Este caso clínico fue publicado en el último número de
NEJM y la resolución se dará a conocer en la revista el día jueves 26 de marzo.
Creo que sería interesante elegir una de las opciones, pero, a los fines de que
el ejercicio sea de mayor rédito en cuanto a aprendizaje, fundamentar la
elección.
Historia Clínica 12/03/ 2026
Una niña de 12 años fue ingresada en el servicio de
pediatría de este hospital debido a alteración del estado mental, distensión
abdominal e hipoglucemia persistente.
La mañana del ingreso hospitalario, la madre de la
paciente tuvo dificultades para despertarla. Al despertar, la paciente no podía
mantener la mirada y hablaba sin sentido. Su abuela informó que la noche
anterior se encontraba bien, que había comido abundantemente y se comportaba
con normalidad. La paciente fue trasladada por los servicios de emergencia al
servicio de urgencias de este hospital.
Al llegar al servicio de urgencias, la paciente tenía
una temperatura temporal de 35,4 °C; los signos vitales eran normales. Parecía
enferma y respondía intermitentemente, a veces con monosílabos. Presentaba
periodos intermitentes de estupor. Se observaron movimientos espontáneos de
brazos y piernas. El nivel de glucosa en sangre era de 30 mg/dL (1,7 mmol/L;
rango de referencia: 70 a 110 mg/dL [3,9 a 6,1 mmol/L]); los resultados de
otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se administró
tratamiento con una ampolla de glucosa intravenosa en agua, con la consiguiente
mejoría del estado mental, y se inició una infusión intravenosa continua de dextrosa
en agua.
Datos de laboratorio:
Hb 14,2 g/dl. Hto 40,5%. VCM 76.4 fl. Glóbulos blancos
6040/ul. Neutrófilos 4730. Linfocitos 2140. Monocitos 360. Basófilos 10.
Eosinófilos 10. Plaquetas 280.000/ul. Na 140. K. 3,8. Cl 105. CO2 23. Urea 4
mg/dl. Creatinina 0,37 mg/dl. Glucosa 30 mg/dl. Calcio 9,2 mg/dl. Aspartato
aminotransfersasa 37 U/l. Alanino aminotransferasa 22 U/l. FAL 137 U/l.
Bilirrubina total 0,3 mg/dl. Albúmina 4,4 g/dl. Globulinas 3,5 g/dl. Cortisol
matutino 5,1 ug/dl (5-25). Cortisol post administración de cosintropina 20,6
ug/dl (>15). Ácido úrico 2,5 mg/dl. Insulina uU/ml < 0,4 (2,6-25).
Péptido C < 0,1 ng/ml (1,1-4,4). Proinsulina 0,6 pmol/l (3,6-22).
Betahidroxibutirato <0,1 mmol/l (0,0-0,4). TSH 0,64 uU/ml (0,55-4,78). Lactato
1,0 mmol/l (0,5-2). Orina normal Urocultivo negativo.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no mostró
hidrocefalia, masa intracraneal ni hemorragia parenquimatosa.
Al ingresar al hospital, la paciente no reportó
síntomas persistentes ni episodios similares previos, ni consumo de drogas
recreativas. Aproximadamente un año antes de este ingreso, había perdido 4 kg
de peso involuntariamente durante un período de entrenamiento intenso; posteriormente
recuperó parcialmente el peso. Más recientemente, la madre de la paciente había
observado que se sentía saciada precozmente y que a menudo dejaba las comidas
sin terminar. La revisión de sistemas no reveló estreñimiento, fiebre, mareos
al ponerse de pie, tos, rinitis, diarrea, sudoración nocturna, cambios en la
pigmentación de la piel, escalofríos, náuseas ni vómitos. Su historial médico
destacaba por migrañas vestibulares que habían comenzado a los 7 años. La
paciente no tomaba ningún medicamento y tenía las vacunas al día. No tenía
antecedentes de reacciones adversas a medicamentos. Vivía en su casa en un
suburbio de Massachusetts con su madre, su hermana y su abuela, y no tenía
mascotas. Formaba parte del equipo de atletismo en la escuela secundaria y
comenzaba el séptimo grado sin problemas académicos ni de desarrollo. La
menarquia se había producido a principios de ese año. En su historial familiar
destacaban casos de cáncer de próstata, cáncer de mama e hipertensión en sus
abuelos maternos.
