el diagnóstico diferencial se asocia típicamente con trombocitopenia inmune, pero la mayoría puede serlo. Es más, la trombocitopenia inmunitaria puede ser idiopática.

Aunque ya hemos planteado la posibilidad de la sífilis, es notable que el paciente no refirió nuevas exposiciones sexuales, la sífilis primaria típicamente no persistiría durante 4 meses, y la linfadenopatía sería más consistente con sífilis secundaria, que estaría asociada con manifestaciones clínicas adicionales. Por tanto, la sífilis sigue siendo posible, pero  poco probable en este caso. El paciente no tuvo ninguna exposición que sugiera toxoplasmosis, y la afectación inguinal sería inusual para esta enfermedad. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto rara vez es asintomática y generalmente tiene compromiso cervical.  Las linfadenitis por  Micobacterias no tuberculosas  suelen afectar a pacientes más jóvenes y rara vez causa linfadenopatía inguinal o generalizada.

 

TUBERCULOSIS

Aunque este paciente tenía factores de riesgo epidemiológico para  tuberculosis, tenía un IGRA negativo, que se opone a este diagnóstico. Esta prueba no es ideal para el diagnóstico de tuberculosis activa, pero tiene una sensibilidad de aproximadamente 90% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de linfadenitis tuberculosa, 5 y por lo tanto el IGRA negativo en este caso disminuye la probabilidad de pre test  de tuberculosis por un factor de aproximadamente seis. La ausencia de bacilos acidorresistentes en la tinción de la biopsia de los ganglios linfáticos disminuye aún más la probabilidad. Sin embargo, este paciente era originario de la India, donde M. tuberculosis es endémico, y tenía antecedentes personales directos de exposición a la tuberculosis. Su presentación clínica encajaría bien con el diagnóstico de tuberculosis, al igual que la aparición de la linfadenopatía en imágenes y biopsia. La trombocitopenia inmune sólo en raras ocasiones ha sido descrita con tuberculosis, pero esto es igual para todos los diagnósticos planteados en este paciente. Por lo tanto, a pesar de la negatividad del  IGRA  y  tinción para bacilos acidorresistentes, creo que el diagnóstico más probable en este paciente es linfadenitis tuberculosa.  Para confirmar este diagnóstico, recomendaría una biopsia de ganglio linfático por escisión, que sería el siguiente paso en la evaluación de este paciente con linfadenopatía no diagnosticada.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

LINFADENITIS TUBERCULOSA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se realizó  escisión de un ganglio inguinal izquierdo. En un examen general, el ganglio linfático medía 4,5 cm por 3,4 cm por 2,4 cm y estaba rodeado de tejido  fibrograso. La sección del ganglio linfático mostró una superficies de corte nodular bronceado que miden hasta 1,2 cm en su mayor dimensión, con áreas de material blanco. En examen microscópico, la arquitectura de los ganglios linfáticos estaba distorsionada por numerosos granulomas con abundante necrosis, que correspondía al material blanco visto en el examen macroscópico (Fig. 3). Había granulomas coalescentes con grandes áreas de necrosis y microabscesos neutrofílicos focales, con algunos granulomas  infiltrando el tejido  subcutáneo . Las áreas adyacentes mostraron hiperplasia  folicular, fibrosis capsular e inmunoblastos  paracorticales dispersos. No había células de  Reed-Sternberg u otra evidencia de linfoma u otros cánceres. Una tinción para bacilos acidorresistentes mostró organismos ocasionales. La tinción de Fite  y con metenamina-plata de Grocott fue negativa.

 

 



Figura 3. Muestra escisional de ganglio linfático inguinal izquierdo.

La tinción con hematoxilina y eosina de una sección transversal del ganglio linfático extirpado se muestra en una imagen de diapositiva completa en bajo aumento (Panel A) y con gran aumento (Paneles B y C). La muestra muestra una necrosis extensa. (Panel A, flechas), con grandes áreas de necrosis (Panel B, asterisco) presentes en todo el ganglio linfático y gigantes células de tipo Langerhans (Panel C, flechas) adyacentes a histiocitos en empalizada alrededor de áreas de necrosis. La tinción de Ziehl-Neelsen modificada  (paneles D y E) muestra bacilos acidorresistentes (flechas).

 

 

Se realizaron más estudios para identificar los organismos acidorresistentes. El examen de un frotis ganglionar  para bacilos ácido-resistentes fue negativo, lo cual no es sorprendente, porque este método puede detectar solo una alta concentración de organismos, mientras que el cultivo puede detectar una concentración nivel mucho más baja. El día 23 de incubación en caldo líquido, se detectó crecimiento de micobacterias.

Al examinar un nuevo frotis realizado directamente del caldo líquido, el organismo mostró cordones, una característica morfológica consistente con M. tuberculosis. En última instancia, una sonda de ADN del organismo identificó M. tuberculosis, y se estableció el diagnóstico de linfadenitis tuberculosa.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

LINFADENITIS POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Cuando este paciente  por lo demás saludable se presentó para evaluación 3 meses antes del ingreso actual, estaba asintomático y un IGRA fue negativo. Varias semanas antes del ingreso actual, se consideró una biopsia de ganglio linfático como no diagnóstica. La totalidad de la información en ese momento nos puso lejos de un diagnóstico de tuberculosis latente o activa. Sin embargo, en retrospectiva, tenía una sólida historia de exposición a familiares con tuberculosis activa. Aunque el diagnóstico de su linfadenopatía eventualmente habría llevado a una biopsia  por escisión  de un ganglio linfático inguinal, la evaluación se  aceleró por el desarrollo de trombocitopenia inmunitaria grave.