Al ingresar al servicio de pediatría, la paciente
tenía una temperatura oral de 37,0 °C, una presión arterial de 121/61 mm Hg,
una frecuencia cardíaca de 89 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria
de 19 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 97 % respirando
aire ambiente. Su peso era de 43 kg y su índice de masa corporal era de 18,7.
Las mucosas estaban húmedas y no se detectaron lesiones en la orofaringe. No se
observó soplo cardíaco en la auscultación y los pulmones estaban limpios. El
abdomen estaba distendido, sin dolor a la palpación; presentaba una masa
palpable en la pelvis. No había erupción cutánea ni linfadenopatía palpable. La
paciente estaba alerta y orientada, con una marcha normal y sin déficits
motores ni sensitivos.
La medición posterior del nivel de glucosa en sangre
mostró hipoglucemia persistente, con niveles que oscilaban entre 50 y 65 mg por
decilitro (2,8 a 3,6 mmol por litro), a pesar de la infusión intravenosa
continua de dextrosa. Durante un período de hipoglucemia, los niveles de
β-hidroxibutirato, insulina y péptido C estuvieron por debajo de los límites de
detección y el nivel de proinsulina fue de 0,6 pmol por litro (rango de
referencia, 3,6 a 22,0). Los resultados de pruebas de laboratorio adicionales
se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. El
análisis de orina fue negativo para cetonas, células y proteínas.
Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron
decisiones sobre el tratamiento.
Pregunta
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
1) Insuficiencia
suprarrenal.
2) Hiperinsulinismo
congénito.
3) Hipoglucemia
facticia.
4) Síndrome
autoinmune de insulina
5) Insulinoma.
6) Hipoglucemia
en tumores no pertenecientes a los islotes pancreáticos.
Opinión: Esta paciente de 12 años, con antecedentes de pérdida involuntaria de 4 kg de peso un año antes en relación a entrenamiento intenso que recuperó parcialmente (actualmente IMC normal), presenta últimamente saciedad precoz a quien se halló una masa pelviana en el examen clínico. El motivo de consulta está relacionado con un cuadro de hipoglucemia de ayuno sintomática, expresada por síntomas principalmente neuroglucopénicos, caracterizados por somnolencia (la madre tuvo dificultades para despertarla), bradipsiquia, lenguaje monosilábico, desorientación, confusión, alteraciones de la conciencia con tendencia al estupor, sin haber presentado coma en ningún momento. Todos estos síntomas respondieron a la administración de una ampolla de glucosa. La glucemia previa a la administración de glucosa había sido de 30 mg/dl, con lo cual la tríada de Whipple está presente en forma completa. Nunca antes refiere haber presentado episodios similares. Durante su internación se obtuvieron muestras de sangre y orina de los que es importante destacar como datos positivos, una glucemia de 30 mg/dl, un cortisol en ayunas normal con una buena respuesta a la ACTH, lo cual descarta insuficiencia suprarrenal, insulinemia, péptido C y proinsulina en niveles bajos descarta insulinoma, e hipoglucemia facticia. El betahidroxibutirato, estaba en valores normales lo que descarta cetosis asociada. De los datos de laboratorio provistos en la historia, además de la hipoglucemia confirmada, hay otros datos que son importantes para entender la fisiopatología de lo que le está pasando a esta paciente e ir al mismo tiempo descartando diagnósticos propuestos como opciones múltiples. En principio hay que decir que estamos ante una HIPOGLUCEMIA, CON INSULINA SUPRIMIDA Y SIN CETOSIS. Todo esto se puede asegurar dado que una insulina de <0,4 se considera suprimida, lo mismo que lo están el Péptido C y la Proinsulina. El β-hidroxibutirato bajo sin embargo, es interesante ya que si