La trombocitopenia inmunitaria ha estado asociada  con tuberculosis  pulmonar y extrapulmonar activa en varias series de casos en contextos con una alta prevalencia de la enfermedad tuberculosa, 6-8 pero se estima que es la única manifestación de infección sólo en el 1% de los casos.9 El mecanismo subyacente de  la asociación no se conoce pero se piensa que puede ser inmunomediada; hipótesis alternativas incluyen infiltración de médula ósea y secuestro esplénico. En este caso, a pesar de una prueba negativa de anticuerpos antiplaquetarios, la destrucción mediada por anticuerpos de las  plaquetas se consideró como la causa más probable de la disminución aguda del recuento de plaquetas. Un frotis de sangre periférica no mostró evidencia de anemia hemolítica microangiopática. En la mayoría de los casos notificados de trombocitopenia inmune  asociada con tuberculosis activa, el recuento de plaquetas se recuperó variassemanas después del inicio de la terapia antituberculosa e inmunosupresión.

Después de la identificación de los bacilos acidorresistentes como M. tuberculosis, se descartó afectación pulmonar y luego la terapia estándar de cuatro medicamentos con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida fue iniciado. IgIV y una dosis única de prednisona fueron administrados para el tratamiento de la trombocitopenia inmune. El recuento de plaquetas aumentó a 139.000 por microlitro después de 2 semanas de la terapia. Después de 2 meses de terapia, el tratamiento con etambutol y pirazinamida fue discontinuado.

Una tomografía computarizada de seguimiento de tórax, abdomen y pelvis se obtuvo 5 meses después de la admisión hospitalaria la que mostró la resolución de la linfadenopatía difusa. Siete meses después de su hospitalización, el paciente sigue bien, y su recuento de plaquetas se mantiene estable en 138.000 por microlitro.

En la revisión de la muestra  de biopsia origina se detectó un bacilo acidorresistente en gran aumento. Puede ser muy difícil detectar un solo bacilo acidorresistente, que mide 1 a 10 μm de longitud. La sensibilidad y la especificidad de tinción histoquímica en los granulomas  necrotizantes dependen de las características de la tinción y la concentración de las micobacterias.

Entre los pacientes con cultivo positivo, la tinción de tejido incluido en parafina para bacilos acidorresistentes se informa que es positivo en 18 a 85% de los casos.10 Además, la tuberculosis extrapulmonar es una forma más leve de la enfermedad y podría estar asociada con una menor carga de organismos.11 Es importante reconocer las limitaciones de la tinción de tejido incluido en parafina para bacilos acidorresistentes  para no descartar el diagnóstico de tuberculosis sobre la base de una tinción negativa. El cultivo Micobacteriano siempre debe realizarse si hay

cualquier sospecha de infección por micobacterias.

 

DIAGNOSTICO FINAL

LINFADENITIS GRANULOMATOSA NECROTIZANTE DEBIDA A COMPLEJO DE  MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.

 

 

Traducción de:

“A 35-Year-Old Man with Lymphadenopathy and Petechiae”

Philippe Armand, M.D., Ph.D., Allen P. Heeger, D.O., Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H., and Melissa KrystelWhittemore, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcpc2004979

 

 

References

1. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained

lymphadenopathy: evaluation and differential

diagnosis. Am Fam Physician 2016;

94: 896-903.

2. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP,

Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach

to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;

20: 570-82.

3. Criado PR, Criado RFJ, Avancini JM,

Santi CG. Drug reaction with Eosinophilia

and Systemic Symptoms (DRESS) /

Drug-induced Hypersensitivity Syndrome

(DIHS): a review of current concepts.

An Bras Dermatol 2012; 87: 435-

49.

4. Singh AE, Romanowski B. Syphilis:

review with emphasis on clinical, epidemiologic,

and some biologic features.

Clin Microbiol Rev 1999; 12: 187-209.

5. Liu Q, Li W, Chen Y, et al. Performance

of interferon-γ release assay in the diagnosis

of tuberculous lymphadenitis: a metaanalysis.

PeerJ 2017; 5: e3136.

6. Srividya G, Nikhila GPS, Kaushik AV,

Jayachandran K. Immune thrombocytopenia

in tuberculosis: causal or coincidental?

J Glob Infect Dis 2014; 6: 128-31.

7. Dagaonkar RS, Udwadia ZF. Disseminated

tuberculosis with immune thrombocytopenic

purpura. Lung India 2012; 29: 63-5.

8. Al Argan RJ, Al Elq AH. Tuberculosisassociated

immune thrombocytopenia:

a case report. Saudi J Med Med Sci 2018; 6:

160-4.

9. al-Majed SA, al-Momen AK, al-Kassimi

FA, al-Zeer A, Kambal AM, Baaqil H. Tuberculosis

presenting as immune thrombocytopenic

purpura. Acta Haematol 1995;

94: 135-8.

10. Rasool G, Khan AM, Mohy-Ud-Din R,

Riaz M. Detection of Mycobacterium tuberculosis

in AFB smear-negative sputum

specimens through MTB culture and GeneXpert

® MTB/RIF assay. Int J Immunopathol

Pharmacol 2019; 33: 2058738419827174.

11. Eshete A, Zeyinudin A, Ali S, Abera

S, Mohammed M. M. tuberculosis in

lymph node biopsy paraffin-embedded

sections. Tuberc Res Treat 2011; 2011:

127817.