la supresión del efecto insulínico fuese efectivo, como sería de esperar con estos niveles de insulinemia, debiera haber un aumento del β-hidroxibutirato el cual está bajo. Este dato nos permite afirmar que existe algo que está logrando un “efecto insulínico”. Este dato es muy importante, sobre todo en una paciente en quien se ha encontrado una masa abdominal, lo cual nos permite proponer la hipótesis de una HIPOGLUCEMIA DEBIDA A UN TUMOR NO PERTENECIENTE A LOS ISLOTES PANCREÁTICOS, que por otro lado es una de las opciones del ejercicio, que podría estar elaborando, por ejemplo, Insulin-like growth factor 2 (IGF-2). El diagnóstico de síndrome autoinmune por insulina se puede descartar dado que, además de la hiperinsulinemia, estos cuadros son causa de hipoglucemia post prandiales, y se acompañan generalmente de respuesta adrenérgica, (sudoración fría, temblores, palpitaciones, ansiedad y hambre intensa), ausentes en esta paciente con hipoglucemia de ayunas y síntomas exclusivamente neuroglucopénicos. Por el mismo motivo, se puede descartar el hiperinsulinismo congénito
En conclusión, creo que
una hipoglucemia debida a un tumor no pertenecientea los islotes pancreáticos (Non-Islet
Cell Tumor Hypoglycemia) es la mejor explicación en este caso y la única de las
opciones planteadas que encaja perfectamente en el cuadro de la paciente
Ahora bien, la
hipoglucemia puede ser causada por varios tumores no insulares. La hipoglucemia
por tumores de células no insulares (HNIC) es una complicación rara pero grave
de la malignidad. La causa más común de este tipo de hipoglucemia es la
producción tumoral de un factor similar a la insulina (p. ej., factor de
crecimiento similar a la insulina 2 [IGF-2] procesado incompletamente), que
estimula los receptores de insulina, aumentando así la utilización de glucosa y
disminuyendo su producción. La HNIC ocurre más comúnmente en pacientes con
tumores mesenquimales, fibromas, carcinoides, mielomas, linfomas, carcinomas hepatocelulares
y colorrectales. La causa principal de la HNIC parece ser el aumento de la
utilización de glucosa (particularmente en el músculo esquelético) y la
inhibición de la liberación de glucosa por el hígado (glucogenolisis o gluconeogénesis).
Esto se debe a la secreción tumoral de factor de crecimiento similar a la
insulina 2 (IGF-2) procesado incompletamente, denominado pro-IGF-2, o, menos
frecuentemente, IGF-1. Por supuesto, si está disponible la metodología sería
importante la medición de los niveles de IGF-1, IGF-2 y pro-IGF-2 séricos. Pero
creo que el paso siguiente más importante debe ser, con la paciente internada y
con infusión de dextrosa y controles de glucemia varias veces por día (cada 4
horas?), confirmar y tratar la presencia del tumor pelviano detectado en el
examen. La extirpación completa de este tipo de tumores cura la hipoglucemia. Si
el tumor no es resecable, generalmente se realiza una reducción paliativa del
volumen tumoral. Dependiendo del tipo de tumor, se puede utilizar
quimioterapia, radiación, crioablación, ablación por radiofrecuencia o
embolización selectiva de los vasos sanguíneos que alimentan el tumor para
controlarlo y mejorar la hipoglucemia. En casos donde la neoplasia maligna
subyacente no puede ser tratada, se requiere terapia médica para prevenir la
hipoglucemia recurrente. La selección de fármacos que elevan la glucosa debe
hacerse en conjunto con el conocimiento de la posible interacción con la
quimioterapia. Por lo tanto, la NICTH es a menudo un trastorno tratado por el
oncólogo. La presencia de hipoglucemia en estos pacientes generalmente se
asocia con un mal pronóstico. En series de casos e informes, la hipoglucemia se
controló con glucocorticoides , análogos de somatostatina y diazóxido.
